Tuberkuloottinen keratiitti

Tuberkuloottinen keratiitti voi kehittyä Mycobacterium tuberculosis -bakteerin hematogeenisen etäpesäkkeen seurauksena tai tuberkuloottisena allergisena sairaudena.

Tuberkuloottisen keratiitin oireet

Hematogeeninen tuberkuloottinen keratiitti ilmenee kolmessa muodossa: diffuusi, fokaalinen tai sklerosoiva keratiitti. Näissä tulehdusmuodoissa oireilla on erityispiirteitä.

Diffuusi keratiitille on ominaista syvä infiltraatio sarveiskalvon syviin kerroksiin. Ulkoisilta ilmentymiltään se voi joskus muistuttaa syfilitistä parenkymaalista keratiittia, mutta biomikroskopia paljastaa tuberkuloottiselle keratiitille tyypillisiä oireita. Strooman diffuusissa infiltraatiossa on erillisiä, melko suuria kellertäviä pesäkkeitä, jotka eivät sulaudu toisiinsa. Tulehdusprosessi ei vaikuta koko sarveiskalvoon: terveet alueet jäävät keskelle tai reunoille. Uudet verisuonet ilmestyvät myöhemmin, 2–4 kuukauden kuluttua. Ne kulkevat syvien kerrosten läpi, mutta näiden verisuonten lisäksi esiintyy lähes aina pinnallista neovaskularisaatiota. Toinen silmä on sairauden vaikutusalueella. Taudin kulku on pitkä ja pahenemisvaiheita on ajoittain. Tulehdus päättyy karkean verisuonittuneen leukooman muodostumiseen, jonka poistaminen vaatii kirurgista hoitoa.

Syvä sarveiskalvon infiltraatti on fokaalinen tuberkuloottinen tulehdusprosessi. Yksi tai useampi fokaali sijaitsee sarveiskalvon syvimmissä kerroksissa, lähellä Descemetin kalvoa, minkä seurauksena se voi kerääntyä poimuiksi. Vaskularisaatio on merkityksetöntä. Uudet verisuonet kasvavat polun muodossa tulehduskohtaan ja niillä on epätavallinen ulkonäkö syville verisuonille - ne haarautuvat. Taudin kulku on pitkä, uusiutumisia voi esiintyä. Fokusaalista ja diffuusia hematogeenista tuberkuloottista keratiittia vaikeuttaa lähes aina iridosyklitti. Fokusaalisen keratiitin paranemiseen liittyy leukooman muodostuminen.

Sklerosoiva tuberkuloottinen keratiitti kehittyy samanaikaisesti kovakalvon tulehduksen kanssa. Aluksi pieniä infiltraatiopesäkkeitä ilmestyy strooman syvissä kerroksissa lähellä limbus-aluetta. Subjektiiviset tulehduksen ja neovaskularisaation oireet ovat heikosti ilmaantuvia. Kun ensimmäisen aallon pesäkkeet häviävät, uusia pesäkkeitä ilmestyy lähemmäksi sarveiskalvon keskustaa. Tulehdusprosessi jatkuu useita vuosia. Se voi kehittyä ympyrän muotoon kaikilta puolilta tai vain toiselta puolelta. Pesäkkeiden paranemisen jälkeen sarveiskalvo ei koskaan täysin kirkastu. Vaikuttaa siltä, että kovakalvo hiipii sarveiskalvon päälle. Taudin merkittävän keston ja sarveiskalvon reunasilmukan verisuonten ja hermopäätteiden kroonisen ärsytyksen vuoksi, jotka anastomoosiintuvat iiriksen suuren valtimokehän verisuoniin, sklerosoivaan keratiittiin liittyy aina iriittiä tai iridosykliittiä, jota usein vaikeuttaa sekundaarinen glaukooma. Sklerosoivaa keratiittia voi esiintyä paitsi tuberkuloosin, myös kupan, reuman ja kihdin yhteydessä.

Minkä tahansa tuberkuloottisen metastaattisen keratiitin etiologinen diagnostiikka on vaikeaa. Edes fokaalisen tuberkuloottisen prosessin havaitseminen keuhkoissa ei ole osoitus silmäsairauden tuberkuloottisesta luonteesta, koska silmän ja keuhkojen fokaalisen metastaattisen tulehduksen samanaikainen kehittyminen on harvinaista. Positiiviset tuberkuliinitestit (Pirquet ja Mantoux) osoittavat organismin infektion, mutta tämä ei tarkoita, että keratiitilla olisi myös tuberkuloottinen etiologia. Silmän tulehduksen syy voi olla erilainen. Voidaan varmuudella todeta, että keratiitilla on tuberkuloottinen luonne vain, jos pienten tuberkuliiniannosten ihonalaisen annon jälkeen 72 tunnin kuluttua ilmenee fokaalinen vaste silmässä (sarveiskalvossa, iiriksessä tai suonikalvossa). Tällainen diagnostiikka ei ole täysin turvallista, mutta muiden keratiitin etiologian selvittämismenetelmien puuttuessa se on erittäin tärkeää. Vain etiologinen hoito voi auttaa lyhentämään hoidon kestoa ja ehkäisemään taudin uusiutumista. Mitä nopeammin silmän tulehdusprosessi pysähtyy, sitä vähemmän komplikaatioita ilmenee taudin aikana ja sitä suurempi on toivo näön säilyttämisestä.

Tuberkuloallerginen (flyktenulaarinen, skrofuloosinen) keratiitti on yleinen tuberkuloottinen sarveiskalvovaurio lapsilla ja aikuisilla. Useimmat potilaat ovat lapsia ja nuoria.

Tuberkuloottis-allergisen keratiitin tyypillinen merkki on sarveiskalvon pienet (miliaariset) tai suuremmat yksittäiset (yksinäiset) nodulaariset ihottumat, joita kutsutaan flykteeneiksi, mikä tarkoittaa "kuplaa". Nykyään tiedetään, että flykteenit ovat morfologisesti lymfosyyttien, plasmasolujen ja epiteelisolujen sarveiskalvon infiltraation pesäkkeitä. Flykteenien lukumäärä ja syvyys voivat vaihdella. Harmahtavia, läpikuultavia kohoumia ilmestyy ensin limbukselle, sitten uusia kyhmyjä ilmestyy sekä sarveiskalvon reunoille että keskelle.

Flyktenulaarinen keratiitti kehittyy keuhkojen tai imusolmukkeiden tuberkuloosin taustalla. Spesifisten flyktenuloiden esiintyminen limbusalueella vahvistaa tuberkuloosidiagnoosin. Morfologisessa tutkimuksessa ei löydy Mycobacterium tuberculosista flyktenuleissa. Tulehdusprosessi on allerginen reaktio veressä kiertäville Mycobacterium tuberculosis -bakteerin hajoamistuotteille. Kehon yleinen heikkeneminen, vitamiininpuutos ja helmintoosi voivat vaikuttaa tulehduksen kehittymiseen.

Subjektiivisten sarveiskalvon oireiden kolmikko (valonarkuus, kyynelvuoto, silmäluomien kouristus) on jyrkästi ilmaistu. Lapset piiloutuvat pimeään nurkkaan, makaavat kasvot alaspäin tyynyssä eivätkä voi avata silmiään ilman tippapuudutusta. Silmäluomien kouristuskohtaus ja jatkuva kyynelvuoto aiheuttavat silmäluomien ja nenän ihon turvotusta ja maseraatiota. Tällainen kliininen kuva on tyypillistä skrofuloosikeratiitille.

Objektiivinen tutkimus paljastaa kirkkaan perikorneaalisen tai sekamuotoisen verisuonten pistoksen. Vastamuodostuneiden pinnallisten verisuonten haarat lähestyvät aina flyktenoja. Aktiivisen spesifisen ja allergiaa estävän hoidon vaikutuksesta flyktenat voivat hävitä jättäen sarveiskalvoon lievää sameutta, jonka läpi puoliksi tyhjät verisuonet lävistävät.

Tauti alkaa akuutisti ja etenee yleensä pitkittyneenä, ja sille on ominaista tiheät uusiutumisvaiheet. Toistuvat kohtaukset etenevät hitaammin ja kestävät pidempään. Infiltraatiopesäkkeet hajoavat ja muuttuvat haavaumiksi. Runsaan neovaskularisaation yhteydessä vauriot epitelisoituvat melko nopeasti - 3-7 päivässä. Tämän seurauksena jää syviä kuoppia - fasetteja - jotka täyttyvät hyvin hitaasti sidekudoksella.

Monimutkaisissa tapauksissa sarveiskalvon strooman nekroosi voi ulottua syvimpiin kerroksiin. Tunnetaan tapauksia sarveiskalvon perforaatiosta, johon liittyy iiriksen laskeuma. Heikentyneillä ihmisillä hajoavat flyktenat voivat yhdistyä, mikä johtaa laajojen nekroottisten vyöhykkeiden muodostumiseen. Sieni- tai kokki-infektion lisääminen voi johtaa silmän kuolemaan.

Viime vuosina steroidilääkkeiden tulon vuoksi taudin pitkittyneitä muotoja on havaittu harvoin. Sarveiskalvon allerginen tuberkuloottinen tulehdus voi ilmetä epätyypillisissä muodoissa - faskikulaarinen keratitis tai phlyctenulary pannus.

Faskikulaarinen keratiitti (faskikulaarinen keratiitti, "vaeltava" flykteena) alkaa yhden flykteenan ilmestymisellä limbukseen, johon liittyy voimakas verisuonten pistos sarveiskalvon ympärillä ja kolmikko subjektiivisia oireita. Uusien verisuonten sisäänkasvun jälkeen tulehduskerros häviää vähitellen reunalta ja voimistuu keskellä. Flykteena liikkuu hitaasti kohti keskustaa, ja sen jälkeen seuraa kimppu uusia verisuonia. Infiltraatin löysä, koholla oleva, etenevä reuna ei ole altis syvälle haavaumalle, mutta tulehdusprosessin kulku on pitkä ja usein uusiutuva. Infiltraatti voi jatkaa etenemistään, kunnes "vaeltava" flykteena saavuttaa sarveiskalvon vastakkaisen reunan.

Phlyctenulaarinen pannus muodostuu, kun sarveiskalvoon kasvaa suuri määrä pinnallisia verisuonia. Ne vetävät puoleensa tulehduskyhmyjä ja tunkeutuvat tiheästi sarveiskalvon koko pintaan, jolloin se muuttuu tummanpunaiseksi. Toisin kuin trakomatoottisessa pannusessa, verisuonet kasvavat sisäänpäin kaikilta puolilta, eivät vain ylhäältä. Kuten flyctenulaarisessa keratiitissa, pannukselle on ominaista tiheä uusiutuminen ja karkean verisuonitetun leukooman muodostuminen.

Tuberkuloottisen keratiitin hoito

Tuberkuloottisen keratiitin hoito koostuu yleisen tuberkuloosihoidon valitsemisesta, jonka suorittaa fysiatrian erikoislääkäri. Hän määrittää järkevän järjestelmän ensimmäisen ja toisen linjan lääkkeiden yhdistämiseksi, hoitojakson keston, toistetun hoitojakson ajan ottaen huomioon potilaan immuunitilan, ruokavalion ja klimatoterapian tarpeen.

Tuberkuloottisen keratiitin paikallishoidon tavoitteena on tukahduttaa silmän tulehdusprosessi, estää takasynekioiden muodostuminen ja parantaa sarveiskalvokudoksen aineenvaihduntaa. Instillaatioina määrätään 3 % tubatsidiliuosta, 5 % salyuzidiliuosta, streptomysiini-kalsiumkloridikompleksia (50 000 IU 1 ml:aan tislattua vettä), hydrokortisonia tai deksametasonia. Mydriaatteja käytetään iriitin ja iridosyklitin ehkäisyyn tai hoitoon. Instillaatioiden tiheys määräytyy tulehdusprosessin vaiheen mukaan. Yöllä silmäluomen taakse asetetaan 5-10 % PAS-voidetta tai vitamiinivoidetta, 20 % aktovegin-geeliä. Deksatsonia ruiskutetaan sidekalvon alle vuorotellen 5 % salyuzidiliuoksen kanssa joka toinen päivä tai muulla taajuudella eri hoitojaksojen aikana. Arpeutumisvaiheessa tulehduskipulääkkeiden annoksia pienennetään, suoritetaan fysioterapiaa, vitamiinivalmisteita ja entsyymejä (trypsiini, fibrinolysiini) käytetään kiinnikkeiden liuottamiseen.

Tuberkuloottisen ja allergisen keratiitin hoidossa on erittäin tärkeää siedätyshoito, ruokavalio, jossa hiilihydraattien ja ruokasuolan kulutus on rajoitettua, sekä klimatoterapia.