Tulehduksellisen suolistosairauden hoito

Lasten tulehduksellisen suolistosairauden hoito on samanlaista kuin aikuisilla, ja sen tulee noudattaa näyttöön perustuvan lääketieteen nykyaikaisia periaatteita. Tulehduksellisen suolistosairauden hoitotaktiikka eroaa aikuisten hoidosta vain yksilöllisten annosten ja joidenkin muiden rajoitusten osalta. Tähän mennessä on julkaistu suhteellisen pieni määrä kontrolloituja tutkimuksia, ja siksi lasten tulehduksellisen suolistosairauden hoitostrategia perustuu aikuisten hoidossa saatuihin tuloksiin. Annokset lasketaan painon mukaan, lukuun ottamatta metotreksaattia, jonka annos lasketaan kehon pinta-alan perusteella. Suurin annos vastaa aikuisille suositeltua annosta.

Tulehduksellisen suolistosairauden hoitotavoitteet

Remission saavuttaminen, fyysisen ja neuropsykkisen kehityksen saattaminen ikäluokkien mukaiseksi, ei-toivottujen sivuvaikutusten ja komplikaatioiden estäminen.

Tulehduksellisen suolistosairauden lääkehoito

Lääkkeitä voidaan käyttää sekä monoterapiana että erilaisina yhdistelminä yksilöllisten tarpeiden mukaan. On osoitettu, että systeemisten glukokortikosteroidien ja 5-aminosalisyylihappo- (5-ASA) tai salatsosulfapyridiinivalmisteiden samanaikaisella annolla ei ole erityisiä etuja glukokortikosteroidimonoterapiaan verrattuna.

Ottaen huomioon 5-ASA (mesalatsiini) -valmisteiden huomattavasti pienemmän sivuvaikutusten esiintyvyyden, niiden anto on suositeltavaa. 5-ASA:n annoksen tulisi olla 50–60 mg/kg ruumiinpainoa päivässä, enimmäisannos on 4,5 g päivässä.

Glukokortikosteroidit on tarkoitettu potilaille, joilla 5-ASA:n ja SASP:n käyttö ei anna haluttua vaikutusta, sekä potilaille, joilla on ylemmän ruoansulatuskanavan (ruokatorvesta tyhjäsuoleen) vaurioita tai suoliston ulkopuolisia oireita. Tulehduksellisten suolistosairauksien kulku lapsilla on yleensä vakavampi, mikä liittyy suureen prosenttiosuuteen steroidiriippuvaisista potilaista.

Systeemisten glukokortikosteroidien vakavien sivuvaikutusten vuoksi tutkijoilla on suuret odotukset paikallisesti käytettävälle glukokortikoidille budesonidille (budenofalk). Noin 90 % lääkkeestä metaboloituu ensikierron aikana maksassa, minkä vuoksi sivuvaikutusten esiintymistiheys on merkittävästi pienempi (= 2,4 kertaa). Budesonidia käytetään potilailla, joilla on lievä ja keskivaikea taudin akuutti vaihe, sekä potilailla, joilla on distaalisen sykkyräsuolen ja nousevan paksusuolen leesioita. Budesonidin optimaalinen annos on 9 mg vuorokaudessa.

Kroonista jatkuvaa tulehduksellista suolistosairausta sairastavilla potilailla atsatiopriinin tai sen aktiivisen metaboliitin 6-merkaptopuriinin (6-MP) lisähoito voi auttaa vähentämään glukokortikosteroidien annosta keskimäärin 60 %:lla. Fistelit sulkeutuvat 40 %:ssa tapauksista näiden lääkkeiden käytön aikana. Atsatiopriinin suositeltu annos on 2,5 mg/kg, 6-MP:n 1–1,5 mg/kg päivässä. Haittavaikutuksia esiintyy melko usein, kuten kuume, haimatulehdus, ruoansulatushäiriöt ja tartuntatautien lisääntynyt esiintyvyys. Haimatulehdus on atsatiopriinin käytön vasta-aihe. Näiden haittavaikutusten esiintymistä voidaan välttää lisäämällä annosta vähitellen (puolet annoksesta määrätään hoidon ensimmäisten neljän viikon aikana) sekä seuraamalla säännöllisesti laboratorioarvoja ja tiopuriinimetyylitransferaasiaktiivisuutta. Potilailla, joilla on alhainen entsyymiaktiivisuus, on lisääntynyt haittavaikutusten riski.

Hoidon vaikutus havaitaan jo ensimmäisten 2–4 kuukauden aikana, joissakin tapauksissa 6 kuukauden kuluttua.

Antibioottien käyttö tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa perustuu oletukseen, että jotkut bakteeriantigeenit laukaisevat suoliston limakalvon patologisen immuunipuolustuksen. Tähän mennessä ei kuitenkaan ole tutkimustuloksia, jotka vahvistaisivat antibioottien roolia remission saavuttamisessa tai tulehduksellisten suolistosairauksien aktiivisuuden vähentämisessä. Vain metronidatsolin 20 mg/kg/vrk annoksella on osoitettu olevan tehokkaampi kuin lumelääke Crohnin tautia sairastavilla potilailla; lääke on erittäin tehokas perianaalisten fistelien hoidossa.

Syklosporiini A:ta ei pidetä pitkäaikaiseen hoitoon sopivana lääkkeenä; sitä määrätään pahenemisvaiheiden aikana atsatiopriinipitoisuuksien kertymisen aikana.

Kiinnostavia ovat raportit takrolimuusin paikallisesta käytöstä voiteen muodossa lapsilla, joilla on suuontelon ja perianaalisen alueen leesioita, jotka eivät ole tehonneet muihin lääkkeisiin.

Metotreksaattia pidetään ensisijaisena lääkkeenä, kun glukokortikosteroidit eivät ole tehonneet tai hoidolla on vakavia sivuvaikutuksia. Se annetaan ihon alle annoksella 15 mg/kg kerran viikossa.

Infliksimabi on uusi lääke tulehduksellisten suolistosairauksien hoitoon, jotka eivät tehoa standardihoitoon. Lääke sisältää kimeerisiä vasta-aineita tuumorinekroositekijä a:lle, joka on yksi tehokkaimmista tulehdusta edistävistä sytokiineista. Tämän lääkkeen teho on osoitettu vain aikuispotilailla; kokemus lasten hoidosta on rajallinen. Lasten käytännössä lääke on hyväksytty vain Crohnin taudin hoitoon.

Potilailla, joilla on distaalisen paksusuolen vaurioita, paikallinen hoito on parempi kuin systeeminen hoito, koska sen tehokkuus mahdollistaa haittavaikutusten välttämisen tai vakavuuden vähentämisen. Valitettavasti lasten käytännössä epäspesifistä haavaista paksusuolitulehdusta esiintyy useammin (jopa 70–80 %) pankoliitin muodossa, minkä seurauksena paikallinen hoito on yhdistettävä systeemisten lääkkeiden antoon.

Komplikaatioita ja riittämätöntä vastetta lääkehoidolle pidetään kirurgisen hoidon indikaatioina.

Algoritmi epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen hoidon valitsemiseksi

Taudin ominaisuudet	Hoito
Paheneminen	Lievä pahenemisvaihe – mesalatsiini tai sulfasalatsiini Keskivaikea pahenemisvaihe – glukokortikosteroidit, mesalatsiini tai sulfasalatsiini Vaikea pahenemisvaihe - glukokortikosteroidit, mesalatsiini tai sulfasalatsiini, parenteraalisesti tai enteraalisesti
Remission ylläpito	Mesalatsiini tai sulfasalatsiini, runsaskuituinen ruokavalio, vitamiini- ja hivenainepuutosten korvaaminen
Krooninen aktiivinen ja monimutkainen kulku, steroidiriippuvuus, remission ylläpito siklosporiini- tai takrolimuusihoidon jälkeen	Atsatiopriini

Ikäkohtaiset annokset epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen välttämättömille lääkkeille lapsilla

Valmistelu	Annos
Prednisoloni jne.	1–2 mg/kg päivässä suun kautta tai laskimoon (40–60 mg)
Sulfasalatsiini	25–75 mg/kg päivässä (4 g/päivä)
Mesalatsiini	30–60 mg/kg päivässä (4,8 g/päivä)
Atsatiopriini	1–2 mg/kg päivässä, veren seerumin 6-MP-metaboliittien pitoisuutta seuraten
6-merkaptopuriini	1–1,5 mg/kg päivässä, veren seerumin 6-MP-metaboliittien pitoisuutta seuraten
Syklosporiini	4–8 mg/kg päivässä suun kautta tai laskimoon (seerumin pitoisuus 200–250 mikrog/ml)
Takrolimuusi	0,15 mg/kg päivässä suun kautta (seerumin pitoisuus 10–15 mikrog/ml)
Infliksimabi	5 mg/kg laskimoon

Algoritmi Crohnin taudin hoidon valitsemiseksi

Taudin ominaisuudet	Valmistelu
Paheneminen	Paikallisesti käytettävät maha-suolikanavan lääkkeet (budesonidi) ja systeemisesti käytettävät maha-suolikanavan lääkkeet (prednisoloni), mesalatsiini tai sulfosalatsiini. Immunosuppressantit (atsatiopriini, 6-merkaptopuriini). Perusruokavalio.
Remission ylläpito	Mesalatsiini tai sulfasalatsiini. Runsaskuituinen ruokavalio, vitamiini- ja hivenainepuutosten korvaaminen, kolestyramiini kologeeniseen ripuliin
Krooninen aktiivinen ja monimutkainen kurssi	Atsatiopriini, vasta-aineet tuumorinekroositekijä A:lle

Crohnin taudin välttämättömien lääkkeiden ikäkohtaiset annokset lapsilla

Valmistelu	Annos
Prednisoloni, hydrokortisoni	1–2 mg/kg päivässä suun kautta tai laskimoon (40–60 mg)
Budesonidi	9 mg - aloitusannos, 6 mg - ylläpitoannos
Sulfasalatsiini	25–75 mg/kg päivässä (4 g/päivä)
Mesalatsiini	30–60 mg/kg päivässä (4,8 g/päivä)
Metronidatsoli	10–20 mg/kg päivässä
Atsatiopriini	1–2 mg/kg päivässä, veren seerumin 6-MP-metaboliittien pitoisuutta seuraten
6-merkaptopuriini	1–1,5 mg/kg päivässä, veren seerumin 6-MP-metaboliittien pitoisuutta seuraten
Metotreksaatti	15 mg/m² (25 mg/vrk)
Talidomidi	1–2 mg/kg (kerta-annos yöllä)
Infliksimabi	5 mg/kg laskimoon

Ennuste

Useimpien tulehduksellisten suolistosairauksien ennuste on epäsuotuisa, erityisesti komplikaatioiden sattuessa (epäspesifisessä haavaisessa paksusuolentulehduksessa - paksusuolen toksinen laajentuminen tai perforaatio, suoliston verenvuoto, sepsis, tromboosi ja tromboembolia, paksusuolensyöpä; Crohnin taudissa - stenoosi ja ahtaumat, fistelit, paiseet, sepsis, tromboosi ja tromboembolia, paksusuolensyöpä).