Temporomandibulaarinivelen ankyloosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Leukanivelen ankyloosi on nivelpintojen luinen tai kuituinen yhteenkasvaminen, joka aiheuttaa niveltilan osittaisen tai täydellisen katoamisen.

Jos potilaalla on nivelten ulkopuolisia (kontraktuuraisia) luumuodostumia sekä nivelten sisäisiä (selkärankareumaisia) kiinnikkeitä, on syytä puhua leukanivelen ankyloosin ja alaleuan kontraktuuran yhdistelmästä. Tällainen diagnoosi edellyttää myös asianmukaista kirurgista toimenpidesuunnitelmaa.

Lasten luu- ja nivelsairauksien luokittelun (MV Volkov) perusteella N. N. Kasparova kutsuu nivelpintojen kuituisen adheesion tilaa (eli leukanivelen kuituista ankyloosia) yhdistettynä nivelnastan karkeaan muodonmuutokseen (sen lyheneminen ja konglomeraatin kasvu) sekundaariseksi muodonmuutosnivelen nivelrikoksi (SDAO). Tämän perusteella jaamme kuituisen ankyloosin kahteen alaryhmään, joilla on oikeus itsenäisiin nosologisiin muotoihin:

1. mutkaton fibroosimainen ankyloosi ja
2. monimutkainen (muodonmuutoksen aiheuttama) fibroosinen ankyloosi, jota voidaan kutsua myös sekundaariseksi muodonmuutososteoartroosiksi tai ankyloivaksi kontraktuuraksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa leukanivelen ankyloosin?

Nivelten sisäisten kiinnikkeiden syynä voi olla tarttuva nivelrikko ja trauma, mukaan lukien synnytysvamma; yksittäistapauksissa havaitaan niveljäykkyyttä, joka ilmenee jo ennen lapsen syntymää. On tapana jakaa ankyloosi hankittuun ja synnynnäiseen, tulehdukselliseen ja traumaattiseen.

Lapsilla ankyloosi kehittyy useimmiten märkivän välikorvatulehduksen seurauksena, joka esiintyy jonkin tartuntataudin ( skarletkuume, sikotauti jne.) yhteydessä.

Selkärankareuma voi kehittyä (sekä lapsilla että aikuisilla) myös minkä tahansa muun etiologian omaavan niveltulehduksen yhteydessä. Saatavilla olevien tietojen mukaan rauhan aikana noin 30 % selkärankareumista johtuu alaleuan nivelnastan ja ohimoluun nivelkuopan vaurioista kaatumisten, leuan alueelle kohdistuneiden iskujen ja synnytysvammojen yhteydessä; 22 % johtuu nivelen sekundaarisesta septisestä vauriosta märkivän välikorvatulehduksen yhteydessä; 13 % johtuu alaleuan pään vauriosta osteomyeliitin seurauksena; tippuriin liittyvä, reumaattinen tai muotoaan muuttava niveltulehdus ovat selkärankareuman syynä 13 %:lla potilaista. Klinikkamme mukaan 13 %:lla potilaista selkärankareuman syynä on synnytystrauma, 25 %:lla kotitaloustrammat (iskut, kaatumiset), 47 %:lla nivelnastan osteomyeliitti, jolla on hematogeeninen, otogeeninen tai muu syy, 7 %:lla polyartriitti; 7–8 %:lla potilaista syytä ei tiedetä.

Traumaattinen ankyloosi kehittyy yleensä alaleuan nivelnastan umpinaisten murtumien jälkeen. Avointen, erityisesti ampuma-aseella aiheutettujen, vammojen jälkeen ankyloosia esiintyy harvemmin.

Joskus ankyloosi kehittyy alaleuan ratkaisemattoman sijoiltaanmenon seurauksena. Imeväisillä traumaattinen ankyloosi voi ilmetä nivelvaurion vuoksi, kun synnytyksen aikana käytetään pihtejä.

Ankyloosin ja toissijaisen muodonmuutosluun nivelrikon kehittymismekanismi on esitetty alla olevassa kaaviossa.

Luuankyloosin kehittymismekanismi alaleuan kaulan murtuman jälkeen lapsilla voidaan kuvitella seuraavasti: alaleuan siirtynyt pää säilyttää epifysaaliset kasvuvyöhykkeet, jotka jatkavat toimintaansa - tuottavat uutta luukudosta, joka vähitellen täyttää mandibulaarisen fossan, sulautuu siihen ja johtaa ankyloosiin.

Kasvualueiden vaurioituminen selittää vastaavan leukahaaran myöhemmän alikehittyneisyyden; jos se ei vaurioitu, mikrogeenia kehittyy, koska kasvualueen "energia" kuluu luukonglomeraatin muodostumiseen: mitä suurempi ja massiivisempi se on, sitä alikehittyneempi leukahaara on korkeudeltaan. Siksi lasten traumaperäisen ankyloosin ehkäisemiseksi on suositeltavaa vertailla huolellisesti ja kiinnittää leukahaaran palaset tukevasti.

Leukanivelen ankyloosin patologinen anatomia

Lapsuudessa ja nuoruudessa kehittyvässä ankyloosissa esiintyy useimmiten nivelpintojen luutumista, ja vanhemmalla iällä kuituisuutta. Tämä johtuu siitä, että lapsilla alaleuan pää on peitetty suhteellisen ohuella lasirustolla, ja nivelvälilevy ei vielä koostu rustosta, vaan kollageenisidekudoksesta. Lisäksi niissä alaleuan kuoppa ja nivelkyhmy ovat vuorattuja vain luukalvolla, eikä niillä ole rustoa. Tämä määrää nivelruston tuhoisan prosessin nopean loppuun saattamisen, nivelluiden paljastumisen ja luusidoksen muodostumisen niiden välille.

Aikuisuudessa leukanivelten luukalvo ja välilevy korvautuvat sidekudosrustolla, ja välilevy muuttuu tiheäksi sidekudosrustoksi. Niiden hitaan tuhoutumisen seurauksena muodostuu runsaasti arpikudosta. Nämä anatomiset ja histologiset ikään liittyvät muutokset määräävät aikuisten potilaiden nivelten useammin esiintyvän sidekudos- (eikä luisen) luutumisen.

Usein nivelen akuutti tulehdusprosessi leviää viereisiin luihin ja pehmytkudoksiin, mikä johtaa myöhemmin voimakkaaseen proliferatiiviseen prosessiin, jossa kehittyy karkeita arpi- ja luuadheesioita, jotka ulottuvat kauas nivelkapselin ulkopuolelle. Näin ollen kehittyy laaja ohimoluun, sen poskihaaran ja koko alaleuan haaran yläosan synostoosi.

Alaleuan arpi- tai luukontrakturan ja nivelen ankyloosin yhdistelmää, jota meillä on tapana kutsua "monimutkaiseksi luuankyloosiksi" tai ankyloosikontraktuuriksi, esiintyy kirjallisuudessa nimellä laajalle levinnyt ankyloosi. Tässä ryhmittymässä on joskus mahdotonta edes likimääräisesti määrittää alaleuan pään ja loven todellisia ääriviivoja, jotka joskus ovat niin sileät, että injektioneulan tai koettimen työntäminen sen ja poskiontelonkaaren alareunan väliin on mahdotonta.

Mitä aikaisemmin potilaalla nivelen patologinen prosessi kehittyy, sitä voimakkaampi on koko alaleuan, erityisesti vaurioituneella puolella, toissijainen muodonmuutos. Tämä johtuu leukahaaran alueen kasvuvyöhykkeiden vaurioitumisesta ja alaleuan pureskelukyvyttömyydestä (adynamiasta) sekä leukahaaraan kiinnittyneiden lihasryhmien vetovoimasta. Tämän seurauksena alaleuan haara on yksipuolisesti alikehittynyt, vartalo lyhenee ja leukaosa siirtyy; leukakulman alueella sen alareunassa näkyy kannuksen muodossa oleva patologinen kaarevuus.

Alaleuan alikehittyminen johtaa viivästymiseen jäljellä olevien kasvojen luiden kehityksessä ja niiden muodonmuutoksessa, erityisesti yläleuan ja ylähampaiden muodonmuutoksessa.

Leukanivelen ankyloosin oireet

Synnynnäinen leukanivelen ankyloosi on erittäin harvinainen. Saatavilla olevien tietojen mukaan jopa 80 % leukanivelen ankyloosista kehittyy alle 10–15-vuotiailla lapsilla. Monet potilaat kuitenkin otetaan hoitoon paljon myöhemmin.

Ankyloosi voi olla täydellinen ja osittainen, luinen ja fibroottinen, yksipuolinen (noin 93 %) ja molemminpuolinen (noin 7 %).

Olennainen oire ankyloosissa on jatkuva, täydellinen tai osittainen suun avautumisen rajoittuminen, eli alaleuan laskeutumisen rajoittuminen ja vaakasuorien liukuliikkeiden täydellinen puuttuminen vaurioituneessa nivelessä. Joidenkin kirjoittajien mukaan alaleuan täydellinen liikkumattomuus kahdenvälisessä luuankyloosissa havaitaan 50 %:lla potilaista ja yksipuolisessa 19 %:lla. Jotkut kirjoittajat selittävät luuankyloosia sairastavien potilaiden kyvyn avata suu alaleuan elastisuudella, kun taas toiset selittävät nivelen seinämän muodostavan enemmän tai vähemmän merkittävän sidekudoskerroksen läsnäololla luukonglomeraatissa.

Mielestämme alaleuan etuosan jonkinlainen sieppausmahdollisuus johtuu ensinnäkin sen kulmaosien elastisuudesta sekä nivelontelon epätäydellisestä täyttämisestä luuadheesioilla.

Alaleuan pään liikkuvuusaste määritetään tunnustelemalla sitä korvan traguksen edestä ja ulkoisen korvakäytävän etuseinän läpi. Fibroiisessa ankyloosissa lääkäri tuntee alaleuan pään tuskin havaittavan liikkuvuuden, mitä ei ole nivelrikkonivelen tapauksessa. Täydellisestä nivelrikkonivelen sulkeutumisesta huolimatta alaleuan pään liikkuvuus terveellä puolella on kuitenkin jonkin verran, vaikkakin merkityksetöntä. Tämä on mahdollista koko alaleuan luun elastisuuden ansiosta.

Joskus toistuvassa ankyloosissa havaitaan pysyvästi paikallinen avopurenta. Tämä on yleensä seurausta leikkauksen jälkeisestä uusiutumisesta, jossa merkittävä osa leukahaarasta resektoidaan, tai alaleuan virheellisestä kiinnityksestä leikkauksen jälkeen sekä väärin suoritetusta mekanoterapiasta, kun potilas kiinnittää huomiota vain suun avaamiseen.

Tutkittaessa aikuispotilasta, jolla on lapsuudessa kehittynyt ankyloosi, havaitaan huomattavaa kasvun hidastumista alaleuan sairastuneessa puoliskossa ja koko vastaavassa kasvojen puoliskossa. Kuitenkin jopa ankyloosia sairastavilla lapsilla kasvojen epäsymmetria on havaittavissa leuan ja nenänpään siirtymisen vuoksi sairastuneelle puolelle, sairastuneen kehon puoliskon ja alaleuan haaran kaikkien kokojen pienenemisen (yksipuolinen mikrognatia tai mandibulaarinen retrognatia) vuoksi. Lisäksi sairastuneen puolen korvalehti voi sijaita alempana kuin terveellä puolella. Tämän seurauksena terve kasvojen puolisko näyttää painuneelta ja litistyneeltä. Leuka on siirtynyt sairastuneelle puolelle, mikä normaalin pehmytkudosmäärän sijainnin vuoksi supistetun kehon ja alaleuan haaran alueella näyttää pyöreämmältä ja luo vaikutelman terveestä. Siksi on tapauksia, joissa kokematon lääkäri ottaa sairaan puolen terveen puolen ja jopa suorittaa leikkauksen terveelle nivelelle. Tässä suhteessa on tarpeen määrittää huolellisesti alaleuan päämitat molemmilta puolilta.

Jos molemmat nivelet kärsivät lapsuudessa, kehittyy kahdenvälinen mikrogeenia, jolle on ominaista niin sanottu linnun kasvot eli koko kasvojen alaosan jyrkkä alikehittyminen.

Aikuisen, jonka luuston muodostuminen on jo päättynyt, ankyloosin kehittymisen tapauksessa alaleuan kehityksen viivästyminen on merkityksetöntä tai kokonaan poissa.

Pitkittyneen ankyloosin seurauksena ravitsemus- ja puhetoiminnot heikkenevät vakavasti, erityisesti kahdenvälisessä kuitu- ja luuankyloosissa. Näissä tapauksissa suun riittämättömän avautumisen vuoksi normaalin koostumuksen omaavan ruoan saanti estyy kokonaan tai lähes kokonaan. Potilaat syövät nestemäistä tai mössöistä ruokaa hammaskaarien välisen kapean raon, puuttuvan hampaan tilalla olevan raon tai retromolaarisen raon kautta; heidän on pyyhittävä leipää sormella hammasväleistä.

Pureskelututkimusten mukaan ankyloosille on ominaista murskaava pureskelu, pureskeluliikkeiden tiheyden väheneminen (jopa 0,4–0,6 kertaa sekunnissa) ja pureskelun tehokkuuden heikkeneminen 17–98 %.

Sairaan ja terveen puolen puremalihasten bioelektrinen aktiivisuus on hyvin erilainen ja riippuu nivelen ja sitä ympäröivien kudosten arpikudosten muutosten laajuudesta. Tapauksissa, joissa luu- tai kuituadheesiot sijaitsevat itse nivelessä, sairaan puolen BAM on aina korkeampi kuin terveen puolen, ja kun arvet ovat levinneet niveltä ympäröiviin lihaksiin ja pehmytkudoksiin, sairaan puolen BAM on matalampi kuin terveen puolen. Kahdenvälisessä ankyloosissa BAM on lähes sama molemmilla puolilla.

Kyvyttömyys syödä ja pureskella ruokaa normaalisti johtaa ientulehduksen, patologisten ientaskujen, suuren hammaskiven kertymisen, useiden hammaskariesten ja hampaiden viuhkamaisen siirtymisen kehittymiseen.

Tällaiset potilaat ovat yleensä heikentyneitä, laihtuneita ja heillä on epäterveellinen ihonväri; useimmilla heistä mahanesteen happamuus on alhainen tai olematon heikentyneen mahan erityksen vuoksi. Joissakin tapauksissa potilaat kuitenkin sopeutuvat hyvin tällaisiin ruokailuolosuhteisiin, eikä heidän ravitsemustaan juurikaan häiritse. Selkärankareumapotilaiden puhe on heikentynyt ja vaikeaa.

Hampaiden hoito ja poisto, kun leuat ovat täysin kiinni, on joko erittäin vaikeaa tai täysin mahdotonta.

Oksentelun tapauksessa (päihtymyksen, myrkytyksen vuoksi) tällaisilla potilailla on aspiraatio- ja tukehtumisvaara.

Leuan alikehittyminen johtaa kielen painumiseen selälleen nukkuessa, minkä seurauksena tässä asennossa nukkuminen on täysin mahdotonta tai uneen liittyy voimakas kuorsaus. Jatkuva unenpuute johtaa hermoston uupumukseen, potilas muuttuu ärtyisäksi, laihtuu ja menettää työkykyään.

Alaleuan rakenteelle on ominaista kaoottinen luurakenne ja luupalkkien toiminnallisen suuntautumisen puuttuminen vaihtelevassa määrin.

Pakolliset röntgenkuvat luuankyloosia sairastavilla potilailla ovat niveltilan täydellinen tai osittainen puuttuminen, luun rakenteen siirtyminen toiseen ja nivelten muodostavien luiden osien ääriviivojen kuvan puuttuminen.

Jos ankyloosi on kehittynyt jo kauan sitten (varhaislapsuudessa), röntgenkuvassa näkyy lihasprosessin lyheneminen ja paksuuntuminen, "kannus" alaleuan kulman alueella ja puhkeamattoman alemman 7. tai 8. hampaan läsnäolo sen haaran alueella.

Alaleuan lovi pienenee, sulautuu alaleuan haaran prosesseihin tai sillä on terävä kulma.

Kuituisessa, mutkattomassa tai monimutkaisessa ankyloosissa nivelontelo on kaventunut, mutta suurimman osan tai jopa koko pituudeltaan se on melko selvästi muotoiltu; mutkattomassa kuituisessa ankyloosissa alaleuan pää ja kaula voivat paksuuntua jonkin verran tai säilyttää normaalin muotonsa, kun taas monimutkaisessa ankyloosissa (ts. sekundaarisessa, muodonmuutosta aiheuttavassa nivelrikossa) alaleuan pää on joko jo tuhoutunut tai edustaa muodotonta, umpeenkasvaneen luukudoksen konglomeraattia, joka on erotettu ohimoluusta nivelontelon kapealla kaistaleella.

Leukanivelen ankyloosin komplikaatiot

Komplikaatiot jaetaan leikkauksen aikana, pian leikkauksen jälkeen ja myöhemmin ilmeneviin komplikaatioihin. Yleisin leikkauksen aikainen komplikaatio on kasvohermon haarojen ja suurten verisuonten vaurio. Kasvohermon haarojen vauriot ovat erityisen yleisiä, kun leukaniveleen päästään käsiksi poskiontelon alapuolisen viillon kautta (A. E. Rauerin mukaan) ja tyypillisellä leuanalusnivelen menetelmällä. Siksi suosittelemme edellä kuvattua GP Ioannidisin menetelmää.

Alaleuan haaran skeletonisoinnin, osteotomian ja luunpalojen irrotuksen aikana merkittävä verenvuoto on mahdollinen laskimoiden ja valtimoiden vaurioiden vuoksi. Tunnetaan tapauksia vakavasta valtimoverenvuodosta, joka on vaatinut ulomman kaulavaltimon ligaatiota tai haavan pinnan tiivistä tamponaatiota ja jopa leikkauksen keskeyttämistä.

Kirjallisuudessa kuvataan tapauksia, joissa aivoverisuonet ovat vaurioituneet taltan liukuessa (oksan osteotomiaa tehtäessä) kallononteloon.

Leikkauksen jälkeisen varhaisvaiheen yleisin komplikaatio on leikkausalueen tulehdus ja märkiminen (flegmon, paise, osteomyeliitti), johon yleensä liittyy suun limakalvon repeämä ja haavan infektio. Myös kasvohermon alaleuan reunahaaran pareesi tai halvaus yms. ovat mahdollisia.

Leikkausten jälkeen, joissa siirrettyä leukaa pienennetään ja laajennetaan ekstramedullaarisen puristimen avulla (AA Limbergin mukaan), voi esiintyä alaleuan marginaalista osteomyeliittiä; leikkauksen jälkeen, jossa varren läppäkudosta asetetaan väliin (AA Limbergin mukaan), voi esiintyä suun limakalvon repeämä, merkittävää laskimoverenvuotoa, haavan märkimistä ekstramedullaarisen puristimen lähellä ja kasvohermon rungon vaurioitumista; bioplastisen kalvon asettamiseen liittyvien leikkausten jälkeen (LM Medvedevin mukaan) voi esiintyä allerginen reaktio vieraalle proteiinille; myös kasvohermon alaleuan marginaalisen haaran väliaikainen halvaus on mahdollinen.

Kohdennettukaan leikkauksen jälkeinen tulehduksen ehkäisy antibiooteilla ei aina onnistu. Siksi aseptisten ja antiseptisten vaatimusten tarkka noudattaminen leikkauksen aikana (mukaan lukien ja ennen kaikkea suun limakalvon puhkeamisen estäminen) on avain haavan paranemiseen ensisijaisesti leukanivelen ankyloosin poistamisen jälkeen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leukanivelen ankyloosin erotusdiagnoosi

Yksinkertaiset luuankyloosit on erotettava alaleuan luukontraktuurasta (ks. yllä) sekä suun avaamisen mekaanisista esteistä. Esteet voivat johtua kasvaimesta (osteooma, hammaskudos, sarkooma jne.) leuan haaran, yläleuan kyhmyn tai poskiluun alueella. Siksi lopullisen diagnoosin tekemiseksi on tehtävä perusteellinen sormenjälkitutkimus (etusormi asetetaan potilaan yläleuan kyhmyn ja alaleuan haaran väliin ja nielun sivuseinä tunnustellaan) ja röntgenkuvaus.

Alaleuan kuitu-, luu- tai luu-kuitukontraktuurassa, jota ei yhdistetä ankyloosiin, sen liikkuvuuden rajoittuminen johtuu nivelten ulkopuolisista kuitu- tai luusupistuksista tai kasvuista.

Ankyloosin diagnoosin tulisi perustua anamneesin tietoihin (etiologisen tekijän ja taudin dynamiikan tunnistaminen), kliiniseen ja radiografiseen tutkimukseen, nimittäin:

1. pysyvä täydellinen tai osittainen liikkeen rajoitus temporomandibulaarisessa nivelessä;
2. kondylariprosessin muodonmuutos;
3. muutokset alaleuan koossa ja muodossa vaurioituneella puolella;
4. ankyloosin röntgenkuvissa näkyvien merkkien esiintyminen.

Nivelaluetta tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota ihoarpien esiintymiseen (vamman tai tulehduksen jälkiin), korvalehden takana oleviin leikkauksen jälkeisiin arpiin (mastoidiitti, välikorvatulehdus) ja märkäeritykseen korvakäytävästä sekä korvalehtien, alaleuan leuan ja sen alareunan tason sijaintiin sairaalla ja terveellä puolella. Näitä ja muita tietoja analysoidaan kuvattaessa ankyloosin kliinisiä oireita.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leukanivelen ankyloosin hoito

Ankyloosin hoito tulisi aloittaa mahdollisimman varhain, mieluiten kuituisten nivelten sisäisten kiinnikkeiden vaiheessa. Tämä estää kallon koko kasvojen osan vakavien toissijaisten muodonmuutosten kehittymisen.

Kirurgin tehtävänä on palauttaa alaleuan liikkuvuus ja ankyloosin ja mikrogenian (retrognatian) yhdistelmän tapauksessa korjata kasvojen muoto.

Ankyloosia hoidetaan vain kirurgisesti, ja lisäksi on määrätty oikomishoidon ja ortopedian toimenpiteitä.

Paikalliset ja yleiset muutokset potilaan kehossa, jolla on temporomandibulaarisen nivelen ankyloosi (muutokset luuston rakenteessa, purenta, hampaiden asento; kohdunkaulan selkärangan häiriöt; tulehduksellisten muutosten esiintyminen suuontelon limakalvossa jne.) monimutkaistavat jossain määrin endotrakeaalisen intubaation olosuhteita, vaikuttavat induktioanestesian valintaan ja määrittävät välittömän leikkauksen jälkeisen ajanjakson kulun ominaisuudet.

Saatavilla olevien tietojen mukaan ankyloosipotilaiden ulkoisen hengityksen toimintakyky muuttuu jo anestesiaa edeltävällä kaudella: hengitystilavuus pienenee 18–20 %, hengityksen minuuttitilavuus kasvaa 180 + 15,2:een, keuhkojen vitaalikapasiteetti laskee 62 %:iin ja hapenkäyttökerroin 95 %:iin. Siksi leukanivelen ankyloosin leikkauksen anestesian tuki voidaan uskoa vain erittäin hyvin koulutetulle anestesialääkärille, jolla on riittävästi kokemusta lasten ja aikuisten, joilla on leuka- ja leukaelinten alueen sairauksia, anestesiasta. Hänen on myös oltava hyvin koulutettuja elvyttäjäksi voidakseen ryhtyä hätätoimenpiteisiin hengityspysähdyksen, sydänpysähdyksen, shokin ja romahduksen sattuessa vaikeissa paikallisissa olosuhteissa (suu ei avaudu, potilaan pää ei taivu taaksepäin, nenäkäytävät ovat tukkeutuneet jne.) ja potilaan elintärkeiden elinten preoperatiivisten toimintahäiriöiden yhteydessä.

Täydellisessä leuan sulkemisessa hyväksyttävin, potilaalle turvallisin ja kirurgille kätevin on potilaiden nasotrakeaalinen intubaatio "sokkoina" ylähengitysteiden limakalvon paikallispuudutuksella (potilaiden spontaanin hengityksen aikana). Nenän kautta tapahtuvassa intubaatiossa ei ole tarvetta käyttää pienempiä halkaisijaltaan olevia putkia kuin suun kautta tapahtuvassa intubaatiossa, täyttää mansetteja ja tamponoida nielua.

Jos suun avaaminen on mahdollista 2–2,5 cm:n sisällä, järkevin menetelmä on nasotrakeaalinen intubaatiomenetelmä, jossa käytetään suoraa kurkunpään tähystystä ja litteää lastanmuotoista terää.

Yleisimmät komplikaatiot anestesian induktion ja intubaation aikana potilailla, joilla on ankyloosi ja alaleuan kontraktuura, ovat hypoksia, verenvuoto, nielun limakalvon trauma, hemoglobiinin kyllästymisen jyrkkä lasku ja verenpaineen lasku.

Verenvuodon ja vammojen estämiseksi intubaation aikana potilailla, joilla on merkittäviä rintalastan alueen kontraktuuroja ja leukanivelen ankyloosi, on käytettävä erityisiä tekniikoita ja instrumentteja (esim. lastanmuotoisia laryngoskoopin teriä, henkitorven signaloijia ja indikaattoreita, rintakehän auskultaatiota, endotrakeaalisten putkien sovitusta, pään asianmukaista asettelua, oksigenografiaa ja EEG-seurantaa). Anestesian syvyyden määrittämiseen tarkoitetuilla laitteilla on tietty rooli.

Jos henkitorven intubaatio nenän kautta on vaikeaa suun rajoittuneen avautumisen ja muodonmuutoksen vuoksi, voidaan käyttää P. Yu. Stolyarenkon, V. K. Filatovin ja V. V. Berezhnovin (1992) ehdottamaa nasotrakeaalista intubaatiota ohjainlangan avulla: barbituraattien ja lihasrelaksanttien induktioanestesian sekä keuhkojen keinotekoisen ventilaation taustalla henkitorvi punktioidaan verensiirtoneulalla kilpirauhaskalvon alueelle; tässä tapauksessa neula suunnataan nenänieluun ja sen luumeniin työnnetään 0,7 mm halkaisijaltaan ja 40-50 cm pitkä polyamidilangasta valmistettu ohjainlanka (siima). Kuljettuaan ääniraon läpi siima kierretään palloksi suuhun. Sitten nenäkäytävän läpi työnnetään kumikatetri, jonka päässä on tylppä metallikoukku. Siima otetaan kiinni katetrin pyörivillä liikkeillä ja poistetaan nenän kautta. Sitten intubaatioputki viedään sen läpi henkitorveen. Ohjausletku poistetaan.

Intubaatio trakeostomian kautta on osoitettu potilailla, joilla on merkittävä nenän väliseinän kaarevuus, arpifuusio ja nenän käytävien atresia, kurkunpään, henkitorven yläosien jne. jyrkkä siirtymä.

Alaleuan ankyloosia ja kontraktuuraa sairastavilla potilailla sen asento muuttuu leikkauksen jälkeen, se liikkuu, minkä seurauksena ylähengitystiet liikkuvat. Kaikki tämä yhdistettynä turvotukseen ja kyvyttömyyteen avata suuta (terapeuttinen immobilisaatio) pahentaa merkittävästi ulkoisen hengityksen toimintaa lähitulevaisuudessa leikkauksen jälkeen. Tällaisissa tapauksissa trakeostomian sulkemisen ajoituskysymys voidaan ratkaista 36–48 tuntia leikkauksen jälkeen.

Kirurgisen menetelmän valinta on monimutkainen tehtävä, koska se määräytyy useiden edellä esitettyjen olosuhteiden perusteella.

Kaikki nykyaikaiset kirurgiset menetelmät ankyloosin hoitoon voidaan jakaa seuraaviin pääryhmiin:

1. alaleuan pään, koko nivelnastalisäkkeen tai nivelnasta- ja koronoidilisäkkeiden sekä alla olevan leukahaaran eksartikulaatio ja niiden korvaaminen auto-, allo- tai ksenogeenisella luu- tai osteokondraalisiirteellä, metalli-, metallikeraamisella tai muulla eksplantaatilla;
2. osteotomia entisen nivelontelon linjaa pitkin tai alaleuan haaran ylemmän kolmanneksen alueella, minkä jälkeen alaleuan pään mallinnetaan ja peitetään jonkinlaisella tiivisteellä;
3. nivelkapselin sisään muodostuneiden arpien dissektio tai repeämä, joka laskee kondyliprosessia alaspäin.

Komplisoitumattoman fibroosin ankyloosin hoito

Alaleuan oikaisu

Nivelessä muodostuneiden kuituisten kiinnittymien repeämä (ns. korjausleikkaus) on "veretön" leikkaus. Kirurgeilla on tästä hoitomenetelmästä erilaisia mielipiteitä.

Jotkut kirjoittajat uskovat aivan oikein, että yritykset saavuttaa suun avaaminen ja alaleuan liikkuvuus levittämällä leukoja väkisin suunlaajentimella yleisanestesiassa tai subbasaalisessa anestesiassa ovat hyödyttömiä ja haitallisia. Löydettyään kroonisen tulehduksen pesäkkeitä sairastuneen nivelnastan paksuudessa he uskovat, että redressaatio, joka aiheuttaa lisääntynyttä kuormitusta sairaalle nivelelle, edistää luunmuodostuksen lisääntymistä alaleuan pään paksuudessa ja pinnalla ja siten edistää luuankyloosin kehittymistä. Me jaamme tämän näkemyksen. On kuitenkin kirjoittajia, jotka uskovat, että joissakin fibroottisen ankyloosin tapauksissa tällainen toimenpide antaa vakaan hyvän tuloksen. Siksi esittelemme tässä redressaatiotekniikan.

Yleisanestesiassa tai huolellisesti tehostetun paikallispuudutuksen jälkeen metallinen lasta tai litteä osteotomi asetetaan premolaarien väliseen soikeaan aukkoon. Vähitellen, yrittäen asettaa instrumenttia sen reunalle, levennetään hammaskaarien välistä rakoa siihen määrin, että Geister-suulaajentimen voi asettaa.

Kun suulaajennin on asennettu etuhampaiden väliin, siirrä sen poskia hitaasti erilleen, jolloin suu avautuu niin, että toinen suulaajennin voidaan kiinnittää ensimmäisen viereen ylempien ja alempien premolaarien väliin. Tässä tapauksessa suulaajennin on asetettava samanaikaisesti sekä sairaalle että terveelle puolelle. Kun leuat on kuitenkin levitetty 2 cm antagonististen etuhampaiden väliin, suuta avataan edelleen käyttämällä suulaajenninta vain sairaalla puolella, jotta vältetään terveen nivelen sijoiltaanmeno.

Kun leuat on levitetty 3–3,5 cm (antagonististen etuhampaiden väliin), poskihampaiden väliin asennetaan pikakovettuvasta muovista valmistettu välikappale 48 tunniksi. Välikappale tehdään suoraan leikkauksen aikana (jos suussa on suukapuloita). Seuraavien 1–2 päivän aikana oikomishoidon jälkeen potilas valittaa yleensä kipua sekä sairastuneissa että terveissä nivelissä. Tässä yhteydessä on määrättävä kipulääkkeitä.

Uinuvan infektion puhkeamisen estämiseksi antibioottihoito on annettava ennen suun pakotettua avaamista ja sen jälkeen. Aktiivista ja passiivista toiminnallista hoitoa (terapeuttisia harjoituksia) määrätään 2-3 päivää leikkauksen jälkeen, ja se sisältää seuraavat toimenpiteet:

1. leikkauksen jälkeisen lempeän ruokavalion peruuttaminen ja yleisen ruokavalion nimittäminen;
2. 1-1,5 viikkoa yhteisen pöydän käytön jälkeen - lisääntynyt pureskelukuorma (on suositeltavaa syödä raakoja porkkanoita, pähkinöitä, tuoreita kurkkuja, omenoita jne. - kauden mahdollisuuksien mukaisesti);
3. Aktiivisia, tiukasti annosteltuja voimisteluharjoituksia erityisesti koulutetun liikuntaterapian asiantuntijan ohjauksessa toiminnallisten oikomishoidon laitteiden, kumivälikappaleiden, muovisten kiilojen ja välikappaleiden käytön taustalla molaareissa jne. On muistettava, että lihaskuormituksen yliannostus voi aiheuttaa kipua ja sitä seuraavaa refleksinomaista pysyvää alaleuan jäykkyyttä, joka johtuu puremalihasten suojaavasta supistumisesta; liiallinen kuormitus nuorelle arpikudokselle voi stimuloida luukudoksen muodostumisprosesseja osteotomia-alueella ja siten johtaa ankyloosin uusiutumiseen.

Nivelen sisällä olevien kuituisten adheesioiden dissektio

Nivelen sisällä olevien kuituisten adheesioiden leikkaaminen ja alaleuan pään laskeminen on osoitettu yksipuolisen kuituisen ankyloosin tapauksissa ja epäonnistuneiden suun "verettömän" avaamisen yritysten jälkeen.

Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa tai potensoidussa alueellisessa subbasaalisessa anestesiassa, jossa kohdistetaan niveltä hermottavien kolmoishermon haaroihin ja sitä ympäröiviin pehmytkudoksiin.

Nivelkapseli avataan veitsellä AE Rauerin tai GP Ioannidisin menetelmän mukaisen viillon kautta ja arpilevy sekä sitä ympäröivät arvet poistetaan.

Jos tällä toimenpiteellä ei saavuteta riittävää suun avautumista (2,5–3 cm), nivelonteloon voidaan asettaa metallisen lastan tai osteotomin pää ja leikkausta voidaan täydentää rikkomalla nivelen sisäpinnalle muodostuneet kiinnikkeet.

Leikkauksen jälkeen leikatun puolen suurten molaarien väliin asennetaan välikappale ja alaleuan päätä siirretään 5–6 päivän ajan joustavalla vetolaitteella irti alaleuan pohjasta. Kuuden päivän kuluttua veto ja välikappale poistetaan ja määrätään aktiivinen ja passiivinen toiminnallinen hoito.

Luuankyloosin ja sekundaarisesti muodonmuutosta aiheuttavan nivelrikon hoito

Jokaisessa luuankyloosin leikkauksessa on noudatettava seuraavia periaatteita: osteotomia suoritetaan korkeammalta eli lähempänä luonnollisen nivelontelon tasoa; leukahaaran korkeus säilytetään ja lyhennettävän haaran korkeus palautetaan normaalille tasolle.

Osteotomian taso ja artroplastian luonne määritetään röntgenkuvilla, jotka tarkistetaan leikkauksen aikana tutkimalla haava-alueen luuta.

Jos alaleuassa on vaikea epäsymmetria (yksipuolisen mikrogeenian vuoksi), on tarpeen asettaa sen leukaosa normaaliin keskiasentoon ja poistaa syntyvä submandibulaarinen ontelo.

Molemminpuolisessa ankyloosissa, joka on aiheuttanut vakavan molemminpuolisen mikrogeenian, koko mobilisoitu alaleuka tulee työntää eteenpäin kasvojen profiilin epämuodostuman ("linnun naaman") poistamiseksi, pureskelu- ja pureskeluolosuhteiden parantamiseksi, normaalin hengitysolosuhteiden varmistamiseksi ja potilaan kielen vetäytymisen vähentämiseksi unen aikana.

Luukiinnikkeet näkyvät vain nivelkapselissa, alaleuan päässä ja alaleuan kuopassa. Ohimoluun nivelkyhmy on selkeä. Mikrogeenia ei ole ilmeinen.

Luufuusioita nivelessä ja alaleuan loven takaosassa. Ohimoluun nivelkyhmyä ei ole määritetty. Mikrogeenia ei ole ilmeistä.

Luufuusioita nivelen alueella ja koko alaleuan loven alueella. Mikrogeenia puuttuu.

Nivelen alueella ja koko alaleuan loven alueella esiintyviä luufuusioita täydentää luukasvu leuan haaran etureunan edessä. Mikrogeenia on kohtalaista; leuan haaraa on tarpeen siirtää eteenpäin enintään 10–12 mm. Sama pätee, mutta mikrogeenia on voimakkaasti ilmenevää; alaleukaa on tarpeen siirtää 13–20 mm ja täyttää syntyvä leuanpuoleinen painauma (leuan eteenpäin siirtämisen jälkeen).

Vino osteotomia alaleuan kaulan tasolla, jonka väliin asetetaan de-epidermisoitunutta ihoa, tunica albugineaa tai sklerokorneaalikalvoa.

Sama kondylariprosessin pohjan tasolla.

Vaakasuora osteotomia ja alaleuan pään muodostaminen sklerokorneaalisen kalvon väliin asettamisen yhteydessä.

Autokoronoidiprosessilla tehtävä tekonivelleikkaus tai jalan tekonivelleikkaus autonivelellä V.A. Malanchukin menetelmällä, Yu. E. Braginin tai M. ja E. Sonnenburgin, I. Hertelin endoproteesilla tai F.T. Temerkhanovin huokoisella implantilla.

1. Alaleuan haaran ja rungon tekonivelleikkaus, jossa käytetään auto-, allo- tai ksenoplastista jäykkää pidennystä.
2. Suspensio "artroplastia" V. S. Yovchevin menetelmän mukaisesti.
3. Leukanivelen metalli- tai metallikeraamisen proteesin tai tekonivelproteesin poisto autojoint-proteesilla V. A. Malanchukin menetelmän mukaisesti, Yu. E. Braginin tai M. ja E. Sonnenburgin, I. Hertelin endoproteesilla tai F. T. Temerkhanovin huokoisella implantilla.

Artroskopia PP Lvovin menetelmällä

Ankyloosinivelen viilto alkaa 1,5–2 cm korvalehden alapuolelta, leuan kulman reunasta, kulkee alaleuan reunan suuntaisesti (siitä 2 cm alaspäin) ja päättyy suunnilleen leuan rungon keskiosan tasolle. Tämän viillon kautta paljastuvat puremalihaksen ja mediaalisen pterygoideuslihaksen kiinnityskohdat.

Astuen 0,5 cm taaksepäin alaleuan kulmasta, näiden lihasten jänteet ristitään skalpellilla. Yhdessä luukalvon kanssa lihakset erotetaan poskiontelonkaareksi ensin ulkopuolelta ja sitten sisäpuolelta.

Tässä tapauksessa alaleuan alveolaarinen valtimo vaurioituu alaleuan aukon suulla. Tästä johtuva verenvuoto tyrehtyy nopeasti 3–5 minuutin tiukan tamponoinnin tai katguttisidoksen asettamisen jälkeen. Näin alaleuan haaran ulko- ja sisäpinnat paljastuvat.

Osteotomiassa käytetään pyörösahoja, keihäs- ja fissuuraporia, jotka kiinnitetään poran suoraan kärkeen tai luukudoksen käsittelylaitteen puristimeen. Jos luu on paksuuntunut liikaa, osteotomiaa on vaikea tai mahdotonta suorittaa pelkästään pyörösahalla tai keihäs- ja fissuuraporilla; tällaisissa tapauksissa käytetään osteotomiaa.

Välttääkseen irronneen puremalihaksen vaurioitumisen pyörösahalla avustaja työntää lihasta ulospäin yhdessä korvasylkirauhasen kanssa esimerkiksi Farabeuf-koukun tai Buyalsky-lapalan avulla. Estääkseen sahan repimästä leukahaaran sisäpuolen pehmytkudoksia, toinen avustaja pitää Buyalsky-lapaluuta luun ja pehmytkudosten välissä.

Seuraavaksi lasketaan alaleuan kehittymätön haara alas ja luurakoon asetetaan nivelrustoa ja meniskiä (välilevyä) jäljittelevää materiaalia. Tätä varten leukakulmasta tartutaan luupitimellä ja vedetään alaspäin, tai luurakoon asetetaan Heister-suulaajennin tai leveä lasta ja haavan luureunat levitetään halutulle etäisyydelle (1,5–2,5 cm).

Mitä suurempi leuan haaran alikehittyneisyys sairaalla puolella on ennen leikkausta, sitä enemmän luuhaavan alueella olevaa rakoa on levennettävä. Vain tällä ehdolla voidaan saavuttaa hyviä kosmeettisia ja toiminnallisia tuloksia. Lisäksi luunpalojen erillisyyden lisääminen vähentää ankyloosin uusiutumisen riskiä.

Leuan laskemisessa ja eteenpäin siirtämisessä (jos on mikrogeenia) on joskus olemassa suun limakalvon repeämisen ja haavan tulehduksen vaara. Tämän estämiseksi käytä kaarevaa raspateria erottaaksesi pehmytkudokset huolellisesti leuan haaran etureunasta ja retromolaarisesta kolmiosta alempaan viisaudenhampaaseen asti.

Hyvin voimakkaassa mikrogeeniassa, jos alaleukaa on tarpeen siirtää merkittävästi eteenpäin, on tarpeen poistaa luupala leuan etuhaaran alueelta ja joissakin tapauksissa jopa poistaa ylempi kahdeksas hammas ankyloosin puolelta. Tämä poistaa limakalvon repeämisriskin pterygomaxillaarisen poimun alueella tai painehaavauman muodostumisen tämän hampaan ja alaleuan haaran etureunan väliin leikkauksen jälkeen.

Jos kaikista toteutetuista toimenpiteistä huolimatta limakalvo repeää, repeämäkohta ommellaan vähintään kaksirivisellä katguttiompeleella.

Jos alaleuan haara lyhenee merkittävästi ja luunpalaset leviävät voimakkaasti osteotomia-alueella, sekä jos leukaa on siirrettävä merkittävästi eteenpäin (sen normaalin asennon palauttamiseksi), ulkoisen haavan ja suuontelon välistä perforaatioyhteyttä ei aina voida kokonaan poistaa. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen tamponoida suuontelon limakalvon haava jodoformiharsolla, joka poistetaan vähitellen 8.–10. päivänä leikkauksen jälkeen.

Kahdenvälisessä luuankyloosissa tekonivelleikkaus tehdään molemmille puolille.

Jos toisessa nivelessä on luuankyloosi ja toisessa sidekudosankyloosi, luupuolelle tehdään tekonivelleikkaus ja toiselle puolelle sidekudosadheesioiden repeämä tai dissektio.

Toimenpiteet ankyloosin uusiutumisen estämiseksi leikkauksen aikana käyttäen PP Lvovin menetelmää

Leikkausrakoon, erityisesti haavan taka- ja sisäosissa, jäävät luukannuset ja ulkonemat edistävät luukudoksen muodostumista ja ankyloosin uusiutumista. Siksi leuan laskemisen jälkeen kirurgin on tasoitettava luuhaavan reunat leuan haaran ala- (alaslasketussa) ja yläosassa ja mallinnettava sen pää luunkäsittelylaitteen käyttämillä suorilla leikkureilla. Tämän jälkeen haava on pestävä huolellisesti luusirujen poistamiseksi, mikä voi stimuloida luukudoksen muodostumista.

Alaleuan luukalvo, joka peittää luun osteotomian kohdassa, edistää myös ankyloosin uusiutumista. Siksi osteopoieesin kyvyn estämiseksi on toivottavaa poistaa tai koaguloida se tältä alueelta.

Huolellinen hemostaasi, jota on erittäin vaikea saavuttaa viiltomaisessa haavassa, auttaa myös merkittävästi ehkäisemään ankyloosin uusiutumista. On kuitenkin tarpeen tyrehdyttää verenvuoto sekä suurista että pienistä verisuonista. Tätä varten käytetään haavan väliaikaista tamponointia vetyperoksidiliuokseen tai kuumaan isotoniseen natriumkloridiliuokseen kastetulla sideharsolla. Voidaan käyttää myös hemostaattista sientä, jauhetta tai aminokapronihappoliuosta (tamponilla), joilla on selkeä hemostaattinen vaikutus kapillaarivuotoissa.

Normaalin leukanivelen nivelpinnat ovat ruston peitossa ja niiden välissä on nivelen rustomainen välilevy. Alueella, jolla osteotomia suoritettiin, näitä rakenteita ei ole. Siksi kirurgit ovat jo pitkään etsineet materiaalia, joka voitaisiin asettaa luunpalojen väliin jäljittelemään puuttuvia kudoksia ja estämään sahatun luun luutuminen. Jo vuonna 1860 Vernenil ja vuonna 1894 Helferich ja muut kirjoittajat ehdottivat pehmytkudosten keinotekoista asettamista. Niinpä Helferich käytti ohimolihaksesta tehtyä läppää (pedikkelin päällä).

Välimateriaaliksi ehdotettiin purema- ja pakaralihasten läppää, ohimolihaksen alueelta peräisin olevaa faskiaali- tai faskiaalirasvaläppää, reisiluun leveästä faskiaalista ja viereisestä ihonalaiskudoksesta otettua läppää, vapaasti siirrettyä ihonalaista kudosta tai itse ihoa, ihonalaiskudosta otettua läppää, kylkiruston palaa, akryyliä ja muita muoveja, erityisesti silikonisilastia (Rast, Waldrep, Irby, 1969) jne. Esittelemme joitakin nykyisin käytössä olevia menetelmiä.

Artroplastia AA Limbergin mukaan

Kirjoittaja käyttää V. P. Filatovin varren läpän sidekudospohjasta valmistettua luuvälisiirrettä, jolla on edellä mainitut ominaisuudet ja joka lisäksi poistaa pehmytkudosten taantumisen leukahaaran taakse (sen eteenpäin suuntautuvan liikkeen jälkeen).

Tätä varten käytetään riittävän pitkää (vähintään 25–30 cm) Filatovin vartta. Asianmukaisen harjoittelun jälkeen toinen pää siirretään käteen ja toinen ajan myötä alaleuan kulman alueelle. 3–4 viikon kuluttua varren haara katkaistaan kädestä ja siirretään symmetriselle alueelle alaleuan toisen kulman alueelle. Tämän seurauksena varsi roikkuu loivan kaaren muodossa alaleuan alla.

Kun varren molemmat haarat ovat juurtuneet tukevasti (noin 3-4 viikkoa), suoritetaan alaleuan haarojen molemminpuolinen osteotomia, osteotomian kohdan luupinnat tasoitetaan leikkurilla ja haava puhdistetaan (pestään) luulastuista.

Varsi leikataan poikittaisella mediaaniviillolla kahteen yhtä suureen osaan, ne poistetaan epidermistä ja molemmat päät työnnetään vastaavaan rakoon osteotomian kohdassa.

Varren jokainen puolisko on kokonaan ihon alla, joten epidermisaatio on suoritettava koko varren pituudelta.

Kumilevyt (tyynyt) asetetaan vastakkaisten poskihampaiden väliin molemmille puolille; vastakkaisten etuhampaiden välinen kontakti saavutetaan käyttämällä joustavaa vetoa tai leukahihnaa.

Artroskopia Yu. I. Vernadskyn mukaan

Väliin asetettu materiaali on vapaasti siirretty de-epidermisoitu iholäppä, joka on täysin vailla ihonalaista kudosta (koska se imeytyy nopeasti).

Jos leukapalasten merkittävä erottaminen on tarpeen, läpästä voidaan tehdä riittävän paksu (kaksi- tai kolmikerroksinen) tyyny ja asettaa se niiden väliin; tämän tyynyn takapäätä käytetään täyttämään syntynyt painauma alaleuan haaran takana.

Epidermisoitua läppää vahvistetaan kiinnittämällä se paksuilla katguttiompeleilla puremalihaksen ja mediaalisen pterygoidlihaksen jäänteisiin (reunoihin), jotka on jätetty tätä tarkoitusta varten leukakulman reunaan. Tämä menetelmä on suotuisa verrattuna edellä kuvattuun AA Limbergin menetelmään, koska se ei vaadi monivaiheista kirurgista toimenpidettä, joka liittyy varren hankintaan, siirtämiseen ja kiinnittymiseen.

Yu. I. Vernadskyn menetelmän haittana on leikkauksen traumaattinen luonne ja kesto, vaikka sen kertaluonteisuus kompensoikin tämän.

Leikkauksen keston lyhentämiseksi on suositeltavaa, että se suoritetaan kahden kirurgiryhmän toimesta: ensimmäinen ryhmä suorittaa leukahaaran osteotomiaa ja uuden nivelen muodostamisen, toinen ryhmä poistaa ihoalueen epidermiksen, leikkaa sen pois ja ompelee haavan luovutuskohtaan (yleensä vatsan etupinnalle).

Tällä menetelmällä tehtävä toimenpide suoritetaan asteittaisen (tippumisen) kompensoivan verensiirron taustalla.

Kuten työntekijämme VF Kuzmenkon (1967) kokeelliset tutkimustiedot osoittavat, väliin asetettu autogeeninen iho suojaa luotettavasti leukaluiden päitä luutumiselta.

Jo kuukauden kuluttua leikkauksesta luun päissä (leikkausviivaa pitkin) näkyy tiheä luulevy (kuten sulkeutuva), jonka muodostuminen päättyy kolmannen kuukauden loppuun mennessä.

Histologisesti dermiksen kuituiset rakenteet, jotka kokeessa vapaasti siirrettiin ja sijoitettiin luunpalojen väliin, muuttuvat vain vähän ensimmäisten kolmen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Sitten kuormituksen vaikutuksesta ne skleroottisoituvat, karhenevat ja muuttuvat tiheäksi kuitukudokseksi. Samalla ihonalaisen kudoksen jäännökset muuttuvat nekroottisiksi ensimmäisen viikon loppuun mennessä; havaitaan myös niiden lisäkkeiden soluelementtien jatkuvaa surkastumista ja kuolemaa.

Epidermisoitu läppä kiinnittyy luuhun ja ympäröiviin lihaksiin ensimmäisen viikon loppuun mennessä, mutta ensimmäiset pienet fuusioalueet kahden ihokerroksen välillä näkyvät vasta kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Myöhemmin ihokerrokset eivät kasva kokonaan yhteen; jäljelle jää pieniä rakomaisia tiloja, joissa ei ole vuorausta tai jotka on vuorattu litteällä epiteelillä ja jotka ilmeisesti toimivat nivelontelona.

Edellä mainitut muutokset väliin jääneessä ihossa riippuvat merkittävästi siihen kohdistuvasta kuormituksesta. Tämän vahvistaa se, että väliin jääneen alueen ulkopuolisessa ihossa (retromaxillaarisella alueella) tapahtuvat muutokset ovat luonteeltaan hieman erilaisia: ihon kuiturakenteet pysyvät täällä lähes muuttumattomina pidempään, ja myös soluelementit säilyttävät elinkykynsä paljon pidempään. Lisäksi osteotomiaraon ulkopuolella sijaitsevassa ihossa havaittiin pieniä kystoja yksittäisissä preparaateissa, jotka valmistettiin eläimen lopettamisen jälkeen, kolme kuukautta leikkauksen jälkeen.

Väliin jääneeseen ihoon ei muodostunut kystoja.

Kliininen kokemus ja histologiset tiedot vahvistavat mahdollisuuden käyttää autodermia vuorausmateriaalina ja alaleuan eteenpäin suuntautuvan liikkeen jälkeisen submandibulaarisen painumatason tasoittamiseen.

Artroskopia GP Vernadskajan ja Yu. I. Vernadskyn ensimmäisen menetelmän mukaisesti

Saatavilla olevan tiedon perusteella suurten nivelten tekonivelleikkauksista käyttäen kiveksen proteiinikuorta (sonnilla) ja havaintojemme perusteella voimme päätellä, että tämäntyyppinen välimateriaali soveltuu varsin hyvin myös leukanivelen tekonivelleikkauksiin.

Koska Filatovin varren käyttöön liittyy toistuva lisätrauma potilaalle, ja härän kiveksen koko ylittää merkittävästi mallinnetun alaleuan pään koon (ja siksi niitä on pienennettävä ja ommeltava leikkauksen aikana), olemme ehdottaneet ksenogeenisen sklerokorneaalisen kalvon käyttöä artroplastiassa, jolla on useita etuja: se on kooltaan pienempi kuin kiveksen proteiinikalvo ja sillä on rustomainen koostumus; jos on tarpeen luoda leveämpi tiiviste, alaleuan päähän voidaan asettaa 2-3 kovakalvoa.

Leukahaaran ekstraoraalisen paljastamisen jälkeen leukapää mobilisoidaan tai tehdään horisontaalinen osteotomia leukahaaran ylä- ja alaosan rajalle. Leukapää mallinnetaan sitten (osteotomisoidun leukahaaran alaosasta) ja peitetään naudan sklerokorneaalikalvosta valmistetulla suojalla.

Jotta sklerokorneaalinen pää ei siirtyisi alaleuan pään liikkeen aikana, se kiinnitetään ompeleilla (kromikatgutista) puremalihaksen reunaan, joka jätetään alaleuan kulman alueelle sen leikkauspisteessä. Tämän jälkeen haava ommellaan kerros kerrokselta; nurkkaan jätetään ommel 1-2 päiväksi.

Jos leuan siirtämistä symmetrisempään asentoon tarvitaan, leuan veto suoritetaan yleensä lohkon kautta erityisellä palkilla tai se kiinnitetään tankoon, joka on asennettu kipsi- tai vaahtokumipäähineeseen (V. F. Kuzmenkon mukaan).

Leikkauksen jälkeen leikatun puolen molaarien väliin asetetaan välikappale, ja ompeleiden poiston jälkeen määrätään välittömästi aktiivinen ja passiivinen toiminnallinen nivelterapia.

Tämä hoitomenetelmä, joka on tarkoitettu komplisoitumattomaan, mikrogeeniaan liittymättömään fibroosi-luuston ankyloosiin, erottuu edukseen sillä, että käytetty vuorausmateriaali ei ole autogeenista materiaalia, jonka siirto aiheuttaa potilaalle lisätraumoja (esimerkiksi reiteen leveä faskian osa, epidermis-poisto, Filatovin varren keskiosa), vaan ksenogeenistä kudosta - sklerokorneaalikalvoa. Toisin kuin härän kivesten proteiinikalvo, tämä materiaali voidaan ottaa mistä tahansa naudoista. Ksenogeenisen sklerokorneaalikalvon säilöminen suoritetaan tavanomaisella tavalla, esimerkiksi AD Belyakovin liuoksen nro 31-e avulla, joka sisältää: natriumsitraattia (1,0), glukoosia (3,0), furatsiliinia (0,01), 95-prosenttista etyylialkoholia (15,0), natriumbromidia (0,2) ja tislattua vettä (85,0).

Hyvä lisä osteotomialle ja tietyn tyynyn käytölle on luupalojen kemiallinen tai lämpökäsittely. Jotkut kirjoittajat suosittelevat luunpalojen päiden polttamista savuavalla typpihapolla (1-2 minuuttia, kunnes ne ruskistuvat), minkä jälkeen ne neutraloidaan kylläisellä natriumbikarbonaattiliuoksella. Tätä varten käytetään tavallista puutikkua tai metallista koetinta, jonka pää on kääritty langalla vahvistettuun vanulappuun. Reuna-alueen pehmytkudokset tulee suojata sideharsolla.

Voit käyttää myös pyocidia, jota levitetään pienillä vanupalloilla luuleikattujen kohtien pinnalle. Pyocid aiheuttaa luukudoksen lievää palovammaa, estää osteopoieesia ja siten estää ankyloosin uusiutumisen. Jos sinulla ei ole pyocidia, voit hoitaa luuta diathermokoagulaattorilla tai alkoholilampussa lämmitetyllä tulppalla, 96-prosenttisella alkoholilla, kaliumpermanganaatin väkevällä liuoksella (1:10) jne.

Kun luunpalojen päät on käsitelty kemiallisesti tai lämpökäsittelyllä ja osteotomia-aukkoon on asetettu ja kiinnitetty jotakin välimateriaalia, kaikki erotetut kudokset asetetaan takaisin alkuperäisille paikoilleen ja erotetun puremalihaksen yläpää ommellaan hieman edellisen sijaintinsa yläpuolelle.

Ankyloosia ja siihen usein liittyvää mikrogeenia (retrognatiaa) poistettaessa on otettava huomioon, että kaikki biologista alkuperää olevat pehmytkudostyynyt imeytyvät ajan myötä ja korvautuvat sidekudoksella, jonka tilavuus on huomattavasti pienempi kuin kirurgin asettaman tyynyn tilavuus. Tässä suhteessa alaleuan haara, joka vähitellen "lyhenee", palaa lähes tai kokonaan alkuperäiseen asentoonsa, ja tämä johtaa mikrogeenian (retrognatian) uusiutumiseen ja siihen liittyvään leuan epäsymmetriaan.

Alaleuan pitkäaikainen ojentaminen sekä sen pään laskeminen lapsilla tai leuan haaran osteotomia ja fragmenttien laaja erottaminen AA Limbergin (1955) mukaan vain lyhyeksi ajaksi antaa leuan keskiasennon, ylläpitäen kosmeettisen hyvinvoinnin illuusion sekä lääkärille että potilaalle. Ajan myötä toistuva kasvojen epäsymmetria alkaa häiritä potilasta tai hänen vanhempiaan, ja joskus tarvitaan lisätoimenpiteitä (ääriviivaleikkaus, leuan rungon osteoplastinen pidentäminen) kasvojen symmetrian aikaansaamiseksi.

Tässä suhteessa kirurgit ovat viime vuosina yrittäneet käyttää (ankyloosin ja mikrogenian yhdistelmän läsnä ollessa) kestävämmästä biologisesta materiaalista (luu, luu-rusto auto-, allo- tai ksenograftit) tai metallista, metalli-keraamisista proteeseista valmistettuja välikappaleita tai käyttää alaleuan haaran porrasmaista uloketta (sen korkeuden pidentämiseksi) jne.

Artroskopia V. S. Yovchevin menetelmällä

Leikkaus on niin sanottu leukanivelen "suspensio"-proteesileikkaus, jota käytetään aikuisten ankyloosin ja mikrogeenian poistamiseen.

Kun alaleuan haara on paljastettu submandibulaarisella lähestymistavalla, yläleuan kolmannekseen tehdään porrastettu osteotomia.

Leuka siirretään eteenpäin ja terveelle puolelle, koronaalilisäkkeen tynkä ja haaran porrastettu ulkonema yhdistetään ompeleella (polyamidilangalla). Tuloksena olevan retromandibulaarisen painauman poistamiseksi ommellaan pala allogeenista rustoa alaleuan haaran takareunaa pitkin.

Vaikka leikkausta kutsutaan artroplastiaksi, itse asiassa yhtäkään niveltä ei luoda uudelleen.

Artroskopia VI Znamenskyn menetelmän mukaisesti

Toimenpide koostuu siitä, että arpien erottamisen ja osteotomian jälkeen leukahaara siirretään oikeaan asentoon ja kiinnitetään sitten allogeenisella rustosiirrolla, joka ommellaan haaran takareunaa pitkin.

Transplantaation proksimaalinen pää on muodostettu pään muotoon ja sijoitettu painottaen mandibulaarista fossaa.

Artroskopia GP Ioannidiksen menetelmällä

Leikkaus suoritetaan seuraavasti. Alaleuan kulman taakse, 0,5–1,0 cm korvalehden alapuolelle, tehdään 6–7 cm pitkä ihoviilto, joka ulottuu leuan alueelle 2,5 cm päähän leuan alareunasta.

Submandibulaarinen viilto tehdään tavallista alemmas, joten alaleuan haaran laskemisen jälkeen arpi ei ole poskella, kuten tavanomaista submandibulaarista viiltoa käytettäessä, vaan leuan alareunan alla.

Matalan viillon ansiosta on mahdollista välttää alaleuan kasvohermon reunahaaran vaurioituminen.

Pehmytkudosten dissektion jälkeen puremalihas ja sisempi siipilihas erotetaan kiinnityskohdistaan alaleuan reunassa saksilla siten, että luukalvo ei irtoa luusta.

Alaleuan haaran osteotomia tehdään Gigli-sahalla tai tavallisella lankasahalla. Tätä varten Kerger-neula työnnetään 1 cm korvalehden traguksen eteen, poskiluunkaaren alareunaan. Neulan terävä pää liukuu ensin alaleuan haaran takareunaa pitkin ja sitten sen sisäpintaa pitkin. Ohittaen haaran etureunan tällä tavalla, neulan pää tuodaan poskelle poskiluun alapuolelle. Gigli-saha sidotaan neulaan paksulla silkkilangalla. Tämän jälkeen Kerger-neula poistetaan ja Gigli-saha vedetään sen tilalle.

Oksa leikataan mahdollisimman korkealle - alaleuan haaran ylemmän kolmanneksen alueelta - noin 35 mm alaleuan loven alapuolelle.

Osteotomian aikana metallista lastaa käytetään pehmytkudosten siirtämiseen alaleuan haaran takaa ja alapuolelta, mikä suojaa niitä vammoilta ja estää verenvuotoa.

Kerger-neulat valitaan leikkauksen aikana alaleuan haaran paksuuden ja leveyden mukaan.

Tälle osteotomiamenetelmälle on ominaista sen helppous ja nopeus (30–60 sekuntia).

Haaran alempi osa vedetään mahdollisimman alas yksihampaisella koukulla. Jäljelle jääneestä ylemmästä osasta sahataan pois ohut luusilta, joka muodostui koronaalilisäkkeen ja ylemmän luumassan väliin (niiden erottamiseksi).

Ylempi luumassa poistetaan poranterän ja taltan avulla. Taltta asetetaan kallonpohjan suuntaisesti tai jopa pienessä kulmassa alhaalta ylös, mikä voidaan aina tehdä submandibulaarisen viillon kautta.

Luukiinnikkeiden laajuudesta riippuen sepelvaltimolisäke jätetään tai poistetaan. Jos ylemmän luumassan poistaminen on teknisesti mahdotonta, sen keskelle muodostetaan syvä ontelo ja siihen asetetaan pala allokondriota, jolloin syntyy eräänlainen keinotekoinen ontelo.

Joillakin potilailla ylempi luumassa poistetaan mahdollisuuksien mukaan pihdeillä syvän poralla tehdyn leikkauksen jälkeen.

Tämä toimenpide mahdollistaa ylemmän luumassan alueella jäljellä olevien kasvuvyöhykkeiden täydellisen tuhoutumisen ja estää uuden luun muodostumisen sen jäänteistä (eli ankyloosin uusiutumisen).

Siksi kirjoittaja pitää ylemmän luumassan poistamista pakollisena nuorilla potilailla (alle 20–25-vuotiailla), erityisesti traumaattisten ankyloositapausten ja mistä tahansa etiologiasta johtuvien ankyloosin uusiutumisten yhteydessä. Iäkkäillä potilailla pelkkä osteotomia voi olla riittävä.

Tämän jälkeen leuan alaleuan luumassan alueelle luodaan painauma - peti (poistamalla sienimäistä luuta 1-1,5 cm syvyyteen) ja siihen asetetaan kylkiluusta mallinnettu luu-rustosiirre (d, e; nuolella merkitty).

Jos peti on riittävän leveä, siirteen 1–1,5 cm pitkä luuosa asetetaan kokonaan siihen; jos peti on kapea, siirteen luuosa halkaistaan pituussuunnassa siten, että toinen puoli siirteestä asetetaan petiin ja toinen alaleuan ulkopinnalle.

Molemmat menetelmät varmistavat siirteen hyvän kiinnityksen eivätkä vaadi lisäosteosynteesiä. Mallinnuksen aikana siirteen rustomainen osa pyöristetään.

Mandibulaarisen haaran osteokondraalisen allosiirteen kokoa määritettäessä on otettava huomioon poistetun luumassan koko ja vaurioituneen leukahaaran lyhenemisaste.

Näin ollen leikkauksen seurauksena alaleuan haaran pituus vaurioituneella puolella vastaa terveen puolen haaran pituutta, ja pseudoartroosi sijaitsee lähes luonnollisen haaran tasolla.

Elinsiirron jälkeen pidennetty haara ja koko leuka siirtyvät terveelle puolelle ja eteenpäin; tässä tapauksessa leuka siirtyy keskelle ja sen taantuma taakse vähenee merkittävästi.

Alaleuan eteenpäin siirtymisen seurauksena sairaalla puolella retromaxillaarisessa tilassa esiintyy havaittava pehmytkudosten painauma, jonka poistamiseksi siirretään pala allokondriota, jonka pituus on yhtä suuri kuin alaleuan haaran pituus ja leveys noin 1,5–2 cm; siirre kiinnitetään leuan haaran luukalvoon ja pehmytkudoksiin alaleuan haaran takareunassa.

Leikkauksen jälkeen poskihampaiden väliin asetetaan kumiset tai muoviset välikappaleet ja leuat yhdistetään toisiinsa koukkulenkeillä varustetuilla hammaslankakiskoilla hyperkorjauksessa 30–40 päivän ajan.

Leikkauksen seurauksena puremalihasten kiinnityskohdat liikkuvat suhteessa eteen työntyneeseen alaleukaan, ja sen pitkäaikainen kiinnitys edistää näiden lihasten voimakasta kasvua uusiin paikkoihin, mikä on välttämätön edellytys leuan vakaalle pysymiselle uudessa asennossa.

Samankaltaista tekniikkaa käytetään temporomandibulaarisen nivelen kahdenvälisen ankyloosin hoidossa, ainoana erona on, että leikkaus suoritetaan molemmilta puolilta (samana päivänä).

Ennen leikkausta ja sen jälkeen käytetään yleistä ja paikallista liikuntaterapiaa ja fysioterapiaa.

Artroskopia A. M. Nikandrovin menetelmän mukaisesti

Kun koko luukonglomeraatti on poistettu muuttuneen nivelen alueelta, syntyneeseen vikaan lisätään kylkiluun omakudossiirre, joka koostuu osasta kylkiluuta ja 2 cm:n rustosta sekä niiden välisestä kasvuvyöhykkeestä.

Rusto-osasta muodostuu alaleuan pään näköinen osa (nuolella merkitty), joka työnnetään mandibulaariseen fossaan.

Siirteen pituuden ja leveyden tulisi olla sellainen, että leuan alikehittynyttä haaraa voidaan pidentää ja siirtää eteenpäin, jolloin leuka saa symmetrisen (mediaani) asennon.

Siirre kiinnitetään luuompeleella.

Alaleuan immobilisaatio (25-30 päiväksi) suoritetaan hammaslanka-lastojen avulla; niiden poistamisen jälkeen käytetään aktiivista mekanoterapiaa.

Saatavilla olevien tietojen mukaan elinsiirtokasvu on mahdollista säilyttäen sen kasvuvyöhykkeet, samoin kuin autotransplantaatiokasvu lapsilla. Tällä seikalla on suuri merkitys kasvojen symmetrian ylläpitämisessä pitkällä aikavälillä lasten leikkausten jälkeen, kun allo- tai ksenobonia käytettäessä on tarpeen antaa leualle hyperkorrektioasento.

Artroskopia N.A. Plotnikovin menetelmän mukaisesti

Niveleen päästään puoliovaalilla ihoviillolla, joka alkaa 1,5–2 cm korvanlehden alapuolelta, kulkee kulman ympäri ja jatkuu leuan alueelle, josta se johdetaan 2–3 cm alaleuan reunan alapuolelle ottaen huomioon sen haaran lyhenemisen ja laskemisen.

Kudokset dissektoidaan kerros kerrokselta luuhun asti. Puremalihaksen jänteitä ei katkaista luusta, vaan ne erotetaan yhdessä alaleuan tiiviin aineen ulkolevyn kanssa. Tätä varten tehdään lineaarinen viilto leuan kulman alareunaan eli puremalihaksen ja mediaalisen pterygoideuslihaksen kiinnityskohdan rajalle, jossa jänne-lihaskuidut dissektoidaan ja katkaistaan luun alareunasta.

Alaleuan kulman alareunan ja puremalihaksen etureunan alueella tehdään poralla, pyörösahalla tai ultraäänellä viilto alaleuan tiiviin aineen ulkolevyyn, joka erotetaan siihen kiinnittyneen lihaksen kanssa ohuella, leveällä ja terävällä taltalla.

Leuan haaran jäljellä olevalla osalla (sen ulko- ja sisäpintoja pitkin) koko pituudeltaan zygomaattiseen kaariin asti pehmytkudokset erotetaan subperiosteaalisesti raspatorylla.

Siirteen vastaanottavan pohjan luomiseksi jäljelle jäänyt tiivis ainelevy poistetaan leukahaaran ulkopinnalta tasaisena kerroksena jyrsimellä, kunnes näkyviin tulee verenvuotopisteitä.

Alaleuan haaran leikkauspisteen taso määräytyy luun patologisten muutosten luonteen ja laajuuden mukaan. Niinpä, jos vain alaleuan pää on kuituinen tai luinen luutunut ohimoluun nivelpintaan, suoritetaan kondylikauhan resektio (kondylektomia); luu dissektoidaan lankasahalla vinosti alaleuan loven läpi taaksepäin ja alaspäin.

Jos kondylariprosessin poiston jälkeen ajallisen lihaksen veto estää leuan haaran laskemisen, osteotomia suoritetaan myös sepelvaltimoprosessin pohjalla.

Massiivisten luukasvainten tapauksessa, kun nivelnastan ja koronoidihaarakkeet muodostavat yhden luukonglomeraatin, tehdään poikittainen osteotomia alaleuan yläkolmannekseen, mahdollisimman lähelle niveltä. Tähän käytetään erityistä terävää pitkää trefiiniä. Porakoneella tehdään sarja läpireikiä, jotka yhdistetään kolmionmuotoisella kirurgisella leikkurilla. Kun leukahaara on ylitetty, se siirretään alaspäin ja luun leikkauspinta tasoitetaan leikkurilla.

Alaleuan poistetun osan (osteotomian yläpuolella) tulisi olla mahdollisimman suuri, jotta se pääsisi lähemmäksi nivelen sijaintia normaaleissa olosuhteissa.

Joissakin tapauksissa alaleuan muuttunut pää on mahdollista poistaa kokonaan. Jos luukasauma ulottuu kallonpohjaan, yläleukaan ja alaleuan kuoppaan, sitä ei tarvitse poistaa kokonaan: näissä tapauksissa luukudos poistetaan leikkaamalla erilaisilla leikkausinstrumenteilla tasolle, joka sijaitsee hieman ohimoluun niveltuberkkelin alapuolella.

Luonnollisen nivelpinnan tasolle muodostetaan pallomaisella leikkurilla uusi puoliovaali nivelpinta. Sen pinta on "kiillotettava" huolellisesti.

Nivelpinnan eteen muodostetaan luinen kyhmy sijoiltaanmenon estämiseksi, joka estää alaleuan pään siirtymisen eteenpäin. (Kirjoittaja uskoo, että tämän ansiosta alaleuan pää voi suorittaa paitsi saranaliikkeitä myös jossain määrin translaatioliikkeitä).

Tarvittaessa leuan haara lasketaan ja itse leuka siirretään terveelle puolelle niin, että leuka sijaitsee oikeassa asennossa keskiviivaa pitkin.

Ottaen huomioon lasten ja nuorten leukaluun terveen puoliskon myöhemmän kasvun, heidän purentansa on säädetty jonkin verran hyperkorjauksella. Tässä asennossa leuka on kiinnitetty lastalla.

Alaleuan pään vian korvaamiseksi sen ylemmän fragmentin poistamisen jälkeen käytetään säilöttyä kylmäkuivattua allosiirrettä alaleuan haarasta yhdessä pään (c) ja joissakin tapauksissa myös koronaalihaarakkeen kanssa. Siirteen sisäpinnalta poistetaan tiivistä ainetta sisältävä levy, joka vastaa vastaanottajan luustoa.

Sen ulkopinnan puolelle (kompaktin aineen ulkolevyn kiinnityskohtaan pureskelulihakseen) muodostuu myös vastaanottava kerros.

Ruumiista otetussa siirteessä on oltava alaleuan kulma koko leveydeltään, jotta se voi samanaikaisesti paitsi pidentää haaraa, myös luoda leuan kulman ja kompensoida luun puuttuvan osan haaran takareunan alueella leuan eteenpäin suuntautuvan liikkeen vuoksi.

Leukaluuvaurio korvataan siirrännäisellä siten, että sen pää on samassa linjassa leikkauksen aikana syntyneen nivelpinnan kanssa.

Alaleuan säilynyt koronaalilisäke on yhteydessä siirteen koronaalilisäkkeeseen.

Siirteen toinen pää liitetään päällekkäin vastaanottajan leuan päähän ja kiinnitetään tukevasti kahdella lankaompeleella. Sepelvaltimohaarakkeet kiinnitetään siimalla tai kromikatgutilla.

Mediaalisen pterygoideuslihaksen ja puremalihaksen jänteet luulevyineen eivät ole kiinnittyneet leukakulmaan, vaan sen taakse leukahaaran takareunaan, eli muuttamatta lihasten pituutta, jotta niiden fysiologinen jännitys voidaan toistaa. Näiden lihasten eheyden ja fysiologisen jännityksen säilyttämisellä on epäilemättä positiivinen vaikutus pureskelutoimintoon. Haavaan ruiskutetaan antibiootteja ja se ommellaan kerros kerrokselta.

Kahdenvälisessä leukanivelen ankyloosissa samanlainen leikkaus suoritetaan samanaikaisesti toisella puolella.

Tapauksissa, joissa ankyloosiin liittyy paitsi retrognatia myös avopurenta, on aiheellista tehdä samanaikainen toimenpide molemmissa nivelissä. Tässä tapauksessa haarojen osteotomian jälkeen alaleuka voidaan liikuttaa mihin tahansa suuntaan, jotta purenta saadaan oikeaan asentoon. Kun leuka on kiinnitetty hammaskiskoihin, luusiirto suoritetaan ensin toiselle puolelle ja sitten toiselle. Tänä aikana alaleuka kiinnitetään yläleukaan.

Leikkauksen jälkeen asetetaan välikappale viimeisten hampaiden alueelle sille puolelle, jolta nivelnasta poistettiin, 5–7 päiväksi. Poiston jälkeen potilas alkaa vähitellen kehittää aktiivisia leukaliikkeitä toiminnallisen hoidon taustalla.

Tämä menetelmä on erittäin tehokas, mutta sillä on yksi merkittävä haittapuoli - sen käyttö vaatii alaleuan kylmäkuivatun ruumiinavaushaaran (yhden tai kahden) läsnäolon, mikä tekee menetelmästä käytännössä mahdotonta useimmille nykyaikaisille klinikoille. Luupankin perustamisen jälkeen, joka toimittaa kaikille klinikoille tarvittavan muovimateriaalin, tätä menetelmää voidaan pitää hyväksyttävimpänä.

Artroskopia N. N. Kasparovan menetelmän mukaisesti

Leuan kulman ja haaran paljastamisen jälkeen (submandibulaarisen viillon kautta) suoritetaan haaran osteotomia, suuontelon kirurginen puhdistus, hammaslastat valmistetaan ja leuka kiinnitetään oikeaan asentoon.

Alaleuan haaran vian osteoplastiseen korvaamiseen, joka johtuu sen laskemisesta ja eteenpäin suuntautuvasta liikkeestä kasvojen alaosan muotojen normalisoimiseksi, käytetään sääriluun kompaktin aineen ulkolevystä tehtyä allografttia. Sen koon tulisi mahdollistaa alaleuan siirtäminen oikeaan asentoon yläleukaan nähden ja tarjota luotettava tuki alaleualle uudessa nivelessä. Leuan asento ja purennan tila toimivat vertailukohtina.

Siirteen asettaminen alaleuan alemman haaran ulkopinnalle tarjoaa riittävän kosketuspinnan luunpalojen välille ja estää alaleuan rungon litistymisen. Siirteen yläreunalle annetaan puolipallon muoto ja se kiinnitetään ruostumattomasta teräksestä valmistetulla ompeleella, mikä varmistaa viereisten luupintojen staattisen puristuksen ja liikkumattomuuden.

Uuden nivelpinnan on oltava muodoltaan ja kooltaan sellainen, että se estää nivelen siirtymisen suun avaamisen yhteydessä.

Haava ommellaan kerros kerrokselta, mutta kumidreeni jätetään 24 tunniksi; aseptinen side asetetaan.

Leikkauksen jälkeen määrätään profylaktinen antibakteerinen (tulehdusta estävä), nestehukka ja siedätyshoito.

Alaleuka kiinnitetään (yksi päivä leikkauksen jälkeen, suoritetaan nukutuksessa) kuukaudeksi. Kiinnityksen poistamisen jälkeen suoritetaan suuontelon terapeuttinen sanitaatio, toiminnallista hoitoa ja purennan oikomishoitoa.

Artroskopia GP:n ja Yu.I. Vernadskyn II-menetelmän mukaisesti

Auto-, allo- tai ksenograftilla tehtävällä artroplastialla on useita haittoja, nimittäin: potilaan lisätrauma kylkiluun palasen poistamisen tai sopivan ihmisen tai eläimen ruumiin etsimisen vuoksi elinsiirron ottamista varten; allo- ja ksenograftien säilyttäminen, varastointi ja kuljetus; potilaan allergisen reaktion mahdollisuus vieraalle luovuttajakudokselle.

Lapsilla omaluusiirteen (yleensä kylkiluuhun) ottamiseen liittyvä kirurginen toimenpide voi olla vaikeampi kuin varsinainen leikkaus ja pidentää kaikissa tapauksissa potilaan leikkausaikaa. Tähän on lisättävä sellaiset omaluusiirteen negatiiviset tekijät kuin lisääntynyt verenvuoto, pleuran tai vatsakalvon vaurioitumismahdollisuus (jos kylkiluu tai suoliluun harjanne resektoidaan), potilaan luusta otetun omaluusiirteen ottamisesta aiheutuneen lisähaavan märkiminen, lapsen kehon vastustuskyvyn heikkeneminen, potilaan sairaalassaoloajan pidentyminen, henkilökunnan ajankäyttö, lääkkeet ja sidokset siirtoalueen lisäsidoksiin jne.

Samanaikaisesti autograft on sopivin materiaali alaleuan pidentämiseen.

Jotta vältettäisiin potilaan lisätrauma autotransplantaation aikana (kylkiluun pala tai muu luu), suosittelemme käyttämään koronoidiprosessia vaurioituneella puolella, joka on yleensä merkittävästi liikakasvuinen (2-2,5-kertaisesti).

Kuten myöhemmät tutkimuksemme osoittivat, puremalihaksen biopotentiaalien amplitudi pienenee jyrkästi sairastuneella puolella ja ohimolihaksen biosähköinen aktiivisuus lisääntyy. Tämä voi selittää alaleuan koronaalilisäkkeen liiallisen kehittymisen sairastuneella puolella ankyloosissa.

Aiemmin tämä prosessi katkaistiin leuan haarasta ja ohimolihaksesta ja heitettiin pois, mutta kuten kävi ilmi, sitä voidaan käyttää autograftina.

Toimintatekniikka

Kirurginen tekniikka on seuraava. Alaleuan haara paljastetaan suun ulkopuolella; alaleuan haaraan tehdään porrastettu osteotomia tavanomaiseen tapaan tai ehdottamillamme porrasmaisilla pihdeillä, jolloin koronaalilisäke resektoidaan ja asetetaan väliaikaisesti antibioottiliuokseen.

Kondylihaaran porrastetun osteotomialeikkauksen jälkeen (sen tyven tasolla) leuan haaraa siirretään eteenpäin, kunnes leuka on keskiasennossa (aikuispotilaalla) tai jonkin verran hyperkorjauksella (lapsella), ja leuka kiinnitetään tähän asentoon hammaslastoilla tai muulla ortopedisella menetelmällä.

Katkaistua koronaalilisäkettä käytetään siirteenä kondylilisäkkeen luomiseksi. Tätä varten koronaalilisäkkeeseen muodostetaan ura (kouru) ja leukahaaran reunan ylä-takimmainen osa kuoritaan poralla. Koronoidilisäkkeen ura ja leukahaaran kuorittu osa kohdistetaan, rei'itetään kahteen osaan keihäänmuotoisella poralla ja yhdistetään synteettisestä langasta tai tantaalilangasta valmistetulla kaksoisompeleella.

Näin ollen käyttämällä yleensä hypertrofoitunutta koronaalilisäkettä alaleuan alikehittyneen haaran korkeutta pidennetään ja lisätään, ja koska koronaalilisäke yhdistyy alaleuan haaraan takaapäin, se liikkuu samanaikaisesti vaakasuunnassa eteenpäin ja kasvot saavat symmetrian.

Jos nivellisäkkeen porrastettua osteotomiaa ei tarvita, ja vain nivelnastalisäke lasketaan (komplisoitumattomassa fibroosisessa ankyloosissa), se "viimeistetään" (täydennetään) ja siten pidennetään yhdistämällä se siirrettyyn sepelvaltimolisäkkeeseen. Tätä varten sepelvaltimolisäke resektoidaan pihdeillä, jotka leikkaavat sen tyveä vaakasuunnassa, eli pihdeillä, joissa on suorat, ei porrasmaiset leikkuuterät.

Jos aikuisen mikrogeeni ei ole kovin voimakas ja alaleuan haara on alikehittynyt vain pystysuunnassa, niin sen korkeuden lisäämiseksi koronoidiprosessi voidaan liittää haaraan, joka ei ole päällekkäin takaa, vaan päästä päähän ylhäältä.

Osteotomian alueella leukahaaran vapaa taso voidaan polttaa sähkökauterisaatiolla, fenolilla, pyosidilla tai peittää ksenogeenisella sklerokorneaalikalvolla, joka kiinnitetään katgutilla.

Leikkauksen jälkeen tarvitaan seuraavia kuntoutustoimenpiteitä:

1. leikkauspuolen molaarien väliin asetetaan välikappale 25–30 päivän ajan, jotta leikattu leuan haara pysyy paikallaan koronaalilisäkkeen ja alaleuan haaran yhdistymisen varmistamiseksi;
2. alaleuan aktiiviset toiminnalliset harjoitukset (alkaen 25.-30. päivästä) normaalien myostaattisten refleksien luomiseksi;
3. yleisen ruokavalion määrääminen kotona klinikalta poistumisen jälkeen;
4. toteutus tarvittaessa 4-5 kuukauden kuluttua purennan oikomishoidon korjauksesta tunnettujen menetelmien avulla.

Kuvattua porrastetun osteotomia- ja autoplastiatekniikkaa temporomandibulaaristen nivelten ankyloosin ja mikrogeenien yhdistelmässä voidaan käyttää sekä aikuisilla että lapsilla.

Yksi tämän menetelmän eduista on ankyloosin ja alaleuan muodonmuutoksen uusiutumisriskin jyrkkä väheneminen kahdesta syystä: ensinnäkin, koska siirretty koronaalilisäke, joka on peitetty vahvalla luulevyllä, tarjoaa mahdollisuuden varhaiseen toiminnalliseen hoitoon ja luo edellytykset alaleuan keskiosan pitkäaikaiselle pysymiselle oikeassa asennossa (kunnes purennan täydellinen tai osittainen itsesäätely on päättynyt); toiseksi, koska haaran osteotomia suoritetaan purevalla (ei poraavalla tai sahaavalla) instrumentilla, ts. ilman monien luunsirujen ja pienten fragmenttien muodostumista, joilla on kyky osteogeneettiseen kasvuun ja uuden luukonglomeraatin kehittymisen stimulointiin.

Jos alaleuan alikehittyneen haaran korkeutta on tarpeen lisätä merkittävästi, ehdotamme paitsi koronaaliprosessin käyttöä myös sen jatkoa alapuolella - haaran ulkoista kortikaalilevyä (sen ylemmän 2/3:n sisällä).

Ankyloosin ja mikrogenian (retrognatian) samanaikaisessa poistamisessa on mahdollista käyttää Yu. D. Gershunin ehdottamaa menetelmää, jossa alaleuan ankyloituneen nivelen lähellä olevan haaran osteotomian jälkeen alaleuan mobilisointi, veto ja fiksaatio leikkauksen jälkeisenä aikana suoritetaan hänen alaleuan murtumien hoitoon tarkoitetuilla laitteillaan. Verrattuna nykyisiin menetelmiin tällä menetelmällä on seuraavat edut: se varmistaa alaleuan luotettavan fiksaation sen siirtämisen jälkeen oikeaan asentoon ja mahdollistaa toiminnallisen hoidon aloittamisen varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa; mahdollistaa luotettavan etäisyyden luomisen luiden päiden välille muodostuvan pseudoartroosin alueella koko vetojakson ajan; poistaa tarpeen käyttää välimateriaalia, suunsisäisiä kiskoja tai kömpelöitä (sairaille lapsille) päänsuojaimia.

Artroskopia V. A. Malanchukin ja yhteistyökumppaneiden menetelmän mukaisesti

Sitä käytetään luu- ja fibroosiankyloosin yhteydessä, yhdistettynä tai ei yhdistettynä mikrogeeniaan. ON Stutevellen ja PP Lanfranchin (1955) kokeellisten tutkimusten jatkokehityksen järjestyksessä VA Malanchuk on onnistuneesti käyttänyt II, III tai IV metatarsaaliluuta metatarsofalangeaalinivelen kanssa autotransplantaattina klinikallamme vuodesta 1986 lähtien. 11 potilaalla (28:sta) tarvittiin leukarungon lisäpidennystä (toinen vaihe).

Fibroiisessa ankyloosissa hoidon ensimmäinen vaihe oli leuan rungon pidentäminen.

Potilaan leikkauksen jälkeinen hoito

Potilaalle on tarjottava monipuolinen, energia- ja vitamiinipitoinen ruokavalio; kahden ensimmäisen viikon ajan leikkauksen jälkeen potilaalle syötetään nestemäistä ruokaa juomamukin nokkaan asetetun letkun kautta.

Jokaisen aterian jälkeen suuontelo tulee huuhdella kaliumpermanganaattiliuoksella (1:1000) Esmarch-mukista tai ruiskusta. Samalla on varmistettava, ettei side kastu tai saastu ruokajäämistä. Siksi ennen huuhtelua potilaalle annetaan erityinen kevyt muoviesiliina, jonka tulee istua tiiviisti alahuulen tyveen. Jos side kastuu, se poistetaan välittömästi, ja ommelkohta voidellaan alkoholilla ja peitetään steriilillä siteellä.

Jos alaleuan ekstraoraaliseen vetoon käytetään luupuristimia tai luun leuka-alueen läpi pujotettua polyamidilankaa, on puristimen tyvessä tai langan ulostulokohdassa olevia ompeleita seurattava huolellisesti päivittäin, jotta infektio ei pääse tunkeutumaan pehmytkudoksiin ja luuhun. Tätä varten sekä itse tanko (lanka) että sitä ympäröivä iho käsitellään päivittäin alkoholilla, minkä jälkeen tangon tyvi ja sitä ympäröivät ompeleet peitetään jodoformiharsolla ja kiinnitetään teipillä.

Alaleuan haaran osteotomoituneiden päiden alueen osteomyeliitin ehkäisemiseksi määrätään laajakirjoisia antibiootteja ensimmäisten 6–7 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Ompeleet poistetaan seitsemäntenä päivänä leikkauksen jälkeen.

Yksinkertaisen yksipuolisen osteotomian ja pehmeän tyynyn väliin asettamisen jälkeen aktiivista mekanoterapiaa suoritetaan 5. päivästä alkaen, kahdenvälisen osteotomian jälkeen 10.-12. päivästä alkaen ja 20 päivää leikkauksen jälkeen käytetään sekä aktiivista että passiivista (laitteisto) mekanoterapiaa. Sitä käytetään paitsi potilaiden suun maksimaalisen avautumisen saavuttamiseen, myös hampaiden ja huulten sulkemiseen. Jos avopurenta havaitaan jo ensimmäisten 2-3 viikon aikana leikkauksen jälkeen, on tarpeen asentaa järjestelmällisesti yöksi leukojen välinen veto (AA Limbergin menetelmän mukaisesti), joka kiinnitetään päähän, sekä välikappale antagonististen molaarien väliin (leikkauksen puolella) 30-40 päiväksi. Leukojen välisen välikappaleen ja leukahihnan (tai leukojen välisen vetokappaleen) vaikutuksesta syntyy kaksihaarainen vipuvarsi: alaleuan kulma ja haara laskeutuvat alaspäin, ja sen leukaosa siirtyy ylöspäin.

Jatkuvan leukojen leviämisen varmistamiseksi voidaan onnistuneesti käyttää myös N. N. Ježkinin menetelmää, joka koostuu seuraavasta: poskihampaiden väliin asetetaan kahtia taitettu kumilevy, jonka pituus on 5 cm ja leveys 2 cm. Levyn paksuuden tulisi olla puolet ylä- ja alaposkihampaiden välisestä etäisyydestä alaleuan ollessa mahdollisimman alhaalla. Jotta levy ei lipsuisi hampaista, se kääritään harsoon ja asetetaan sitten poskihampaiden väliin kaareva puoli taaksepäin. Potilaat käyttävät tällaista levyä ympäri vuorokauden ja poistavat sen vain aterioiden ja suuhygienian aikana. Joissakin tapauksissa leukojen leviämisen lisäämiseksi levyt asetetaan molemmille puolille. Kun suu avautuu enemmän, levyt korvataan paksummilla.

Tapauksissa, joissa aktiivinen mekanoterapia ei tuota havaittavaa vaikutusta, sitä tulisi täydentää niin sanotuilla passiivisilla harjoituksilla. Tätä varten käytetään kumitulppia, puoliksi tai kolmeen osaan taitettuja kumiputkia, kumi- tai puukiiloja, muoviruuveja ja erityisiä suun laajentimia.

AV Smirnov ehdotti laitetta, joka koostuu kahdesta jäljennösmassalla täytetystä lastasta tai ortopedisesta (jäljennös)kaukalosta. Lastojen tai kaukaloiden sivupintoihin on kiinnitetty kaksi teräslangasta valmistettua kaarijousta (halkaisijaltaan noin 2-3 mm), joiden ansiosta laite painaa tasaisesti ylä- ja alahammaskaarta liikuttaen leukoja erilleen toisistaan. Laitteen kaukalot on esitäytetty stenteillä, jotta varmistetaan laitteen riittävä jäykkyys hampaisiin.

Suun avautumisasteen kasvun dynamiikka on dokumentoitava millimetreinä, määritettäessä erityisellä kolmionmuotoisella mittauslaitteella, joka on asennettava joka kerta samojen antagonistihampaiden eteen; saadut tiedot kirjataan sairaushistoriaan ja kotona muistikirjaan.

Ankyloosin hoidon toiminnalliset ja kosmeettiset tulokset

Hoidon tulokset tulisi ottaa huomioon vasta riittävän pitkän ajan kuluttua, sillä noin 50 % ankyloosin uusiutumisista ilmenee ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen; loput kehittyvät paljon myöhemmin - 2 ja 3 vuoden kuluessa. Joissakin tapauksissa ankyloosin uusiutumisia esiintyy 3 vuotta leikkauksen jälkeen ja jopa 5-6 vuoden tai pidemmän ajan kuluttua.

Saatavilla olevien tietojen mukaan ankyloosin uusiutumista havaitaan keskimäärin 28–33 %:lla potilaista. Ankyloosin uusiutumisten todellinen määrä on kuitenkin paljon suurempi, koska on otettava huomioon ne tapaukset, joita kirjoittajat eivät kyenneet kirjaamaan teknisistä syistä, sekä havaitsemattomat tapaukset, joissa leukoja on epätäydellisesti supistettu leikkauksen jälkeen (joissa potilas on enemmän tai vähemmän tyytyväinen suun avautumisasteeseen).

Kuten kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, ankyloosin uusiutumisten esiintymistiheys riippuu kirurgisesta tekniikasta (osteotomian taso, väliin asetetun materiaalin luonne, leikkauksen aikana saavutettu alaleuan liikkuvuus), leikkauksen aikana ja sen jälkeen ilmenneistä komplikaatioista (suun limakalvon repeämät, siihen muodostuneet haavat, verenvuoto, märkiminen, hematoomat jne.), leikkauksen jälkeisen ajanjakson oikeasta hoidosta antibioottien, vetohoidon, mekanoterapian jne. avulla.

Ankyloosi uusiutuu yleensä tapauksissa, joissa alaleuka ei ole ollut leikkauksen aikana riittävästi mobilisoitunut eli suu on avautunut vain 1-2 cm.

Suuri prosenttiosuus relapseista havaittiin muovin käytön jälkeen luuvälikappaleena (73%), kaikkien ihokerrosten tai istukan kalvon säilymisen jälkeen N. S. Hartšenkon menetelmän mukaisesti (66,6%) sekä tapauksissa, joissa interpositiota ei tehty lainkaan (50%).

Yu. I. Vernadskyn menetelmän mukaisesti tehdyn deepidermisoidun iholäpän asettamisen jälkeen ei havaittu välittömiä tyydyttäviä tuloksia. Leikkauksen aikana ja pian sen jälkeen (5 vuoden ajan) saavutettu suun avautumisen määrä säilyi tai, mikä havaittiin useammin, kasvoi vähitellen 0,3–0,5 cm. Myös kosmeettisesti tämä leikkausmenetelmä osoittautui tehokkaammaksi. Yleensä leikkauksen jälkeen potilas pystyi avaamaan suunsa 3–4 cm.

Vieläkin kauempana tehtyjen hoitotulosten tutkimus (8–15 vuoden kuluttua) osoitti, että joillakin potilailla (5/21) oli ankyloosin uusiutuminen, jonka oireeksi kuitenkin perinteisesti pidettiin suun avautumista alle 1,8 cm. Uusiutumisen syynä näissä tapauksissa voivat olla tekonivelleikkauksen tekniikan virheet, suun limakalvon vahingossa tapahtuva repeämä, haavan infektio (leuan haaran laskemisen aikana) ja siihen liittyvä tulehdus, jotka rajoittivat leikkauksen jälkeistä mekanoterapiaa, sekä kudosrepeämä ja väistämätön verenvuoto jäykän nivelen oikaisemisen aikana vastakkaisella puolella leikkauksesta.

Käytettyään härän kivesten ksenogeenistä kalvoa vuorauksena, ankyloosin uusiutuminen myöhäisessä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa voi johtua mahdottomuudesta muodostaa välikappaletta leukojen väliin maitohampaiden voimakkaan löystymisen tai tulehdusalueen flegmonisen prosessin kehittymisen vuoksi.

Sklerokorneaalisen kalvovälikappaleen ja autogeenisen koronoidiprosessin välikappaleen käytön jälkeen tekonivelleikkauksessa ei havaittu ankyloosin uusiutumista seuraavien viiden vuoden aikana leikkauksen jälkeen (potilaita seurataan).

Leikkauksen kosmeettinen vaikutus määräytyy sen mukaan, missä määrin leuka saatiin oikeaan (keskimmäiseen) asentoon ja missä määrin kasvojen epäsymmetria saatiin poistettua korvasylkirauhasalueilla.

Kuten edellä on osoitettu, alaleuan takana oleva painauma, joka syntyy sen haaran eteenpäin tuomisen jälkeen, voidaan täyttää de-epidermisoidulla Filatovin varrella tai vapaasti siirretyllä de-epidermisoidulla iholäpällä, josta puuttuu kokonaan ihonalainen kudos; allogeeninen tai ksenogeeninen rusto jne.

Joskus kasvojen epäsymmetrian poistamiseksi he turvautuvat muoviseen implantaatioon, ihonalaisen kudoksen tai ruston vapaaseen siirtoon terveelle puolelle (sen alaosan tasaisuuden poistamiseksi).

Leukanivelen tekonivelleikkauksen tulokset

Artroplastian tulokset riippuvat leikkauksen aikana ja pian sen jälkeen ilmenevistä komplikaatioista. Pehmytkudostyynyjen käyttö ei poista kasvojen epäsymmetriaa, etenkään suun ollessa auki. Tässä suhteessa on tarpeen käyttää erilaisia proteeseja ja kiskoja (kuten Vankevich, Weber jne.) sekä muotoilevaa plastiikkakirurgiaa, mukaan lukien alaleuan haarojen ja rungon rekonstruktioon perustuvaa kirurgiaa.