Tulehduksellinen fisteli: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Tulehduksellisen fistelin kehittymisen syyt: väärin hoidetut taktiikat märkivistä lantion elinten sairauksista kärsivillä potilailla. Potilailla, joilla on pitkä ja toistuva märkivän prosessin kulku ja myöhäinen kirurginen hoito, prosessin seuraavan aktivoitumisen yhteydessä paise puhkeaa (yleensä useita kertoja) onttoihin elimiin ja/tai vatsan etuseinämään (potilailla, joilla on komplikaatioita aiempien leikkausten jälkeen). Appendevaginaalisten fistelien muodostumista edistävät useat punktiot tai kolpotomiat potilailla, joilla on monimutkaisia märkäisen tulehduksen muotoja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Suoliston fistelit

Oireet

Seuraavat oireet ovat tyypillisiä paiseen esirei'ityksen tilalle suoliston distaalisiin osiin:

• jatkuva kipu, joka säteilee peräsuoleen, alaselkään, napaan, alaraajoihin;
• kivulias peristaltiikka;
• löysät ulosteet, joskus liman seoksella, jota joskus tulkitaan dysbakterioosin ilmentymänä massiivisen antibakteerisen hoidon taustalla;
• tenesmus;
• terävä kipu ja märkivän muodostuman "jännitys" bimanuaalisen ja rektovaginaalisen tutkimuksen aikana.

Jos paise lävistyy suoleen, potilailla esiintyy tenesmusta ja runsasta limaneritystä peräsuolesta, minkä jälkeen peräsuolesta alkaa tulla runsasta, pahanhajuista, nestemäistä, märkäistä vuotoa, johon liittyy potilaan yleisen tilan paraneminen. Usein tätä pidetään toipumisena ja potilas kotiutetaan sairaalasta. On kuitenkin muistettava, että edes fistelin läsnä ollessa kohdun ulokkeiden märkäinen muodostuma ei tyhjene kokonaan. Tulehduksellinen muodostuma säilyy, ja aina mutkitteleva fistelitie tukkeutuu melko nopeasti, mikä johtaa tulehduksen uusiutumiseen.

Toimivan fistulan ominaispiirre on remittoiva kurssi, jossa tulehdusreaktio pahenee säännöllisesti ja mätä vapautuu ulosteiden mukana.

Diagnostiikka

Peräsuolen ja emätintutkimuksen tekeminen on pakollista, jolloin on tarpeen määrittää infiltraatin tai paiseen mahdollinen laskeuma peräsuoleen sekä arvioida sen yläpuolella olevan limakalvon kunto (liikkuva, liikuntarajoitteinen, liikkumaton) – nämä merkit heijastavat peräsuolen seinämän osallistumista tulehdusprosessiin ja sen astetta. On huomattava, että mahdollisen perforaation sijaintia on mahdotonta määrittää tunnustelemalla, koska tällaiset perforaatiot esiintyvät pääasiassa sigmasuolen alaosassa ja suorasuolen ja sigmasuolen kulmassa. Toimivan appendikointestinaalisen fistulan läsnä ollessa ja appendiksin tunnustelussa peräsuolen tutkimuksessa havaitaan sekoittumista tai merkittävä määrä märkää eritettä.

Informatiivisimmat menetelmät appendikointestinaalisten fistulien diagnosoimiseksi ovat ultraääni ja tietokonetomografia.

Seuraavat kaikukuvauksessa löydetyt merkit voivat viitata appendikointestinaalisten fistelien muodostumisriskiin:

1. tulehdusmuodostelman kapselin tuhoutuminen suoliston vierekkäisyyden kohdalla (jälkimmäisen vastakohtana);
2. kudoksen heikentynyt kaikuherkkyys vaurioituneella alueella;
3. tubo-munasarjojen muodostuminen on tiiviisti fuusioitunut viereisen suoliston osan kanssa - paisekapseli ja vastakkainen suoliston seinämä eivät liiku toisiinsa nähden täytön ja tyhjennyksen aikana.

Umpilisäkkeen ja suoliston fistelien olemassaoloon viittaavat kaikumerkit:

1. tulehduksellisen muodostuman rakenteessa on alueita, joissa suoliston seinämä on paisekapselin vieressä ilman selkeää rajaa, eikä niitä voida erottaa kaikukuvauksessa edes kontrastin kanssa;
2. kudoksen heikentynyt kaikuherkkyys vaurioituneella alueella;
3. GVZPM:n rakenne sisältää kaasukuplia (epäsuora todiste kommunikoinnista suoliston kanssa tai anaerobisen patogeenin läsnäolosta, johon liittyy aina vakava kudosvaurio).

Joissakin tapauksissa itse fistula-alue visualisoidaan - kaiku-negatiivinen rakenne, jolla on "kiertynyt" muoto ja tiheät kaiku-positiiviset seinät, jotka lähtevät suoraan paiseesta.

Tietokonetomografia antaa meille mahdollisuuden selventää tulehduksellisen etiologian fistulien lokalisointia, niiden muodostumisvaihetta, määrittää lantion elinten osallistumisasteen prosessiin sekä niissä esiintyvien tuhoisien ja tulehduksellisten muutosten syvyyttä.

Seuraavat TT-löydökset voivat viitata lantionpohjan paiseiden puhkeamisen riskiin suoliston distaalisiin osiin tai appendikointestinaalisten fistulien muodostumiseen:

• tubo-munasarjojen muodostumisen rakenteessa on alueita, joissa suoliston seinämä liittyy kapseliin ilman selkeää rajaa;
• Suoliston seinämän ja muodostuman rajaa on mahdotonta erottaa CT:llä; vaurioituneella alueella on jyrkkä selluloosan tunkeutuminen; suoliston seinämän kuva kasvaa, mikä vastaa detrituksen tiheyttä, mikä epäsuorasti osoittaa seinämän tuhoutumista limakalvolle asti.

TT-menetelmän informaatiosisältö appendikointestinaalisten fistulien diagnosoinnissa on 93,75%.

Fistulografia tietokonetomografian aikana tehostaa sukupuolielinten fistelien diagnostiikkaa. Varjoaineen antaminen endoskopian (kolonoskopia, kystoskopia) aikana mahdollistaa sukupuolielinten fistelien luonteen (kulku, pituus) selvittämisen kaikilla potilailla.

Kolonoskopia on tarkoitettu potilaille, joilla on kliinisiä merkkejä esirei'ityksestä ja perforaatiosta suoliston distaalisissa osissa, sekä silloin, kun vastaavia tietoja saadaan kaikukuvauksen aikana, jossa on lisäkontrastia peräsuolesta tai tietokonetomografiasta.

Jos paise uhkaa puhjeta suolen seinämään, sekä epätäydellisten fistelien tapauksessa, paiseen kohdalla suoliston limakalvo on turvonnut, sileä, sen verisuonet ovat laajentuneet ja sitä siirrettäessä se on hieman liikkuva tai paikallaan. Toimivien fistelien tapauksessa muuttuneella limakalvolla havaitaan suppilon muotoinen repeämä, josta purkautuu mätää.

Suoliston limakalvon alustava värjäys metyleenisinellä (peräruiskeen avulla) helpottaa limakalvon muuttuneen alueen tunnistamista.

Erotusdiagnoosi

Useimmiten fisteleiden monimutkaiset märkivät tubo-munasarjamuodostelmat on erotettava Crohnin taudista ja suoliston pahanlaatuisista kasvaimista.

Crohnin tauti eli granulomatoottinen enterokoliitti on krooninen epäspesifinen segmentaalinen suoliston tulehdussairaus, jossa prosessi lokalisoituu pääasiassa sykkyräsuolen loppuosassa. Patologinen prosessi alkaa suoliston submukosaalisesta kerroksesta ja siirtyy peräkkäin lihas- ja seroosikerroksiin. Suolen seinämään kehittyy tulehduksellinen turvotus ja granuloomia muodostuu. Suolen luumen kapenee ja usein muodostuu fisteleitä, pääasiassa munasarjojen, munanjohtimen ja virtsarakon yhteyteen. Kaikki tämä voi aiheuttaa sekundaarisen infektion ja kohdun lisäkkeiden vaurioitumisen.

Taudin kulku on aaltoileva. Endoskopiatietojen mukaan erotetaan kolme vaihetta: infiltratiivinen, halkeamavaihe, arpeutumisvaihe tai remissio. Yksi vaihe siirtyy toiseen hitaasti, ja itse taudin kululla on "kytevä" luonne. Joissakin tapauksissa prosessi laantuu tai pysähtyy kokonaan suoliston yhdessä osassa ja tapahtuu distaalisesti sijaitsevissa osissa. Vaurioituneiden suoliston segmenttien koot vaihtelevat 6-18 cm:n välillä. Taudin kliinisessä kuvassa vallitsee kohtalainen kipu vatsassa ja vasemmassa hypogastrisessa alueella, tiheät mutta muodostuneet pehmeät ulosteet, jotka eivät sisällä limaa ja mätää edes taudin huipulla. Pitkittynyt kuumeinen kulku, johon liittyy ruumiinlämmön nousu 38-38,5 °C:seen, yleinen heikkous, kalpea iho, painonpudotus, joskus pakottava ulostamistarve ja kaikenlaisen aineenvaihdunnan, erityisesti proteiinin, häiriintyminen, havaitaan aina. Vatsan tunnustelu on kivulias; joskus vatsan etuseinämän läpi havaitaan kasvainmainen muodostuma, joka on tulehdusinfiltraatti tai paksuuntuneiden suolisilmukoiden konglomeraatti.

Röntgentutkimuksessa havaitaan sairastuneen suolen osan kaventumista ("napanuoraoire"), limakalvon poimujen paksuuntumista ja sen reliefin tasoittumista. Sairastuneen suolen osa on muodoltaan jäykkä putki. Mukulakivimäinen limakalvon reliefi on tyypillistä potilaille, joilla on vaikea ja pitkittynyt Crohnin tauti. Näissä tapauksissa suolen ontelo on epämuodostunut polypoidimuodostelmien, tuhoisan prosessin sekä syvien ja leveiden halkeamien vuoksi.

Crohnin taudin kirurginen hoito on äärimmäinen toimenpide, sillä se aiheuttaa suuren prosenttiosuuden komplikaatioista ja kuolemaan johtavista tuloksista. Tässä suhteessa Crohnin taudin poissulkemiseksi on tarpeen suorittaa endoskooppinen tutkimus pakollisella koepalalla. Erotusdiagnoosissa on tärkeää, ettei muodostuman punktiossa saadussa materiaalissa ole märkivää sisältöä.

Merkittäviä vaikeuksia ilmenee kohdun ulokkeiden tulehdussairauksien ja sigmasuolen syövän erotusdiagnoosissa. Tietojemme mukaan sigmasuolen syövän, joka ilmenee ulokkeiden tulehduksellisena muodostumana, ilmaantuvuus on 0,7 %. Sigmasuolen pahanlaatuinen prosessi esiintyy pääasiassa endofyyttisenä, infiltroivana kasvuna, useimmiten se on scirrhous-syöpää. Kun kohdun ulokkeiden kasvainmainen muodostuma tehdään erotusdiagnoosissa, sigmasuolen syöpä on yleensä jo edennyt vaiheeseen II ja joskus vaiheeseen III, eli olemassa oleva kasvain on melko suuri.

Sigmasuolen syövässä kipu voi liittyä suoliston osittaiseen tukkeumaan tai toimintahäiriöön. Varhaisvaiheessa toimintahäiriö ei liity mekaaniseen tukkeumaan, vaan samanaikaisiin spastisiin ilmiöihin, jotka johtuvat suoliliepeen tulehduksesta ja johtuvat näistä patologisista reflekseistä.

Sigmasuolen syövässä esiintyvä kuumetila, johon liittyy pitkittynyt lämpötilan nousu 38–39 °C:een, johtuu useimmiten suoliston limakalvon haavaumista, tämän alueen kudosten rappeutumisesta ja nekroosista. Sigmasuolen pahanlaatuisissa leesioissa patologinen limainen vuoto, johon joskus on sekoitettu mätää, on melko yleinen. Tyypillinen piirre on ulosteen kertyminen ja sen jälkeen runsas eritys sekä löysät ulosteet.

Tutkimuksessa vasemman lonkkaluun alueella havaitaan liikkumaton, kivulias kasvainmainen muodostuma ilman selkeitä rajoja ja ääriviivoja, jonka koko voi vaihdella, mutta yleensä halkaisijaltaan enintään 10 cm. Johtava menetelmä sigmasuolen syövän diagnosoimiseksi on edelleen suoliston röntgentutkimus - irrigoskopia.

Sigmasuolen pahanlaatuisen kasvaimen suoria röntgenkuvia ovat marginaalinen tai keskeinen täyttymisvika, suoliston luumenin kaventuminen, limakalvon kohokuvan muutokset ja suoliston luumenin ylimääräinen varjo. Epäsuoria oireita ovat suoliston kouristus ja hauskuuden puuttuminen rajoitetulla alueella, suoliston laajeneminen sairastuneen segmentin ylä- ja alapuolella sekä varjoaineen epätäydellinen poistuminen ulostamisen jälkeen.

Rektomanoskopia ja fibrokolonoskopia ovat erittäin tärkeitä sigmasuolen syövän oikeassa diagnosoinnissa. Biopsia on potilaan tutkimuksen viimeinen vaihe. Positiivinen vastaus, joka osoittaa pahanlaatuisen prosessin läsnäolon, on luonnollisesti lopullinen diagnoosin tekemisessä. Negatiiviset biopsiadata, erityisesti infiltratiivisen kasvaimen kasvun yhteydessä, eivät kuitenkaan voi olla riittävä peruste sigmasuolen syövän poissulkemiselle.

Hoito

Appendikointestinaalisten fistulien omaaville potilaille suositellaan ehdottomasti leikkausta, joka mielestämme tulisi aina suunnitella etukäteen, koska se vaatii perinteisen leikkauksen lisäksi myös paksusuolen erityistä valmistelua (aina on mahdollista puuttua paksusuolen vastaaviin osiin). Valmisteluun kuuluu kuonattoman ruokavalion määrääminen ja puhdistavat peräruiskeet (aamulla ja illalla) 3 päivän ajan.

Kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet:

• Suolistovaihe on optimaalinen suorittaa ennen gynekologista vaihetta. Suolistovaihe on tärkein, koska märkivän prosessin olosuhteissa on suuri riski sairastua anastomoosiin tai ompeleiden pettämiseen ja sen seurauksena vatsakalvontulehdukseen ja suolitukokseen, joten se on suoritettava erityisen huolellisesti. Suolen erottaminen paisekapselista tulisi suorittaa pääasiassa akuutilla menetelmällä. Vatsaontelo on eristettävä etukäteen lautasliinoilla, koska paiseen sisältö valuu yleensä lantiononteloon. Tärkeä edellytys on nekroottisten kudosten radikaali poisto fistulan ympäriltä, mutta niitä ei voida poistaa kokonaan infiltraattialueen leviämisen vuoksi. Epätäydellisissä appendikointestinaalisissa fistuloissa (ehjä limakalvo ja osa suolen lihaskerroksesta) vika suljetaan, jos olosuhteet ovat olemassa, erillisillä serous-lihaksikas vikryl-ompeleilla 000 atraumaattisella neulalla. Jos tämä ei ole mahdollista (kudosleikkaus), on sallittua myöhemmin tuoda APD-putki tuhoutumisalueelle.
• Jos kyseessä on täydellinen fisteli ja paisealue on enintään 5 cm pitkä ja sijaitsee samalla seinämällä kuin fisteli eikä ulotu rengasmaisesti muihin seinämiin, tämä suolen osa on resektoitava yhdessä fistelin kanssa. Leikkauksen lopussa suoritetaan paksusuolen transanaalinen intubaatio viemällä putki anastomoosialueen ulkopuolelle.
• Jos sairastumisalue on laajempi tai rengasmainen, on suositeltavaa suorittaa suolen resektio anastomoosia käyttäen. Leikkauksen lopussa suoritetaan myös paksusuolen transanaalinen intubaatio viemällä putki anastomoosialueen ulkopuolelle.
• Väliaikainen kolostomia käytetään äärimmäisissä tapauksissa - jos suolistossa on laaja-alaisia märkiviä ja tuhoisia vaurioita (ompeleiden pettämisen ja peritoniitin riski) sekä potilaan vakavassa tilassa.
• Suoli on ommeltava kaikkien kirurgisten sääntöjen mukaisesti käyttämällä imukykyistä tai pitkään imeytyvää synteettistä ommelmateriaalia (ohut nailon, vicryl, polysorb) kahdessa kerroksessa. Katguttia ei saa käyttää. Lankojen on oltava ohuita - nro 00 tai 000, ja ne on asetettava atraumaattisella pyöreällä neulalla:
  • 1. rivi - limakalvojen ompeleet, joissa solmut upotetaan suoliston luumeniin;
  • 2. rivi - seroosi-lihasompeleet.

Jos olosuhteet sallivat (fistelin sijainti peräsuolen seinämässä tai suorasuolen ja sigmasuolen alueella), suoliston seinämän lisäsuojaamiseksi ja peritoniitin ehkäisemiseksi suoliston vatsakalvo fistelin tai anastomoosialueen yläpuolella kiinnitetään emättimen takaseinään.

• Sukupuolielinten revisio on tarpeen niihin kohdistuvien toimenpiteiden laajuuden määrittämiseksi, kiinnittäen erityistä huomiota kohdun ja molemmin puolin olevien ulokkeiden osallistumisasteen arviointiin tulehdus- ja tuhoisassa prosessissa. Gynekologisen vaiheen laajuus valitaan tarkasti yksilöllisesti. Fistelipotilailla pystyimme suorittamaan elintärkeita leikkauksia vain 31,8 %:ssa tapauksista. Useimmilla potilailla oli useita paiseita, merkittäviä infiltratiivisia muutoksia parametrisessä ja lantion kudoksessa, fisteliä kantavassa suoliston seinämässä sekä kohdun osallistuminen märkivään prosessiin, mikä aiheutti suuren riskin vakavien märkäisten-septisten komplikaatioiden tai taudin uusiutumisen kehittymiselle, mikä edellytti kohdun poistoa (tässä tapauksessa pyrimme aina säilyttämään osan munasarjasta).

Appendageaaliset vesikaaliset fistulat

Kun on olemassa riski paiseen puhkeamisesta virtsarakkoon, potilailla ilmenee peräkkäin seuraavia kliinisiä oireita:

• lisääntynyt virtsaamistarve;
• polttava tunne virtsatessa, joka myöhemmin muuttuu voimakkaaksi kivuksi jokaisen virtsaamisen jälkeen, vähitellen lisääntyen; kipu muuttuu jatkuvaksi ja saa sietämättömän viiltävän luonteen;
• Leukokyturia ja proteinuria lisääntyvät, virtsa muuttuu sameaksi.

Runsaan märkivän eritteen esiintyminen virtsaputkesta osoittaa paiseen avautumisen virtsarakkoon.

Kuvatun komplikaation kehittymisen riski on erittäin korkea. Sen vakavuus määräytyy lisäkkeen paiseen mikroflooran luonteen, akuutin lantion peritoniitin vakavuuden ja keston sekä siihen liittyvän myrkytyksen, munuaisten ja virtsateiden alkuperäisten toiminnallisten muutosten perusteella.

On korostettava, että urosepsiksen suoran uhan vuoksi leikkauksen lykkääminen näissä tapauksissa on mahdotonta hyväksyä teknisistä vaikeuksista ja epäsuotuisasta lähtötilanteesta huolimatta.

Informatiivisimmat menetelmät appendage-vesikaalisten fistulien diagnosoimiseksi ovat myös ultraääni ja tietokonetomografia.

On korostettava, että vesikouteriinisen tilan paiseen havaitsemiseksi on tehtävä ultraäänitutkimus (myös transvaginaalinen) hyvin täytetyllä rakolla. Nämä olosuhteet ovat välttämättömiä paiseen ääriviivojen selkeäksi rajaamiseksi, sen etuseinän vian havaitsemiseksi ja virtsarakon takaseinän rakenteellisten ominaisuuksien arvioimiseksi.

Lantionpohjaisten paiseiden puhkeamisen uhan merkit virtsarakkoon kaikukuvauksessa:

1. Paiseen ja virtsarakon sijainti on epätyypillinen "läheinen" (kohdunkaulan tynkäalueen paise, emättimen kupu tai suuri paisekoko - yli 15 cm).
2. Prevesikaalikudoksen kaikuherkkyys vähenee jyrkästi; se sisältää onteloita, joilla on paksu heterogeeninen sisältö.
3. Tärkein oire on virtsarakon takaseinän vieressä olevan muodostuman kapseliosan tuhoutuminen, eli virtsarakon takaseinän ja märkäisen muodostuman välillä ei ole selkeää rajaa. Virtsarakon sisämuoto on epämuodostunut, sen seinämän rakenne on heterogeeninen (paksuuntunut, sisältää useita kaikunegatiivisia sulkeumia), kun taas virtsarakon sisällössä voidaan havaita vaihtelevia määriä heterogeenistä kaikupositiivista suspensiota (märkivän eritteen kertyminen).

Joissakin tapauksissa prevesikaalikudoksen infiltraatti sisältää muodostavia fistuloosisia rakenteita, jotka ovat samanlaisia kuin aiemmin kuvatut.

Jos vesikoureteraalisen kystan puhkeamisen uhka virtsarakkoon tai appendage-vesikaalisten fistulien muodostumisen uhka on olemassa, TT-oireet ovat seuraavat:

• paravesikaalisen kudoksen jyrkkä tunkeutuminen havaitaan;
• virtsarakon ääriviivat muuttuvat tulehduksellisen infiltraation seurauksena;
• Muodostelma on tiiviisti virtsarakon vieressä ja sillä on selkeät ääriviivat lukuun ottamatta paiseen ja virtsarakon seinämän vierekkäistä aluetta. TT-menetelmän informatiivinen teho retrovesikaalisten kudospaiseiden tunnistamisessa oli tietojemme mukaan 100 %.

Kystoskopian aikana havaitaan tyypillinen kuva: virtsarakon seinämän muodonmuutos ja rakkulainen turvotus, johon liittyy verenvuotoalueita. Yleensä märkäisen muodostuman puhkeaminen tapahtuu rakkulaisen turvotuksen kohdalla. Yleensä paise puhkeaa virtsarakon kärjen alueella keskiviivan oikealla tai vasemmalla puolella.

Kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet potilailla, joilla on appendage-vesikaalisia fistuleja:

1. Tulehduksellisen etiologian vesikogenitaalisten fistulien leikkausta suoritettaessa tulee käyttää vain transperitoneaalista pääsyä.
2. Lantion elinten normaalien anatomisten suhteiden palauttamisen jälkeen suoritetaan kaksi peräkkäistä leikkauksen vaihetta - gynekologinen ja urologinen.
3. Kun vesikogenitaaliset fistulat yhdistetään suoliston ja sukupuolielinten fistuloihin, leikkauksen ensimmäinen vaihe alkaa suoliston fistulien eristämisellä ja ompelemalla, minkä jälkeen suoritetaan riittävä interventio sukupuolielimiin ja viimeiseksi virtsarakkoon ja virtsanjohtimeen.
4. Leikkauksen gynekologinen vaihe koostuu paiseen poistamisesta ja lantionontelon, mukaan lukien leikkauksen urologisten alueiden, tyhjentämisen kannalta riittävien olosuhteiden varmistamisesta.
5. Pidämme molemmin puolin virtsanjohtimien revisiota pakollisena edellytyksenä leikkauksen urologisen vaiheen suorittamiselle, erityisesti tapauksissa, joissa ennen leikkausta havaittiin merkittäviä muutoksia munuaisten toiminnassa, virtsanjohtimen ja munuaisaltaan laajentumassa.
6. Urologinen vaihe koostuu virtsarakon varsinaisesta rekonstruktiosta, johon kuuluu fistelin poistaminen ja virtsan normaalin kulun palauttaminen virtsanjohtimien kautta. Jälkimmäinen toimenpide suoritetaan, jos leikkauksen aikana havaitaan siihen viitteitä (virtsajohtimen ahtauma, virtsankarkailu parametrisessa kudoksessa, virtsanjohtimen aukon arpikudos).
7. Epätäydellisten vesikogenetiaalisten fistulien läsnä ollessa paravesikaalisen kudoksen ja virtsarakon muuttuneet kudokset poistetaan säästeliäästi ja erilliset vikryli- tai katguttiompeleet (nro 00) kiinnitetään virtsarakon lihakseen atraumaattisella neulalla.
8. Epätäydellisten vesikogeneitaalifistelien plastiikkakirurgiassa on pyrittävä olemaan varovainen ja välttämään virtsarakon avaamista. Jos virtsarakon limakalvo avataan kudosleikkauksen aikana, ei ole erityistä vaaraa. Tällaisissa tapauksissa virtsarakko ommellaan samalla tavalla kuin täydellisen virtsarakon fistelin tapauksessa:
   • virtsarakon limakalvon lisämobilisaation jälkeen se vedetään haavaan (koko vika tulee visualisoida selvästi);
   • Virtsarakon limakalvo ommellaan erillisillä katguttiompeleilla (nro 00 tai 000) atraumaattisella neulalla poikittaissuunnassa; toisin kuin suoliston ompelussa, solmujen tulee sijaita virtsarakon limakalvon ulkopuolella; ompeleiden välinen etäisyys on 0,5–0,7 cm;
   • toinen ommelrivi kiinnitetään virtsarakon lihaksiin katgutilla tai vicryl nro 00:lla, mieluiten ensimmäisen ommelrivin väliin;
   • Kudokseen ja vatsakalvoon kiinnitetään erilliset ompeleet katgutilla tai vicrylillä nro 1 (kolmas rivi). Tapauksissa, joissa gynekologiseen vaiheeseen kuuluu kohdun poisto, ommellinja peritonisoidaan lisäksi emättimen seinämän kanssa ompelemalla se virtsarakon seinämään käytettyjen ompeleiden yläpuolelle.
9. Molempien vaiheiden lopussa suoritetaan virtsarakon ja leikkausalueiden erillinen peritonisaatio lantion alueella, jolloin ommeltu fistula eristetään pakollisesti tartunnan saaneesta vatsaontelosta.
10. Virtsaperäisen peritoniitin luotettavaksi estämiseksi emättimen kupu jätetään aina avoimeksi vatsaonteloon.
11. Leikkauksen pakollisia vaiheita ovat vatsaontelon ja lantioontelon puhdistus ja drenaaatio. Saneeraus suoritetaan 1-prosenttisella dioksidin vesiliuoksella. Kaikissa tapauksissa on suositeltavaa käyttää APD:tä drenaamiseen. Putket viedään eniten vaurioituneelle alueelle ja lateraalisiin kanaviin transvaginaalisesti - avoimen emättimen kupolin tai kolpotomiahaavan kautta. 12. Virtsarakko tyhjennetään Foley-katetrilla.

Appendageovaginaaliset fistelit

Ne syntyvät GPZPM:n hoitoon tarkoitettujen instrumentaalisten manipulaatioiden (useiden lantion paiseiden punktioiden, kolpotomian) seurauksena. Ylivoimaisesti ne sijaitsevat emättimen takaseinämän yläkolmanneksessa (manipulaatiokohdissa). Ne ovat limakalvovaurioita, joissa on kalkkipitoiset reunat. Emättimen tutkimuksen ja sivumuodostelmien palpoinnin aikana fistelin aukosta eritteen määrä lisääntyy. Fistelin luonne (sen pituus ja yhteys sivumuodostelmaan) on helpompi määrittää kaikukuvauksella, kun se varjoaineella tutkitaan, esimerkiksi asettamalla siihen metallianturi.

Toiminnan ominaisuudet

1. Kohdun poiston aikana mobilisoidaan riittävästi emättimen yläkolmannes, pääasiassa sen sivu- ja takaseinät. Tätä varten kardinaalisiteet leikataan vaiheittain erottamalla peräsuolen etuseinä takaa, virtsarakko ja prevesikaalinen faskia edestä.
2. On suositeltavaa avata emättimen etu- tai sivuseinä ja lopuksi suorittaa emättimen takaseinän yläkolmanneksen resektio, joka sisältää fistulan, jo visuaalisesti (sisältäpäin) valvonnassa, jotta nekroottinen kudos voidaan poistaa kokonaan toiselta puolelta poistamatta ylimääräistä emättimen kudosta, jolloin emätinkudosta ei lyhennetä.
3. Takaseinämän resektio on suositeltavaa suorittaa kiilamaisesti. Jos fisteli on pieni, takaseinä ommellaan tavalliseen tapaan erillisillä katguttiompeleilla, jotka vangitsevat kohdun ja ristiluun nivelsiteet ompeleisiin; jos takaseinämän vika on merkittävä, emättimen kiilamaiseen leikattuun osaan kiinnitetään ensin erilliset ompeleet, jotta se ei lyhene, ja sitten emätinputki ommellaan tavalliseen tapaan erillisillä katguttiompeleilla.
4. Vatsaontelo desinfioidaan ja tyhjennetään APD-putkilla transvaginaalisesti.

Appendageal-abdominaaliset fistelit

Syyt

Fisteleiden muodostuminen johtuu kahdesta pääasiallisesta syystä: epätäydellisesti poistetusta märkäisestä lisäkkeestä tai irrationaalisesta tai virheellisestä ommelmateriaalin käytöstä. Tämän seurauksena alkaa muodostua fisteliratoja, jotka kulkevat poistamattoman märkäisen lisäkkeen kapselin tilalle muodostuneesta märkäisestä ontelosta vatsan etuseinämään. Fisteliradat ovat yleensä mutkikkaita, niihin liittyy useita elimiä ja ne muodostavat tiheitä infiltraatteja ympärilleen.

Oireet

Jos vatsan etuseinämän läpi kulkevan paiseen puhkeamisuhka on olemassa (aina aiempien leikkausten jälkeen), leikkauksen jälkeisen arven alueella esiintyy voimakkaita, "nykiviä" kipuja, jälkimmäisen infiltraatiota ja hyperemiaa. Muodostuneen fistelin läpi vapautuu ajoittain pieni määrä märkää ainetta. Kuitenkin jo tänä aikana potilailla on kuumetta, joskus vilunväristyksiä, heidän yleiskuntonsa kärsii ja prosessiin osallistuvien elinten toiminta on heikentynyt.

Potilailla, joilla on toimivat fistulat, lantion muodostumien palpaatiossa gynekologisen tutkimuksen aikana epäiltyjen fistula-alueiden märkivä erite lisääntyy vatsan etuseinämän alueella.

Diagnostiikka

Eturauhasen kudosten tuhoutuminen näkyy hyvin sekä kaikukuvauksessa että radiologisessa tutkimuksessa (TT).

TT-menetelmän informaatiosisältö kehittyvien tai muodostuneiden vatsanpeitteiden ja sivuseinien välisten fistulien diagnosoinnissa on 100 %.

Vatsan seinämän fistulien seuraavat kehitysvaiheet erotetaan kaiku- ja tomografioissa:

1. kudosvaurio aponeuroosiin asti,
2. kudosten tuhoutuminen ihoa myöten,
3. muodostuneen fistulan visualisointi.

Fistulografia auttaa tehostamaan diagnostiikkaa. Kontrastiaineen syöttäminen fistelin ulkoiseen aukkoon vatsan etuseinämässä mahdollistaa sen kulun ja pituuden määrittämisen.

Käyttöohjeen ominaisuudet

Tällaisissa tapauksissa leikkaus tulisi aloittaa avannekanavaa ympäröivien kudosten soikealla dissektiolla iholta aponeuroosiin. Tämän jälkeen tuloksena oleva "putki" peitetään steriileillä sideharsoilla ja avannekanavan yläpuolelle tehdään mediaanilaparotomia navan ohittaen. Fistulan myöhempi eristäminen tulisi suorittaa akuutilla tavalla, vähitellen etummaisen vatsanseinämän suunnasta syvälle pieneen lantioon. Joissakin tapauksissa paremman orientaation saavuttamiseksi on mahdollista tarkistaa avannekanava säännöllisesti nappiluotaimella. Lantion elimiin kohdistuvan kirurgisen toimenpiteen tilavuuden ja tekniikan valinta on kuvattu edellä. Pidämme vatsaontelon täydellisen desinfioinnin tarvetta ja optimaalisten olosuhteiden luomista haavaeritteen ulosvirtaukselle välttämättöminä edellytyksinä tällaisissa leikkauksissa. Näissä leikkauksissa tulisi käyttää ommelmateriaalina vain katguttilankoja.

Märkivän fistelin poiston jälkeen vatsan etuseinä ommellaan huolellisesti, eristämällä ja sovittamalla aponeuroosin reunat koko pituudelta leikkauksen jälkeisten tyrien estämiseksi. On suositeltavaa käyttää kaksirivistä nailonista tai kaproagista valmistettua ommelta (1. rivi erilliset ompeleet - vatsakalvo-aponeurosis, 2. rivi - erilliset ompeleet ihonalainen kudos - iho). Ihonalainen kudos desinfioidaan 10-prosenttisella dioksidiiniliuoksella ennen ompelua. Leikkauksen jälkeisenä aikana suositellaan sidoksen käyttöä.