Olkapään vammojen ja sairauksien ultraäänitutkimus

Kiertäjäkalvosimen vammat.

Kuten edellä todettiin, ultraäänitutkimus on erittäin herkkä menetelmä kiertäjäkalvosimen kunnon arvioimiseksi. Ensinnäkin tämä koskee traumaattisten vammojen havaitsemista, joille on ominaista merkittävät erot sekä morfologiassa että prosessin vakavuudessa. Kiertäjäkalvosimen repeämät voivat olla täydellisiä ja osittaisia, pitkittäisiä ja poikittaisia. Akuuteilla repeämillä on poikittainen muoto, kun taas kroonisilla repeämillä on tyypillisemmin pitkittäisiä ja soikea tai kolmionmuotoinen muoto. Kroonisia kiertäjäkalvosimen repeämiä esiintyy yleensä iäkkäillä ihmisillä, joilla on selkeitä degeneratiivisia-dystrofisia prosesseja nivelessä (ks. impingement-oireyhtymä alla). Tällaiset repeämät voivat jopa olla oireettomia.

Useimmiten vaurioituvat supraspinatus- ja infraspinatus-lihasten jänteet, harvemmin subscapularis-lihas. Subscapularis-lihaksen repeämässä havaitaan yleensä hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno.

Kiertäjäkalvosimen repeämiä on useita luokitteluja. Pääasiallinen repeämien luokittelu perustuu niiden jakamiseen vaurion laajuuden mukaan osittaisiin ja täydellisiin. Täydelliset repeämät puolestaan jaetaan myös useisiin ryhmiin. Ensimmäinen luokittelu perustuu jänteiden repeämien päiden väliseen suurimpaan etäisyyteen. Pienissä repeämissä diastaasi on alle 1 cm, keskimääräinen pituus 1–3 cm, suurissa repeämissä yli 3 cm ja massiivisissa yli 5 cm. Kiertäjäkalvosimen muodostavien lihasten jänteiden vaurioitumisasteeseen perustuva luokittelu erottaa myös useita vammojen ryhmiä. Ensimmäiseen repeämäryhmään kuuluvat kaikki alle 1 cm:n osittaiset (vartalon sisäiset, nivelen sisäiset, nivelen ulkopuoliset) tai täydelliset repeämät. Toinen ryhmä - supraspinatus-lihaksen täydelliset repeämät. Kolmas - useamman kuin yhden lihaksen jänteen täydelliset repeämät. Neljäs - massiiviset repeämät nivelrikossa.

Luokitus antaa myös tietoa vamman kestosta. On olemassa akuutteja vammoja - alle 6 viikkoa, subakuutteja vammoja - 6 viikosta kuuteen kuukauteen, kroonisia vammoja - 6 kuukaudesta vuoteen ja vanhoja vammoja - yli vuoden kestäneitä.

Kiertäjäkalvosimen repeämien luokittelu

Riippuen siitä, kuinka kauan sitten vahinko tapahtui		Repeämän pituus (maksimaalisen diastaasin mukaan)		Anatominen lokalisointi
Raon luonne	Aika erosta	Tauon tyyppi	Raon leveys	Ryhmät	Pituus
Mausteinen	Alle 6 viikkoa	Pieni	Alle 1 cm	1	Osittainen tai täydellinen alle 1 cm
Subakuutti	6 viikosta 6 kuukauteen	Keskimäärin	1–3 cm	2	Täydelliset supraspinatus-lihaksen repeämät
Krooninen	6 kuukaudesta 1 vuoteen	Iso	3–5 cm	3	Useamman kuin yhden lihasryhmän jänteiden täydelliset repeämät
Vanhentunut	Yli vuoden	Massiivinen	Yli 5 cm	4	Massiiviset repeämät nivelrikon yhteydessä

Täydellinen kiertäjäkalvosimen repeämä.

Supraspinatus-lihaksen täydellisessä repeämässä sekä pitkittäis- että poikittaisessa kuvauksessa havaitaan sen ääriviivojen rikkoutuminen. Supraspinatus-lihaksen repeämäkohdassa näkyy hypo- tai kaiuton rako, jonka ääriviivat ovat epätasaiset ja epäselvät. Vamman seurauksena olkanivel on suoraan yhteydessä subakromiaali-subdeltoidaaliseen bursaan syntyneen jänneaukon kautta. Olkaluun kortikaalisen kerroksen yhteys jänneaukon kautta subakromiaali-subdeltoidaaliseen bursaan on tärkeimpänä merkki täydellisestä repeämästä.

Skannauksen aikana visualisoidaan subakromiaali-subdeltoidaalisen bursan tilavuuden kasvu, olkaluun kyhmy paljastuu deltoidilihaksen kiinnityskohdassa. Deltoidilihaksen surkastuminen kehittyy vähitellen sen paksuuden pienenemisen, rakenteen heterogeenisyyden ja ääriviivojen epätasaisuuden muodossa. Deltoidilihakseen voi muodostua tyrä, joka näyttää kasvaimen kaltaiselta, elastisen koostumuksen omaavalta muodostumalta, jonka tilavuus pienenee lihasjännityksen aikana.

Osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä.

Näissä repeämissä vain osa kiertäjäkalvosimen jännesäikeistä vaurioituu. Kiertäjäkalvosimen osittaisia repeämiä on useita: nivelen sisäisiä, nivelen ulkopuolisia ja rungon sisäisiä. Niiden kaavamainen esitys on esitetty kuvissa. Supraspinatus-lihaksen osittaisessa repeämässä kalvosimen alueelle muodostuu pieni hypo- tai kaiuton alue, jolla on epätasaiset, selkeät ääriviivat. Rungon sisäiset osittaiset repeämät ovat yleisimpiä.

Ne on helpoin visualisoida ortogonaalisessa projektiossa. Harvinaisimpia nivelten ulkopuolisia repeämiä ovat ne, joissa repeämäalue on deltoidiseen lihakseen päin ja yhteydessä subdeltoidaali-subakromiaaliseen bursaan.

Nivelen sisäisissä repeämissä repeämäontelo on nivelonteloa kohti, eikä effuusiota yleensä havaita. Toinen repeämätyyppi on niin kutsuttu avulsiorepeämä, jossa havaitaan olkaluun rusto- tai kortikaalisen kerroksen repeämä.

Tässä tapauksessa visualisoidaan hyperekogeeninen lineaarinen fragmentti, jota ympäröi hypokeogeeninen alue. Supraspinatus-lihaksen toistuvien vaurioiden yhteydessä effuusiota esiintyy subdeltoidisessa ja subakromiaalisessa bursassa akromioklavulaarisessa nivelessä. On otettava huomioon, että voimakas lihaskerros voi peittää effuusion läsnäolon nivelessä. Nesteen vaihtelu määritetään parhaiten deltoidisen lihaksen takareunasta tai kainalon puolelta.

Kiertäjäkalvosimen repeämän ultraäänikriteerit.

1. Kiertäjäkalvosimen näkymisen puute. Havaitaan suurissa repeämissä, kun kalvosin repeytyy irti suuresta kyhmystä ja vetäytyy akromiaalilisäkkeen alle. Tällaisissa tapauksissa deltoidlihas on olkaluun pään vieressä, eikä kiertäjäkalvosimesta tule kaikua deltoidlihaksen ja pään välillä.
2. Sen ääriviivojen epäjatkuvuus. Tapahtuu, kun kiertäjäkalvosimen repeämäkohdan vika täyttyy nesteellä. Olkapää on epäsymmetrinen verrattuna terveeseen olkapäähän.
3. Hyperkaikintaisten vyöhykkeiden esiintyminen kiertäjäkalvosimen projektiossa. Tämä merkki ei ole yhtä luotettava kuin edelliset. Hyperkaikintaisia vyöhykkeitä esiintyy yleensä tapauksissa, joissa repeämävyöhykkeet ovat korvautuneet granulaatiokudoksella. Oire tulisi katsoa kiertäjäkalvosimen repeämän merkiksi vain, jos kyseessä on huomattava epäsymmetria vastakkaiseen olkapäähän verrattuna.
4. Pienen hypoekogeenisen nauhan esiintyminen kiertäjäkalvosimen alueella viittaa supraspinatus-lihaksen repeämään. Näihin muutoksiin liittyy usein subakromiaalinen ja subdeltoidaalinen bursiitti.

Impingement-oireyhtymä ja kiertäjäkalvosimen vammat.

On tärkeää muistaa, että ikääntyneiden kiertäjäkalvosimen repeämät eivät johdu vammoista, vaan ne johtuvat usein nivelen ja sen osien degeneratiivisista muutoksista. Degeneratiivisten muutosten seurauksena voi esiintyä ulkonevaa jännetulehdusta, joka voi johtaa jopa olkapään kiertäjäkalvosimen täydelliseen degeneratiiviseen repeämään. Tähän voi liittyä bursiittia paitsi subakromiaalilihaksessa, myös subdeltoidisessa bursassa. Näiden muutosten yleisimpiä lokalisaatioita ovat supraspinatus-lihaksen jänteen tyvi, infraspinatus-lihas ja olkaluun suurempi tuberkuloosi. Kaikki nämä muutokset voivat johtaa niin sanotun impingement-oireyhtymän kehittymiseen. Tälle sairaudelle on ominaista pysyvät degeneratiiviset muutokset olkanivelen parakapsulaarisissa kudoksissa, ja siihen liittyy erilaisia kliinisiä oireita. Se esiintyy usein voimakkaan kivun oireyhtymän kanssa, ja siihen liittyy nivelen liikeradan vaihteleva rajoittuminen.

Impingement-oireyhtymän kehittymisen syitä ovat: kapselin mikrotraumaattinen vaurio, olkanivelen trauma, jota vaikeuttaa kiertäjäkalvosimen repeämä, sekä sairaudet, kuten nivelreuma ja diabeettinen artropatia.

Taudissa on kolme vaihetta, jotka yleensä seuraavat toisiaan.

Vaihe 1 (turvotus ja verenvuoto). Kipua esiintyy fyysisen rasituksen jälkeen, tyypillistä on yökipu. Useimmiten esiintyy nuorella iällä. Tässä vaiheessa määritellään "kaari"- tai "kivulias abduktiokaaren" oire, kun kipua ilmenee 60–120 asteen kulmassa aktiivisesta abduktiosta, kun kipeä käsivarsi abduktoidaan. Tämä osoittaa, että olkaluun suuren kyhmyn, akromionin etummaisen ulkoreunan ja korakoakromiaalisen nivelsiteen välillä on törmäys. Näiden rakenteiden välissä, kiertäjäkalvosimen kiinnityskohdassa, tapahtuu sen rikkoutuminen.

Ultraäänitutkimuksessa havaitaan supraspinatus-jänteen epätasainen paksuuntuminen ja nivelkapselissa hypereekogeenisiä fibroosialueita. Lapaluun akromiaalisen liskon kärjen projektiossa, supraspinatus-jänteen kiinnityskohdassa olkaluun suureen kyhmyyn, havaitaan sen paksuuntuminen ja subakromiaalinen bursiitti.

Vaihe kaksi (fibroosi ja jännetulehdus). Olkanivelessä havaitaan kivuliaita ilmiöitä, joissa aktiiviset liikkeet puuttuvat kokonaan. Esiintyy 25–40 vuoden iässä. Olkanivelen jänne-lihas-ligamenttikompleksissa esiintyy rappeuttavia muutoksia. Seurauksena jännelaitteiston vakauttava toiminta heikkenee.

Ultraäänitutkimuksessa havaitaan supraspinatus-jänteen rakenteen heterogeenisuus ja useiden pienten hyperekogeenisten sulkeumien esiintyminen. Hauislihaksen pitkän pään paksuuntuneet, epätasaiset ääriviivat, joissa on yksittäisiä kalkkeumia ja nestekertymiä, näkyvät intertuberkulaarisessa kuopassa.

Vaihe 3 (kiertäjäkalvosimen repeämät). Potilailla esiintyy jatkuvaa kipukontraktuuria passiivisten liikkeiden yhteydessä ja lähes täydellistä olkanivelen liikehäiriötä. Sitä havaitaan yli 40-vuotiailla. Seurauksena olkanivelen ontelon tilavuus pienenee merkittävästi, nivelkapseli jäykistyy ja muuttuu kivuliaaksi. Niveltä ympäröivään kudokseen ja nivelkalvoon kehittyy adhesiivista kapsuliittia.

Hauislihaksen jänne repeää.

Hauislihaksen jänteen repeämät tapahtuvat nostettaessa raskaita esineitä tai suoristettaessa kyynärpäästä koukussa olevaa käsivartta jyrkästi. Useimmiten repeämät tapahtuvat 40-vuotiaana ja sitä vanhemmilla. Altistavia tekijöitä ovat jänteen degeneratiiviset muutokset. Tärkeimmät oireet ovat: terävä kipu, rutistus vammahetkellä, käden koukistusvoiman heikkeneminen. Olkapään yläosassa on painauma. Repeytynyt osa supistuu distaaliseen suuntaan ja pullistuu ihon alle. On tärkeää muistaa, että hauislihaksen jänteen pitkän pään kunnon arviointi on erittäin tärkeää, koska tällaiset tiedot auttavat etsimään mahdollista kiertäjäkalvosimen repeämää.

Osittaiset repeämät. Hauislihaksen jänteen osittaisissa repeämissä nivelkalvossa on nestettä, jänteen kuidut ovat jäljitettävissä, mutta repeämäkohdassa on epäjatkuvuutta ja rispaantumista. Poikittaiskuvauksessa hyperekogeeninen jänne on ympäröity hypokeogeenisella reunuksella.

Täydelliset repeämät. Täydellisen repeämän tapauksessa hauisjännettä ei voida visualisoida. Kaikukuvauksissa repeämäkohdassa havaitaan epätasainen, epäselvärakenteinen hypoekogeeninen alue, jossa on epäselvät ja epätasaiset ääriviivat. Lihaskudoksen painuman vuoksi muodostuu pieni painauma (ura). Pitkittäiskuvauksessa voidaan nähdä jänteen repeämä osa ja supistunut lihas. Energiakartoitustilassa havaitaan lisääntynyt verenkierto tällä alueella.

Käytännössä traumaattisten vammojen yhteydessä käsitellään yleensä yhdistelmäpatologiaa. Usein supraspinatus- ja subscapularis-lihasten jänteiden yhdistelmärepeämien yhteydessä havaitaan hauislihaksen jänteen sijoiltaanmenoa ja subluksaatiota. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen etsiä sen siirtymiskohtaa, koska tuberkuloosien välinen ura on tyhjä. Useimmiten hauislihaksen jänne on siirtynyt kohti subscapularis-lihasta.

Olkaluun murtumat.

Kliinisesti on melko vaikea erottaa akuutteja kiertäjäkalvosimen vammoja kiertäjäkalvosimen vammoista olkaluun pään murtumissa. Murtuma-alueen ultraäänitutkimuksessa näkyy epätasainen, pirstoutunut luupinta. Usein olkaluun pään murtumiin liittyy kiertäjäkalvosimen vammoja. Murtuman paranemisalueen varhaisessa vaiheessa tehtävä ultraääniangiografia osoittaa yleensä huomattavaa hypervaskularisaatiota. Joskus ultraäänellä voidaan visualisoida fistelin reitti sekä onteloita olkaluun osteosynteesin jälkeen metallilevyllä.

Hauislihaksen jännetulehdus ja jännetupentulehdus.

Hauislihaksen jännetupentulehdus on melko yleinen patologia impingement-oireyhtymässä. Se voi kuitenkin esiintyä myös kiertäjäkalvosimen jännetulehduksen kanssa. Hauislihaksen nivelkalvossa on nestettä, ja jänteen kuidut näkyvät täysin. Poikittaiskuvauksessa hyperekogeeninen jänne on ympäröity hypokeogeenisella reunuksella. Kroonisessa jännetupentulehduksessa nivelkalvo on paksuuntunut. Ultraääniangiografia osoittaa yleensä verisuonituksen lisääntymistä.

Kiertäjäkalvosimen jännetulehdus ja jännepatiat.

Olkanivelen usein esiintyvien mustelmien, infektion ja kiertäjäkalvosimen jänteiden aineenvaihduntahäiriöiden seurauksena voi esiintyä patologisia muutoksia, jotka ilmenevät jännetulehduksena, dystrofisena kalkkeutumisena ja limakalvojen rappeutumisena.

Jännetulehdus. Jännetulehdus on tyypillinen nuorille potilaille, yleensä alle 30-vuotiaille. Ultraäänitutkimuksessa havaitaan epäsäännöllisen muotoisia ja epätasaisia ääriviivoja omaavia hypoekogeenisiä alueita. Jänne on paksuuntunut, tilavuudeltaan lisääntynyt ja yleensä paikallisesti. Jänteen paksuuden kasvu 2 mm:llä vaurioituneella puolella verrattuna vastakkaiseen puoleen voi viitata jännetulehdukseen. Ultraääniangiografiassa voi näkyä lisääntynyttä verisuonitusta, joka heijastaa pehmytkudosten hyperemiaa.

Kalkkiutunut jännetulehdus. Kalkkiutunut jännetulehdus ilmenee voimakkaana kipuna. Ultraäänitutkimuksessa havaitaan jänteissä lukuisia pieniä kalkkeutumia.

Limakalvosimen rappeutuminen. Limakalvosimen rappeutuminen näyttää olevan jänteen kiertäjäkalvosimen repeämien hypoekogeenisen ulkonäön taustalla, joita esiintyy jänteen degeneratiivisten prosessien edetessä.

Aluksi limakalvojen rappeuma näkyy ultraäänitutkimuksessa pieninä hypoekogeenisinä pistemäisinä alueina, jotka myöhemmin muuttuvat diffuuseiksi.

Tulehduksellisten muutosten, ikään liittyvien muutosten tai systeemisten sairauksien, kuten nivelreuman, aiheuttamien jänteiden degeneratiivisten prosessien erottaminen toisistaan vaikuttaa melko vaikealta.

Subakromaalinen-subdeltoidinen bursiitti.

Subakromiaalinen bursa on olkanivelen suurin bursa. Se on normaalisti huomaamaton, mutta kasvaa kooltaan olkanivelen patologisten muutosten myötä ja sijaitsee kiertäjäkalvosimen ääriviivaa pitkin deltoidilihaksen alla.

Olkanivelen nivelpusseissa voi esiintyä effuusiota: kiertäjäkalvosimen repeämien, olkanivelen tulehdussairauksien, nivelkalvosimentulehduksen ja metastaattisten leesioiden yhteydessä. Traumaattisessa tai hemorragisessa bursiitissa sisällöllä on heterogeeninen kaikurakenne.

Bursan reunustaman nivelkalvon hypertrofialla voidaan määrittää erilaisia kasvuja ja bursan seinämien epätasaista paksuutta.

Akuutissa vaiheessa ultraääniangiografia paljastaa lisääntynyttä verisuonitusta. Myöhemmin bursan sisään voi muodostua kalkkeutumia.

Akromioklavikulaarinen nivelen repeämä.

Akromioklavikulaarisen nivelen vammat voivat muistuttaa kiertäjäkalvosimen repeämää, koska supraspinatus-jänne kulkee suoraan tämän nivelen alla. Potilaat kokevat terävää kipua nostaessaan käsivarttaan sivuttain. Akromioklavikulaarisessa nivelessä erotetaan toisistaan täydellinen ja epätäydellinen repeämä. Yhden akromioklavikulaarisen nivelsiteen repeämä johtaa solisluun akromiaalisen pään epätäydelliseen sijoiltaanmenoon, kun taas solisluun etuosan nivelsiteen repeämä johtaa myös täydelliseen sijoiltaanmenoon. Täydellisessä repeämässä solisluu työntyy ylöspäin, ja sen ulkopää tuntuu selvästi ihon alla. Solisluu pysyy liikkumattomana olkapään liikkuessa. Epätäydellisessä sijoiltaanmenossa solisluu säilyttää yhteyden akromioniin, eikä solisluun ulkopäätä tunneta. Solisluuta painettaessa sijoiltaanmeno poistuu melko helposti, mutta heti kun paine loppuu, se uusiutuu. Tämä on niin sanottu "avainoire", joka toimii luotettavana merkkinä akromioklavikulaarisen nivelsiteen repeämästä.

Kaikukuvallisesti akromioklavikulaarisen nivelen repeämät ilmenevät solisluun ja lapaluun akromionin välisen etäisyyden kasvuna verrattuna vastakkaiseen puoleen. Jos solisluu ja akromioni ovat normaalisti samalla tasolla, repeämien sattuessa solisluu siirtyy ylöspäin ja tasojen rajat muuttuvat. Repeämäkohdassa näkyy hypoekogeeninen alue - hematooma, joka osoittaa paksuuntuneen nivelsiteen repeytyneitä päitä. Alla olevan subakromiaalisen bursan kuitujen repeämään liittyy "geysir"-oire.

Toinen tyypillisin tämän nivelen patologia on nivelrikko. Tässä patologiassa nivelkapseli venyy synoviitin vuoksi, siihen ilmestyy yksittäisiä paloja ja "nivelhiiriä". Osteolyysiä voidaan havaita solisluun distaalisessa päässä. Näitä muutoksia esiintyy useimmiten kontaktiurheilijoilla ja painonnostajilla. Hyvin usein ultraäänitutkimuksia suorittavat asiantuntijat eivät huomaa tämän nivelen patologisia muutoksia, koska kaikki huomio keskittyy olkaniveleen.

Etuosan labrum-vammat.

Olkanivelen traumaattisissa vammoissa, joihin liittyy nivelkapselin repeämä olkanivelessä, havaitaan ns. Bankartin oireyhtymä, jolle on ominaista etummaisen nivelkaulan labrumin repeämä. Effuusio olkanivelessä ja kapselin venyminen mahdollistavat ultraäänitutkimuksen, jossa käytetään kuperaa anturia, rustokudoksen repeämän havaitsemiseksi. Bankartin repeämään ultraäänitutkimuksessa liittyy etummaisen nivelkaulan labrumin ääriviivojen eheyden rikkoutuminen ja nesteen esiintyminen nivelontelossa, mikä aiheuttaa kapselin paksuuntumista ja pullistumaa.

Takakautiset labrum-vammat.

Jos vaurio vaikuttaa olkanivelen takaosan labrumiin, rustokudoksen repeämää ja olkaluun pään repeytyneitä luunpaloja kutsutaan Hill-Sachsin oireyhtymäksi. Vastaavasti kuin etummaisen labrumin repeämät, ultraäänitutkimus osoittaa myös takaosan labrumin ääriviivojen eheyden rikkoutumisen, nesteen esiintymisen, kapselin pullistuman ja paksuuntumisen.

Nivelreuma.

Tulehduksellisten reumasairauksien degeneratiivisia muutoksia ja jänteiden repeämiä ei voida erottaa kaikukuvauksessa muista syistä johtuvista muutoksista.

Nivelreuma vaikuttaa ensisijaisesti nivelonteloon ja -limapussiin sekä luun nivelpintaan eroosioiden muodossa. Eroosiot näkyvät pieninä luukudoksen virheinä, jotka ovat muodoltaan epäsäännöllisiä ja joissa on terävät reunat. Subdeltoidinen bursa on yleensä täynnä nestettä. Hyvin usein tässä sairaudessa havaitaan lihasatrofiaa. Lihasten väliseinät muuttuvat isoekoisiksi ja lihasryhmien erottaminen toisistaan on vaikeaa.

Taudin akuutissa vaiheessa pehmytkudosten hypervaskularisaatio on selvästi näkyvissä, mitä ei yleensä havaita remissiovaiheessa.

Ultraääniangiografian avulla on mahdollista suorittaa dynaaminen seuranta nivelreuman hoidossa.

Voimme siis päätellä, että ultraäänitutkimus on tärkeä menetelmä olkanivelen muutosten visualisoimiseksi.

Nykyaikaiset ultraääniominaisuudet mahdollistavat sen käytön sekä nivelten patologisten muutosten primaaridiagnostiikassa että hoidon seurannassa. Ultraäänimenetelmien yksinkertaisuus ja luotettavuus antavat sille kiistattoman etusijan muihin instrumentaalisiin menetelmiin verrattuna.