Väärä aneurysma

Valeaneurysma (pseudoaneurysma, sykkivä hematooma, PA) on valtimon luumenin ja viereisen sidekudoksen välinen yhteys, joka johtaa verellä täytetyn ontelon muodostumiseen. Hematoomaontelo ei sisällä normaalin valtimon seinämän rakenteita (mediaa ja adventitiaa), mikä erottaa sen todellisesta aneurysmasta. PA:n muodostumismekanismi on pistoskohtaa peittävän trombin imeytyminen. [ 1 ]

Todelliset ja väärät aneurysmat

Sekä oikeilla että väärillä aneurysmilla on paljon yhteistä – erityisesti molemmat patologiat ilmenevät lähes identtisinä. Oikea aneurysma on kuitenkin patologinen verisuonen laajentuma, joka on karanmuotoinen tai sakkulaarinen. Väärä aneurysma on seurausta verenvuodosta verisuonen vaurioitumisen jälkeen. Useimmissa tapauksissa potilaan pseudoaneurysma-historia viittaa katetrisointiin, invasiivisiin verisuonitoimenpiteisiin, traumaan, paikallisiin tulehdus- tai kasvainprosesseihin, jotka voivat vaurioittaa valtimon seinämää.

Joten näiden kahden patologian väliset tärkeimmät erot ovat seuraavat:

1. Todellinen aneurysma on verisuonen luumenin laajentuma, kun taas väärä aneurysma on veren kertyminen sairastuneen valtimon ulkopuolelle.
2. Molemmissa tapauksissa jo muodostuneen patologisen fokuksen patologinen laajeneminen on mahdollista, mutta väärä aneurysma ei repeydy tällaisen laajenemisen myötä.
3. Kuolleisuus todellisiin aneurysmiin on paljon suurempi kuin vääriin aneurysmiin.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Tyypillisin väärän aneurysman lokalisointi on kaulavaltimo, nikamavaltimo (ylimääräinen ja kallonsisäinen). Yleensä patologia voi vaikuttaa mihin tahansa valtimoalukseen - reisiluun valtimosta (sepelvaltimokatetrointia suoritettaessa) vatsaontelon verisuoniverkostoon (haimatulehduksen yhteydessä).

Useimmilla potilailla väärä aneurysma muodostuu adventitiasta, ohuesta ulommasta verisuonikalvosta ja muodostuneesta verenvuodon keskittymästä.

Sen esiintymistiheys diagnostisessa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa on 0,1–0,2 % ja PCI-toimenpiteessä jopa 0,5–6,3 % (keskimäärin 1 %). Verenvuotopesäkkeen muodostumisaika on 14 päivästä 10 vuoteen, mutta useimmiten patologia kehittyy kuukauden kuluessa verisuonen vaurioitumishetkestä.

Keski-ikäiset ja vanhemmat miehet sairastuvat todennäköisemmin (suhde noin 6:4).

Syyt Väärä aneurysma

Väärä aneurysma on aina seurausta verisuonen seinämän vauriosta - eli traumasta, joko ulkopuolelta tai sisältä.

Tällaisia vaurioita voi syntyä lääketieteellisten toimenpiteiden, kuten angiografian, aikana, kun lääkäri ruiskuttaa varjoainetta suoneen erityisen katetrin avulla. Tällaisessa tilanteessa huolimattomuus voi johtaa suonensisäiseen vaurioon.

Märkivien ja tulehduksellisten prosessien levitessä ne voivat vaikuttaa myös valtimoihin: niiden seinät "sulavat" tulehdusalueen kosketusalueella, veri virtaa ulos ja muodostuu verenvuotokohta.

On myös mahdotonta kieltää valtimon mikroskooppisten vaurioiden mahdollisuutta leikkauksen aikana sekä ulkoisten vaikutusten seurauksena. Usein väärien aneurysmien muodostuminen on seurausta liikenneonnettomuuksista, vakavista mustelmista ja urheiluvammoista.

Väärä aneurysma voi muodostua myös todellisen aneurysman taustalla: verisuonten seinämä ohenee, mikrovaurioita esiintyy ja seurauksena muodostuu verenvuotokohta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitekijät

Väärän aneurysman kehittymisen riskitekijöitä ovat suuremman läpimitan omaavan sisäänvientilaitteen käyttö, antitromboottisten lääkkeiden yhdistelmä, pidempi toimenpiteen kesto, reisivaltimon punktion vaikeudet ja potilaan anatomiset ominaisuudet.

Seuraavat tekijät altistavat myös väärän aneurysman kehittymiselle:

• kirurgisen toimenpiteen suorittaminen verisuonelle, lääketieteellinen katetrointi (valtimoiden manipulointi katetrin avulla);
• tylppä trauma - esimerkiksi liikenneonnettomuudesta, kaatumisesta tai suorasta iskusta johtuva mustelma urheiluharjoittelun aikana;
• infektio- ja tulehdusprosessi kehossa;
• korkea verenpaine;
• kasvainprosessit;
• tiettyjen lääkkeiden hallitsematon tai perusteeton käyttö.

Synnyssä

Verenvuotoa esiintyy traumaattisten vammojen tai erilaisten patologisten tilojen seurauksena. Aktiivisessa patologisessa prosessissa verisuoni vaurioituu sisä- tai ulkopuolelta, veren kertyminen johtaa lähellä olevien kudosten ja rakenteiden puristumiseen ja yksittäiset elimet kärsivät.

Väärä aneurysma voi olla eri kokoinen. Korkea verenpaine, veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden pitkäaikainen käyttö ja kasvainprosessit ovat epäsuotuisia patologian kehittymisessä.

Väärien aneurysmien muodostuminen aivoihin on erityisen vaarallista. Yleisin syy tähän ilmiöön on kraniorebraalinen trauma, joka aiheuttaa kokonaisen aivotoimintaan liittyvien häiriöiden ketjun. Koska kallo on vahva luurakenne, se ei pysty venyttämään eikä muuttamaan tilavuuttaan. Tämä johtaa siihen, että väärät aneurysmat aiheuttavat ylimääräistä painetta aivoalueille, aivo-selkäydinnesteeseen ja aivojen verisuoniverkostoon. Tämä pahentaa merkittävästi potilaan patologista tilaa.

Kaikki edellä mainitut prosessit ovat yhteydessä toisiinsa. Väärän aneurysman jatkokehitys riippuu hematooman tilavuudesta, sen lokalisoinnista ja häiriöiden esiintymisestä lähellä olevissa rakenteissa, elimissä ja järjestelmissä.

Oireet Väärä aneurysma

Useimmilla potilailla väärällä aneurysmalla on vain vähän selviä kliinisiä ilmenemismuotoja, eikä runsasta ulkoista verenvuotoa ole, joten ongelma voi jäädä huomaamatta pitkään. Tärkein oire on tyypillinen ääni, joka voimistuu pulsaation myötä ja voidaan määrittää vain auskultaation avulla.

Esimerkiksi aortan väärä aneurysma ilmenee:

1. takykardia;
2. huimaus, hengitysvaikeudet;
3. rintakipu;
4. lyhytaikainen tajunnan hämärtyminen.

Jos valeaneurysma on pieni, oireita ei välttämättä ole lainkaan. Kliininen kuva tulee esiin, kun verenvuotokohta alkaa painaa lähellä olevia rakenteita.

Kammioaneurysma ilmenee:

• hengitysvaikeudet, erityisesti makuuasennossa;
• nopea hengitys;
• kuiva yskä, joka ei tuo helpotusta;
• sinertävä iho;
• jalkojen turvotus;
• nesteen kertyminen vatsaonteloon.

Reisiluun valtimon väärän aneurysman yhteydessä voi esiintyä seuraavaa:

• kipuaistimukset, joilla on taipumus lisääntyä fyysisen aktiivisuuden myötä;
• joskus – kivun säteily nivusalueelle;
• sykkivä tunne reisiluun valtimon alueella;
• jalkojen tunnottomuus;
• lihasten kouristuskohtaus;
• jalkojen ihon sinertävä sävy.

Ensimmäiset merkit riippuvat pitkälti väärän aneurysman sijainnista. Yleisimmät oireet ovat kuitenkin kaikissa tapauksissa patologisen pesäkkeen pulssi ja kipu. Usein havaitaan ihon kalpeutta ja syanoosia. [ 13 ]

Lomakkeet

Väärä aneurysma on useimmissa tapauksissa traumaattinen ja voi vaikuttaa erityyppisiin verisuoniin. Tästä riippuen erotetaan valtimo-, laskimo- ja yhdistetyt arteriovenoosit vääriä aneurysmia. On myös luokittelu patologisen fokuksen sijainnin mukaan:

• Väärä aortan aneurysma voi esiintyä vatsan alueella, joka kulkee vatsan alaosan läpi, tai rintakehän alueella, joka sijaitsee rinnassa.
• Reisivaltimon väärä aneurysma voi vaikuttaa mihin tahansa osaan valtimoa, joka sijaitsee reiteen yläkolmanneksesta alkaen reisiluun kolmion sisällä. Reiden keskiosassa olevaa valtimoa peittää sartorius-lihas ja alaosassa se kulkee lähentäjäkanavassa.
• Sydämen (kammion) valeaneurysma muodostuu, kun infarktin kohteeksi joutunut sydänlihas vaurioituu ja sydänpussin kiinnittymien sisään muodostuu ontelo. Yleensä vaurioituu vasen kammio, jonka seinämä, jota ympäröi sydänpussi, repeää. Vasemman kammion valeaneurysma sijaitsee yleensä sen takapinnalla (etummainen väliseinä on yleinen sydämen aneurysman sijainti).
• Alaraajojen valeaneurysma voidaan havaita aortan ja lonkan alueella, reisiluun ja polviluiden välisessä segmentissä tai polvitaipeen ja sääriluun välisessä segmentissä. Usein havaitaan useita (monitasoisia) leesioita – esimerkiksi silloin, kun nivusalueen valeaneurysma ei ole ainoa, vaan samanlaisia pesäkkeitä diagnosoidaan koko suonen pituudelta. Useimmissa tapauksissa ongelma havaitaan polvitaipeen kuopassa: polvitaipeen valtimon valeaneurysma on yksi yleisimmistä tällaisista patologioista ääreisverisuoniverkostossa. Polvitaipeen valtimo on päävaltimo, joka kulkee reisistä reiden yläosaan.

Komplikaatiot ja seuraukset

Väärän aneurysman lopputulos riippuu muodostuman koosta, sen taipumuksesta kasvaa ja lääketieteellisen avun hakemisen ajantasaisuudesta. Jos patologista prosessia ei hoideta, voi esiintyä erilaisia komplikaatioita, esimerkiksi:

• veren kertymiskohdan repeämä ja sitä seuraava verenvuoto kudokseen;
• patologisen fokuksen infektio, tarttuvan ja tulehduksellisen prosessin kehittyminen ja sen leviäminen edelleen viereiseen verisuoniseinään;
• fistulan muodostuminen ympäröivien rakenteiden (kudosten, elinten) kanssa;
• Trombin muodostuminen veren kertymisalueelle ja sen jälkeen hyytymän pääsy verenkiertoelimistöön.

Tällaisten komplikaatioiden välttämiseksi ei ole suositeltavaa viivyttää lääkärinkäyntiä tai jättää huomiotta hänen määräyksiään.

Diagnostiikka Väärä aneurysma

Useimmat potilaat, joilla on väärä aneurysma alkuvaiheessa, lähetetään terapeutille tai yleislääkärille neurologin tai kirurgin sijaan. Jos lääkäri epäilee verisuonitautia valitusten ja muiden kerättyjen tietojen perusteella, potilas lähetetään erikoislääkärille jatkotutkimuksia varten.

Neurologi arvioi neurologisen tilan indikaatioiden perusteella (tutkii, tarkistaa refleksien toiminnan). Sitten määrää laboratoriokokeita:

• yleinen kliininen verikoe leukosyyttikaavalla (hematopoieettisen järjestelmän ja koko kehon yleisen tilan arvioimiseksi);
• protrombiinin, fibrinogeenin ja antitrombiini III:n indikaattoreiden arviointi;
• aterogeenisyyskertoimen (kokonaiskolesteroli ja HDL), lipidiprofiilin indikaattoreiden ja ateroskleroosin tärkeimpien merkkiaineiden arviointi.

Verinäyte annetaan aamulla tyhjään vatsaan noudattaen juomarytmiä. Erityistä valmistelua ei tarvita.

Instrumentaalista diagnostiikkaa edustavat useimmiten seuraavat tutkimukset:

• Tietokonetomografia – mahdollistaa väärän aneurysman visualisoinnin, sen koon ja sen vaikutuksen arvioinnin lähellä oleviin rakenteisiin. Diagnostisten tulosten perusteella asiantuntija voi määrittää tulevan hoidon taktiikan ja määrän.
• Magneettikuvaus – auttaa tutkimaan yksityiskohtaisesti tarvittavaa pehmytkudosaluetta, erityisesti silloin, kun tietokonetomografia on tehotonta.
• Aivojen varjoainekuvaus (ensisijainen menetelmä aivoaneurysmien hoidossa), magneettikuvausangiografia, tietokonetomografiaangiografia (auttaa aivoverisuonten 3D-mallintamisessa ja leesion sijainnin arvioinnissa suhteessa verisuoni- tai luurakenteisiin).

Differentiaalinen diagnoosi

Todellisen ja väärän aneurysman tärkeimmät erottavat piirteet ovat:

• Todellinen aneurysma:
  • voi kehittyä ehdottomasti missä tahansa valtimossa, mukaan lukien aortta, aivo-, sepelvaltimo- ja ääreisvaltimot;
  • esiintyy patologisten muutosten, kuten ateroskleroosin, infektio- ja tulehdusprosessien, seurauksena;
  • aneurysman seinämässä on kolme kerrosta, aivan kuten verisuonen seinämässä;
  • Aneurysman laajentumiseen liittyy lihaskuitujen nekroosi.
• Väärä aneurysma:
  • ilmenee verisuonten seinämän vian seurauksena, kun se on vaurioitunut;
  • on ontelo, joka sijaitsee lähellä astiaa;
  • Väärän aneurysman laajentumiseen liittyy kudosnekroosi valtimon lumenin puristumisesta johtuen.

Hoito Väärä aneurysma

Väärän aneurysman kehittymisen alkuvaiheessa lääkehoito voi olla riittävä. Radikaalimpi kirurginen hoito määrätään käyttöaiheiden mukaan.

Ei-invasiivisista (ei-kirurgisista) menetelmistä ultraääniohjattu kompressio ja trombiinin injektio ovat erityisen suosittuja.

Ultraääniohjattu kompressiomenetelmä sopii potilaille, joilla on pieniä valeaneurysmia. Kirurgi käyttää erityistä ultraäänianturia ja kohdistaa kompressiota vaurioituneeseen suonen segmenttiin 10 minuutin sykleissä. Halutun terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi saatetaan tarvita useita tällaisia toimenpiteitä.

Trombiinin injektio mahdollistaa veren hyytymisen väärän aneurysman sisällä. Toimenpide on yksinkertainen ja siihen liittyy harvoin komplikaatioita. Jos tällainen hoito on tehotonta tai jos patologinen muodostuma on aluksi suuri, lääkärit määräävät välittömästi kirurgisen toimenpiteen tuhlaamatta aikaa konservatiiviseen hoitoon.

Lääkkeet

Lääkehoito pyrkii pääasiassa poistamaan olemassa olevia oireita ja normalisoimaan elimistön elintärkeiden toimintojen toiminnan. Lääkkeitä määrätään normaalin verenpaineen ylläpitämiseksi: on välttämätöntä samanaikaisesti ylläpitää riittävää verenkiertoa ja estää väärän aneurysman tilavuuden kasvu. Lisäksi ne vaikuttavat veren hyytymisjärjestelmään, ehkäisevät ja poistavat turvotusta sekä ryhtyvät toimenpiteisiin verisuonten seinämien vahvistamiseksi.

Verenpainetta ei tule laskea äkillisesti: asteittaista laskua jatketaan, kunnes se saavuttaa ikärajansa, ja sen jälkeen sitä pidetään määritellyissä rajoissa. Tämä auttaa vähentämään jatkuvan verenvuodon riskiä ja normalisoimaan verenkiertoa.

Lääkehoito on sopiva:

1. jos väärä aneurysma on kooltaan pieni eikä aiheuta merkittävää painetta lähellä oleviin rakenteisiin;
2. jos väärä aneurysma ei aiheuta kudosten siirtymistä eikä siihen liity voimakkaita oireita ja neurologisia häiriöitä.

Seuraavia lääkkeitä voidaan käyttää (käyttöaiheiden mukaan):

• Kalsiumkanavasalpaajat (nimodipiini, 30–60 mg jopa kuusi kertaa päivässä viikon ajan) rajoittavat kalsiumionien pääsyä soluun ja vähentävät apoptoosin aktivoitumista.
• Antihypoksantit ja antioksidantit (Actovegin 1-2 tablettia kolme kertaa päivässä, Neurox lihaksensisäisinä injektioina, Cytoflavin 2 tablettia kaksi kertaa päivässä puoli tuntia ennen aterioita) estävät vapaiden radikaalien muodostumista, palauttavat entsyymiaktiivisuuden ja antioksidanttisuojan, parantavat glykolyysiä. Joissakin tapauksissa lääkkeiden ottamiseen liittyy päänsärkyä, huimausta ja vapinaa.
• NMDA-reseptorin antagonistit (memantiini, otetaan kerran vuorokaudessa yksilöllisesti sovitettuna annoksena) auttavat parantamaan aivojen toimintaa aivojen väärissä aneurysmissa.
• Immuuni-inflammatorisen vasteen estäjät (Cycloferon, 1 kerran päivässä, 450-600 mg annosta kohden, puoli tuntia ennen aterioita) lisäävät tulehdusta estävien sytokiinien määrää ja estävät granulosyyttien tarttumisen.
• Solukalvon stabilointiaineet (Asparkam 1-2 tablettia kolme kertaa päivässä, varoen - potilaille, joilla on kolekystiitti ja hypotensio).

Nimesulidia, diklofenaakkia, indometasiinia, ibuprofeenia ja ketorolaakkia määrätään aktiivisesti kipulääkkeinä.

Kirurginen hoito

Kirurginen interventio väärän aneurysman varalta on perusteltua useimmissa tapauksissa, koska konservatiiviset menetelmät ovat sopivampia vain patologian kehityksen alkuvaiheissa.

On mahdollista käyttää avointa tai suljettua (endovaskulaarista) kirurgista toimenpidettä: valinta on kirurgin päätettävissä ja riippuu preoperatiivisen diagnostiikan tuloksista. Avoimessa interventiossa poistetaan itse väärä aneurysma ja sitä seuraava verisuoniproteesit tai kanylointi (tarpeen mukaan). Suljetussa tekniikassa patologinen fokuksen poisto suoritetaan suonensisäisesti.

Leikkauksen lopputulos riippuu useista tekijöistä, kuten henkilön yleisestä terveydentilasta, kliinisen kuvan vakavuudesta, väärän aneurysman koosta ja olemassa olevien sairauksien laajuudesta. Sepelvaltimon pseudoaneurysman kirurgisen korjauksen jälkeinen kuolleisuus on noin 25 %.

Ennaltaehkäisy

Väärän aneurysman muodostumisen perinteinen ehkäisy edellyttää sitä aiheuttavien tekijöiden maksimaalista poissulkemista. Lääkärit suosittelevat:

1. välttää vammoja ja mahdollisia verisuonivaurioita;
2. verenpaineen hallinta;
3. luopua huonoista tavoista (erityisesti tupakoinnista);
4. oppia selviytymään stressaavista tilanteista onnistuneesti;
5. Kävele useammin raikkaassa ilmassa, vältä fyysistä passiivisuutta ja liiallista fyysistä rasitusta.

Terveellinen elämäntapa on tärkeä kaikenikäisille. Samalla sinun tulee kiinnittää erityistä huomiota omaan terveyteesi, jos sinulla on jo patologioita. Valitettavasti monet potilaat, tietäen sairauksistaan, jättävät huomiotta kardiologien, endokrinologien ja terapeuttien käynnit eivätkä hallitse verenpainetta, kolesterolia ja verensokeria. On kuitenkin tärkeää paitsi elää aktiivista ja terveellistä elämäntapaa ja syödä oikein, myös ylläpitää terveyttäsi lääkkeillä ja noudattaa lääkärin määräyksiä.

Ennuste

Potilaita, joilla on kroonisia oireettomia vääriä aneurysmia, joiden halkaisija on alle 30 mm ja joilla ei ole dynamiikan kasvua, hoidetaan konservatiivisesti. Joidenkin tilastojen mukaan lääkehoidon taustalla neljän vuoden havainnoinnin aikana vain yksi kuolemaan johtanut tulos kymmenestä potilaasta kirjattiin, ja kolmessa tapauksessa kehittyi iskeeminen aivohalvaus.

Nykyaikaiset menetelmät väärän aneurysman hoidossa osoittavat hyviä tuloksia useimmissa tapauksissa. Hoitojakson päätyttyä potilaan tulee pysyä hoitavan lääkärin valvonnassa jonkin aikaa. Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi määrätään antikoagulanttien pitkäaikainen käyttö.

Edullisin tapa hoitaa väärää aneurysmaa on kuitenkin leikkaus. Leikkaus on erityisen suositeltava potilaille, joilla on vaurio kahdessa tai useammassa valtimossa sekä sepelvaltimoissa.

Pitkän aikavälin ennuste riippuu verilammikon koosta. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että jos kyseessä on suuri valeaneurysma, on erittäin todennäköistä, että henkilölle kehittyy muita aneurysmapesäkkeitä. Näin ollen relapsit ovat todennäköisempiä, jos pseudoaneurysman halkaisija on 20 millimetriä tai enemmän. Lisätekijä mahdollisessa relapsissa on trombosytopenia.

Kirjallisuus

• Shlyakhto, EV Cardiology: kansalliset ohjeet / toimittanut EV Shlyakhto. - 2. painos, tarkistettu ja laajennettu. - Moskova: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologia Hurstin mukaan. Nide 1, 2, 3. 2023