Potilaiden, joilla on valtimoverenpainetauti yhdessä diabetes mellituksen kanssa, hoidon piirteet

Valtimoverenpainetaudin (AH) ja tyypin 2 diabeteksen (T2DM) välinen suhde on jo pitkään tiedetty laajojen epidemiologisten ja väestötutkimusten tulosten perusteella. Valtimoverenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden määrä on kasvanut tasaisesti viime vuosina, mikä lisää sekä makro- että mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä ja pahentaa asteittain heidän ennustettaan. Siksi monenvälinen lähestymistapa valtimoverenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen hoidon taktiikassa esiintyvien kiistanalaisten kysymysten arvioimiseksi ja niiden ratkaisemiseksi tieteellisesti perusteltujen argumenttien ja tosiasioiden perusteella on kiireellinen kliininen tehtävä.

Yhteyttä verenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen välillä on kuvattu sekä miehillä että naisilla kaikissa ikäryhmissä. Tämä yhteys johtuu osittain ylipainosta ja lihavuudesta, jotka ovat yleisiä molemmissa sairauksissa. Kohonneen verenpaineen esiintyvyys tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla on kolme kertaa suurempi kuin potilailla, joilla ei ole diabetesta. Tämä yhteys voi johtua sellaisten tekijöiden yhteisvaikutuksesta kuin insuliiniresistenssi (IR), reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) pitkäaikainen aktivaatio ja sympaattinen hermosto. Lisääntyneen viskeraalisen rasvakudoksen ja sydämen ja munuaisten adaptiivisten muutosten heikentymisen välistä yhteyttä insuliiniresistenssiä sairastavilla potilailla on kutsuttu kardiorenaaliseksi metaboliseksi oireyhtymäksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insuliiniresistenssin rooli valtimoverenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen patogeneesissä

Insuliini on anabolinen hormoni, joka edistää glukoosin käyttöä maksassa, lihaksissa ja rasvakudoksessa sekä sen varastoitumista glykogeeniksi maksaan ja lihaksiin. Lisäksi insuliini estää glukoosin ja hyvin matalatiheyksisten lipoproteiinien muodostumista maksassa. Insuliiniresistenssille on ominaista insuliinille annettavan signalointivasteen heikkeneminen luustolihaksissa, maksassa ja rasvakudoksessa. Perinnöllinen alttius, ylipaino (erityisesti keskivartalolihavuus) ja liikunnan puute edistävät insuliiniresistenssin kehittymistä. Insuliiniresistenssi puolestaan, ilman riittävää beetasoluvastetta, johtaa hyperglykemiaan, lisääntyneeseen glykaation lopputuotteiden muodostumiseen, lisääntyneeseen vapaiden rasvahappojen määrään ja lipoproteiinien toimintahäiriöön.

Nämä muutokset johtavat adheesiomolekyylien ilmentymisen lisääntymiseen ja typpioksidin (NO) biologisen hyötyosuuden vähenemiseen endoteelisoluissa, samoin kuin lisääntyneeseen tulehdukseen, migraatioon ja sileiden lihassolujen lisääntymiseen. Korkeat vapaiden rasvahappojen pitoisuudet vaikuttavat myös negatiivisesti edistämällä oksidatiivisen stressin lisääntymistä ja typpioksidin biologisen hyötyosuuden vähenemistä endoteelisoluissa, mikä vähentää endoteelista riippuvaa vasorelaksaatiota ja edistää verisuonten jäykkyyttä.

Insuliiniresistenssi liittyy myös reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) ja sympaattisen hermoston lisääntyneeseen aktivoitumiseen. Kohonneet angiotensiini II- ja aldosteronipitoisuudet puolestaan heikentävät insuliinin systeemisiä metabolisia vaikutuksia, mikä johtaa endoteelin ja sydänlihaksen toimintahäiriöiden kehittymiseen. Nämä kaksi tekijää, typpioksidin biologisen hyötyosuuden lasku ja RAAS:n aktivoituminen, aiheuttavat natriumin takaisinimeytymistä ja verisuonten uudelleenmuodostumista, mikä edistää valtimoverenpainetaudin kehittymistä tyypin 2 diabeteksessa. Lisäksi hapettuneiden matalatiheyksisten lipoproteiinien (LDL) kertyminen valtimon seinämään vähentää valtimoiden elastisuutta ja lisää perifeeristä verisuonten vastusta.

Farmakologisten ja ei-farmakologisten strategioiden, joilla pyritään parantamaan insuliinieritystä ja aineenvaihdunnan signalointia, on osoitettu myös vähentävän endoteelin toimintahäiriöitä ja alentavan verenpainetta.

Kohdeindikaattorit valtimoverenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen hoidossa

Lukuisien tutkimusten tulosten perusteella American Diabetes Association ja American Association of Clinical Endocrinologists ovat määritelleet tavoitetasot indikaattoreille, jotka edustavat tärkeimpiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä tyypin 2 diabeetikoilla sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden riskin minimoimiseksi. Suositeltu tavoitetaso verenpaineelle on siis alle 130/80 mmHg, LDL-kolesteroli (C) alle 100 mg/dl, HDL-kolesteroli yli 40 mg/dl ja triglyseridit alle 150 mg/dl.

Euroopan kardiologiseura ja Euroopan diabetestutkimusyhdistys (European Society of Cardiology) esittivät suositukset "Prediabetes, Diabetes Mellitus and Cardiovascular Diseases", joissa esitettiin tavoitetasot indikaattoreille, jotka edustavat tärkeimpiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. Tämän potilasryhmän verenpaineen tavoitetasoksi vahvistettiin alle 130/80 mmHg ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tai proteinurian (yli 1 g proteiinia 24 tunnissa) yhteydessä alle 125/75 mmHg. Tyypin 2 diabetesta ja sydän- ja verisuonisairauksia sairastaville potilaille suositeltiin kokonaiskolesterolin pitämistä alle 4,5 mmol/l, LDL-kolesterolin alle 1,8 mmol/l, HDL-kolesterolin miehillä yli 1 mmol/l, naisilla yli 1,2 mmol/l, triglyseridien alle 1,7 mmol/l ja kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhteen alle 3,0. Tupakoinnin lopettamista suositeltiin. Lihavuusasteen osalta valittiin alle 25 kg/m2:n painoindeksi tai 10 %:n painonpudotus alkuperäisestä painosta vuodessa, sekä 80 cm:n vyötärön ympärysmitta eurooppalaisilla naisilla ja 94 cm:n eurooppalaisilla miehillä. Glykoituneella hemoglobiinilla (HbAlc) tavoitetasoksi suositeltiin alle 6,5 %, paastoverensokerilla alle 6 mmol/l ja aterianjälkeisellä plasmansokerilla alle 7,5 mmol/l.

Verenpainelääkkeiden teho tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla

Yksi ensimmäisistä kliinisistä tutkimuksista, joka tarjosi tietoa optimaalisesta kynnys- ja tavoiteverenpaineesta määrättäessä verenpainelääkitystä tyypin 2 diabetes mellitusta sairastaville potilaille, oli Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) -tutkimus, joka osoitti, että diastolisen verenpaineen (DBP) lasku 77 mmHg:sta 74,8 mmHg:iin ja systolisen verenpaineen (SBP) lasku 140,3 mmHg:sta 134,7 mmHg:iin vähentää luotettavasti kokonaiskuolleisuuden riskiä 14 %, merkittävien verisuonikomplikaatioiden riskiä 9 %, sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä 14 % ja munuaiskomplikaatioiden riskiä 21 %. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella pääteltiin, että lisäverenpaineen alennuksella yhdessä intensiivisen glukoosikontrollin kanssa on itsenäisiä positiivisia vaikutuksia, ja yhdistettynä ne vähentävät merkittävästi sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta ja parantavat munuaisten toimintaa.

Käynnissä olevassa Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint -tutkimuksessa (ONTARGET) potilailla, joilla on korkea sydän- ja verisuonitautiriski, sydäninfarktin riski ei liittynyt systolisen verenpaineen muutoksiin eivätkä muuttaneet niitä, kun taas aivohalvauksen riski kasvoi asteittain systolisen verenpaineen noustessa ja pieneni systolisen verenpaineen laskiessa. Potilailla, joiden lähtötason systolinen verenpaine oli < 130 mmHg, sydän- ja verisuonikuolleisuus lisääntyi systolisen verenpaineen laskiessa edelleen. Siksi potilailla, joilla on korkea sydän- ja verisuonitautiriski, systolisen verenpaineen alentamisen hyöty alle 130 mmHg:n määräytyy aivohalvauksen vähenemisen perusteella, kun taas sydäninfarktin ilmaantuvuus pysyy muuttumattomana ja sydän- ja verisuonikuolleisuus pysyy muuttumattomana tai lisääntyy.

Kliinisessä ACCORD BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure) -tutkimuksessa saatiin uutta tietoa eri systolisen verenpaineen tavoitetasojen merkityksestä tyypin 2 diabetesta ja sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla potilailla. Tutkimuksessa arvioitiin hypoteesia: voiko systolisen verenpaineen lasku alle 120 mmHg:iin vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä enemmän kuin systolisen verenpaineen lasku alle 140 mmHg:iin tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitapahtumien riski. Sydän- ja verisuonitapahtumien arviointi ei kuitenkaan osoittanut merkittäviä eroja ryhmien välillä ensisijaisessa päätetapahtumassa (ei-fataali infarkti, aivohalvaus, sydän- ja verisuonitautikuolema) eikä kokonais- ja sydän- ja verisuonikuolleisuuden riskin, sepelvaltimotapahtumien ja revaskularisaation tarpeen sekä kroonisen sydämen vajaatoiminnan (CHF) kehittymisen riskin vähenemisessä.

Intensiivisessä verenpainekontrolliryhmässä havaittiin kaikkien aivohalvausten ja ei-fataaleiden aivohalvausten riskin lasku. Samanaikaisesti systolisen verenpaineen lasku alle 120 mmHg:n oli yhteydessä merkittävästi suurempaan haittavaikutusten esiintyvyyteen (hypotensiiviset reaktiot, bradykardia, hyperkalemia, glomerulusten suodatusnopeuden lasku, lisääntynyt makroalbuminuria). Näin ollen systolisen verenpaineen alentamisessa 120 mmHg:iin tai sen alle ei ole hyötyä sydän- ja verisuonitapahtumien riskin vähentämisessä, ja on jopa taipumus sen nousuun (aivohalvauksia lukuun ottamatta).

Kansainvälinen Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) -tutkimus osoitti, että intensiivinen verenpaineen hallinta liittyi lisääntyneeseen kuolleisuuteen verrattuna tavanomaiseen hoitoon tyypin 2 diabetesta ja sepelvaltimotautia (CAD) sairastavilla potilailla. Potilailla, joiden systolinen verenpaine oli 130–140 mmHg, oli vähemmän sydän- ja verisuonitapahtumia kuin potilailla, joiden systolinen verenpaine oli yli 140 mmHg (12,6 % vs. 19,8 %). Systolisen verenpaineen lasku alle 130 mmHg:iin ei vähentänyt merkittävästi sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä, kun taas pitkäaikainen alentaminen lisäsi kokonaiskuolleisuuden riskiä. Samaan aikaan alle 115 mmHg:n systolinen verenpaine liittyy lisääntyneeseen kokonaiskuolleisuuden riskiin jopa lyhytaikaisella alennuksella.

Vaikka esitetyt tutkimukset ovat antaneet uutta tietoa eri verenpainetasojen merkityksestä, kysymys suositusten tarkistamisesta tyypin 2 diabetes mellitusta sairastavien potilaiden tavoiteverenpainetasojen muuttamisen osalta on edelleen avoin.

Kaikissa nykyisissä ohjeissa suositellaan tyypin 2 diabeetikkojen tavoiteverenpainetasoa alle 130/80 mmHg. ACCORD- ja ONTARGET-tutkimuksissa ei havaittu hyötyä sydän- ja verisuonitapahtumien päätetapahtumissa verenpaineen alentamisesta alle 130/80 mmHg:iin, lukuun ottamatta aivohalvauksen vähentämistä. INVEST-tutkimuksessa systolisen verenpaineen alentaminen alle 130 mmHg:iin ei myöskään liittynyt parempiin sydän- ja verisuonitapahtumiin verrattuna systolisen verenpaineen alentamiseen alle 139 mmHg:iin. Näiden tutkimusten analyysi osoittaa, että verenpaineen alentamisen hyöty sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämisessä menetetään, kun systolinen verenpaine lasketaan alle 130 mmHg:iin. Lisäksi sydän- ja verisuonitapahtumien määrä kasvaa, kun systolinen verenpaine on alle 120 mmHg, eli ns. J-käyrävaikutus. Lisäksi tämä vaikutus havaittiin INVEST- ja ONTARGET-tutkimuksissa, kun systolinen verenpaine laskettiin alle 130 mmHg:iin. Art. yli 50-vuotiailla potilailla, joilla on pitkäaikainen verenpainetauti ja sepelvaltimotauti.

Nykytiedot viittaavat siihen, että tyypin 2 diabeetikkojen verenpainetavoitteet 130/80 mmHg ovat kohtuullisia ja saavutettavissa kliinisessä käytännössä. Nämä verenpainetasot vähentävät aivohalvauksen ilmaantuvuutta, joka on vakava ja yleinen komplikaatio tyypin 2 diabeetikoilla. Varovaisuutta on kuitenkin noudatettava iäkkäiden sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden kohdalla. Tässä ryhmässä systolisen verenpaineen alentaminen 120 mmHg:iin voi liittyä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Siksi verenpainetavoitteet tulisi yksilöidä tyypin 2 diabeetikoilla.

Tyypin 2 diabeetikkojen verenpaineen hallintaan suositellaan ensisijaisesti angiotensiinikonvertaasin estäjien (ACE:n estäjien) ja angiotensiini II -reseptorin antagonistien (ARB:ien) käyttöä; niiden on osoitettu vähentävän sekä makro- että mikrovaskulaarisia komplikaatioita. Lisäksi ACEI:n käyttö muun lääkehoidon ohella vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä tyypin 2 diabetesta ja stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla.

Aiemmat tutkimukset ovat viitanneet siihen, että tiatsididiureetit vähentävät insuliiniherkkyyttä. Esimerkiksi Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) -tutkimuksessa selvitettiin hypoteesia, jonka mukaan trandolapriilin ja verapamiilin kiinteäannoksinen yhdistelmä on losartaanin ja hydroklooritiatsidin yhdistelmää parempi vaikutuksessaan glukoosinsietoon hypertensiivisillä potilailla, joilla on heikentynyt glukoosinsieto, normaali munuaisten toiminta ja hypertensio, trandolapriilin ja verapamiilin kiinteäannoksisen yhdistelmän käyttö vähensi uuden diabeteksen riskiä verrattuna losartaani-hydroklooritiatsidihoitoon. Tämä viittaa diureettien haitalliseen vaikutukseen insuliinieritykseen ja/tai -herkkyyteen. Lisäksi saadut tiedot ovat yhdenmukaisia havaintojen kanssa, joiden mukaan reniini-angiotensiini-alfa-alfa-alfa-estäjät parantavat insuliinieritystä ja -herkkyyttä ja/tai insuliiniresistenssiä ja voivat osittain estää joitakin tiatsididiureettien negatiivisia metabolisia vaikutuksia.

Nykyiset ohjeet suosittelevat, että jos verenpaine pysyy yli 150/90 mmHg ACE-estäjän tai ARB:n käytön aikana, hoitoon tulisi lisätä toinen lääke, mieluiten tiatsididiureetti, sen sydäntä suojaavien ominaisuuksien vuoksi. ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) -tutkimuksen tuoreet tulokset kuitenkin viittaavat siihen, että kalsiumkanavan salpaajat, erityisesti amlodipiini, voivat myös vähentää sydän- ja verisuonitapahtumia. Tässä tutkimuksessa verrattiin ACE-estäjän ja amlodipiinin yhdistelmähoitoa ACE-estäjän ja hydroklooritiatsidin yhdistelmähoitoon potilailla, joilla oli erittäin korkean riskin verenpainetauti, ja puolella heistä oli tyypin 2 diabetes. Tulokset osoittivat, että yhdistelmä amlodipiinin kanssa oli tehokkaampi kuin yhdistelmä hydroklooritiatsidin kanssa kuolemaan johtaneiden ja ei-fataalien sydän- ja verisuonitapahtumien vähentämisessä.

Siksi kalsiumkanavan salpaajia pidetään diureetteihin ja beetasalpaajiin verrattuna parempina lääkkeinä, koska ne vaikuttavat neutraalisti glukoosipitoisuuksiin ja insuliiniherkkyyteen.

Beetasalpaajia määrättäessä tulisi suosia karvedilolia sen suotuisan vaikutuksen vuoksi hiilihydraattien ja lipidien aineenvaihduntaan. Useiden lääkkeiden (atenololi, bisoprololi, karvediloli) edut on osoitettu tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla sepelvaltimotaudin ja sydäninfarktin jälkeisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä.

Lipidi- ja verensokeria alentavan hoidon käyttö verenpainepotilailla yhdessä tyypin 2 diabeteksen kanssa

Statiinit ovat erittäin tärkeitä sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuolleisuuden vähentämisessä tyypin 2 diabetesta ja sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla potilailla. Niillä hoidon aloitus ei riipu LDL-kolesterolin lähtötasosta, ja tavoitetaso niitä määrättäessä on alle 1,8–2,0 mmol/l. Hypertriglyseridemian korjaamiseksi suositellaan statiinien annoksen suurentamista tai niiden yhdistämistä fibraattien tai nikotiinihappovalmisteiden kanssa.

Viime aikoina on saatu tietoa fenofibraatin kyvystä vähentää sekä makro- että mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä tyypin 2 diabeetikoilla, erityisesti retinopatian etenemisen ehkäisyssä. Fenofibraatin hyödyt olivat selvempiä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla oli sekamuotoinen dyslipidemia, kohonneet triglyseridipitoisuudet ja matala HDL-kolesteroli.

Verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden aiheuttaman sydän- ja verisuoniriskin vähentämiseksi tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla asetyylisalisyylihappoa tulee määrätä annoksella 75–162 mg päivässä sekä sydän- ja verisuonikomplikaatioiden toissijaiseen että primaariseen ehkäisyyn, ja jos se on siedämätön, iskeemisten tapahtumien jälkeen käytetään klopidogreelia annoksella 75 mg päivässä tai niiden yhdistelmää.

Asetyylisalisyylihapon kahdesti päivässä annostelun ja kerran päivässä annostelun toteutettavuutta korkean riskin tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla tutkitaan parhaillaan. Saadut tiedot osoittavat, että asetyylisalisyylihapon määrääminen 100 mg:n annoksella kahdesti päivässä on edullisempaa pysyvän solureaktiivisuuden vähentämisessä verrattuna 100 mg:n kerta-annokseen päivässä.

Tyypin 2 diabetesta ja samanaikaisia sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla potilailla esiintyvien sydän- ja verisuonitapahtumien korkea esiintyvyys antitromboottisten lääkkeiden käytöstä huolimatta saattaa liittyä voimakkaampaan verihiutaleiden reaktiivisuuteen näillä potilailla, mikä edellyttää uusien verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden etsimistä.

ACCORD-, ADVANCE-, VADT- ja UKPDS-tutkimusten meta-analyysi osoitti, että intensiivinen glykeeminen hallinta tyypin 2 diabeetikoilla ei lisää sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä ja tarjoaa luotettavan alennuksen sydäninfarktin riskistä. Merkittävin riskitekijä tyypin 2 diabeetikkojen kokonaiskuolleisuudelle ja sydän- ja verisuonitapahtumille oli hypoglykemian kehittyminen eikä niinkään glykeemisen kontrollin indikaattoreiden saavuttamisaste.

Erilaisten suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden vaikutukset sydän- ja verisuonitautiriskiin havaittiin tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla. Metformiini on edullisempi lääke tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien hoitoon, koska se vähentää merkittävästi sydäninfarktin riskiä. Erityistä huomiota on viime aikoina kiinnitetty metformiinin käyttömahdollisuuksiin tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on erilaisia aterotromboosi-oireita. Tietoja on saatu kuolleisuuden vähenemisestä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on ollut aterotromboosi, metformiinin vaikutuksen alaisena, jota voidaan pitää toissijaisena ehkäisyaineena.

Tilanne eri sulfonyyliurealääkkeiden vaikutuksesta sydän- ja verisuonitapahtumien riskiin tyypin 2 diabeetikoilla on edelleen kiistanalainen. Tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille, joilla on korkea sydän- ja verisuonitautiriski, glimepiridi on tästä ryhmästä edullisempi lääke, ja sydäninfarktin kehittymisessä vain gliklatsidi ja metformiini voivat olla valittuja lääkkeitä.

Hoitoon sitoutumisen ongelma valtimoverenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla

Tällä hetkellä vakava ongelma tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuolemien esiintyvyyden vähentämisessä on suositusten heikko noudattaminen ja tavoiteindikaattoreiden riittämätön hallinta. Verenpaineen sekä lipidi- ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan indikaattoreiden korjaamisen tarvetta pidetään tärkeimpänä suuntauksena sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämisessä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla.

Useiden tutkimusten mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden verensokerilääkkeiden käyttö vaihtelee 67–85 prosentin ja verenpainelääkkeiden 30–90 prosentin välillä. Ongelmana on statiinien pitkäaikaisen käytön varmistaminen.

Sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämistä koskevien ohjeiden onnistunut käyttöönotto riippuu lääkäreiden suorittamasta asiaankuuluvien riskitekijöiden arvioinnista, interventioista ja potilasvalistuksesta. Vaikka useimmat perusterveydenhuollon lääkärit tukevat ennaltaehkäisevän sydän- ja verisuonitautiintervention käsitettä, näyttöön perustuvan tiedon soveltaminen kliiniseen käytäntöön on kuitenkin heikkoa.

Vaikka lääkkeet määrättäisiin oikein, potilaat eivät aina noudata määrättyjä lääkkeitään. Monet potilaat tekevät tahattomia lääkitysvirheitä unohduksen vuoksi. Tahallinen lääkityksen laiminlyönti on kuitenkin merkittävä ongelma, erityisesti pitkäaikaista hoitoa tarvitsevilla. Tahallisen lääkityksen laiminlyönnin syitä ovat lääkehoidon monimutkaisuus, lääkkeiden määrä (erityisesti iäkkäillä potilailla), huoli mahdollisista sivuvaikutuksista ja koettu tehon puute (ilman fyysisiä todisteita terapeuttisesta vaikutuksesta). Lisäksi muilla tekijöillä, kuten potilaan ymmärryksen puutteella sairautensa luonteesta ja vakavuudesta sekä lääkärin ohjeiden väärinymmärtämisellä, on myös merkitystä.

Ongelmaa mutkistaa entisestään se, että lääkärit aliarvioivat potilaan hoitoon sitoutumisen puutetta. Aloittaessaan potilaan hoitoa tai seuratessaan hoidon tehokkuutta lääkäreiden tulisi aina kiinnittää huomiota potilaan huonoon hoitoon sitoutumiseen ja pyrkiä parantamaan sitä. Jälkimmäinen voidaan saavuttaa ottamalla potilaat mukaan vuoropuheluun ja keskusteluun hoidon tarpeesta, erityisesti heidän yksilöllisestä hoito-ohjelmastaan, ja mukauttamalla hoito-ohjelmaa potilaan yksilöllisiin ominaisuuksiin ja elämäntapaan.

Viime vuosina on siis lisääntynyt valtimoverenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen yhdistelmän esiintyvyys, jolle on ominaista epäsuotuisa ennuste makro- ja mikrovaskulaaristen komplikaatioiden, yleisen ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden kehittymisen kannalta. Valtimoverenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen hoidon taktiikassa tärkein vaatimus on yksilöllinen lähestymistapa sekä verenpainelääkkeiden että lipidilääkkeiden valinnassa, ja lääkkeettömien interventioiden käyttö on pakollista, mikä voidaan saavuttaa vain sekä lääkärin että potilaan suurella aktiivisuudella.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - nro 4 - 2012