Suurentava mammoplastia: kapselin supistuminen

Sidekudoskapselin muodostuminen minkä tahansa kehon kudoksiin joutuvan vierasesineen ympärille on biologisesti määräytynyt prosessi, joka kestää useita kuukausia leikkauksen jälkeen.

Kuitukapselikontrakturalla tarkoitetaan kapselin sidekudoksen supistumista, tiivistymistä ja paksuuntumista, mikä johtaa endoproteesin puristumiseen, tiivistymiseen ja muodonmuutokseen. Tämä objektiivisesti pahentaa rintarauhasten endoproteesien tuloksia, ja siksi kapselikontrakturan kehittymistä pidetään tämän tyyppisen leikkauksen myöhäisenä komplikaationa. Sen esiintymistiheys voi eri kirjoittajien mukaan olla jopa 74 %.

Makroskooppisesti proteesin kapseli on kuituinen, sileä, kiiltävä, harmaa kudos, joka ympäröi proteesia. Morfologisesti kapselissa on kolme kerrosta. Sisäkerros on tiheää kuituista kudosta, jossa on pieni määrä fibroblasteja ja makrofageja. Keskimmäinen kerros koostuu kollageenikuiduista ja myofibroblasteista, pitkänomaisista soluista, joilla on yhteisiä piirteitä sekä fibroblastien että sileiden lihassolujen kanssa. [ 1 ]

Ulkokerros on paksumpi ja koostuu sidekudoksesta, pääasiassa fibroblasteista.

Kertyneen kokemuksen perusteella olemme voineet tunnistaa neljä syyryhmää, jotka vaikuttavat kapselikontrakturan esiintymiseen:

• kirurgiseen toimenpiteeseen suoraan liittyvät syyt (hematooman muodostuminen, riittämätön taskukoko, kirurgin karkea kudoskäsittely, muodostuneen ontelon infektio);
• implanttiin liittyvät syyt (endoproteesin valmistusmateriaalin riittämätön inerttiys, sen pinnan luonne, täyteaineen tyyppi ja sen kyky vuotaa proteesin seinämän läpi);
• Potilaaseen liittyviin syihin kuuluu yksilöllinen taipumus kehittää karkeampia arpia;
• eksogeeniset tekijät (makro- ja mikrotraumat, krooninen myrkytys, kuten tupakointi).

Lukuisien tutkimusten mukaan mikään edellä mainituista syistä ei kuitenkaan ole tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä tiheän sidekudoskapselin muodostumiseen. Siksi on yleisesti hyväksyttyä, että kapselikontrakturan kehittyminen on monien tekijöiden vaikutuksen alaista.

Tällä hetkellä suosituin teoria kapselikontrakturan patogeneesistä on fibroblastiteoria. Sen mukaan kapselikontrakturan kehittymisen avainhetkenä pidetään myofibroblastien supistumista ja yhteen suuntaan suuntautuneiden kuiturakenteiden liikatuotantoa. Tästä syystä teksturoitujen pintojen omaavien endoproteesien käyttö on johtanut tämän komplikaation esiintyvyyden vähenemiseen.

Kapselikontrakturan kehittyessä rintarauhanen tiivistyy vähitellen. Pitkälle edenneissä tapauksissa se saa luonnottoman pallomaisen muodon. Joissakin tapauksissa potilaita vaivaavat epämiellyttävät tuntemukset ja jopa kipu. Proteesikapselin kuituinen puristus voi alkaa useita viikkoja tai vuosia leikkauksen jälkeen, mutta useimmiten kapselikontraktuura kehittyy ensimmäisen vuoden aikana toimenpiteen jälkeen. Prosessi voi olla molemminpuolinen, mutta useammin se kehittyy vain toiselle puolelle.

Tällä hetkellä Bakerin mukaan yleisesti hyväksytty kliininen menetelmä proteesia ympäröivän kapselin vakavuuden arvioimiseksi on:

1. aste - rintarauhaset ovat yhtä pehmeät kuin ennen leikkausta;
2. aste - rauhanen on tiheämpi, implantti voidaan tuntea;
3. aste - rauhanen on merkittävästi tiivistynyt, implantti voidaan tuntea tiheänä muodostumana;
4. aste - usein havaitaan näkyvää rauhasten muodonmuutosta. Rauhas on kova, jännittynyt, kivulias ja kylmä koskettaa.

Yleisesti ottaen Bakerin subjektiivista asteikkoa käytettäessä vain III ja IV asteen kontraktuurat määritellään kliinisesti merkittäviksi.

Kapselin supistumisen ehkäisy

Kapselikontrakturan kehittymisen ehkäisyssä tunnistetaan seuraavat alueet.

Implantin valitseminen

On nyt todettu, että teksturoitujen mammoproteesien käyttö on monien kirjoittajien mukaan vähentänyt implanttikapselin kuitumaisen puristumisen esiintyvyyttä hyväksyttävälle minimille (30 prosentista 2 prosenttiin). Myös valumattomalla geelillä täytetyt proteesit sekä isotonisella natriumkloridiliuoksella täytetyt implantit vähentävät tämän komplikaation todennäköisyyttä.

Proteesien lokalisointi kudoksissa

Useimmat kirurgit huomaavat, että kapselikontrakturan kehittymisen prosenttiosuus on pienempi proteesien sijoitettaessa suurten rintalihasten alle verrattuna implanttien sijaintiin suoraan rauhaskudoksen alla. Tämä ero voidaan selittää toisaalta paremmalla verensaannilla lihaksen alla sijaitsevaan proteesin kapseliin sekä kapselin jatkuvalla venymisellä lihasten supistumisen vaikutuksesta. Toisaalta lihasten välistä tilaa voidaan pitää "puhtaampana", koska rauhaskudoksesta peräisin olevan mikroflooran pääsy proteesille muodostettuun taskuun on käytännössä poissuljettu. Monet kirurgit tunnustavat tämän mikrobiston vaikutuksen kapselikontrakturan kehittymiseen.

Infektion kehittymisen estäminen antibiooteilla vähentää merkittävästi kapselikontrakturan esiintyvyyttä. Niinpä B. Burkhardt ym. (1986) täyttivät proteesit isotonisella natriumkloridiliuoksella antibiooteilla ja pesivät muodostuneen ontelon steroideja sisältävällä antiseptisellä liuoksella. Sitten proteesi asetettiin muodostettuun taskuun polyeteeni"holkin" avulla, joka oli kasteltu providonijodidiliuoksella. Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että kapselikontraktuuraa kehittyi 37 %:lla tapauksista kontrolliryhmän potilailla (ilman antibioottihoitoa) ja vain 3 %:lla edellä kuvatulla menetelmällä leikatuista potilaista.

Steroidihoito

Steroidien paikallinen ja yleinen käyttö perustuu tunnettuun tosiasiaan niiden kyvystä estää arpeutumisprosesseja haavan paranemisen aikana. Steroidien lisääminen sekä proteesiin täyteaineen kanssa että proteesia ympäröiviin kudoksiin johtaa kapselikontrakturan esiintyvyyden vähenemiseen tai sen vaikeusasteen lievittymiseen. Tämän menetelmän käyttö voi kuitenkin johtaa myös vakavien komplikaatioiden kehittymiseen - implanttia ympäröivien kudosten surkastumiseen ja ohenemiseen, proteesin siirtymiseen ja jopa kontraktuuran lisääntymiseen.

Verenvuodon hallinnan laatu

Pitkään hematooman esiintymistä proteesin ympärillä pidettiin tärkeimpänä syynä kapselikontrakturan muodostumistiheyteen ja vakavuuteen. Tätä näkemystä vahvistavat monet tähän ongelmaan keskittyneet kokeelliset ja kliiniset tutkimukset. Vaikka kapselin paksuuden ja hematooman esiintymisen välillä ei ole havaittu selkeää korrelaatiota, korkealaatuinen verenvuodon hallinta ja haavan drenaaatio ovat olennaisia vaatimuksia rintarauhasten endoproteesien tekniikassa.

Kapselikontrakturan hoito

Kapselin kontraktuuran esiintyvyyttä on merkittävästi vähennetty käyttämällä koheesiogeeliä ja paksukuorisia implantteja. Myös lihaksenalainen sijoitus on tässä suhteessa tärkeä tekijä. Jos kapseli muodostuu ja implantti asetetaan rauhasen alle, se voidaan korvata teksturoimalla implantilla lihaksen alapuolelle. [ 2 ]

Kuitukapselikontrakturan hoito voi olla konservatiivista ja kirurgista.

Yleisin konservatiivinen hoitomenetelmä on suljettu kapsulotomia, jolla on yhä vähemmän kannattajia. Tämän toimenpiteen tekniikka perustuu erilaisiin vaihtoehtoihin, joissa kirurgi puristaa rauhasta käsin, kunnes proteesin sidekudoskapseli repeää. Seurauksena rinta pehmenee. Manipulaatioiden merkittävä trauma johtaa usein implantin repeämiseen, hematooman muodostumiseen ja geelin kulkeutumiseen pehmytkudoksiin. Kapselin epätäydellinen repeäminen ja jopa proteesin sijoiltaanmeno ovat mahdollisia. Kapselin kontraktuuran uusiutumisen esiintymistiheys suljetun kapsulotomian jälkeen vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 30 prosentista 50 prosenttiin. [ 3 ]

Kirurginen hoito käsittää avoimen kapsulotomian ja kapsulektomian sekä kapselin endoskooppisen dissektion.

Avoin kapsulotomian avulla voidaan visuaalisesti määrittää proteesin kunto, kapselin paksuus, korjata proteesin sijainti ja tarvittaessa muuttaa taskun kokoa.

Avoin kapsulotomia suoritetaan yleisanestesiassa vanhan arven suuntaisesti. Proteesin poistamisen jälkeen kapseli dissektoidaan sisältäpäin sähköveitsellä koko tyven ympärysmittaa pitkin, ja sitten tehdään lisäviillot reunalta keskelle. Aikaisempaa proteesia voidaan käyttää. Tarvittaessa se korvataan nykyaikaisemmalla mallilla. Leikkauksen myöhemmät vaiheet eivät eroa primaarisesta proteesista. [ 4 ]

Jos mahdollista, on suositeltavaa muuttaa proteesin sijaintia kudoksissa. Esimerkiksi jos implantti asetettiin ensimmäisen leikkauksen aikana suoraan rintakudoksen alle, niin uudelleen endoproteesin asennuksen yhteydessä on parempi asentaa se lihaksen väliseen tilaan. Tässä tapauksessa on tarpeen tyhjentää sekä "vanhat" että vasta muodostuneet taskut.

Endoskooppinen kapsulotomia on mahdollinen, mutta tämä tekniikka sulkee pois proteesin vaihtamisen ja sen asennon korjaamisen mahdollisuuden. [ 5 ]

Kapsulektomia voi olla osittainen tai täydellinen, ja se on melko traumaattinen toimenpide. Kapselin poiston indikaatioita voivat olla sen merkittävä paksuuntuminen tai kalkkeutuminen. Kapselin poiston ja uudelleen endoproteesin samanaikaisen asennuksen yhteydessä implantti asetetaan ilmeisen epäsuotuisissa olosuhteissa, joten mahdollisuuksien mukaan on suositeltavaa suorittaa viivästetty proteesi implantin sijainnin muuttuessa kudoksissa. Useiden kirurgien mukaan kapselikontrakturan uusiutuminen kapsulektomian jälkeen on 33 %.