Vastasyntyneiden hypoglykemia

Hypoglykemia tarkoittaa seerumin glukoosipitoisuutta, joka on alle 40 mg/dl (alle 2,2 mmol/l) täysiaikaisilla vauvoilla tai alle 30 mg/dl (alle 1,7 mmol/l) keskosilla. Riskitekijöitä ovat ennenaikainen syntymä ja synnytyksen aikainen tukehtuminen. Yleisimmät syyt ovat riittämättömät glykogeenivarastot ja hyperinsulinemia. Hypoglykemian oireita ovat takykardia, syanoosi, kouristukset ja apnea.

Hypoglykemian diagnoosi tehdään empiirisesti ja vahvistetaan määrittämällä verensokeri. Ennuste riippuu syystä; hoitona on enteraalinen ravitsemus tai laskimonsisäinen glukoosin anto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa hypoglykemiaa vastasyntyneillä?

Vastasyntyneiden hypoglykemia voi olla ohimenevää tai jatkuvaa. Ohimenevän hypoglykemian aiheuttaa riittämätön substraattitoiminta tai kehittymätön entsyymitoiminta, mikä johtaa riittämättömiin glykogeenivarastoihin. Jatkuvan hypoglykemian aiheuttavat hyperinsulinemia, vasta-ainehormonihäiriöt ja perinnölliset aineenvaihduntasairaudet [esim. glykogenoosit, glukoneogeneesin häiriöt, rasvahappojen hapettumishäiriöt].

Riittämättömät glykogeenivarastot syntymässä ovat yleisiä hyvin pienipainoisilla keskosilla, istukan vajaatoiminnan vuoksi raskausikäänsä nähden pienikokoisilla imeväisillä ja synnytyksen aikaista asfyksiaa kokeneilla imeväisillä. Anaerobinen glykolyysi kuluttaa näiden imeväisten glykogeenivarastoja, ja hypoglykemia voi kehittyä milloin tahansa ensimmäisten päivien aikana, erityisesti jos ruokailujen välillä on pitkä aika tai jos ravinteiden saanti on vähäistä. Siksi eksogeenisen glukoosin ylläpitäminen on tärkeää hypoglykemian ehkäisemiseksi.

Ohimenevä hyperinsulinismi on yleisintä diabeetikkojen imeväisillä. Sitä esiintyy usein myös raskausikäiseen nähden pienikokoisilla imeväisillä fysiologisen stressin aikana. Harvinaisempia syitä ovat hyperinsulinismi (periytyy sekä autosomaalisesti dominantti että autosomaalisesti peittyvästi), vaikea sikiön erytroblastoosi ja Beckwith-Wiedemannin oireyhtymä (jossa saarekesolujen hyperplasiaan liittyy makroglossian ja napatyrän piirteitä). Hyperinsulinemialle on ominaista seerumin glukoosipitoisuuden nopea lasku 1–2 ensimmäisen tunnin aikana syntymän jälkeen, kun jatkuva glukoosin saanti istukan kautta loppuu.

Hypoglykemia voi kehittyä myös, jos laskimonsisäisen glukoosiliuoksen anto lopetetaan äkillisesti.

Hypoglykemian oireet vastasyntyneillä

Monilla lapsilla ei ole hypoglykemian oireita. Pitkittynyt tai vaikea hypoglykemia aiheuttaa sekä autonomisen hermoston että neurologisia sentraalisen alkuperän oireita. Autonomisiin oireisiin kuuluvat hikoilu, takykardia, heikkous ja vilunväristykset tai vapina. Hypoglykemian sentraalisiin neurologisiin oireisiin kuuluvat kouristukset, kooma, syanoosijaksot, apnea, bradykardia tai hengitysvaikeudet ja hypotermia. Letargiaa, huonoa syömistä, hypotoniaa ja takykardiaa voi esiintyä. Kaikki oireet ovat epäspesifisiä ja niitä havaitaan myös vastasyntyneillä, joilla on ollut tukehtumista, sepsis, hypokalsemia tai opioidien vieroitusoireita. Siksi riskiryhmään kuuluvilla potilailla, joilla on tai ei ole näitä oireita, on välittömästi seurattava kapillaariverensokeria. Poikkeavan alhaiset pitoisuudet vahvistetaan laskimoverensokerimäärityksellä.

Hypoglykemian hoito vastasyntyneillä

Useimpia riskiryhmään kuuluvia imeväisiä hoidetaan ennaltaehkäisevästi. Esimerkiksi insuliinista riippuvaisen diabeteksen omaavien äitien imeväisille annetaan usein heti syntymän jälkeen laskimonsisäisiä infuusioita 10 % glukoosia tai suun kautta otettavaa glukoosia, samoin kuin sairaille, erittäin ennenaikaisesti syntyneille imeväisille tai hengitysvaikeusoireyhtymää sairastaville imeväisille. Riskiryhmään kuuluvien imeväisten tulisi saada varhaisessa vaiheessa ja usein korviketta hiilihydraattien saamiseksi.

Vastasyntyneille, joiden glukoosipitoisuus laskee alle 50 mg/dl:n tai alle, on aloitettava asianmukainen hoito enteraalisella ravitsemuksella tai laskimoinfuusiolla, jossa on enintään 12,5 % glukoosia nopeudella 2 ml/kg 10 minuutin aikana. Suurempia pitoisuuksia voidaan antaa keskuskatetrin kautta tarvittaessa. Infuusiota tulee sen jälkeen jatkaa nopeudella, joka antaa 4–8 mg/(kg/min) glukoosia [eli 10 % glukoosia nopeudella noin 2,5–5 ml/(kg/h)]. Seerumin glukoosipitoisuuksia on seurattava infuusionopeuden säätämiseksi. Vastasyntyneen tilan parantuessa enteraalinen ravitsemus voi vähitellen korvata laskimoinfuusion samalla, kun glukoosipitoisuutta seurataan edelleen. Laskimonsisäisen glukoosi-infuusion annosta tulee aina vähentää vähitellen, koska äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa hypoglykemiaa.

Jos laskimonsisäisen nesteytyksen aloittaminen hypoglykeemiselle vastasyntyneelle on vaikeaa, glukagoni 100–300 mikrog/kg lihakseen (enintään 1 mg) nostaa yleensä glukoosipitoisuutta nopeasti, ja tämä vaikutus kestää 2–3 tuntia paitsi vastasyntyneillä, joiden glykogeenivarastot ovat tyhjentyneet. Suurella glukoosi-infuusiolla reagoimatonta hypoglykemiaa voidaan hoitaa antamalla hydrokortisonia 2,5 mg/kg lihakseen kahdesti päivässä. Jos hypoglykemia ei reagoi hoitoon, muut syyt (esim. sepsis) on suljettava pois, ja endokrinologiset testit voivat olla aiheellisia jatkuvan hyperinsulinemian ja glukoneogeneesin tai glykogenolyysin häiriöiden havaitsemiseksi.