Kliiniset ja biofysikaaliset todisteet kohdun supistusten koordinoinnista synnytyksen aikana

Kohdun motorisen toimintahäiriön alkuoireiden tunnistaminen synnytyksen aikana, synnytyshäiriöiden hoidon tehokkuuden vertaileva arviointi pelkästään kliinisten havaintojen perusteella on erittäin vaikeaa, joten tällä hetkellä raskauden aikaiset seurantamenetelmät, jopa kotona, synnytyksen aikana, ovat yhä tärkeämpiä - ulkoinen ja sisäinen hysterografia, kardiotokografia.

Viime vuosina kohdun supistusten mittausmenetelmät ulkoisella monikanavaisella hysterografialla sekä sisäinen hysterografia (tokografia) kapselijärjestelmän radiotelemetrialaitteella, transservikaalinen menetelmä kohdunsisäisen paineen mittaamiseksi avoimen polyeteenikatetrin tekniikalla ja transabdominaalinen menetelmä kohdunsisäisen paineen tutkimiseksi ovat yleistyneet synnytyskäytännössä. Steer ym. kehittivät edistyneemmän katetrin kohdunsisäisen paineen mittaamiseksi anturityyppisellä menetelmällä, jolla ei ole avoimen katetrin haittoja. Vuonna 1986 Svenningsen ja Jensen kehittivät kuituoptisen katetrin kohdunsisäisen paineen mittaamiseksi. Tällä hetkellä Utah Medical Systems -yritys on kehittänyt Intran 2 -katetrin.

Suuri huomio tähän ongelmaan ja sen ratkaisuun johtuu kohdun supistuvan aktiivisuuden tutkimisen vakavasta merkityksestä synnytyksen diagnosoinnissa ja ennusteessa monimutkaisissa tapauksissa.

Ensimmäinen, joka yritti mitata kohdun supistusten voimakkuutta synnytyksen aikana, oli venäläinen tiedemies N. F. Tolochinov (1870), joka ehdotti jousimanometriä, joka asennettaisiin sylinterimäiseen emättimen tähystimeen. Manometri tuotiin sikiön virtsarakkoon ja mitattiin sen paineen voimakkuus. Vuosina 1913–1914 ranskalainen synnytyslääkäri Fabre suoritti ensimmäisenä rinnakkaisen kohdun supistusten rekisteröinnin ulkoisella ja sisäisellä hysterografialla ja totesi, että molemmilla menetelmillä rekisteröidyillä supistuksilla saadut käyrät vastasivat toisiaan. Vuonna 1872 Schatz käytti sisäistä hysterografiaa, jota käytetään edelleen laajalti.

On tärkeää huomata, että vatsanpeitteiden läpi asetetun katetrin ja transservikaalisesti mitatun lapsiveden paineen samanaikaisen mittaamisen aikana saadut tiedot osoittivat saatujen käyrien täydellisen identtisyyden. Moslerin mukaan perustason paine on 15 mmHg, kohdunsisäisen paineen arvo synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa on 60 mmHg ja toisessa vaiheessa 105 mmHg. Alvarezin ja Caldeyro-Barcian mukaan nämä indikaattorit olivat 8 mmHg, 35–100 mmHg ja 100–180 mmHg. Williamsin ja Stallwoithyn mukaan kohdun supistuvuuden indikaattorit olivat 8 mmHg, 40–90 mmHg ja 120–180 mmHg. Williams ja Stallworthy huomauttavat, että sisäisellä hysterografialla on se etu, että se heijastaa painetta hydrostaattisessa ontelossa, joten hydrodynaamisiin laskelmiin perustuvat indikaattorit heijastavat kohdun supistuvan toiminnan todellista aktiivisuutta.

Jotkut kirjoittajat käyttävät kohdunsisäisen paineen mittaamiseen suljettuja polyeteeniputkia, joissa on yksi anturi ja paineanturi, joka sijaitsee kohdun seinämän ja sikiön pään välissä sikiön pään suurimmalla ympärysmitalla. Synnytyskäytännössä on kuitenkin monia esimerkkejä, jotka osoittavat, että synnytyksen kliinisen kulun ja hysterografian indikaattoreiden välillä ei usein ole vastaavuutta.

Viimeisten 50 vuoden aikana on tutkittu suurta määrää tekijöitä (hormoneja) ja erilaisia farmakologisia aineita kohdun vaikutuksesta. Myös mekaanisilla tekijöillä on melko pitkä historia. Jo vuonna 1872 Schatz osoitti, että kohdun tilavuuden äkillinen kasvu johtaa kohdun supistusten esiintymiseen. Reynolds esitti vuonna 1936 kohdun jännityksen teorian ("kohdun laajenemisen teorian") ja vuonna 1963 Csapo "progesteronin salpauksen" teorian, jota kirjoittaja pitää raskauden mekaanisena tekijänä.

Samaan aikaan hydrodynamiikan fysikaalisia lakeja voidaan ja tulee epäilemättä soveltaa kohdun supistumisaktiivisuuden tutkimiseen. Sellheim teki ensimmäistä kertaa vuonna 1913 monografiansa "Childbirth in Man" useita laskelmia hydrodynaamisen pohjalta; nämä tutkimukset heijastuivat monissa kotimaisten ja ulkomaisten synnytyslääkäreiden oppikirjoissa. Kohdun fysiologiaa käsittelevässä monografiassa Reynolds (1965) esitetään yksityiskohtaiset laskelmat, jotka osoittavat fysikaalisten tekijöiden roolin kohdun toiminnassa hydrodynaamisella perustelulla Laplacen ja Hooken lakien mukaisesti. Viitaten Haughtonin vuonna 1873 tekemään tutkimukseen, joka osoitti, että kohdunpohjan ja kohdun alaosan kaarevuussäteen suhde on 7:4, eli kohdun ylä- ja alaosan jännityksen ero on 2:1, ja siksi normaalin synnytyksen aikana on selkeä ero lihassyiden jännityksessä kohdunpohjan ja kohdun alaosan alueella. Tämä pätee myös myometriumin paksuuteen näillä alueilla, mikä on suhteessa 2:1. Siksi voima on Haughtonin mukaan verrannollinen kohdun kudoksen paksuuteen. Haughtonin laskelmien ja ajatusten sekä hänen omien, Reynoldsin vuonna 1948 kehittämään kolmikanavaiseen ulkoiseen hysterografiaan perustuvien tietojensa perusteella kirjoittaja uskoo, että kohdunkaulan avautuminen havaitaan vain silloin, kun kohdunpohjan rytminen toiminta on vallitsevaa muihin alueisiin nähden. Tässä tapauksessa kohdun (vartalon) keskialueella suhteessa sen pohjaan supistukset ovat heikompia ja ne ovat yleensä lyhyempiä, ja niiden tiheys vähenee synnytyksen edetessä. Kohdun alaosa pysyy passiivisena koko synnytyksen ensimmäisen vaiheen ajan. Kohdunkaulan avautuminen synnytyksen aikana on siis seurausta fysiologisen aktiivisuuden gradientin pienenemisestä pohjasta kohdun alaosaan. Tämän aktiivisuuden toiminnallisia komponentteja ovat kohdun supistusten voimakkuus ja kesto. Tässä tapauksessa kohdun supistukset pohjan alueella ovat 30 sekuntia pidempiä kuin kohdun vartalossa, eli havaitaan niin sanottu "kolminkertainen laskeva gradientti". Kirjoittajien arvioita vahvistivat Alvarezin, Caldeyro-Barcian (1980) työt, joissa he mittasivat ja arvioivat kohdunsisäistä ja lihaksensisäistä painetta kohdussa raskauden ja synnytyksen eri vaiheissa käyttäen monimutkaisia mikropallolaitteita. Tämän menetelmän avulla oli mahdollista vahvistaa "kolminkertainen laskeva gradientti" -käsite, joka on ominainen normaalille synnytyksen kululle. Lisäksi osoitettiin, että supistusten aalto alkoi yhdessä kohdun munanjohtimien kulmista, ja kohdunpohjan hallitsevan roolin teoria ja kolminkertaisen laskevan gradientin läsnäolo vahvistettiin.

Samankaltaisia arvioita hydrodynamiikan lakien soveltamisesta kohdun dynamiikan tutkimuksessa annetaan myös Mosierin (1968) monografiassa. Kirjoittajan käsityksen mukaan kaksi vastakkaista voimaa ohjaa ja täydentää synnytysprosessia: jännitysvoima ja elastisuusvoima. Kirjoittaja kuitenkin korostaa, että kohdun supistusten tutkimuksen tuloksia on mahdotonta siirtää varauksetta eläimille ja ihmisen kohtuun, kuten Csapo ym. (1964) työssä on esitetty, koska eläimillä on kaksisauvainen kohtu ja ihmisillä on yksinkertainen. Siksi tarvitaan sekä tutkimuksia ihmisen kohdulla että joidenkin hydrodynamiikan lakien ja kliinisten havaintojen välisten eroavaisuuksien huomioon ottamista. Siten kohdun seinämien maksimaalisen jännityksen myötä havaitaan samanaikaisesti kohdunkaulan seinämien resistanssin laskua. Tässä tapauksessa kohdun supistuva toiminta synnytyksen aikana ei johdu kohdunsisäisen paineen noususta, vaan kohdun seinämien lisääntyneestä jännityksestä, joka tapahtuu reaktiona kohdunontelon kokonaistilavuuden (halkaisijan) kasvuun. Tässä on huomattava, että raskauden aikana tapahtuva kohdun tilavuuden kasvu tapahtuu ilman havaittavaa paineen nousua kohdussa, jossa paine vaihtelee 0–20 mmHg:n välillä ja paineen nousu havaitaan vasta raskauden lopussa. Bengtson (1962) kirjasi raskauden aikana kohdunsisäisen lepopaineen keskiarvoiksi 6–10 mmHg. Tämän "lepopaineen" – jäännös- tai basaalipaineen Moslerin mukaan – luonne ei ole täysin selvä, mutta se on ilmeisesti osittain syy-yhteydessä itse kohdunsisäiseen paineeseen ja vatsaontelon sisäiseen paineeseen, kuten Sellheim huomautti jo vuonna 1913.

Mosler korostaa, että kohdunsisäisen paineen mittaus on epäsuora menetelmä kohdun seinämän jännityksen määrittämiseksi, joka johtuu kohdun lihasten supistuksista ja riippuu myös kohdun ontelon säteestä. Kohdun seinämän jännitystä voidaan kuvata Laplacen yhtälöllä. Samalla on pakko huomata, että mikropallotekniikkaa (tilavuudesta 1–15 mm) käytettäessä kumipallo antaa pitkäaikaisella tallennuksella suhteellisen epätarkkoja painetietoja elastisuuden muutosten perusteella.

Tärkeä seikka identtisten tietojen saamiseksi on näkökulmastamme katetrin kohdunonteloon asettamissyvyyden tarkka määritys, jota valitettavasti ei oteta huomioon sisäistä hysterografiaa suoritettaessa, koska kirjoittajat lähtevät virheellisestä käsityksestä samasta paineesta kohdunontelossa synnytyksen aikana, jos lähdemme Pascalin laista. Vain Hartmannin työssä, tutkittaessa kohdunsisäistä painetta raskauden ulkopuolella, osoitetaan, että kaikissa katetreissa on 5 cm:n etäisyydellä kiinnitetty rengas, joka osoittaa katetrin syvyyden kohdunontelossa. Kuten alla osoitetaan, kohdunsisäisen paineen indikaattoreita määritettäessä on kuitenkin otettava huomioon hydrodynaamisen pylvään korkeus - kohdun korkeus ja kohdun kaltevuuskulma vaakasuoraan viivaan nähden, ja kohdun kaltevuuskulmasta riippuen paine kohdun alaosissa on korkeampi kuin kohdun yläosissa (pohjassa).

Kohdun supistumisaktiivisuuden tutkiminen viisikanavaisella ulkoisella hysterografialla normaalin synnytyksen aikana, jopa kivuliaiden supistusten yhteydessä, mahdollisti synnytyksen epäkoordinoitumisen. Nämä pienet erot kohdun molempien puoliskojen supistusten kestossa ja voimakkuudessa samalla tasolla (samassa segmentissä) eivät ole merkityksellisiä, koska supistukset pysyvät koordinoituina ja supistusten amplitudi saavuttaa korkeimman pisteensä samanaikaisesti kaikissa kohdun rekisteröidyissä segmenteissä. Tämä mahdollisti siirtymisen kolmikanavaiseen ulkoiseen hysterografiaan sijoittamalla anturit vastaavasti kohdunpohjan, vartalon ja alaosan alueelle.

Saatujen tietojen analyysi suoritettiin kvantitatiivisella hysterogrammien käsittelyllä 10 minuutin välein. Kohdun supistumisaktiivisuuden pääparametreja tutkittiin (supistusten kesto ja voimakkuus, niiden välisten taukojen tiheys ja kesto, kohdun eri osien koordinaatio keskenään jne.). Nykyään tähän tarkoitukseen käytetään elektronisia integraattoreita, kun mitataan kohdunsisäisen paineen käyrän alla oleva aktiivisen paineen pinta-ala, erityisesti käytettäessä sisäistä hysterografiaa.

Laskelmien järkeistämiseksi ja ajan säästämiseksi olemme ehdottaneet erityistä viivainta hysterogrammien analysointiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]