Mekoniumin aspiraatio synnytyksessä

Mekoniumin vetäminen hengitykseen synnytyksen aikana voi aiheuttaa kemiallisen keuhkotulehduksen ja mekaanisen keuhkoputkien tukkeuman, mikä johtaa hengitysvajaukseen. Tutkimuksessa havaitaan takykardiaa, hengityksen vinkumista, syanoosia tai desaturaatiota.

Diagnoosia epäillään, jos vauvalle kehittyy hengitysvaikeuksia syntymän jälkeen mekoniumin värjäämän lapsiveden läsnä ollessa, ja diagnoosi vahvistetaan rintakehän röntgenkuvauksella. Synnytyksen aikaisen mekoniumin aspiraation hoitoon kuuluu suun ja nenän sisällön imeminen heti syntymän jälkeen ennen vauvan ensimmäistä hengitystä, minkä jälkeen annetaan tarvittaessa hengitystukea. Ennuste riippuu taustalla olevista fysiologisista stressimekanismeista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mekoniumin imeytymisen syyt synnytyksen aikana

Synnytyksen aikainen fysiologinen stressi (napanuoran puristumisen, istukan vajaatoiminnan tai infektion aiheuttaman hypoksian vuoksi) voi aiheuttaa mekoniumin kulkeutumisen lapsiveteen ennen syntymää; mekoniumin kulkeutumista tapahtuu noin 10–15 %:ssa synnytyksistä. Synnytyksen aikana noin 5 % mekoniumia kulkeutuvista vauvoista vetää mekoniumin henkeen, mikä aiheuttaa keuhkovaurion ja hengitysvajauksen, jota kutsutaan mekoniumin aspiraatio-oireyhtymäksi.

Oligohydramnionilla syntyneet täysaikaiset lapsettomat ovat alttiimpia taudin vakavammille muodoille, koska vähemmän laimea mekonium aiheuttaa todennäköisemmin hengitysteiden tukkeutumista.

Altistavia tekijöitä:

• raskausmyrkytys, eklampsia;
• valtimoverenpainetauti;
• raskauden jälkeinen kesto;
• äidin diabetes mellitus;
• sikiön motorisen aktiivisuuden väheneminen;
• kohdunsisäinen kasvun hidastuminen;
• äidin tupakointi;
• krooniset keuhkosairaudet, sydän- ja verisuonijärjestelmä.

Mekanismeihin, joilla aspiraatio aiheuttaa kliinisen oireyhtymän, kuuluvat todennäköisesti sytokiinien vapautuminen, hengitysteiden tukkeutuminen, surfaktanttien inaktivaatio ja/tai kemiallinen pneumoniitti; myös taustalla olevat fysiologiset stressitekijät voivat olla osallisina. Jos keuhkoputkien täydellinen tukkeuma ilmenee, seurauksena on atelektaasia; osittainen tukkeuma johtaa ilmaloukkuun, jossa ilma pääsee
alveoleihin sisäänhengityksen yhteydessä, mutta ei pääse poistumaan uloshengityksen aikana, mikä johtaa keuhkojen yliannostukseen ja mahdolliseen ilmarintaa ja pneumomediastinumiin. Jatkuva hypoksia voi johtaa vastasyntyneen jatkuvaan keuhkoverenpainetautiin.

Synnytyksen aikana vauvat voivat myös vetää keuhkoihin lapsivettä, äidin tai sikiön verta, mikä voi johtaa hengitysvaikeuksiin ja aspiraatiokeuhkokuumeen oireisiin rintakehän röntgenkuvassa.

Hoito on tukevaa; jos epäillään bakteeri-infektiota, on otettava viljelyjä ja aloitettava antibakteerinen hoito.

Patogeneesi

Hypoksia ja muut sikiön kohdunsisäisen stressin muodot lisäävät suoliston peristaltiikkaa, rentoutuvat ulompaa peräaukon sulkijalihasta ja lisäävät mekoniumin poistumista. Raskausiän kasvaessa tämä vaikutus voimistuu. Siksi, kun OPV-värjätään mekoniumilla keskosvauvan syntymän yhteydessä, on otettava huomioon, että hän kärsi vakavammasta hypoksiasta kuin täysiaikaisena syntynyt vastasyntynyt.

Kouristusmaisten sisäänhengitysten esiintyminen sikiöllä hypoksian aikana synnytystä edeltävällä tai synnytyksen jälkeisellä kaudella voi johtaa mekoniumin nesteen aspiraatioon. Mekoniumin tunkeutuminen hengitysteiden distaalisiin osiin aiheuttaa niiden täydellisen tai osittaisen tukkeutumisen. Keuhkojen alueilla, joilla on täydellinen tukos, muodostuu atelektaasia, ja osittaisen tukkeuman yhteydessä esiintyy "ilmaloukkujen" muodostumista ja keuhkojen (läppämekanismin) ylivenytystä, mikä lisää ilmavuodon riskiä 10-20 prosenttiin.

Aspiraatiokeuhkokuumeen kehittymiseen vaikuttaa kaksi tekijää: bakteeriperäinen – mekaanisen OPV:n heikon bakterisidisen vaikutuksen vuoksi – ja kemiallinen – mekaanisen vaikutuksen vuoksi keuhkoputken limakalvoon (pneumoniitti). Keuhkoputkien turvotus kasvaa ja pienten keuhkoputkien luumenit kapenevat. Keuhkojen epätasainen ventilaatio, joka johtuu hengitysteiden osittaisen tukkeutumisen muodostumisesta ja siihen liittyvästä keuhkokuumeesta, aiheuttaa vakavaa hyperkapniaa ja hypoksemiaa. Hypoksia, asidoosi ja keuhkojen laajeneminen lisäävät verisuonten vastuksen määrää keuhkoissa. Tämä johtaa veren oikealta vasemmalle -shunttiin eteisten ja valtimotien tasolla ja veren happisaturaation heikkenemiseen entisestään.

Mekoniumin aspiraation oireet synnytyksen aikana

Mekoniumin aspiraation oireet voivat vaihdella hypoksian vakavuudesta, imetyn lapsiveden määrästä ja viskositeetista riippuen. Yleensä lapset syntyvät Apgar-asteikolla alhaisella pistemäärällä. Elämän ensimmäisten minuuttien ja tuntien aikana havaitaan perinataaliseen hypoksiaan liittyvää keskushermoston toiminnan lamaantumista.

Suurten lapsiveden määrien vetäminen nieleen vastasyntyneellä aiheuttaa akuutin hengitysteiden tukkeutumisen, joka ilmenee syvinä, haukkovina hengityksenä, syanoosina ja heikentyneenä kaasujenvaihtona.

Kun lapsivettä imetään distaalisiin hengitysteihin ilman täydellistä tukkeumaa, kehittyy mekoniumin aspiraatio-oireyhtymä lisääntyneen hengitysteiden vastuksen ja keuhkoihin muodostuvien "ilmaloukkujen" vuoksi. Tämän tilan pääoireita ovat takykardia, nenän leveneminen, kylkiluiden väliset vetäytymät ja syanoosi. Joillakin lapsilla, joilla ei ole akuuttia hengitysteiden tukkeumaa, mekoniumin aspiraation kliiniset oireet voivat ilmetä myöhemmin. Tällaisissa tapauksissa lievä mekoniumin aspiraatio-oireyhtymä havaitaan heti syntymän jälkeen, ja sen oireet lisääntyvät useiden tuntien aikana tulehdusprosessin kehittyessä. Kun keuhkoihin muodostuu "ilmaloukkuja", rintakehän anteroposteriorinen koko kasvaa merkittävästi. Auskultaatiossa havaitaan erikokoisia kosteita rahinaa ja stridorhengitystä.

Suotuisalla kurssilla, jopa massiivisen aspiraation tapauksessa, röntgenkuva normalisoituu toisella viikolla, mutta keuhkojen lisääntynyt pneumatisaatio, fibroosialueet ja pneumatoksele voivat kestää useita kuukausia. Kuolleisuus mekoniumin aspiraation tapauksessa, jos trakeobronkiaalipuuta ei ole avattu ennenaikaisesti, saavuttaa 10 % komplikaatioiden (ilmavuotojen, infektioiden) vuoksi.

Mekoniumin aspiraation merkkejä ovat takypnea, nenän leveneminen, rintakehän vetäytyminen, syanoosi ja alentunut happisaturaatio, rahinat ja selkäytimen, kynsisänkyjen ja ihon vihertävänkeltainen värjäytyminen. Mekoniumin värjäytymistä voi esiintyä myös suunielussa ja (jos intubaatio on käytössä) kurkunpäässä ja henkitorvessa. Vastasyntyneillä, joilla on ilmaloukkuja, voi olla tynnyrimäinen rintakehä sekä ilmarinnan, interstitiaalisen keuhkolaajentuman ja pneumomediastinumin oireita ja löydöksiä.

Mekoniumin imeytymisen diagnosointi synnytyksen aikana

Diagnoosia epäillään, jos vastasyntyneellä on synnytyksen yhteydessä hengitysvaikeuksia ja mekoniumilla värjäytynyttä lapsivettä, ja se vahvistetaan rintakehän röntgenkuvauksella, jossa näkyy hyperventilaatiota, atelektaasia ja pallean litistymistä. Nestettä voi näkyä lohkojen välisissä kohdissa ja pleuratilassa, ja ilmaa voi esiintyä pehmytkudoksissa ja välikarsinassa. Koska mekonium voi edistää bakteerien kasvua ja mekoniumin aspiraatio-oireyhtymää on vaikea erottaa bakteeriperäisestä keuhkokuumeesta, on otettava myös veriviljely ja henkitorven aspiraationäyte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mekoniumin imeytymisen hoito synnytyksen aikana

Välitön hoito, joka on aiheellista kaikille mekoniumilla värjäytyneestä lapsivedestä kärsiville imeväisille, sisältää suun ja nenänielun voimakkaan imun De Li -laitteella heti vauvan pään tultua esiin ja ennen kuin vauva vetää ensimmäisen hengenvedon ja itkee. Jos imu ei paljasta mekoniumia nesteessä ja vauva vaikuttaa valppaalta, tarkkailu ilman lisätoimenpiteitä on aiheellista. Jos vauvalla on hengitysvaikeuksia tai hengityslamaa, heikentynyttä lihastonusta tai bradykardiaa (alle 100 lyöntiä minuutissa), on tehtävä endotrakeaalinen intubaatio 3,5 tai 4,0 mm:n putkella. Sähköiseen imupumppuun kytketty mekoniumimulaite kiinnitetään suoraan endotrakeaaliputkeen, joka toimii sitten imukatetrina. Imua jatketaan, kunnes endotrakeaalinen putki poistetaan. Uudelleenintubaatio ja endotrakeaalinen laskeuma ovat aiheellisia, jos hengitysvajaus jatkuu, minkä jälkeen annetaan mekaanista ventilaatiota ja tehohoitoa tarvittaessa. Koska endotrakeaalinen laskeuma lisää ilmarinnan riskiä, säännöllinen seuranta (mukaan lukien fyysinen tutkimus ja rintakehän röntgenkuvaus) on tärkeää näiden komplikaatioiden havaitsemiseksi. Niiden tulisi olla ensisijainen harkinta lapsilla, joilla on endotrakeaalinen laskeuma ja joiden verenpaine, mikroverenkierto tai happisaturaatio heikkenevät äkillisesti.

Mekoniumin aspiraation lisähoitoon synnytyksen aikana voi kuulua surfaktantti mekaanista hengitystukea saavilla imeväisillä, joilla on korkea hapenkulutus, mikä voi vähentää kehonulkoisen kalvohapetuksen tarvetta. Mekoniumin aspiraatioon on aiheellista antibakteerinen hoito, koska se edistää bakteerien kasvua. Ne aloitetaan kefalosporiineilla ja aminoglykosideilla. Usein lapsilla, joilla on mekoniumin aspiraatio ensimmäisenä elinpäivänä, on keuhkoverenpainetautia, hypovolemiaa, patologista asidoosia, hypoglykemiaa, hypokalsemiaa jne. On tarpeen seurata glykemian tasoa, happo-emästasapainoa (ABB), EKG:tä, verenpainetta ja emäksisiä elektrolyyttejä ja korjata ne myöhemmin. Yleensä lapsia ei ruokita ensimmäisenä päivänä; toisesta elinpäivästä alkaen on suositeltavaa aloittaa enteraalinen ruokinta nännin tai letkun avulla tilan vakavuudesta riippuen. Jos enteraalinen ruokinta on mahdotonta, suoritetaan infuusiohoito.

Ilmavuoto-oireyhtymän, ilmaloukkuun liittyvän komplikaation, hoitoa käsitellään jäljempänä.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisy alkaa edellä mainittujen altistävien tekijöiden tunnistamisesta ja niiden korjaamisesta. Synnytyksen aikana, jos sikiön hypoksian riski on suuri, sikiön tilaa seurataan. Jos arviointitulokset osoittavat sikiön kriittisen tilan, synnytys tehdään sopivimmalla menetelmällä (keisarileikkaus, synnytyspihdit).

Avohoidon tarkkailu

Mekoniumin imeytymisen läpikäyneiden lasten avohoidon havainnoinnin suorittaa paikallinen lastenlääkäri (kerran kuukaudessa), neurologi ja silmälääkäri (kerran kolmessa kuukaudessa).

[ 8 ], [ 9 ]

Mikä on mekoniumin imeytymisen ennuste synnytyksen aikana?

Mekoniumin aspiraatiolla synnytyksen aikana on yleensä suotuisa ennuste, vaikkakin vaihtelua esiintyy taustalla olevien fysiologisten stressitekijöiden mukaan; kokonaiskuolleisuus on jonkin verran kohonnut. Mekoniumin aspiraatio-oireyhtymää sairastavilla imeväisillä voi olla suurentunut riski sairastua astmaan myöhemmin elämässä.