Suojaavan järjestelmän luominen myöhäistä toksikoosia varten raskaana oleville naisille

Potilas tulee sijoittaa erilliseen huoneeseen, jossa luodaan olosuhteet, jotka suojaavat häntä mahdollisimman hyvin erilaisilta ärsykkeiltä (ääni, valo, haju jne.). Tätä varten huone pimennetään, lattialle asetetaan kumimatto, keskustelut suljetaan pois (vain kuiskattu puhe on sallittu) jne. Huoneessa ja asemalla tulee olla erillinen sairaanhoitajan työpiste - kaikki tarvittava eklampsian kohtausten ehkäisemiseksi ja potilaan hoitamiseksi (lääkkeet, sydänmonitori, intubaattori, keinotekoinen hengityslaite jne.).

Pre-eklampsian oireiden ilmetessä potilaalle annetaan lyhytaikainen ilokaasu-aeote-fluoritaani-anestesia. Tiukka vuodelepo on pakollinen, mieluiten kyljellään alaonttolaskimo-oireyhtymän poissulkemiseksi ja kohtu-istukan verenkierron parantamiseksi. Vaakasuora asento on erityisen tärkeää hypotension yhteydessä; normaalissa ja kohonneessa verenpaineessa sängynpäätyä nostetaan 20–30 astetta, mikä alentaa ohimopainetta 10–15 mmHg (1,3–2 kPa) ja luo fysiologisemmat olosuhteet spontaanille hengitykselle. Vuodelepo edistää verenpaineen nopeampaa vakautumista, parantaa kohtu-istukan verenkiertoa ja elinten verenkiertoa sekä vähentää ja lisää natriumin erittymistä virtsaan.

Kaikki manipulaatiot tulisi minimoida ja suorittaa ainoastaan anestesiassa (fluoritani ja trikloorietyleeni). Kielen puremisen estämiseksi kohtauksen aikana käytetään suukapulaa ja kielilaskuria. Jos potilas on koomassa tai syvässä lääkeunessa, hänen suuhunsa asetetaan tiivis kuminen hengitystie, joka kiinnitetään nauhalla puremisen ja kielen vetäytymisen estämiseksi. On suositeltavaa suorittaa happihoitoa (100 %:n hapen hengittäminen, lyhytaikainen, 10–15 minuuttia veren happipaineen lisäämiseksi, sikiön bradykardian katoaminen äidin eklampsiakohtauksen jälkeen). Jos bradykardiaa ei saada tällä poistetuksi, kyseessä on todennäköisesti joko napanuoran puristuminen tai normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen.

Suuhygienia ja liman imu ovat tärkeitä. Eklamptinen kooma itsessään ei ole syynä tekohengitykselle, mutta jos hengitysrytmi häiriintyy, kehittyy hypoksemia, Mendelsonin oireyhtymä tai hengitysvaikeusoireyhtymä, tekohengitys on aiheellista.

Eklampsiassa glukoosinsieto heikkenee ja insuliinin aineenvaihdunta (munuaisissa) hidastuu, joten sen annostusta tulee pienentää. Vastasyntyneen tukehtumisen estämiseksi on suositeltavaa antaa etimeolia - 0,5 % liuosta 1 mg/kg äidin painosta 5-7 minuuttia ennen lapsen syntymää.

Vakavien toksikoosien hoidossa tulee käyttää rajoitettua määrää lääkkeitä, jotka on määrätty mahdollisimman pieninä annoksina ottaen huomioon vaikutuksen voimistumisen ja ei-toivottujen sivuvaikutusten mahdollisuus. Hoito tulee yksilöidä riippuen kehon ominaisuuksista, sen kasvu- ja massaindikaattoreista, taudin kulusta ja lääkkeiden vaikutuksesta.

Erittäin tehokas kivunlievitysmenetelmä synnytyksen aikana raskauden vaikean toksikoosin yhteydessä on epiduraalipuudutus.

Myöhäisen toksikoosin lääkehoito

Kaavio 1. Vakavien myöhäisten toksikoosien hoitomuotojen johtava lääkehoito on magnesiumhoidon yhdistelmä rauhoittavien, verenpainelääkkeiden ja osmo-onkoterapian kanssa.

1. Magnesiumsulfaattia annetaan laskimoon hitaasti (5 minuutin aikana) - 12 ml 25-prosenttista liuosta. Samanaikaisesti annetaan 4,5-6 g magnesiumsulfaattia lihakseen potilaan painosta riippuen, keskimäärin 0,1 g / kg, ja sitten sama annos toistetaan lihakseen 6 tunnin välein. Yhteensä potilas saa 21-27 g päivässä (painosta riippuen). Magnesiumsulfaattia voidaan antaa 3 g:n alkuannoksen jälkeen laskimoon ja 4 g:n lihakseen - 4 tunnin välein 4,5-6 g potilaan painosta riippuen (nopeudella 0,1 g / kg, mutta enintään 24 g päivässä; 12 tunnin tauon jälkeen kurssi voidaan toistaa).

Ennen magnesiumsulfaatin käyttöönottoa on tarpeen tarkistaa polvirefleksit (elävien refleksien esiintyminen), hengitystiheys vähintään 14 minuutissa ja diureesi vähintään 30 ml tunnissa sekä antaa lihaksensisäinen injektio 2-3 ml 0,5-prosenttista novokaiiniliuosta. Hoidon toisena ja kolmantena päivänä magnesiumsulfaatin lihaksensisäinen anto voidaan vähentää 2-3 injektioon.

2. Eklampsiassa onkoosmoterapia määrätään samanaikaisesti magnesiumsulfaatin kanssa (enintään 1-1,5 l). Seuraavassa vuorotellen annettujen liuosten järjestyksessä on toivottavaa: reopolyglusiini 400 ml, väkevöity plasma 200 ml, 20-prosenttinen albumiiniliuos 100-200 ml, polyamiini 100 ml (polyamiini annetaan 10-prosenttisen glukoosiliuoksen ja insuliinin kanssa - 1 U / 4 g kuivaa glukoosia), B6-vitamiini (1 ml 5-prosenttista liuosta) ja C-vitamiini (5 ml 5-prosenttista liuosta).

Punasolujen ja verihiutaleiden aggregaation estämiseksi, mikroverenkierron parantamiseksi, verenpaineen alentamiseksi ja aivojen ja sepelvaltimoiden verenkierron parantamiseksi määrätään curantilia (0,05 g 3-4 kertaa päivässä suun kautta).

Infuusiohoitoa, jonka tilavuus on enintään 20–30 % BCC:stä, suoritetaan vain vakavan toksikoosin tapauksissa, seuraavien tilojen läsnä ollessa (ilman niitä sen toteuttaminen on ehdottomasti vasta-aiheista!):

• positiivinen diureesi, kun erittyvän nesteen määrä on vähintään 600 ml päivässä suurempi kuin sisään syötetyn nesteen määrä;
• valtimoverenpainetauti on eliminoitu;
• laskimopaine on normaali, eikä uhkaavan keuhkopöhön tai aivoverenvuodon oireita ole.

3. Jos magnesiumsulfaatti ei ole riittävän tehokas pysäyttämään eklampsiakohtauksia, käytetään sen lisäksi seduksenin laskimonsisäistä antoa (10 mg - 2 ml 0,5-prosenttista liuosta laskimoon hitaasti 20 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta).
4. Hoidon rauhoittavan vaikutuksen tehostamiseksi kliinisten tietojen sitä vaatiessa ja kohonneen diastolisen paineen alentamiseksi droperidolia voidaan määrätä laskimoon tai lihakseen 5-10 mg 2-3 kertaa päivässä (0,25% liuos - 1-2 ml).
5. Verenpaineen alentamiseksi - systolisen paineen ollessa yli 160-180 mmHg (21,3-24 kPa) ja diastolisen paineen ollessa 100-110 mmHg tai enemmän (13,3-14,7 kPa), jos magnesiumsulfaatin teho ei ole riittävä, käytä pentamiinia (5 % annoksella 50-150 mg) 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa. Anna hitaasti verenpaineen hallinnassa, laskematta jälkimmäistä alle 20 %:iin alkuperäisestä. Pentamiinia voidaan antaa myös lihaksensisäisesti 1 ml 5-prosenttista liuosta 4-6 tunnin välein.
6. Droperidolin, seduksenin ja promedolin (2 % liuos - 1 ml) taustalla hyvä verenpainetta alentava vaikutus saadaan antamalla eufylliiniä (2,4 % liuos - 10 ml) laskimonsisäisesti 3–4 tunnin välein (voidaan vaihtaa papaveriinin 2 % liuoksen - 2 ml tai no-shpa 2 % liuoksen - 2–4 ml laskimonsisäisen antamisen kanssa).
7. Hepariinihoito on aiheellista vain laboratoriossa varmistetun kulutuskoagulopatian yhteydessä. On parasta käyttää reopolyglusiini-hepariiniseosta nopeudella 5-6 ml reopolyglusiinia ja 340 U hepariinia potilaan painokiloa kohden (siis 60 kg:n painolle annetaan 300 ml reopolyglusiinia ja 21 000 U hepariinia). Puolet lasketusta hepariinimäärästä annetaan tiputuksena laskimoon (20 tippaa/min) täyden reopolyglusiiniannoksen kanssa. Jäljelle jäävä hepariinimäärä annetaan ihon alle 4-6 tunnin välein (päivän aikana) yhtä suurina annoksina. Seuraavana päivänä nämä toimenpiteet toistetaan. Kun kliininen vaikutus on saavutettu, siirrytään hepariinin päivittäiseen ihonalaiseen antoon 4-6 tunnin välein; reopolyglusiinia ei anneta joka päivä, vaan 1-3 päivän välein. Indeksien normalisoitumisen jälkeen hepariiniannosta tulee pienentää vähitellen samoilla annosvälillä antokertojen välillä. Reopolyglusiini-hepariiniseosta käytettäessä on tarpeen seurata hematokriitin, fibrinogeenin ja veren hyytymisjärjestelmän indikaattoreiden pitoisuutta. Tätä seosta käytettäessä veren hyytymisen sallitaan laskea enintään kaksi kertaa normaaliin verrattuna.

Jos havaitaan selviä disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatiota (DIC), eli fibrinogeenin pitoisuus on alhainen (alle 2 g/l) ja verihiutaleiden määrä alle 150 000, reopolyglusiini-hepariiniseos tulee antaa plasman kanssa, joka sisältää antitrombiini III:a. Tämä on välttämätöntä hepariinin antikoagulanttiominaisuuksien ilmentymiselle (DIC-oireyhtymässä potilaan plasman antitrombiini III heikkenee).

8. Laboratoriossa vahvistetussa dekompensoidussa metabolisessa asidoosissa annetaan S-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta (tris-puskuri, trisamiini, laktasoli) - 100-200 ml happo-emästasapainon valvonnassa.
9. Nestehukkahoito määrätään vasta osmoottisen ja onkoottisen paineen sekä mikroverenkierron normalisoitumisen jälkeen vesimyrkytyksen, kallonsisäisen paineen nousun ja aivoödeeman poistamiseksi. Diureetit ovat vasta-aiheisia munuaisten suodatuskyvyn heikkenemisen, anurian ja korkean verenpaineen (yli 150 mmHg tai yli 20 kPa) yhteydessä. Yksittäinen lasix-annos 0,04 g laskimoon kerrallaan voidaan toistaa (tarvittaessa) 4–6 tunnin kuluttua; lasixin kokonaismäärä on enintään 0,1–0,12 g.

Mannitolin käyttöönottoa ei suositella "rebound"-ilmiön vuoksi. Reopolyglusiini-hepariiniseosta määrättäessä 0,04 g lasixia riittää palauttamaan diureesin.

Infuusio-, nestehukka- ja diureettihoito voidaan suorittaa hematokriitin ja diureesin kontrolloinnissa. Hematokriitin lasku alle 30 %:iin viittaa veren liialliseen laimenemiseen, sen hapenpuutteeseen ja anemiaan. Hematokriitin nousu yli 45 %:iin viittaa hemokonsentraatioon - lisääntyneeseen viskositeettiin, mikrokierron heikkenemiseen, lisääntyneeseen perifeeriseen vastukseen ja verenpaineeseen. Liiallinen diureesi johtaa hypovolemiaan ja ääreisverisuonten kouristuksiin. Riittävän diureesin aikana annetun nesteen määrä ei saisi ylittää 80 ml (enintään 1 l) päivässä.

10. Oligurian yhteydessä annetaan ensin eufylliiniä, sydänglykosideja ja glukoosi-novokaiiniseosta glomerulaarisen suodatuksen tehostamiseksi ja pienten ääreisverisuonten kouristusten lievittämiseksi. Tämän jälkeen annetaan 0,02 g lasixia. Kun riittävä diureesi on saavutettu 2 tunnissa - vähintään 700–800 ml - mannitolin antoa (30 g) voidaan jatkaa. Jos diureesi on alle 100 ml 2 tunnissa, eufylliiniä, sydänglykosideja ja glukoosi-novokaiiniseosta tulee antaa uudelleen; mannitolia tulee antaa vasta, kun riittävä diureesi on saavutettu. Oligurian infuusiohoitoa ei tule tehdä (tai määrätä äärimmäisen varoen diureesia, pulssia ja valtimopainetta seuraten).

Elektrolyyttien laskeminen infuusiohoidon aikana. Kationi- (anioni-) vaje = (A1 - A2) • M - 0,2, jossa A on potilaan normaali anioni- (kationi-) pitoisuus; M on potilaan paino; 0,2 on korjauskerroin (solunulkoisen nesteen määrä, joka muodostaa 20 % potilaan painosta). Kaliumin normi on 5 mmol/l, natriumin - 145 mmol/l, kloridin - 105 mmol/l, kalsiumin - 2,5 mmol/l ja HCO3:n - 25 mmol/l.

11. Käyttöaiheiden mukaan raskauden myöhäisen toksikoosin tehohoitoa voidaan täydentää ottamalla käyttöön kokarboksylaasi (hapenkulutuksen lisääntyminen, happo-emästasapainon normalisointi), sytokromi C (hapetus-pelkistysprosessien tehostaminen), glutamiinihappo (aineenvaihduntaprosessien stimulointi), tokoferoliasetaatti (prostaglandiinien esiasteen - arakidonihapon - synteesi), antioksidanttivitamiinit (A, E, P).
12. Ylipainehappihoitoa voidaan käyttää vain kohtalaisen myöhäisen raskauden toksikoosin yhteydessä ja vasta-aiheiden puuttuessa. Jälkimmäisiin kuuluvat korkea verenpaine, krooniset prosessit korvassa, kurkussa, nenässä, lisääntynyt herkkyys hapelle, onteloiden esiintyminen sisäelimissä (keuhkoissa jne.) ja pelko ahtaista tiloista. Ylipainehappihoidon käytön pakollinen edellytys on laboratoriokokeissa havaittu hypoksia elimistössä. Jos hypoksiaa ei ole, ylipainehappihoito voi aiheuttaa vain haittaa (toksinen ja epäspesifinen estävä vaikutus).
13. Sydänhoito määrätään käyttöaiheiden mukaan. Takykardiaan - laskimonsisäinen strofantiini (0,5–1 ml 0,05 % liuosta), korglykoni (1 ml 0,06 % liuosta), kokarboksylaasi (0,05–0,1 g), panangiini (10 ml), kaliumkloridi (1 % liuos 10 % glukoosiliuoksessa).

Kaavio II.

1. Neurolepsian luominen (droperidoli laskimoon - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% liuosta) nefropatiaan, 4-5 ml - eklampsiaan ja sedukseniin - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% liuosta) - taustalla verenpainetta alentavien diureettien vaikutukselle. Voidaan antaa toistuvasti (24 tunnin sisällä) pienentämällä droperidolin annosta enintään 3 päivän ajan.
2. Neurolepsiaa voidaan voimistaa ja vaikutusta pidentää antamalla 0,01–0,02 g promedolia (samanaikaisesti voidaan antaa difenhydramiinia tai suprastinia tai pipolfeenia – enintään 0,02–0,03 g). Jos droperidolia ei siedetä (vapinaa, ahdistusta, masennusta), se korvataan magnesiumsulfaatilla (25 % liuos – 10 ml lihakseen 4 tunnin välein), mutta yhdessä seduksenin (2 ml laskimoon) kanssa. Potilaan tilan parantuessa injektioiden välisiä välejä pidennetään ja annoksia pienennetään.
3. Katso kaavion 1 kohta 6.
4. Katso kaavion 1 kohta 5.
5. Jos hypotensiivinen hoito (kohdat 3 ja 4) ei riitä vaikutuksen saavuttamiseksi, sitä tehostetaan joko rauwolfia-valmisteilla (masennus - 0,02–0,04 g suun kautta tai 10–15 mg lihaksensisäisesti), jotka alkavat vaikuttaa aikaisintaan 3–6 tunnin kuluttua, tai beetasalpaajilla (obzidan, anapriliini) ja beeta-adrenergisilla agonisteilla (partusisten jne.).

Sen sijaan voidaan käyttää kloorimetiatsolia (verenpainetta alentava, kouristuksia estävä ja rauhoittava vaikutus) 2 g päivässä laskimoon.

6. Katso kohdat 2, 7, 8, 10, 12 ja 14 kaaviosta 1.

Keisarileikkauksen indikaatiot. Edellä mainittujen lisäksi:

• pitkittyneitä kohtauksia, joita ei saada hallintaan hoidolla;
• amauroosi;
• verkkokalvon irtauma;
• anuria;
• aivoverenvuodon riski;
• pitkittynyt koomatila;
• vakava toksikoosi, joka ei reagoi konservatiiviseen hoitoon (jos synnytyskanava ei ole valmisteltu);
• eklampsia synnytyksen (perätila, kapea lantio, suuri sikiö, akuutti maksan keltainen surkastuminen, synnytyksen aikaiset komplikaatiot, DIC-oireet, monimutkainen synnytyshistoria) tai ekstragenitaalisen patologian yhteydessä.

Keisarileikkauksessa suositellaan kaavintaa kudoksen poistamiseksi - spasmogeenisten aineiden lähteenä. Verenhukan täydellinen kompensointi on pakollista, ja keisarileikkauksessa verenhukan on oltava vähintään 1 litra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]