Sikiön bradykardia raskauden alussa ja loppuvaiheessa

Bradykardia on sykkeen laskua normaalista poikkeavaan verrattuna (60–90 lyöntiä minuutissa). Pieni poikkeama ei vaikuta ihmisen terveyteen, mutta se on merkki sairauden kehittymisestä elimistössä. Samoin sikiön sydämenlyönnin tulisi kohdussa olla tietyllä alueella. Lasku 110–120 lyöntiin osoittaa sikiön bradykardiaa. Syke <100 lyöntiä minuutissa voi olla 5 %:lla rytmihäiriöistä kärsivistä sikiöistä. [ 1 ]

Sikiön bradykardian synnytyslääketieteellinen standardimääritelmä oli jatkuva sikiön syke < 110 lyöntiä minuutissa vähintään 10 minuutin ajan. Sikiön syke vaihtelee raskausiän mukaan ja laskee merkittävästi raskauden edetessä alle 32. raskausviikon mediaanista 141 lyönnistä minuutissa (kvartiilien välinen vaihteluväli 135–147 lyöntiä minuutissa) yli 37. raskausviikon mediaaniin 137 lyöntiin minuutissa (kvartiilien välinen vaihteluväli 130–144 lyöntiä minuutissa).[ 2 ]

Syyt sikiön bradykardia

Tällaiseen diagnoosiin voi olla useita syitä. Niistä:

• alhainen hemoglobiinipitoisuus veressä;
• tartuntataudit;
• pitkittynyt ja vakava toksikoosi;
• napanuoran takertuminen;
• istukan irtoaminen;
• alkion elinten kehityshäiriöt;
• lapsiveden puute tai lapsiveden puute;
• äidin vasta-aineiden vaikutus sydänsolujen johtavuuteen.
• yhdistetyn spinaali-epiduraalipuudutuksen seuraus synnytyksen käynnistyksen aikana oksitosiini-infuusiolla. [ 3 ], [ 4 ]
• Ennenaikainen lapsivesihoidon avaus (40 %) korreloi merkittävästi sikiön bradykardian kanssa. [ 5 ]

Lyhytaikaiset, ohimenevät sikiön hidastumisjaksot, jotka häviävät minuuteissa, ovat yleisiä, erityisesti toisen kolmanneksen aikana, ja niitä pidetään hyvänlaatuisina. Jatkuva sikiön bradykardia raskauden aikana voi johtua sinusbradykardiasta, matalasta eteisbradykardiasta tai junktionaalisesta bradykardiasta, tukkeutuneesta eteisbigeminiasta tai eteis-kammiokatkoksesta, ja niiden erottamiseksi toisistaan on tehtävä arviointi.

Riskitekijät

Sikiön bradykardian kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat:

• naisen epäterveellinen elämäntapa: tupakointi, alkoholi, huono ravitsemus, raikkaan ilman puute;
• sikiölle haitallisesti vaikuttavien lääkkeiden ottaminen;
• odottavan äidin krooniset patologiat, erityisesti sydämen ja keuhkojen;
• asuu ekologisesti epäsuotuisilla alueilla;
• vakavia stressaavia tilanteita.

Synnyssä

Epäsäännöllinen sydämen rytmi liittyy ennenaikaisiin impulsseihin, jotka saavuttavat sydänlihaksen. Tämä johtuu sinusolmukkeen, joka sijaitsee onttolaskimon suulla ja virtaa oikeaan eteiseen, automatismin heikkenemisestä. Tällainen rytmihäiriö voi olla pysyvä tai ohimenevä.

Jälkimmäinen on vähemmän vaarallinen, koska se johtuu sydämen toiminnan tilapäisistä häiriöistä, esimerkiksi verisuonten puristumisesta sikiön hankalan asennon vuoksi.

Jatkuva tai patologinen bradykardia uhkaa sikiötä pitkittyneellä hypoksialla. Jatkuva kohdunsisäinen bradykardia on harvinaista synnytystä edeltävällä kaudella. Se liittyy yleensä sinusbradykardiaan, joka johtuu sikiön ahdingosta, eteislyönneistä ja synnynnäisestä täydellisestä sydänkatkoksesta. [ 6 ]

Tärkeintä on havaita jatkuva bradykardia, joka yleensä liitetään johonkin seuraavista mekanismeista: (1) sinusbradykardia; (2) eteislihasten liikakasvu; ja (3) täydellinen sydänkatkos.

Progressiivisen sikiöhypoksian aiheuttama sinusbradykardia on synnytykseen liittyvä hätätilanne. Sinusbradykardian sydänperäiset syyt ovat harvinaisempia, mutta niihin kuuluvat pitkä QT-oireyhtymä, joka johtuu erittäin pitkittyneestä repolarisaatiosta, ja sinussolmukkeen synnynnäinen puuttuminen tai toimintahäiriö, kuten vasemman eteisen appendanssin isomeriassa (Ho et al., 1995). Sydänperäiset syyt erotetaan toisistaan seurannan kaikukardiografisten ja postnataalisen EKG:n löydösten perusteella.

Useat johtamattomat eteis-ydinkompressiot voivat johtaa epäsäännölliseen, hitaaseen kammiosykkeeseen alle 100 lyöntiin minuutissa. Sydämen syke muuttuu säännölliseksi, jos joka toinen lyönti on estynyt PAC, mikä määrittelee johtamattoman eteis-bigeminian. Eteis-bigeminian M-tilassa tai Doppler-seurantatutkimuksessa eteis-syke on epäsäännöllinen (vuorotellen sinus- ja ennenaikaiset lyönnit), kun taas kammiot lyövät säännöllisesti hitaalla taajuudella (60–80 lyöntiä minuutissa), mikä on puolet eteis-sykkeestä. Eteis-bigeminia voi kestää useita tunteja, mutta on kliinisesti hyvänlaatuinen ja häviää lopulta ilman hoitoa.

Palautumaton täydellinen sydänkatkos, yleisin johtumishäiriön ilmentymä sikiöllä, aiheuttaa lähes puolet kaikista sikiön kardiologiassa havaituista merkittävistä sikiön rytmihäiriöistä. Sydämen kaikukuvauksessa eteissyke on normaali ja säännöllinen, mutta kammiot lyövät itsenäisesti paljon hitaammin (40–80 lyöntiä minuutissa) AV-johtumisen vajaatoiminnan vuoksi. Sydänkatkos liittyy useimmiten joko rakenteelliseen sydänsairauteen tai äidin anti-Ro-autovasta-aineisiin. Tähän tilaan liittyy merkittävä kuolleisuusriski, koska sikiön on voitettava hidas kammiosyke, eteisten koordinoidun osallistumisen menetys kammioiden täyttymiseen ja mahdollisesti taustalla oleva sydänsairaus tai sydäntulehdus. Taustalla oleva rakenteellinen sydänsairaus, sikiön turvotus, heikko supistuvuus ja alle 50 lyöntiä minuutissa oleva kammiosyke liittyvät kaikki huonoon raskauden lopputulokseen.

Yleisin sikiön sydämen vajaatoiminnan ja rakenteellisen sydänsairauden välinen yhteys on epätasapainoinen eteis-kammioväliseinämäaukko, johon liittyy vasemman kammion isomeria ja joka on lähes aina kuolemaan johtava perinataalihoidon valinnasta riippumatta. Sikiön sydämen vajaatoiminnalla, jolla ei ole rakenteellista sydänsairautta, on parempi ennuste, ja se johtuu pääasiassa äidin Ro/SSA-ribonukleoproteiineja vastaan suunnattujen autovasta-aineiden kulkeutumisesta istukan läpi. Ro-vasta-aineita esiintyy noin 2 %:lla raskaana olevista naisista. Samankaltaisella prosenttiosuudella (1–2 %) sikiöistä nämä vasta-aineet aiheuttavat AV-solmukkeen ja sydänlihaksen tulehduksen. Tulehtuneet kudokset voivat sitten parantua fibroosiksi, mikä voi aiheuttaa sydänkatkoksen, endokardiaalisen fibroelastoosin ja laajentuneen kardiomyopatian. Sydänkatkos, yleisin vasta-aineisiin liittyvä sydän- ja verisuonitautikomplikaatio (Jaeggi et al., 2010).

Jatkuva sikiön bradykardia on suhteellisen harvinaista. Taustalla olevia mekanismeja ovat synnynnäinen vino eteissykkeen aktivaatio tai hankittu sinussolmukkeen vaurio. Sinussolmukkeen sykettä voivat hidastaa esimerkiksi (1) vasemman ja oikean eteisen isomeria, (2) normaalin sinussolmukkeen tulehdus ja fibroosi potilailla, joilla on virusperäinen myokardiitti tai kollageenin verisuonisairaudet (SSA/Ro[+] tai SSA/Ro ja SSB/La[+] vasta-aineet), tai (3) äidin hoito beetasalpaajilla, rauhoittavilla lääkkeillä tai muilla lääkkeillä. Sikiöterapiaa ei tarvita sinus- tai matalan eteissykkeen bradykardian hoitoon, mutta seurantaa suositellaan.

Oireet sikiön bradykardia

Sikiön bradykardian epäily kohdussa on erittäin vaikeaa. Vastasyntyneellä ensimmäiset merkit ilmenevät seuraavina oireina: vastasyntynyt jäätyy, iho muuttuu vaaleaksi, saa sinertävän sävyn, joskus on kouristuksia, uniapnea - hengitysliikkeiden lakkaaminen.

• Bradykardia raskauden alkuvaiheessa ja loppuvaiheessa

Sikiön bradykardia raskauden alkuvaiheessa (enintään 8. raskausviikolla) viittaa todennäköisesti kromosomipoikkeavuuteen. Tämä voi olla Pataun oireyhtymän (patologisen 13. kromosomin), Downin oireyhtymän (21. kromosomin trisomia) tai Edwardsin oireyhtymän (18. kromosomiparin kolminkertaistuminen) esiaste.

Sydämen rytmihäiriöt raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana viittaavat sydän- ja verisuonitauteihin. Näin synnynnäiset sydänviat ilmenevät.

Raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella bradykardia viittaa useimmiten istukan vajaatoimintaan, kun verenkierto siinä häiriintyy. Sikiö ei saa riittävästi kehitykselleen tarvittavia ravinteita ja happea, ja ilmenee hypoksiaa. Kaikki elimet, myös sydän, kärsivät tästä.

• Bradykardia synnytyksen aikana sikiöllä

Normaali synnytys ja sama sikiön tila eivät aiheuta merkittäviä poikkeamia sykkeessä sen esiintymismuodosta riippumatta. Perussykkeen lasku 100 lyöntiin sekunnissa tai vähemmän 5-6 minuutin ajan viittaa sikiön hypoksiaan. Tässä tapauksessa lääkäreiden on päätettävä hätäsynnytyksestä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Sinusbradykardia liittyy lähes aina lapsen vakaviin kehityshäiriöihin kohdussa. Tähän liittyy ennenaikaisen synnytyksen uhka ja mahdollinen verenvuoto raskauden kolmannella kolmanneksella. Lapsi voi syntyä synnynnäisen sydänvian kanssa tai hänellä voi olla epämuodostumia.

Progressiivinen bradykardia 68–56 lyöntiin minuutissa voi aiheuttaa sikiökuoleman. Kokonaiskuolleisuus voi olla 20 % (37 %, jos raskaudenkeskeytys otetaan huomioon). Kuolleisuuden riskitekijöitä olivat synnynnäiset sydänviat, hydropsi ja/tai kammioperäinen toimintahäiriö.[ 7 ]

Diagnostiikka sikiön bradykardia

Kromosomipoikkeavuus määritetään verikokeella hCG:n ja PAPP-A:n (kaksoiskoe) osoittamiseksi. Diagnoosi selvitetään istukkanäytteellä, lapsivesipunktiolla ja kordosenteesillä.

18. raskausviikosta alkaen lääkäri kuuntelee sikiön sydämenlyöntejä stetoskoopilla. Tarkempaan diagnostiikkaan käytetään instrumentaalisia menetelmiä: sikiön magnetokardiografiaa [ 8 ], ultraääntä ja kardiotokografiaa (KTG). [ 9 ]

Johtava ja joskus tärkein menetelmä sydämen rytmihäiriöiden määrittämiseksi on ultraäänitutkimus. Erotteluun muista patologioista käytetään sen eri tiloja:

• M-tilassa tutkitaan kammio ja eteinen ja määritetään niiden supistumisrytmit;
• Pulssiaalto-Doppler-ultraääni tallentaa valtimon ja laskimon ja voi tallentaa veren virtauksen mitraaliläpälle ja sen ulosvirtauksen aorttaan sekä tarkkailla munuais-, keuhko- ja napanuoria.

Merkittäviä sydämen poikkeavuuksia, mukaan lukien bradykardia, havaitaan raskausviikolla 18–22.

Kardiotokografia suoritetaan 32 viikon kuluttua. Raskaana olevan naisen vatsaan sijoitettujen erityisten anturien avulla sikiön sydämen toimintaa tallennetaan 15–45 minuutin ajan ja arvioidaan pisteissä jopa 10:een asti. 6–7 pisteen indikaattori osoittaa sikiön hypoksiaa, alle 6 kriittistä tilaa.

Sikiön elektrokardiogrammi (fEKG) voi havaita sikiön QRS-signaaleja jo 17. raskausviikolla; tekniikkaa kuitenkin rajoittaa sikiön vähimmäissignaali-kohinasuhde. Tähän vaikuttavat raskauden alkuvaihe, äidin äänet, kuten kohdun supistukset, ympäröivän kudoksen (vernix caseosa) aiheuttama sähköeristys ja ihon vastus.[ 10 ]

Hoito sikiön bradykardia

Lyhyitä bradykardiajaksoja, jotka kestävät enintään 2 minuuttia, pidetään hyvänlaatuisina, ohimenevinä, eivätkä ne vaadi jatkuvaa seurantaa, hoitoa eivätkä yleensä johda komplikaatioihin raskauden aikana.

Vakavampi patologian muoto vaatii joskus kohdunsisäistä kirurgista toimenpidettä, joskus korjaus suoritetaan lapsen syntymän jälkeen.

Istukan vajaatoiminnan yhteydessä odottavaa äitiä hoidetaan sairaalassa, jossa määrätään lääkkeitä, jotka parantavat kohdun ja istukan verenkiertoa, sekä lääkkeitä, joilla pyritään hoitamaan tähän tilaan johtanutta perussairautta.

Eristetyn kohdunsisäisen sikiön kroonisen sydänlihastulehduksen hoidon ensisijaisena tarkoituksena on estää vasta-aineiden välittämää sydänlihastulehdusta, lisätä sikiön sydämen minuuttitilavuutta ja parantaa eloonjäämistä. Äidin deksametasonin on osoitettu parantavan sikiön epätäydellistä eteis-kammiokatkosta, sydänlihaksen toimintahäiriöitä ja pleuraeffuusiota. Beeta-sympatomimeettejä, kuten salbutamolia ja terbutaliinia, voidaan käyttää sikiön sydämen sykkeen ja sydänlihaksen supistuvuuden lisäämiseen. Toronton Hospital for Sick Children -sairaalan julkaistut tiedot (Jaeggi et al., 2004) viittaavat yli 90 %:n eloonjäämisasteen paranemiseen vasta-aineisiin liittyvässä kroonisessa sydänlihaksessa, jos äidin deksametasonihoito aloitettiin suuriannoksisena poikkeavuuden diagnosointihetkellä ja sitä jatkettiin koko raskauden ajan, ja jos β-adrenerginen aine lisättiin, kun sikiön sydämen syke oli alle 50–55 lyöntiä minuutissa. [ 11 ]

Ennaltaehkäisy

Lievää bradykardiaa voidaan ehkäistä sellaisilla ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä, kuten stressin välttämisellä, kävelyllä raittiissa ilmassa, säännöllisen unirytmin ylläpitämisellä, terveellisellä ruokavaliolla, jossa on runsaasti vitamiineja ja kivennäisaineita, sekä tupakoinnin ja alkoholin käytön lopettamisella.

Ennuste

Ohimenevää bradykardiaa sairastavilla lapsilla on suotuisa postnataalinen tulos. Sinusbradykardian tapauksessa jotkut vastasyntyneet tarvitsevat terapeuttista tai sydänkirurgista korjausta. Niille, joiden patologian aiheuttavat neurologiset, hengityselinten tai hemodynamiikan häiriöt tai metabolinen asidoosi, epäsuotuisa tulos on mahdollinen – vakavat terveysongelmat ja jopa kuolema. Pitkittyneen sikiön kohdunsisäisen bradykardian tapauksessa 25 minuutin kuluessa tehty hätäkeisarileikkaus paransi vastasyntyneen pitkäaikaista neurologista tulosta. [ 12 ] Synnytys erityisessä perinataalikeskuksessa parantaa ennustetta.