Vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus

Vastasyntyneen ja sikiön hemolyyttinen sairaus on isoimmuuni hemolyyttinen anemia, joka ilmenee, kun äidin ja sikiön veri on yhteensopimaton punasoluantigeenien kanssa. Antigeenit ovat sikiön punasoluja, ja äidin elimistö tuottaa vasta-aineita niitä vastaan. Vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus diagnosoidaan noin 0,6 %:lla lapsista. Perinataalikuolleisuus on 2,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa vastasyntyneen hemolyyttisen taudin?

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin taustalla oleva immuunikonflikti voi ilmetä, jos äiti on antigeeninegatiivinen ja sikiö antigeenipositiivinen. Kun Rh-tekijä aiheuttaa GBPN:n, äidin punasolut ovat Rh-negatiivisia ja sikiön Rh-positiivisia eli ne sisältävät O-tekijän. Konflikti (GBPN:n kehittyminen) ilmenee yleensä toistuvien raskauksien aikana, koska esiasteinen herkistys on välttämätöntä.

Vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus ryhmäyhteensopimattomuuden vuoksi kehittyy, kun äidin veriryhmä on 0(1) ja sikiön veriryhmä A(II) tai harvemmin B(III). Veriryhmäkonflikti voi ilmetä jo ensimmäisen raskauden aikana. GBPN voi johtua myös muiden harvinaisten antigeenijärjestelmien yhteensopimattomuudesta, kuten Kell, Lutheran jne.

Miten vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus kehittyy?

Jotta vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus voisi kehittyä, antigeenipositiivisten sikiön punasolujen on päästävä antigeeninegatiivisen raskaana olevan naisen verenkiertoon. Tässä tapauksessa tärkeää ei ole niinkään sikiön punasolujen siirtyminen istukan läpi, vaan äidin elimistöön tulevan sikiön veren määrä. Isoimmunisaatioon, erityisesti Rh-tekijän osalta, vaikuttavia tekijöitä ovat:

• aiemmat lääkkeelliset ja ei-lääkkeelliset abortit;
• aiemmat spontaanit (yksi tai useampi) keskenmenot;
• aiempi kohdunulkoinen raskaus;
• aiemmat synnytykset (ennenaikainen ja määräaikainen);
• invasiiviset diagnostiset menetelmät (lapsivesipunktio, kordoentesia, istukkavilluksen näytteenotto);
• raskauden keskeytymisen uhka.

Tauti perustuu punasolujen hemolyysiin (tuhoutumiseen), joka johtuu äidin ja sikiön veren yhteensopimattomuudesta Rh-tekijän, veriryhmän ja muiden veritekijöiden suhteen, ja joka tapahtuu kohdunsisäisen kehityksen 3.-4. kuukaudella ja lisääntyy jyrkästi syntymän jälkeen.

Kun antigeenipositiiviset sikiön punasolut pääsevät antigeeninegatiivisen naisen verenkiertoon, hänen elimistönsä tuottaa reesus- tai reesusryhmävasta-aineita. Jos vasta-aineet kuuluvat IgG-luokkaan, ne kulkeutuvat istukan läpi sikiön verenkiertoon, sitoutuvat antigeenipositiivisiin sikiön punasoluihin ja aiheuttavat niiden hemolyysin.

Reesusantigeenijärjestelmä koostuu kuudesta pääantigeenistä: C, c, D, d, E ja e. Reesuspositiiviset punasolut sisältävät D-tekijän, kun taas reesusnegatiiviset punasolut eivät, vaikka niissä usein esiintyy muita reesusjärjestelmän antigeenejä. Sikiön punasolut, joilla on D-antigeeni ja jotka pääsevät Rh-negatiivisen raskaana olevan naisen verenkiertoon, johtavat ensimmäisen raskauden aikana Rh-vasta-aineiden synteesiin. Nämä immunoglobuliinit kuuluvat luokan M immunoglobuliineihin, jotka eivät läpäise istukkaa. Sitten tuotetaan luokan G immunoglobuliineja, jotka pystyvät läpäisemään istukan. Sikiön punasolujen pienen määrän ja immunosuppressiivisten mekanismien vuoksi raskaana olevan naisen primaarinen immuunivaste on heikentynyt. Siksi Rh-yhteensopimattomuuskonfliktia ei käytännössä esiinny ensimmäisen raskauden aikana, ja lapsi syntyy terveenä. Toistuvien raskauksien aikana konfliktin kehittyminen on mahdollista, ja lapsi syntyy vastasyntyneen hemolyyttisen sairauden kanssa.

A- ja B-antigeenit sijaitsevat punasolun solukalvon ulkopinnalla. Isoimmuunivasta-aineet A- ja B-ryhmän vasta-aineita vastaan kuuluvat IgG-luokkaan, toisin kuin luonnolliset vasta-aineet kalmusta vastaan, jotka kuuluvat IgM-luokkaan. Isoimmuunivasta-aineet voivat yhdistyä vastaavien A- ja B-antigeenien kanssa ja kiinnittyä muihin kudoksiin, mukaan lukien istukan kudoksiin. Siksi vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus ABO-järjestelmän mukaan voi kehittyä jo ensimmäisen raskauden aikana, mutta vain noin 10 %:ssa tapauksista.

Kun molemmat konfliktivaihtoehdot voidaan toteuttaa, syntyy useimmiten AB(0)-järjestelmän mukainen konflikti.

Mutta Rh-tekijä ei ole ainoa taudin aiheuttaja. Se voi johtua veren yhteensopimattomuudesta ja muista tekijöistä. Lisäksi sikiön hemolyyttinen sairaus voi ilmetä äidin ja sikiön veren ABO-järjestelmän pääveriryhmien yhteensopimattomuuden vuoksi. Isältä perityt antigeenit A ja B voivat aiheuttaa äidin, jonka veriryhmä on 0, epätäydellisten agglutiniinien muodostumista, jotka, toisin kuin normaalit α- ja β-agglutiniinit, voivat kulkea istukan läpi ja aiheuttaa sikiön punasolujen hemolyysiä. ABO-järjestelmän yhteensopimattomuudesta johtuva ristiriita esiintyy 10 %:ssa tapauksista, ja se on yleensä hyvänlaatuinen. On huomattava, että sikiön ja äidin veren yhteensopimattomuus ei aina johda taudin kehittymiseen. Esimerkiksi Rh-yhteensopimattomuus esiintyy 5–10 %:ssa raskauksista ja Rh-konflikti 0,8 %:ssa.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin edematoottisen muodon patogeneesi

Turvotusmuoto eli sikiön hydropsi ilmenee, jos hemolyysi alkaa kohdussa, noin 18.–22. raskausviikolla, on voimakas ja johtaa vaikean sikiön anemian kehittymiseen. Tämän seurauksena syntyy vaikea sikiön hypoksia, joka aiheuttaa vakavia aineenvaihduntahäiriöitä ja vaurioita verisuonten seinämään. Verisuonten seinämän läpäisevyyden lisääntyminen johtaa siihen, että albumiinia ja vettä siirtyy sikiön verestä kudosvälitilaan. Samalla albumiinisynteesi vauvan maksassa vähenee, mikä pahentaa hypoproteinemiaa.

Tämän seurauksena kohdussa muodostuu yleinen edematoottinen oireyhtymä, kehittyy askites, nestettä kertyy pleuraonteloihin, sydänpussin onteloon jne. Imunestejärjestelmän salaojitustoiminnan heikkeneminen pahentaa askiteksen kehittymistä ja nesteen kertymistä muihin kehon onteloihin. Hypoproteinemia, nesteen kertyminen onteloihin yhdessä verisuonten seinämän vaurioiden kanssa johtaa sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen.

Elinten erytroidisen metaplasian ja maksan huomattavan fibroosin seurauksena muodostuu maksa- ja splenomegalia. Askites ja hepatosplenomegalia aiheuttavat pallean nousun, mikä johtaa keuhkojen hypoplasiaan. Hemolyysin aikana muodostuva lisääntynyt epäsuoran bilirubiinin määrä erittyy sikiön verestä ja kudoksista istukan kautta äidin elimistöön, joten keltaisuutta ei synny syntymässä.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin ikterisen muodon patogeneesi

Taudin ikterinen muoto kehittyy, jos hemolyysi alkaa vähän ennen synnytystä. Punasolujen tuhoutumisen seurauksena epäsuoran (konjugoimattoman) bilirubiinin pitoisuus kasvaa nopeasti ja merkittävästi, mikä johtaa seuraaviin muutoksiin:

• epäsuoran bilirubiinin kertyminen kudosten lipidiaineisiin, mikä aiheuttaa ihon ja kovakalvon kellertävää värjäytymistä - keltaisuutta, sekä epäsuoran bilirubiinin kertymisen seurauksena aivojen pohjan ytimiin, mikä johtaa sen vaurioitumiseen hermosolujen nekroosin, glioosin ja bilirubiinienkefalopatian (ydin keltaisuuden) muodostumisen myötä;
• maksan glukuronyylitransferaasin kuormituksen lisääntyminen, mikä johtaa tämän entsyymin ehtymiseen, jonka synteesi alkaa maksasoluissa vasta syntymän jälkeen, ja sen seurauksena hyperbilirubinemia säilyy ja voimistuu;
• konjugoidun (suoran) bilirubiinin erittymisen lisääntyminen, mikä voi johtaa sapen erittymisen häiriöihin ja komplikaation - kolestaasin - kehittymiseen.

Aivan kuten edematoottisessa muodossa, kehittyy hepatosplenomegalia.

Hemolyyttisen taudin aneemisen muodon patogeneesi

Aneeminen muoto kehittyy, kun pieniä määriä äidin vasta-aineita pääsee sikiön verenkiertoon vähän ennen syntymää. Tässä tapauksessa hemolyysi ei ole voimakasta, ja vastasyntyneen maksa poistaa melko aktiivisesti epäsuoraa bilirubiinia. Anemia on vallitseva, ja keltaisuutta esiintyy kokonaan tai vain vähän. Hepatosplenomegalia on tyypillistä.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin oireet

Vastasyntyneen ja sikiön hemolyyttisellä taudilla on kolme kliinistä muotoa: aneeminen, ikterinen ja ödeemaattinen. Näistä vakavin ja ennusteellisesti epäsuotuisin on ödeemaattinen.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin kaikkien muotojen yleisiä kliinisiä oireita ovat anemiasta johtuva kalpea iho ja näkyvät limakalvot, hepatosplenomegalia. Tämän lisäksi edemaattisilla, ikterisilla ja aneemisilla muodoilla on omat ominaispiirteensä.

Edematoottinen muoto

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin vakavin muoto. Kliiniselle kuvalle on edellä mainittujen oireiden lisäksi ominaista laajalle levinnyt edematoottinen oireyhtymä: anasarka, askites, hydroperikardium jne. Ihon verenvuoto, hypoksian seurauksena kehittyvä DIC-oireyhtymä, hemodynaamiset häiriöt ja sydän-keuhkopulmonaalinen vajaatoiminta ovat mahdollisia. Sydämen reunojen laajenemista ja vaimeita sydänääniä havaitaan. Hengitystiesairaudet kehittyvät usein syntymän jälkeen keuhkojen hypoplasian taustalla.

Hemolyyttisen taudin keltaisuusmuoto

Tämä on vastasyntyneiden yleisin hemolyyttisen taudin muoto. Yleisten kliinisten oireiden, kuten kalpean ihon ja näkyvien limakalvojen, lisäksi havaitaan yleensä myös hyvin kohtalaista tai kohtalaista pernan ja maksan suurenemista sekä keltaisuutta, joka on pääasiassa lämpimän keltainen. Syntymän yhteydessä lapsivesi, napanuoran kalvot ja lapsenomainen sidekudos voivat värjäytyä.

Keltataudin varhainen kehitys on tyypillistä: se ilmenee joko syntymän yhteydessä tai vastasyntyneen elämän ensimmäisten 24–36 tunnin aikana.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin ikterisessä muodossa on kolme astetta riippuen keltaisuuden vakavuudesta:

• lievä: keltaisuus ilmenee lapsen ensimmäisen elinpäivän loppuun mennessä tai toisen elinpäivän alussa, napanuoraveren bilirubiinipitoisuus ei ylitä 51 μmol/l, bilirubiinin tuntikohtainen nousu on jopa 4-5 μmol/l, maksan ja pernan suureneminen on kohtalaista - alle 2,5 ja 1,0 cm;
• kohtalainen: keltatauti ilmenee heti syntymän yhteydessä tai ensimmäisten syntymän jälkeisten tuntien aikana, napanuoraveren bilirubiinin määrä ylittää 68 μmol/l, bilirubiinin tuntikohtainen nousu on jopa 6–10 μmol/l, maksa on suurentunut 2,5–3,0 cm:iin ja perna 1,0–1,5 cm:iin;
• vaikea: diagnosoidaan istukan ultraäänitutkimuksen, lapsivesipunktiolla määritetyn lapsiveden bilirubiinin optisen tiheyden, hemoglobiinimäärän ja kordosenteesillä määritetyn veren hematokriittiarvon perusteella. Jos hoito aloitetaan myöhään tai on riittämätöntä, ikteriseen muotoon voi liittyä seuraavien komplikaatioiden kehittyminen.

Ydin keltaisuus

Hermoston vaurioitumiseen viittaavia oireita havaitaan. Ensin bilirubiinimyrkytyksen muodossa (uupumus, epänormaali haukottelu, ruokahaluttomuus, regurgitaatio, lihasten hypotonia, Moro-refleksin vaiheen II katoaminen) ja sitten bilirubiinienkefalopatia (pakotetussa asennossa opistotonus, "aivojen" itku, suuren fontanellin pullistuminen, Moro-refleksin katoaminen, kouristukset, patologiset silmänliikeoireet - "laskevan auringon" oire, nystagmus jne.).

Sappinesteen paksuuntumisoireyhtymä, kun keltaisuus saa vihertävän sävyn, maksan koko kasvaa hieman edellisiin päiviin verrattuna, ilmenee taipumus akoliaan ja virtsan värikylläisyys lisääntyy.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin aneeminen muoto

Taudin harvinaisin ja lievin muoto. Vaalean ihon taustalla havaitaan letargiaa, imemisvaikeuksia, takykardiaa, hepatosplenomegaliaa, vaimeita sydänääniä ja systolinen sivuääni ovat mahdollisia.

Sikiön kehon muutosten ohella myös istukassa tapahtuu muutoksia. Tämä ilmenee sen massan kasvuna. Jos istukan ja sikiön massan suhde normaalisti on 1:6, niin Rh-konfliktin yhteydessä se on 1:3. Istukan kasvu johtuu pääasiassa sen turvotuksesta.

Mutta tämä ei ole ainoa Rh-konfliktiin liittyvä patologia. Edellä mainittujen lisäksi Rh-konfliktille on ominaista sikiön synnytystä edeltävä kuolema ja toistuvat spontaanit keskenmenot.

Lisäksi korkean vasta-aineaktiivisuuden vuoksi spontaaneja keskenmenoja voi esiintyä raskauden alkuvaiheessa.

Rh-konfliktia kokeneilla naisilla on todennäköisemmin raskauden toksikoosi, anemia ja maksan vajaatoiminta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Luokitus

Konfliktin tyypistä riippuen vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus erotetaan:

• äidin ja sikiön punasolujen yhteensopimattomuuden tapauksessa Rh-tekijän mukaan;
• ABO-järjestelmän mukaisen yhteensopimattomuuden tapauksessa (ryhmäyhteensopimattomuus);
• harvinaisten veritekijöiden aiheuttaman yhteensopimattomuuden tapauksessa.

Kliinisten oireiden mukaan erotetaan seuraavat:

• edematoottinen muoto (anemia ja vesipöhö);
• ikterinen muoto (anemia ja keltaisuus);
• aneeminen muoto (anemia ilman keltaisuutta ja vesipöhöä).

Vakavuuden mukaan ikterinen muoto luokitellaan lieväksi, keskivaikeaksi ja vaikeaksi.

Lisäksi erotetaan toisistaan vastasyntyneen hemolyyttisen taudin monimutkaiset (kernikterus, sappinesteen paksuuntumisoireyhtymä, verenvuoto-oireyhtymä, munuaisten, lisämunuaisten jne. vauriot) ja mutkattomat muodot.

[ 14 ], [ 15 ]

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin diagnosointi

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin diagnoosi perustuu raskaana olevan naisen immunologiseen tutkimukseen, ultraäänitutkimukseen, sikiön ja istukan verenkierron Doppler-ultraäänitutkimukseen, elektrofysiologisiin tutkimusmenetelmiin, lapsiveden tutkimukseen (lapsivesipunktion aikana), kordosentesiin ja sikiön veren tutkimukseen.

Immunologisella tutkimuksella voidaan määrittää vasta-aineiden läsnäolo sekä niiden määrän muutokset (tiitterin nousu tai lasku). Ultraäänellä voidaan mitata istukan tilavuus, määrittää sen paksuuden kasvu, havaita polyhydramnion, sikiön maksan ja pernan koon kasvu, sikiön vatsan koon kasvu verrattuna pään ja rintakehän kokoon sekä sikiön askites. Dopplerometrialla voidaan havaita systolisen-diastolisen suhteen ja napanuoravaltimossa resistanssi-indeksin kasvu sekä veren virtausnopeuden kasvu sikiön keskiaivovaltimossa. Elektrofysiologisilla menetelmillä (kardiotokografia sikiön tilan indikaattorin määrityksellä) voidaan havaita monotoninen rytmi kohtalaisessa ja vaikeassa GBP-muodossa ja "sinimuotoinen" rytmi GBP:n edemaattisessa muodossa. Lapsiveden tutkimus (lapsivesipunktion aikana) mahdollistaa bilirubiinin optisen tiheyden kasvun määrittämisen lapsivedessä. Lopuksi, kordocenteesi ja sikiön verikokeilla voidaan havaita hematokriitin lasku, hemoglobiinin lasku, bilirubiinipitoisuuden nousu, suorittaa epäsuora Coombsin testi ja määrittää sikiön veriryhmä ja Rh-tekijän läsnäolo.

Koska taudin ennuste riippuu bilirubiinipitoisuudesta, vastasyntyneelle, jolla epäillään vastasyntyneen hemolyyttistä sairautta, on ensin tehtävä biokemiallinen verikoe bilirubiinin (kokonais-, epäsuora- ja suora), proteiinin, albumiinin, ASAT:n ja ALAT:n pitoisuuksien määrittämiseksi, jotta voidaan kehittää jatkotoimenpiteitä lääketieteellisten taktiikoiden kehittämiseksi, ja sen jälkeen on tehtävä tutkimus hyperbilirubinemian etiologian selvittämiseksi. Tätä varten vastasyntyneelle tehdään yleinen verikoe, määritetään Rh-tekijä mahdollisen Rh-herkistymisen sattuessa ja veriryhmä mahdollisen ABO-herkistymisen sattuessa, määritetään vasta-ainetiitteri ja suora Coombsin reaktio.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentiaalidiagnostiikka

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin erotusdiagnostiikka suoritetaan muiden anemioiden kanssa. Näihin kuuluvat seuraavien sairauksien aiheuttamat perinnölliset anemiat:

• punasolujen morfologian häiriöt (mikrosferosytoosi, elliptosytoosi, stomatosytoosi);
• punasolujen entsyymien puutos (glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasi, glutationireduktaasi, glutationiperoksidaasi, pyruvaattikinaasi);
• hemoglobiinisynteesin poikkeavuus (α-talassemia).

Näiden sairauksien poissulkemiseksi on tarpeen kerätä huolellisesti anamneesi muiden tämän patologian kantajien esiintymisestä perheessä ja suorittaa seuraavat tutkimukset:

• punasolujen morfologian määrittäminen;
• punasolujen osmoottisen stabiilisuuden ja halkaisijan määrittäminen;
• punasolujen entsyymien aktiivisuuden määrittäminen;
• hemoglobiinityypin määritys.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin hoito

Ensinnäkin, jos puhumme Rh-konfliktista, on tarpeen diagnosoida sairaus sikiön kohdunsisäisen kehityksen aikana, arvioida sen vakavuus ja vastaavasti taudin ennuste ja suorittaa hoito, kunnes sikiö saavuttaa elinkelpoisuuden. Kaikki sikiön elinaikana käytetyt hoito- ja ehkäisymenetelmät jaetaan ei-invasiivisiin ja invasiivisiin.

Ei-invasiiviset menetelmät

Ei-invasiivisia menetelmiä ovat plasmafereesi ja laskimonsisäisen immunoglobuliinin anto raskaana olevalle naiselle.

Raskaana olevien naisten plasmafereesi suoritetaan vieroitus-, uudelleenkorjaus- ja immunokorrektiota varten.

Plasmafereesin vasta-aiheet:

• vakava vaurio sydän- ja verisuonijärjestelmälle;
• anemia (hemoglobiini alle 100 g/l);
• hypoproteinemia (alle 55 g/l);
• hypokoagulaatio;
• immuunipuutostila;
• allergisten reaktioiden historia proteiini- ja kolloidivalmisteille, antikoagulanteille.

Laskimonsisäisesti annettavaa immunoglobuliinia käytetään estämään äidin vasta-aineiden tuotantoa ja estämään Rh-suhteeseen liittyvien vasta-aineiden kulkeutumista istukan läpi. Laskimonsisäisesti annettavaa immunoglobuliinia käytetään annoksella 0,4 g raskaana olevan naisen painokiloa kohden. Tämä annos jaetaan 4–5 päivän aikana. Antojaksot on toistettava 3 viikon välein synnytykseen asti. Tätä hoitomenetelmää ei pidetä yleisesti hyväksyttynä, koska taudin vaikeissa tapauksissa sikiön ennuste paranee vain hieman.

Invasiiviset menetelmät

Invasiivisia menetelmiä ovat kordoentesia ja punasolujen kohdunsisäinen verensiirto. Näitä toimenpiteitä tehdään vain Rh-herkistymisen yhteydessä; tällä hetkellä tämä on ainoa patogeneettinen menetelmä sikiön hemolyyttisen taudin hoitoon.

Kordosenteesin indikaatiot:

• rasitettu synnytyshistoria (aiempien lasten kuolema vastasyntyneen hemolyyttisen sairauden vakavista muodoista);
• korkea vasta-ainetiitteri (1:32 ja korkeampi);
• ultraääni osoittaa sikiön hemolyyttisen sairauden merkkejä;
• lapsivesinäytteestä saatujen bilirubiinin optisen tiheyden korkeat arvot (Lily-asteikon vyöhyke 3).

Aika, jonka aikana cordocentesis suoritetaan: raskausviikosta 24:een, raskausviikkoon 35.

Punasolujen kohdunsisäisen verensiirron indikaatio, kun sikiöllä havaitaan positiivinen Rh-tekijä, on hemoglobiini- ja hematokriittiarvojen lasku yli 15 % tietyllä raskausajalla määritetystä normaalista. Punasolujen kohdunsisäisessä verensiirrossa käytetään vain "pestyjä" punasoluja, joiden veriryhmä on 0(1) Rh-negatiivinen. Punasolujen kohdunsisäinen verensiirto suoritetaan indikaatioiden mukaan 1-3 kertaa.

Vastasyntyneen hemolyyttisen taudin hoitoon, toisin kuin sikiön hemolyyttisen taudin hoitoon, kuuluu ensinnäkin hyperbilirubinemian hoito, toiseksi anemian korjaus ja lopuksi oireyhtymähoito, jonka tarkoituksena on palauttaa eri elinten ja järjestelmien toiminta. Kaikkia tätä sairautta sairastavia vastasyntyneitä ei laiteta rintaan, vaan heitä ruokitaan keinotekoisesti ensimmäisten 5–7 elämänpäivän aikana, koska vasta-aineet voivat tunkeutua äidinmaitoon ja imeytyä vastasyntyneen suolistoon, mikä johtaa lisääntyneeseen hemolyysiin.

Hyperbilirubinemian hoito

Hyperbilirubinemian hoitoon kuuluu konservatiivinen ja kirurginen hoito. Hoito aloitetaan konservatiivisella hoidolla, ja kriittisten bilirubiiniarvojen saavuttaessa se yhdistetään kirurgiseen hoitoon - korvaavaan (vaihtoverensiirtoon).

Konservatiiviseen hoitoon kuuluu valohoito (PT) ja immunoglobuliinin käyttö laskimonsisäisesti. Infuusiohoitoa, kuten Venäjän perinataalilääketieteen asiantuntijoiden yhdistys (RASPM) suosittelee, suoritetaan tapauksissa, joissa lapsen riittävä ruokkiminen on mahdotonta. Fenobarbitaalia ei tällä hetkellä käytännössä käytetä, koska vaikutuksen alkaminen viivästyy merkittävästi sen käytön hetkestä ja sen käytön taustalla on keskushermoston lamaannuksen oireyhtymän lisääntyminen.

Valohoito

Valoterapian vaikutusmekanismi perustuu siihen, että kun sitä suoritetaan ihon ja ihonalaisen rasvakerroksen säteilytetyillä alueilla 2-3 mm syvyydessä, fotohapetus- ja fotoisomerointiprosessien seurauksena muodostuu epäsuoran bilirubiinin vesiliukoinen isomeeri - lumirubiini, joka sitten pääsee verenkiertoon ja erittyy sapen ja virtsan mukana.

Valohoidon käyttöaiheet:

• ihon keltaisuus syntymässä;
• korkea epäsuoran bilirubiinin pitoisuus.

Valoterapian periaatteet:

• säteilyannos - vähintään 8 μW/(cm² x nm);
• laitteen ohjeissa määritelty etäisyys lähteestä potilaaseen on säilytettävä;
• lapsi tulisi sijoittaa inkubaattoriin;
• lapsen silmät ja sukupuolielimet tulee suojata;
• Lapsen asentoa FT-lamppujen alla tulisi vaihtaa 6 tunnin välein.

Epäsuoran bilirubiinin vähimmäispitoisuudet (μmol/l), joilla valohoito on aiheellista

Paino, g	Ikä
	24 tuntia	48 tuntia	72 tuntia	4–7 päivää
<1000	51	85	90	90–120
1000–1500	85	120	150	170
1500–2000	100	120	170	190
2000–2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Valohoitoa annetaan jatkuvasti, ja lapsen ruokintaan on pidettävä taukoja 3–5 päivän ajan. Valohoito tulee lopettaa, kun epäsuoran bilirubiinin pitoisuus laskee alle 170 μmol/l.

Valohoidon aikana voi esiintyä erilaisia reaktioita ja sivuvaikutuksia.

Valohoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset

Ilmentymät	Kehitysmekanismi	Tapahtumat
Ruskettunut iho-oireyhtymä	Melaniinisynteesin induktio	Havainto
Pronssilapsen oireyhtymä	Suoran bilirubiinin fotohapetustuotteiden kertyminen	Peruuta FT
Ripuli	Suoliston eritystoiminnan aktivointi	Havainto
Laktoosi-intoleranssi	Villusepiteelin vakavia leesioita	Seuranta tarvittaessa - FT:n peruutus
Hemolyysi	Valoherkkyyden aiheuttama verenkierrossa olevien punasolujen vaurioituminen	FT:n peruutus
Ihon palovammat	Liiallinen lampun säteily	FT:n peruutus
Eksikoosi	Lisääntynyt nestehäviö	Lisää lapsesi juoman nesteen määrää
Ihottumat	Lisääntynyt histamiinin tuotanto ja vapautuminen valoherkkyyden aikana	Seuranta tarvittaessa - FT:n peruutus

Jos kolestaasin merkkejä ilmenee, kuten suoran bilirubiinifraktion nousu 20–30 % tai enemmän, ASAT- ja ALAT-arvojen, alkalisen fosfataasin ja kolesterolipitoisuuden nousu, valohoidon kesto tulisi rajoittaa 6–12 tuntiin päivässä tai lopettaa se kokonaan pronssilapsen oireyhtymän välttämiseksi.

Immunoglobuliinin käyttö

Suonensisäistä immunoglobuliinia käytetään Fc-reseptorien estämiseen, mikä estää hemolyysin. Immunoglobuliinin varhainen anto on välttämätöntä (kahden ensimmäisen elintunnin aikana), mikä on mahdollista vain, jos tauti on diagnosoitu ennen syntymää. Immunoglobuliinin myöhempi anto on mahdollista, mutta se on vähemmän tehokasta.

Laskimonsisäiseen antoon käytetään standardeja immunoglobuliineja: sandoglobin, ISIVEN (Italia), polyglobin Np (Saksa) jne.

Mahdollisia immunoglobuliinien anto-ohjeita:

• 1 g/kg 4 tunnin välein;
• 500 mg/kg kahden tunnin välein;
• 800 mg/kg päivässä kolmen päivän ajan.

Annoksesta ja antotiheydestä riippumatta saatiin todistettu (95 %) positiivinen vaikutus, joka ilmeni SPC:n taajuuden ja valohoidon keston merkittävänä vähenemisenä.

Infuusiohoito

Infuusiohoitoa suoritetaan tapauksissa, joissa lapsen riittävä ruokkiminen valohoidon aikana ei ole mahdollista. Lapselle annettavan nesteen päivittäistä määrää on lisättävä 10–20 % (erittäin pienipainoisilla lapsilla 40 %) fysiologiseen tarpeeseen verrattuna.

Infuusiohoitoa suoritettaessa on tarpeen seurata lapsen painoa, arvioida diureesia, elektrolyyttitasoja, verensokeria ja hematokriittia.

Infuusiohoitoon kuuluu pääasiassa 10 % glukoosiliuoksen siirto.4 Infuusiohoito suoritetaan laskimoon tai mahalaukun kautta mahaletkun kautta. Nesteen anto mahalaukun kautta voidaan aloittaa 3.–4. elinpäivästä lähtien; kolestaasin kehittymisen estämiseksi tiputukseen voidaan lisätä 25 % magnesiumsulfaattiliuosta nopeudella 5 ml/kg, no-shpa-liuosta 0,5 ml/kg tai 4 % kaliumkloridiliuosta 5 ml/kg. Nesteen antamisen mahalaukun kautta ei tarvitse vähentää ruokintamääriä.

Kirurginen hoito - korvaava verensiirto

Erotetaan varhainen (kahden ensimmäisen elinpäivän aikana) ja myöhäinen (kolmannesta elinpäivästä alkaen) ZPK.

Myöhäisen invasiivisen obstruktiivisen syöpätaudin osoitus on epäsuoran bilirubiinin pitoisuus 308–340 μmol/l (täysiaikaisella vastasyntyneellä).

Vastasyntyneiden myöhäisen verenvaihdon indikaatiot syntymäpainosta riippuen

Paino, g	Epäsuoran bilirubiinin pitoisuus, µmol/l
<1500	220*-275
1500–1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340–375

1 * Minimibilirubiiniarvot ovat osoitus asianmukaisen hoidon aloittamisesta tapauksissa, joissa lapsen elimistö altistuu patologisille tekijöille, jotka lisäävät bilirubiinienkefalopatian riskiä (anemia; Apgar-pisteet 5. minuutilla alle 4 pistettä; Pa02 alle 40 mmHg yli tunnin ajan; valtimoveren pH alle 7,15 yli tunnin ajan; peräsuolen lämpötila alle 35 °C; albumiinipitoisuus alle 25 g/l; neurologisen tilan heikkeneminen hyperbilirubinemian taustalla; yleistynyt tartuntatauti tai aivokalvontulehdus).

Kun ensimmäiset bilirubiinimyrkytyksen oireet ilmenevät, välitön ZPK on aiheellista bilirubiinipitoisuudesta riippumatta.

Lääkkeiden valinta verensiirtoon

Yksittäisen Rh-konfliktin sattuessa käytetään lapsen veren Rh-negatiivista punasolumassaa ja plasmaa, mutta on mahdollista käyttää myös veriryhmän AB(IV) plasmaa. Yksittäisen Rh-konfliktin sattuessa käytetään lapsen punasolujen Rh-tekijää vastaavaa 0(1) punasolumassaa ja AB(IV)-veriryhmän tai lapsen veriryhmän plasmaa. Jos voi kehittyä sekä Rh- että ABO-yhteensopimattomuus, sekä ZPK:n kohdunsisäisten verensiirtojen jälkeen, käytetään 0(1) veriryhmän Rh-negatiivista punasolumassaa ja AB(IV)-veriryhmän tai lapsen veriryhmän plasmaa.

Vastasyntyneen hemolyyttisessä sairaudessa, jossa on harvinaisia veritekijöitä, käytetään luovuttajaverta, jolla ei ole "konfliktitekijää".

Korvaavan verensiirron lääkkeiden määrän laskeminen

Kokonaistilavuus on 1,5–2 BCC:tä, eli täysiaikaisella vauvalla noin 150 ml/kg ja keskosella noin 180 ml/kg.

Punasolujen massan ja plasman suhde riippuu leikkausta edeltävästä hemoglobiinipitoisuudesta. Kokonaistilavuus koostuu anemian korjaamiseen tarvittavasta punasolujen massan tilavuudesta sekä ZPK-tilavuuden saavuttamiseen tarvittavasta punasolujen massan ja plasman tilavuudesta. Anemian korjaamiseen tarvittava punasolujen massan tilavuus lasketaan kaavalla:

Punasolujen massan tilavuus (ml) = (160 - lapsen hemoglobiini g/l) x 0,4 x lapsen paino kg.

Anemian korjaamiseen tarvittava punasolumassan määrä vähennetään kokonaismäärästä; jäljelle jäävä tilavuus täydennetään punasolumassalla ja plasmalla suhteessa 2:1. Seuraava punasolumassan suhde, lapsen hemoglobiinipitoisuudesta riippuen, vastaa suunnilleen edellä mainittua.

Punasolujen massa	Plasma
120 g/l < Hb < 150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb < 120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Korvaava verensiirtotekniikka

ZPK suoritetaan jonkin suuren suonen (napalaskimon, solislaskimon) kautta. Ennen ZPK:ta otetaan verta bilirubiinipitoisuuden ja luovuttajan ja vastaanottajan veren yhteensopivuuden määrittämiseksi. ZPK suoritetaan "heilurimenetelmällä" eli poistamalla ja lisäämällä vuorotellen verta nopeudella jopa 5–7 ml lapsen painokiloa kohden. Ennen ZPK:ta plasmaa voidaan antaa nopeudella 5 ml/kg. ZPK aloitetaan veren poistamisella. Ennen ZPK:ta ja sen aikana katetri huuhdellaan natriumhepariiniliuoksella.

Jos lähtöhemoglobiinipitoisuus on alle 80 g/l, ZPK aloitetaan anemian korjauksella eli lisäämällä vain punasolumassaa hemoglobiinipitoisuuden säätelemänä. Kun hemoglobiinipitoisuus on saavutettu 160 g/l, lisätään punasolumassaa ja plasmaa. Tätä varten punasolumassaa voidaan laimentaa plasmalla tai lisätä vuorotellen kaksi ruiskua punasolumassaa ja yksi ruisku plasmaa.

ZPK:n lopussa otetaan uudelleen verta bilirubiinipitoisuuden määrittämiseksi. ZPK:n jälkeen jatketaan konservatiivista hoitoa.

ZPK:n käyttöön voi liittyä välittömien ja viivästyneiden sivuvaikutusten kehittymistä.

Vaihtoverensiirron komplikaatiot

Ilmentymät		Tapahtumat
Sydän	Rytmihäiriöt	Sydämen toiminnan hallinta
	Tilavuudellinen ylikuormitus
	Sydämen vajaatoiminta
Verisuonisto	Tromboembolia, ilmaembolia	Verensiirtotekniikan noudattaminen
	Tromboosi	Katetrin huuhtelu natriumhepariiniliuoksella
Koagulaatio	Natriumhepariinin yliannostus	Hepariininatriumin annoksen seuranta
	Trombosytopenia	Verihiutaleiden määrän seuranta
Elektrolyytti	Hyperkalemia	Ennaltaehkäisevästi anna jokaista 100 ml:aa siirrettyä punasolumassaa ja plasmaa kohden 1–2 ml 10 % kalsiumglukonaattiliuosta.
	Hypokalsemia
	Hypernatremia	Ohjaus
	Asidoosi	Jätevedenpuhdistamojen valvonta
Tarttuva	Viraalinen	Lahjoittajien valvonta
	Bakteerien	ZPK:n jälkeisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja katetrin ollessa suuressa astiassa määrätään antibakteerinen hoito.
Muut	Luovuttajien solujen mekaaninen tuhoaminen	Ohjaus
	Nekrotisoiva enterokoliitti	Havainnointi, kliinisten oireiden havaitseminen, asianmukainen hoito
	Hypotermia	Kehon lämpötilan hallinta, lämpeneminen
	Hypoglykemia	Ennaltaehkäisevästi anna jokaista 100 ml:aa siirrettyä punasolumassaa ja plasmaa kohden 2 ml 10 % glukoosiliuosta4
Käänteishyljintä		Säteilylle altistuneet verensiirtotuotteet
		Älä käytä suuria määriä ZPK:ta varten

Myöhäinen anemia kehittyy 2–3 viikkoa IPC:n jälkeen. Se on yleensä luonteeltaan hyporegeneratiivista ja hypoerytropoieettinen. Sen korjaamiseen käytetään rekombinanttia erytropoietiinia (epoetiini alfa ihon alle 200 IU/kg kolmen päivän välein 4–6 viikon ajan).

Jos rekombinanttierytropoietiinihoidon aikana havaitaan raudanpuute, hoitoon sisällytetään rautavalmisteita annoksella 2 mg/kg suun kautta käytetyn raudan perusteella.

Ennaltaehkäisy

Ehkäisy on suunniteltu naisille, joilla on Rh-negatiivinen veri. Ryhmäyhteensopimattomuuden ehkäisyä ei ole.

Rh-herkistymisen estämiseksi kaikille Rh-negatiivista verta omaaville naisille tulee antaa yksi annos anti-D-Rhesus-immunoglobuliinia ensimmäisten 72 tunnin aikana (mieluiten ensimmäisenä päivänä) synnytyksen jälkeen, jos vastasyntyneellä on Rh-positiivista verta tai jos kyseessä on sekä spontaani että tahaton abortti.

Rh-konfliktin ja muiden veritekijöiden ristiriitojen kaikkien negatiivisten seurausten välttämiseksi on tarpeen määrittää odottavan äidin veriryhmä, ja jos käy ilmi, että hänellä on Rh-negatiivinen veri, on tarpeen selvittää, onko tälle naiselle tehty Rh-positiivista verta (ja yleisesti ottaen, onko hänelle tehty verensiirtoa); selvittää nykyinen raskaus (onko aiemmin ollut keinotekoisia tai spontaaneja keskenmenoja, sikiön kohdunsisäistä kuolemaa, ennenaikaista synnytystä tai vastasyntyneen kuolemaa pian syntymän jälkeen keltatautiin). Myös tiedot syntymättömän lapsen isän Rh-tekijästä ovat tärkeitä.

Ennaltaehkäisyssä käytetään kaikkien edellä mainittujen lisäksi anti-reesus-immunoglobuliinia. Tämä tehdään joko Rh-positiivisen lapsen syntymän jälkeen tai ensimmäisen keinotekoisen abortin jälkeen. Se annetaan äidille lihaksensisäisesti kerran, viimeistään 72 tunnin kuluessa synnytyksestä. Tämä Rh-konfliktin erityinen ehkäisy on mahdollista vain herkistämättömillä naisilla (herkistyminen on herkkyyden lisääntymistä), eli niillä, joille ei ole tehty Rh-positiivista verta, joilla ei ole ollut abortteja tai keskenmenoja, ja yleensä tämä on ensimmäinen raskaus.

Spesifisen estohoidon lisäksi suoritetaan myös epäspesifistä estohoitoa. Se sisältää erilaisia lääkkeitä, jotka vähentävät kehon herkistymistä ja lisäävät sen immunobiologista puolustuskykyä. Joskus samaan tarkoitukseen raskaana olevalle naiselle siirretään ihon läppä hänen aviomieheltään.

Ennuste

GBPIN:n edeemaisessa muodossa ennuste on epäsuotuisin, mikä johtuu lapsen syntymähetken tilan vakavuudesta. Ikterisessä muodossa ennuste riippuu keskushermoston vaurion asteesta ja bilirubiinienkefalopatian vakavuudesta. Aneemisessa muodossa ennuste on suotuisin.

Perinataalikuolleisuus GBPN:ssä on 2,5 %. Vastasyntyneen hemolyyttisestä taudista kärsineiden lasten henkinen ja psykomotorinen kehitys vastaa valtaosalla ikänormeja. Fyysistä kehitysviivettä havaitaan 4,9 %:lla lapsista. Keskushermoston patologiaa havaitaan noin 8 %:lla lapsista.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]