Väärinkäytöllinen päänsärky

Liikakäyttöpäänsärky eli niin kutsuttu "rebound"-päänsärky, lääkepäänsärky, on yksi kefalgian toissijaisista muodoista, joka on läheisesti sukua migreenille. Viime vuosina siitä on tullut yhä tärkeämpää maassamme. Tämä johtuu erilaisten kipulääkkeiden laajamittaisesta käytöstä ja saatavuudesta.

[ 1 ]

Lääkkeiden liikakäytöstä johtuvan päänsäryn epidemiologia

Lääkkeen väärinkäyttö eli väärinkäyttö riippuu siitä, kuinka monena päivänä kuukaudessa potilas käyttää lääkettä. Tärkeitä tekijöitä ovat lääkkeen/lääkkeiden käytön tiheys ja säännöllisyys. Jos diagnostisissa kriteereissä mainitaan lääkkeen ottaminen vähintään 10 päivänä kuukaudessa, se tarkoittaa 2–3 hoitopäivää viikossa.

Liikakäyttöpäänsärky on kolmanneksi yleisin päänsärky migreenin jälkeen, sen esiintyvyys erikoistuneiden kefalgiakeskusten potilailla on 10% ja väestössä 1%.

Väärinkäyttöpäänsärky ilmenee molemminpuolisena painavana tai puristavana päänsärkynä, joka on lievää tai kohtalaista. Kivuliaat tuntemukset, kun potilas käyttää väärin kipulääkkeitä (vähintään 15 päivää kuukaudessa 3 kuukauden ajan tai kauemmin), vaivaavat 15 päivästä tai pidemmästä päivästä aina päivittäiseen asti.

Mikä aiheuttaa päänsärkyä lääkkeiden liikakäytön vuoksi?

Liikakäyttöpäänsärkyä aiheuttavat useimmiten sellaiset lääkkeet kuin: kipulääkkeet ja tulehduskipulääkkeet, yhdistelmäkipulääkkeet, ergotamiinijohdannaiset, serotoniiniagonistit, triptaanit ja opioidit. Liikakäyttöpäänsärystä kärsivien potilaiden anamneesia tutkittaessa havaittiin, että potilailla oli jonkin aikaa sitten tyypillisiä primaarisen kefalgian muotoja: 70 %:lla migreenikohtauksia oli episodisia.

Voimakkaan päänsäryn syynä on huumeiden väärinkäyttö, ja sen tärkein riskitekijä on kipulääkkeiden säännöllinen käyttö. Usein toistuvan huumeidenkäytön jaksojen vuorottelu suhteellisen pitkien hoitamattomien jaksojen kanssa johtaa paljon harvemmin voimakkaan päänsäryn muodostumiseen. Huumeiden väärinkäyttö on tärkein tekijä episodisen kefalgian muuttumisessa krooniseksi. Kipulääkkeiden tällaisen paradoksaalista vaikutusmekanismia ei ole vielä tutkittu. Voimakkaan päänsäryn perustana on migreeni. Mielenkiintoista on, että kipulääkkeiden krooninen väärinkäyttö syistä, jotka eivät liity päänsärkyyn (esimerkiksi niveltulehduksen vuoksi), ei aiheuta voimakasta päänsärkyä.

Huumeiden väärinkäytön ohella mielialahäiriöt - masennus ja ahdistuneisuus - jotka edistävät psyykkisen riippuvuuden kehittymistä, katsotaan lääkepäänsäryn kaltaisen tilan patogeneettisiksi tekijöiksi. On osoitettu, että masennushäiriöt aiheuttavat potilaille huumeiden väärinkäyttöä: sitä havaitaan 48 %:lla masennuksesta kärsivistä (verrattuna 38,6 %:iin potilailla, joilla ei ole masennusta). Monilla lääkepäänsärystä kärsivillä potilailla on perinnöllinen alttius alkoholismille, masennukselle ja lääkepäänsärylle.

Lääkkeiden liikakäytön aiheuttaman päänsäryn oireet

Kuten jo mainittiin, lääkeliikapäänsärkyä esiintyy potilailla, jotka ovat kärsineet primaarisista kefalgian muodoista pitkään. Siksi lääkeliikapäänsäryn alkuvaiheessa se ilmenee enemmän tai vähemmän tyypillisenä episodisena migreeninä, joka ajan myötä, lääkeliikakäyttötekijän kasvaessa (lääkkeiden oton tiheys ja/tai annostuksen lisääntyminen), muuttuu krooniseksi. Pitkälle edenneessä vaiheessa lääkeliikapäänsärkyä esiintyy päivittäin, yleensä kestää koko päivän ja sen voimakkuus vaihtelee. Se on läsnä jo heräämisen hetkellä, ja potilaat kuvailevat sitä lievänä, kohtalaisena, tylpänä, molemminpuolisena, otsa-takarauhas- tai diffuusina. Kivun merkittävä lisääntyminen voi ilmetä pienimmänkin fyysisen tai henkisen rasituksen yhteydessä sekä tapauksissa, joissa lääkkeiden ottaminen keskeytetään. Kipulääkkeet aiheuttavat ohimenevää ja yleensä epätäydellistä kefalkivun lievitystä, mikä pakottaa potilaat ottamaan lääkkeitä yhä uudelleen. Lisäksi kefalgia yhdessä väärinkäytön kanssa voi muuttaa ominaisuuksiaan melko jyrkästi, joskus jopa yhden päivän aikana.

On osoitettu, että väärinkäyttö on yleisin syy migreenin lisääntymiseen jopa 15 päivään kuukaudessa tai enemmän, sekä sekamuotoisen kefalgian kehittymiseen, jolle on ominaista sekä migreenin piirteet että kefalgian kliiniset oireet ja jota esiintyy myös yli 15 päivänä kuukaudessa.

Liikakäyttöpäänsärky: luokittelu

Lääkkeiden liikakäytöstä johtuva päänsärky on yksi ICHD-2:n alaosioista. Lääkkeiden liikakäytöstä johtuvan päänsäryn lisäksi tämä osio sisältää seuraavat alaosiot: "8.1. Akuutista tai pitkäaikaisesta altistumisesta päihteille johtuva päänsärky"; "8.3. Pitkäaikaisen päihdekäytön sivuvaikutuksena esiintyvä päänsärky"; "8.4. Lääkkeiden vieroitusoireisiin liittyvä päänsärky".

• 8.2. Lääkkeiden liikakäytöstä johtuva päänsärky.
  • 8.2.1. ergotamiinin liiallisen käytön yhteydessä.
  • 8.2.2. jos triptaaneja on käytetty liikaa.
  • 8.2.3. kipulääkkeiden liiallisen käytön yhteydessä.
  • 8.2.4. jos opioideja on käytetty liikaa.
  • 8.2.5. yhdistelmälääkkeiden liiallisen käytön yhteydessä.
  • 8.2.6. muiden päihteiden liiallisen käytön aiheuttama.
  • 8.2.7. mahdollisesti lääkkeiden liiallisen käytön aiheuttama.

Kaikista lääkepäänsäryn tyypeistä kliinisesti merkittävin maailmassa on kipulääkkeiden tai yhdistelmälääkkeiden (eli kipulääkkeiden ja muiden lääkkeiden, kuten kodeiinin, kofeiinin jne., yhdistelmälääkkeiden) väärinkäyttöön liittyvä kefaaligia. Oletetaan, että mikä tahansa yhdistelmälääkkeiden komponentti voi aiheuttaa lääkepäänsärkyä, mutta suurin "vastuu" (jopa 75 %) on kipulääkkeillä. Samaan aikaan tämän tyyppiselle lääkepäänsärylle on ominaista merkittävä terapeuttinen resistenssi.

Miten lääkkeiden liikakäytöstä johtuva päänsärky tunnistetaan?

Yksi tärkeimmistä kysymyksistä, joita lääkäri kohtaa epäillessään lääkkeen liikakäyttöä potilaalla, jolla on päänsärky, on diagnoosin todennäköisyys (päänsärky ja aineen vaikutuksen välillä on selvä tai ainoa mahdollinen yhteys). Monissa tapauksissa "liiallisen päänsäryn" diagnoosi tulee ilmeiseksi vasta, kun kipuoireyhtymä vähenee aineen vaikutuksen lopettamisen jälkeen. Jos päänsärky ei lopu tai ei helpotu huomattavasti kahden kuukauden kuluessa "syyllisen" lääkkeen lopettamisesta, "liiallisen päänsäryn" diagnoosia voidaan pitää epävarmana. Tällaisessa tapauksessa on tarpeen etsiä muita kroonisen päänsärkyn syitä (pääasiassa emotionaalisia häiriöitä).

8.2.3. Kipulääkkeiden liiallisesta käytöstä johtuva pääkipu

• A. Kefalgia, jota esiintyy yli 15 päivää kuukaudessa, täyttää kriteerit C ja D ja jolla on vähintään yksi seuraavista ominaisuuksista:
  • kaksipuolinen;
  • painava/puristava (ei-pulsoiva) luonne;
  • lievä tai kohtalainen intensiteetti.
• B. Yksinkertaisten kipulääkkeiden ottaminen vähintään 15 päivänä kuukaudessa vähintään 3 kuukauden ajan.
• C. Kefalgia kehittyi tai paheni merkittävästi kipulääkkeiden liiallisen käytön aikana.
• D. Kefalgia häviää tai palaa edelliseen tilaan kahden kuukauden kuluessa kipulääkkeiden lopettamisen jälkeen.

On korostettava, että potilaille, joilla on primaarinen kefalgia ja joille kehittyy uudentyyppinen kefalgia tai joiden migreeni pahenee merkittävästi lääkkeen liikakäytön vuoksi, tulisi antaa paitsi taustalla olevan primaarisen kefalgian diagnoosi myös diagnoosi "liiallisuuspäänsärky". Esimerkki diagnoosista on "Kefalgia, johon liittyy kallon ympäryslihasten jännitystä. Liikakäyttöpäänsärky". Monet potilaat, jotka täyttävät mahdollisen liikakäyttöpäänsäryn kriteerit, täyttävät myös mahdollisen kroonisen migreenin kriteerit. Kunnes todellinen syy on selvitetty lääkkeen liikakäytön lopettamisen jälkeen, tällaisille potilaille tulisi antaa molemmat diagnoosit.

Lääkkeiden liikakäytöstä johtuvien päänsärkyjen diagnosoimiseksi ei tarvita lisätutkimuksia. Informatiivisin menetelmä lääkkeiden liikakäytön varmistamiseksi on potilaan pitämä päänsärkypäiväkirja, johon hän kirjaa päänsärkykohtausten ajankohdat ja otettujen kipulääkkeiden määrän.

Lääkkeiden liikakäytöstä johtuvien päänsärkyjen hoito

Lääkkeiden liikakäytöstä johtuvan päänsäryn hoitoon kuuluu kivunmuodostusmekanismin selittäminen potilaalle, kivun aiheuttavan lääkkeen asteittainen täydellinen lopettaminen, vieroitusoireiden lievittäminen ja jäännöspäänsäryn spesifinen hoito. Lääkkeiden liikakäytön ehkäisemiseksi lääkärin tulee selittää potilaille (etenkin usein esiintyvien päänsärkykohtausten yhteydessä) kipulääkkeiden väärinkäytön vaarat. Lääkkeiden liikakäyttö vaikeuttaa merkittävästi kroonista migreeniä sairastavien potilaiden hoitoa. Siksi tärkein migreenin ennaltaehkäisevän hoidon tehokkuuden varmistava edellytys on liikakäytön aiheuttaneen lääkkeen lopettaminen. Jos lääkkeiden liikakäyttöä havaitaan, on tarpeen vakuuttaa potilas vähentämään kipulääkkeiden annosta aina kipulääkkeiden täydelliseen lopettamiseen asti. Lääkkeiden täydellinen lopettaminen (edellyttäen, että kyseessä on ei-narkoottinen kipulääke) on ainoa tehokas hoito. Vaikeissa tapauksissa potilaat vieroituskuurissa sairaalassa. On osoitettu, että liikakäytöstä johtuvan päänsäryn päivien määrä kuukaudessa vähenee 50 % 14 päivän kuluttua "syyllisen" lääkkeen lopettamisesta. Onnistuneen hoidon tapauksessa päänsärky palautuu alkuperäiseen muotoonsa.

Samanaikaisesti "syyllisen" lääkkeen poistamisen kanssa potilaalle tulee määrätä perinteinen migreenihoito.

Yksi tehokkaimmista lähestymistavoista lääkepäänsäryn hoitoon on masennuslääkkeiden määrääminen. Tunnetuista sivuvaikutuksista huolimatta yksi tehokkaimmista lääkkeistä on edelleen trisyklinen masennuslääke amitriptyliini. Amitriptyliinin määräämisellä havaitaan positiivinen vaikutus 72 %:lla potilaista, kun taas 43 %:lla kipulääkkeiden käytön lopettamisesta ilman samanaikaista masennuslääkitystä on tuloksena tulos. Joillakin potilailla selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (paroksetiini, sertraliini, fluoksetiini) ja selektiivisten serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien (duloksetiini, venlafaksiini, milnasipraani) ryhmään kuuluvat masennuslääkkeet ovat tehokkaita. Jos lääkepäänsäryn liikakäyttöön liittyy kroonista migreeniä, ensisijainen lääke on kouristuslääkkeet (esimerkiksi topiramaatti).

Koska päänsärky uusiutuu merkittävästi (yli 30 %) lääkkeiden liikakäytön lopettamisen jälkeen, on tärkeää varoittaa potilasta lääkkeiden liikakäytöstä johtuvan päänsäryn mahdollisesta uusiutumisesta ja selittää hänelle kipulääkkeiden määrän tiukan rajoittamisen tarve.

[ 2 ], [ 3 ]