Ahdistus masennus

Kun DSM-IV-luokitukseen perustuva ICD-10 otettiin käyttöön lääketieteellisessä käytännössä lähes kaikissa maissa, masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt erotettiin keinotekoisesti toisistaan, jolloin ahdistunut masennus nosologiana lakkasi olemasta.

Samanaikaisesti molempien hoitoon ehdotetaan samoja hoitomenetelmiä: lääkkeistä - joitakin nykyaikaisia masennuslääkkeitä [esimerkiksi selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI)], ei-farmakologisista menetelmistä - kognitiivista käyttäytymisterapiaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ahdistus- ja masennushäiriöt vai ahdistuneisuus- ja masennushäiriöt?

Ahdistuneisuushäiriöiden ja masennuksen välisten rajojen ja suhteiden ymmärtämisen vaikeudet johtuvat suurelta osin seuraavien asioiden välisten erojen epävarmuudesta:

• ahdistus luonteenpiirteenä;
• ahdistus psykofysiologisena mekanismina, joka on riittävä adaptiivinen (biologisessa mielessä) reaktio tilanteen muutoksiin ja ulkoisiin ärsykkeisiin;
• patologinen ahdistus, joka häiritsee käyttäytymistä.

Tulevaisuudessa normaalin ja patologisen ahdistuksen välisiä rajoja voidaan varmistaa neurokuvantamisen tai muiden instrumentaalisten menetelmien avulla [esimerkiksi metabolisten ja neurotrofisten (neurodegeneratiivisten) prosessien voimakkuuden perusteella tietyissä subkortikaalisissa rakenteissa]. Tällä hetkellä ei ole edes yleisesti hyväksyttyä mielipidettä kortikotrooppisten hormonien normaalista tai patologisesta tasosta kliinisesti ja psykodiagnostisesti rekisteröidyssä ahdistuksessa.

Komorbiditeettikäsite tarjoaa muodollisen perustan ahdistuneisuushäiriön tunnistamiselle erilliseksi patologiseksi kokonaisuudeksi, erityisesti tapauksissa, joissa ahdistus ilmeisenä ja liikkuvana ilmiönä työntää monimutkaisen affektiivisen oireyhtymän muut oireet taka-alalle. Viime vuosikymmeninä ahdistuksen psykologiset mekanismit on yhä useammin tunnistettu ensisijaisiksi, ja niitä yhdistetään yhä harvemmin autonomisen hermoston häiriöihin. Jälkimmäisiä pidetään yleensä aistimuksina ja "somaattisina vaivoina" sen sijaan, että ne olisivat säännöllisiä mekanismeja, joilla on melko hyvin tutkittu neurofysiologinen säätely, tai tarkemmin sanottuna säätelyhäiriö.

Ahdistuksen kuvailevia ominaisuuksia sitä vastoin toistetaan toistuvasti useissa artikkeleissa ja käsikirjoissa, vaikka niissä on vaikea havaita mitään perustavanlaatuisesti uutta. Innovaatiot koskevat joidenkin suhteellisen itsenäisten luokkien, esimerkiksi sosiaalisen fobian (jonka itsenäisyys on kyseenalainen), luokittelua; agorafobian oireen (kirjaimellisesti "neliöiden pelko") luokittelu polymorfisia oireita omaavaksi oireyhtymäksi. On myös syytä mainita perinteisten ahdistus-vegetatiivisten kriisien käsitteiden korvaaminen pääasiassa sympatoadrenaalisilla tai vagus-insulaarisilla ilmenemismuodoilla paniikkihäiriöiden käsitteellä, jolloin niiden luonteen ymmärtämisessä painotetaan lähes yksinomaan psykologisia mekanismeja, mikä vaikeuttaa diagnoosin ja hoidon tekemistä.

Kliinisistä ja biologisista tutkimuksista saadut vakuuttavat tiedot masennus- ja ahdistuneisuushäiriöiden erottamiseksi sekä yritykset löytää tällaista tietoa kuuluvat suhteellisen lähimenneisyyteen eivätkä nykyhetkeen. Puhumme sarjasta tutkimuksia, joissa käytetään niin sanottua deksametasonitestiä tai tyreotropiinia vapauttavaa tekijää koskevaa testiä. Kotimaisessa psykiatriassa alkuperäinen diatsepaamitesti on tullut kuuluisaksi. Valitettavasti nämä perinteet on keskeytetty, ja masennuksen ja ahdistuksen erottelu perustuu ensisijaisesti psykometrisiin menetelmiin, mikä näyttää riittämättömältä ratkaisemaan paitsi patogeneettisiä, myös utilitaristisia diagnostisia ongelmia. Yleiset kyselylomakkeet ja erityisasteikot ovat tietysti edelleen erittäin hyödyllinen työkalu, pääasiassa hoidon seurantaan.

Nykytutkimuksessa hyväksytty operatiivinen diagnostiikka mahdollistaa masennus- ja ahdistuneisuushäiriöiden erottamisen erillisinä tiloina sekä niiden komorbiditeettien määrittämisen itsenäisinä muuttujina. Klassinen psykopatologia puolestaan olettaa hypotyymisten melankolian ja ahdistuksen vaikutteiden sekä osittaisen apatian ja ahdistuksen olevan läheisiä ja monimuotoisia yhteyksiä affektiivisten kirjon häiriöiden yleisessä jatkumossa. Sekä venäläiset tutkijat että ulkomaiset kirjoittajat tunnustavat nykyään hyväksyttyjen ahdistuneisuus- ja masennushäiriöiden välisten erojen keinotekoisuuden. Ahdistusta voi esiintyä myös sekamuotoisten affektiivisten häiriöiden rakenteessa.

Dynaaminen havainnointi, joka ei rajoitu ainoastaan sairaalaan, vaan myös psykiatrin (psykoterapeutin) vastaanotolle perusterveydenhuollon verkostossa, antaa meille mahdollisuuden todeta ahdistuneisuushäiriöiden itsenäisen esiintymisen harvinaisuuden: oikea-aikaisten ja riittävien terapeuttisten toimenpiteiden puuttuessa ne merkittävässä osassa tapauksia muuttuvat masennustiloiksi. Tässä tapauksessa voidaan erottaa useita jälkimmäisen vaiheita: erityiset ahdistuneet pelot tai reaktiot ilmeisiin ärsykkeisiin muuttuvat vapaasti kelluvaksi ahdistukseksi, jonka kohteet ovat jo enemmän tai vähemmän satunnaisia ja moninaisia, ja sitten esineettömäksi ahdistukseksi, joka irtautuu kohteesta. Esineetön ("selvittämätön") ahdistus puolestaan liittyy masentavaan melankoliaan hypotyymisen affektin elävöittymisen fenomenologisesti ja patogeneettisesti läheisten ilmentymien vuoksi. Merkittävin merkki ahdistuneisuushäiriöiden muuttumisesta samankaltaisiksi masennushäiriöiksi voi olla reaktiivisuuden menetys yhteydessä ulkoisiin olosuhteisiin ja psykologisen ja biologisen tason vaikutuksiin.

Tunnekomponentti (jännitys, sisäinen ahdistus, jännitys, ahdistunut intohimo) ei kata ahdistuksen sisältöä, samoin kuin muita masennusoireita.

Ahdistuksen vegetatiiviset komponentit ovat yleensä jopa voimakkaampia kuin melankolisessa masennuksessa: on tärkeää havaita trendejä, tietty muutos vegetatiivisissa reaktioissa monisuuntaisista stabiileihin sympaattisiin reaktioihin.

Aistihäiriöistä hyperestesia on tyypillisempää ahdistuneelle masennukselle kuin muille masennushäiriöille. Dynaamiset taipumukset aistihavaintojen kirkkauden heikkenemiseen viittaavat kuitenkin tilan kuulumiseen mielialahäiriöihin, joille on ominaista tyypillisten masennusoireiden muodostuminen.

Liikehäiriöt koostuvat yleensä monimutkaisesta yhdistelmästä levottomuuden merkkejä ja masennuksen kehittyessä yhä havaittavampaa estyneisyyttä, johon liittyy liikkeiden väheneminen, niiden tempon, amplitudin jne. pieneneminen.

Konatiiviset toiminnot kärsivät vähemmän ahdistuneisuushäiriöissä kuin yksinkertaisissa masennuksissa. Tahdonalainen ponnistus pystyy yleensä hallitsemaan käyttäytymistä ja tukahduttamaan ahdistunutta ahdistusta vaihtamalla huomiokykyä. Motivaatio toimintaan pysyy suhteellisen ehjänä ennen vakavan ahdistuneisuushäiriön kehittymistä.

Kognitiiviset häiriöt riippuvat ahdistuneisuushäiriöiden vakavuudesta ja siitä, missä määrin ne muistuttavat tyypillisiä masennustiloja. Ahdistus, jopa tavallisten ahdistusreaktioiden puitteissa, aiheuttaa monille ihmisille keskittymishäiriöitä, tilapäistä lievää ajattelun epäjärjestystä ja siten puheen johdonmukaisuutta. Tässä suhteessa ahdistuneelle masennukselle on ominaista vakavammat toimeenpanokyvyn kognitiivisten toimintojen häiriöt kuin yksinkertaiselle masennukselle, ja eston merkit eivät ilmene niinkään assosiaatioiden virtauksen epätasaisuutena ja usein toistuvana huomion vaihtamisena.

Ideointihäiriöt ovat pohjimmiltaan samat kuin masennuksessa yleensä, mutta ahdistuneissa masennuksissa oletetaan taipumusta muodostaa hypokondriallisia ajatuksia, ja se on hyväksyttävämpää (arvottomuuden ja itsesyytösten ajatusten ahdistuneena muuttumisena olettamuksiksi potilaan toimien, ulkonäön ja käyttäytymisen tuomitsevasta arvioinnista muiden toimesta). Systeemiset kognitiiviset toiminnot ahdistuneessa masennuksessa voivat kärsiä enemmän kuin yksinkertaisissa masennuksissa: kritiikki on vielä vähemmän saatavilla ja vakaata, vaatii jatkuvaa ulkoista "tukevaa korjausta" ilmeisellä reagointikyvyllä ja yhteydenpitovalmiudella. Emme tietenkään puhu vertailusta melankoliseen masennukseen, jossa affektiivinen jännitys, irtautuminen ympäristöstä, tietoisuuden sisällön kaventuminen masennuskokemusten (mukaan lukien ahdistunut odotus) vuoksi ei salli meidän puhua kritiikin säilyttämisestä. Melankolinen masennus voi vallitsevan affektin modaliteetin mukaan olla joko melankolinen tai ahdistunut (elinvoimaisen "selvittämättömän" ahdistuksen kanssa) tai melankolia-ahdistunut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]