Keskikorvan akuutti tulehdus

Akuutti välikorvatulehdus on välikorvan limakalvon akuutti tulehdus, joka johtuu nenänielusta tulevasta infektiosta, joka tunkeutuu tärykalvoon korvakäytävän kautta. Paljon harvemmin tämä sairaus esiintyy, kun infektio leviää hematogeenisesti kaukaisista pesäkkeistä ja vakavissa yleisissä tartuntataudeissa ihottuman aikana.

Infektio voi päästä tärykalvoon myös ulkoisesta korvakäytävästä, mutta vain jos tärykalvon eheys on vaurioitunut. Tautia esiintyy useimmiten lapsuudessa ja nuoruudessa, yhtä usein miehillä ja naisilla. Yleensä välikorvan akuutissa tulehduksessa patologiseen prosessiin osallistuu monia välikorvan solujärjestelmiä, mukaan lukien mastoidisuoli, minkä vuoksi tautia kutsutaan otoantriitiksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa akuutin välikorvatulehduksen?

Useimmiten akuutti välikorvatulehdus esiintyy streptokokki-infektion yhteydessä (55–65 %), pneumokokki on toisella sijalla (10–18 %) ja stafylokokki-infektio 10–15 %:ssa tapauksista. Mutta valtaosassa tapauksista tauti johtuu mikro-organismien yhteydestä. Joissakin tapauksissa taudin aloittaa influenssainfektio, johon liittyy myöhemmin märkäisiä bakteereja. Joskus akuutissa välikorvatulehduksessa eristetään vihreää streptokokkia, kurkkumätäbasilli, Proteus jne. Limakalvostreptokokin ja tyypin III pneumokokin yhteydessä kehittyy erityinen akuutin välikorvatulehduksen tyyppi, jolle on ominaista kulun pysyvyys ja merkittävät patologiset muutokset välikorvan rakenteissa, joita kutsutaan limakalvotulehdukseksi.

Akuutin välikorvatulehduksen kehittymistä edistävät monet riskitekijät ja välittömät syyt. Jälkimmäisistä ylempien hengitysteiden akuutit ja krooniset sairaudet (adenoidiitti, tubootiitti, rinosinuiitti, krooninen tonsilliitti, ozena) ovat ensimmäisellä sijalla. Erilaiset nenänielun volumetriset prosessit (angiofibrooma, choanal polyyppi, nenänielun ja munanjohtimien nielurisojen hyperplasia jne.) voivat edistää akuutin välikorvatulehduksen kehittymistä. Kirurgiset toimenpiteet nenänielun, nielun, nenäontelon ja sen sivuonteloiden alueella, nenän takaosan tamponaatio, kuuloputken katetrointi ja jopa Politzerin korvanpuhallus voivat myös edistää kyseisen taudin kehittymistä. Yleisimmistä infektioista, joita useimmiten vaikeuttaa akuutti välikorvatulehdus, on mainittava influenssa, tulirokko, tuhkarokko, kurkkumätä, vihurirokko ja keuhkokuume. Akuutti välikorvatulehdus esiintyy usein kuivan perforaation yhteydessä ulkoisen korvakäytävän pesun tai kylpemisen, suihkun tai vahingossa tärykalvolle joutuneen veden jälkeen.

Kehon yleiskunto, heikentynyt immuniteetti, lasten eksudatiivisen taipuvaisuuden esiintyminen, allergiat, vitamiininpuutos, diabetes, tuberkuloosi, kuppa, leukemia jne. ovat tärkeitä taudin kehittymisessä. Viimeisen vuosikymmenen aikana on todettu, että niin sanotulla korvaallergialla, joka on olennainen osa koko kehon ja erityisesti ylähengitysteiden systeemistä allergiaa, on tärkeä rooli akuutin välikorvatulehduksen kehittymisessä. Usein toistuvaa akuuttia välikorvatulehdusta havaitaan usein allergisilla lapsilla, jotka kärsivät obstruktiivisesta keuhkoputkentulehduksesta, eksudatiivisesta taipuvaisuudesta tai allergisesta rinosinuiitista.

Akuutin välikorvatulehduksen kehittymiseen vaikuttavista paikallisista tekijöistä on huomattava useita välikorvan limakalvon histologisen rakenteen ja kartiolisäkkeen luukudoksen anatomisen rakenteen piirteitä. Niinpä useiden tutkimusten mukaan tärykalvon limakalvon hyperplasia ja sen alle jääneet alkion myksomaattisen kudoksen jäänteet ovat alusta, jota pitkin infektio leviää helposti. Tämä seikka on vahvistettu lapsilla, joilla useimmiten kehittyy akuutti välikorvatulehdus, erityisesti imeväisillä, joilla myksomaattista kudosta on liikaa välikorvan limakalvon alla. Tämä seikka selittää myös välikorvan akuuttien tulehdussairauksien usein kroonistumisen. Mastoidilisäkkeen rakenteen osalta akuutti välikorvatulehdus esiintyy useimmiten ja voimakkaammin pneumaattisen tyyppisellä ohimoluurakenteella.

Useat työympäristön epäsuotuisat olosuhteet vaikuttavat myös korvan tulehdussairauksiin: ilmakehän paineen muutokset (sukellusmiehet, lentäjät, sukellusveneet, kessonityöntekijät), kosteus, kylmyys, väsymys jne.

Akuutin välikorvatulehduksen patologinen anatomia

Taudin alkaessa tärykalvon limakalvo on hypereminen ja tunkeutunut, tulehduksen kehittyessä se paksuuntuu voimakkaasti ja siihen ilmestyy verenvuotoja. Samanaikaisesti tärykalvoon kerääntyy seroosia ja märkäistä eritettä, joka työntyy tärykalvon esiin. Myöhemmin, kliinisten oireiden pahimmillaan, tärykalvon oikeaan ja limakalvokerrokseen ilmestyy pehmenemispesäkkeitä, ja ihokerroksen epiteeli hylkiytyy. Eritteen paineen ja pehmenemisen vuoksi se työntyy esiin eri paikkoihin tulehdusprosessin keskipisteen sijainnista riippuen.

Tärykalvon rakenteen suurimman muutoksen paikalla tapahtuu sen perforaatio, useimmiten rakomainen, joka "luovuttaa" itsensä otoskopian aikana sykkivän refleksin avulla. Toipumisen aikana mastoidilisäkkeen tulehdusilmiöt laantuvat, hyperemia vähenee, tärykalvon erite imeytyy tai poistuu osittain kuuloputken kautta. Läpäisevä aukko joko sulkeutuu arpeen tai muuttuu pysyväksi perforaatioksi, jossa on tiivistynyt sidekudosreuna. Perforaatiota, jota ympäröi osa säilyneestä tärykalvosta, kutsutaan reunan perforaatioksi, ja perforaatiota, joka rajoittuu suoraan tärykalvon renkaaseen, kutsutaan marginaaliseksi. Tärykalvon pullistuminen ja perforaatio sen rentoutuneessa osassa osoittavat, että tulehdusprosessi on kehittynyt pääasiassa supratympanisessa tilassa (akuutti epitympaniitti), joka on välikorvan akuutin tulehduksen muoto ja alttiimpi pitkittyneelle kliiniselle kululle ja tulehdusprosessin kroonisuudelle.

Kun tärykalvoon kehittyy merkittävästi rakeita ja eritteen ja märkivän sisällön poistuminen siitä on vaikeaa, nämä kudokset kasvavat sidekudokseksi, mikä johtaa arpien (tympanoskleroosi) ja kiinnikkeiden muodostumiseen tärykalvoon. Tulehdusprosessin päätyttyä tärykalvo voi juottua kiinni tärykalvon mediaaliseen seinämään ja menettää kokonaan liikkuvuutensa. Eritteen organisoituminen johtaa kuuloluuiden liikkumattomuuteen. Molemmat häiritsevät merkittävästi ilmatyyppistä äänen johtumista.

Akuutin välikorvatulehduksen oireet

Akuutin välikorvatulehduksen oireet voivat vaihdella monella tapaa potilaan iästä riippuen.

Vastasyntyneillä tämä sairaus on erittäin harvinainen ja esiintyy 3. ja 4. viikon välillä syntymän jälkeen; se johtuu joko lapsiveden tunkeutumisesta synnytyksen aikana tärykalvon onteloon kuuloputken kautta tai nenänielun infektiosta, joka tunkeutuu ensimmäisinä päivinä syntymän jälkeen, esimerkiksi stafylokokkeja sisältävän äidinmaidon mukana.

Tulos on suotuisa. Toipuminen tapahtuu joko limakalvon tulehduseritteen imeytymisen seurauksena tai eritteen spontaanin valumisen seurauksena tärykalvon ontelosta petrosquamous-ompeleen (sutura petrosquamosa) kautta, joka ei ole vielä tässä iässä tiivistynyt, korvan takaosteaaliseen alueeseen, jolloin muodostuu subperiosteaalinen paise, jonka avaaminen ja tyhjentäminen johtaa toipumiseen ilman seurauksia.

Alle 8 kuukauden ikäisillä vauvoilla esiintyy välikorvatulehdusta, jolla on erittäin suuri merkitys otopediatriassa ja joka on yksi tämän iän yleisimmistä patologisista tiloista.

Murrosiässä, nuoruudessa ja aikuisuudessa kehittyy tyypillinen kliininen kuva, jota kuvataan alla joidenkin ominaisuuksien kera.

Iäkkäillä ihmisillä akuutti välikorvatulehdus esiintyy harvemmin ja etenee subakuuttisti, oireet ovat lievempiä, lämpötilareaktio on kohtalainen (38–38,5 °C) ja yleistila suhteellisen tyydyttävä. Otoskooppisen kuvan piirre on, että vanhuksilla ja seniileillä esiintyvän tärykalvon skleroosin seurauksena se ei käytännössä ole hypereminen akuutissa välikorvatulehduksessa tai hyperemia on saarekkemaista skleroosin "topografian" mukaisesti.

Akuutin välikorvatulehduksen kliininen kulku voidaan jakaa kolmeen jaksoon, jotka kestävät keskimäärin 2–4 viikkoa. Ensimmäiselle jaksolle (useista tunneista 6–8 päivään) on ominaista välikorvan tulehduksen alkuoireet, sen kehittyminen, eritteen muodostuminen ja voimakkaat yleiset reaktiiviset ilmiöt. Toiselle jaksolle (noin 2 viikkoa) on tärykalvon puhkeaminen ja märkäinen vuoto korvasta, yleisten reaktiivisten ilmiöiden asteittainen väheneminen. Kolmas jakso (7–10 päivää) on toipumisjakso, jolle on ominaista tärykalvon vuodon väheneminen, sen paksuuntuminen, tärykalvon tulehdusilmiöiden häviäminen, otoskooppisen kuvan normalisoituminen ja perforaation reunojen yhteensulautuminen tai, jos perforaatio oli merkittävä, huomattavan arven muodostuminen ja sitä seuraava kalkkeutuminen tai pysyvä perforaatio. Tällä hetkellä mikrobiotan virulenssin muutosten, erittäin tehokkaiden antibioottien läsnäolon ja merkittävästi parantuneiden yleisten ja paikallisten hoitomenetelmien vuoksi tämä jaksotus on kuitenkin harvinaista. Näin ollen oikea-aikaisella ja riittävällä hoidolla tulehdus voidaan rajoittaa ensimmäiseen jaksoon, minkä jälkeen toipuminen ilman jäännösvaikutuksia.

Ensimmäisellä kaudella taudin oireet lisääntyvät nopeasti, ja ensimmäisistä tunneista lähtien potilaat valittavat sykkivää kipua korvassa, sen tukkoisuutta ja yleistä huonovointisuutta. Korvakipu lisääntyy nopeasti ja säteilee kruunuun, ohimoille ja hampaisiin. Kivun aiheuttaa kolmoishermon hermopäätteiden tulehdus, joka runsaasti hermottaa tärykalvoa ja tärykalvon limakalvoa.

Ruumiinlämpö nousee 38–38,5 °C:een, ja lapsilla joskus 40 °C:een ja korkeammalle. Veressä havaitaan merkittävää leukosytoosia, eosinofiilien häviämistä ja jyrkästi kohonnutta estrogeenin laskemaa (ESR). Nämä indikaattorit heijastavat suurelta osin taudin vakavuutta, infektion virulenssia ja sen leviämisen laajuutta välikorvan rakenteissa. Ruumiinlämmön jyrkkää nousua ei havaita vain heikentyneillä henkilöillä tai jos taudin alussa on ollut tärykalvon puhkeaminen, jonka seurauksena on luotu olosuhteet märän poistumiselle tärykalvosta. Jos puhkeama jostain syystä sulkeutuu, tulehdusprosessi pahenee uudelleen, ruumiinlämpö nousee, korvakipu ja päänsärky voimistuvat. Mitä myöhemmin tärykalvon puhkeaminen tapahtuu kliinisen kuvan pahentuessa, sitä tuhoisampia ovat välikorvan akuutin tulehduksen seuraukset. Akuutin prosessin alussa havaitaan usein kartiolisäkkeen erikoinen reaktiivinen "vaste", erityisesti sen pneumaattisessa rakenteessa. Tämä johtuu siitä, että kaikkien välikorvan soluelementtien limakalvo, ja erityisesti kartiolisäkkeen luola ja solut, osallistuvat itse asiassa tulehdusprosessiin. Sen osallistuminen tulehdusprosessiin ilmenee turvotuksena ja kipuna tunnusteltaessa korokehännän alueella. Yleensä tämä reaktio häviää tärykalvon puhkeamisen ja korvasta eritteen alkamisen jälkeen. Itse asiassa määritelmä "välikorvan akuutin märkäisen tulehduksen" on pätevä vasta tärykalvon puhkeamisen ja korvasta eritteen alkamisen jälkeen.

Preperforatiivisessa vaiheessa voi esiintyä myös vestibulaarista ärsytystä, joka ilmenee huimauksena, pahoinvointina ja oksenteluna. Tärkeimmät toiminnalliset häiriöt havaitaan kuitenkin kuuloelimessä. Tänä ja sitä seuraavana aikana on huomattava kuulon heikkeneminen: kuiskattua puhetta ei havaita tai se havaitaan vain korvalehdessä, puhuttua puhetta - korvalehdessä tai enintään 0,5 metrin etäisyydellä. Osittain tällainen kuulon heikkeneminen johtuu tinnitusta, mutta pääasiassa kuulon heikkeneminen määräytyy ilmajohtavuusmekanismin merkittävän häiriintymisen perusteella. Vaikeissa tapauksissa, indusoidun labyrinttisen taudin (simpukan reseptorien myrkyllinen vaurio) yhteydessä, voidaan havaita myös perseptuaalisen kuulon heikkenemisen ilmiöitä (korkeiden taajuuksien havaitsemiskynnyksen nousu).

Toisessa jaksossa, tärykalvon puhkeamisen jälkeen, tulehdus ylittää päiväntasaajan ja tyypillisissä tapauksissa alkaa laantua. Kipu laantuu, ruumiinlämpö laskee nopeasti, korvasta tuleva vuoto, aluksi seroosisen verinen, muuttuu paksuksi ja limaiseksi märkäiseksi. Leukosytoosi vähenee vähitellen, eosinofiilejä alkaa ilmaantua, ja kolmannen jakson lopussa ESR lähestyy normaaleja arvoja. Korvasta eritettä esiintyy normaalissa taudinkulussa jopa 7 päivää. Kolmannessa jaksossa korvasta vuoto vähitellen loppuu, pienen puhkeaman reunat tarttuvat yhteen, ja vielä 7–10 päivän kuluttua tapahtuu täydellinen toipuminen ja kuulon palautuminen.

Keskikokoinen perforaatio voi sulkeutua arpeutumalla, jolloin arpi kyllästyy kalsiumsuoloilla, tai siitä voi tulla pysyvä, ja siihen voi muodostua kovettumia reunoilla, jotka sijaitsevat tärykalvon eri neljänneksissä. Toisissa tapauksissa muodostuu arpia, jotka vääristävät tärykalvon rakenteita, juottavat tärykalvon tärykalvon mediaaliseen seinämään ja immobilisoivat kuuloluiden ketjun.

Joissakin tapauksissa akuutin välikorvatulehduksen tyypillisessä kulussa voidaan havaita tiettyjä poikkeamia. Esimerkiksi perforaatiota edeltävä vaihe voi kestää useita päiviä tulehdusprosessin lisääntyessä; tässä tapauksessa havaitaan korkea ruumiinlämmön nousu 39–40 °C:een, jyrkkä korvakivun nousu, pahoinvointia, oksentelua, huimausta ja lapsilla meningismia. Yleiskunto heikkenee jyrkästi. Perforaation jälkeisessä vaiheessa, tärykalvon perforaatiosta ja märän erityksestä huolimatta, potilaan yleiskunto ei parane, ruumiinlämpö ei laske eikä korvakipu hellitä, kun taas kartiolisäkkeen tahmeus ja arkuus jatkuvat. Nämä ilmiöt voivat viitata kartiolisäkkeen solujen limakalvon märkäiseen tulehdukseen, joka pidentää merkittävästi toipumisaikaa. Joissakin tapauksissa turvonnut limakalvo laskeutuu perforaation läpi, jonka paksuus kasvaa kymmenkertaiseksi taudin pahimmillaan, tai tärykalvon sisäpinnalle muodostuneeseen granulaatiokudokseen. Nämä muodostumat estävät tärykalvon sisällön vapautumisen ja pidentävät tulehdusprosessin kliinistä kulkua ja osoittavat sen vakavuuden ja tärykalvon rakenteiden merkittävän tuhoutumisen mahdollisuuden. On myös pidettävä mielessä, että jos mätää esiintyy suurina määrinä ulkoisessa korvakäytävässä heti korvan puhdistamisen jälkeen, se viittaa mastoidilisäkkeen solujärjestelmän tulehdukseen (mastoidiitti).

Aikaisemmin, erityisesti influenssaepidemioiden aikana, havaittiin usein hyperakuutteja (otitis acutissima) ja fulminantteja akuutin välikorvatulehduksen muotoja, joille oli ominaista tulehdusoireiden äkillinen puhkeaminen ja nopea kehittyminen, johon liittyi voimakas yleinen myrkytys, 39–40 °C:n tai korkeampi ruumiinlämpö, aivokalvojen ärsytys, kouristukset, voimakkaat tulehdukselliset muutokset veressä, tajunnan menetys, joka usein johti kuolemaan. Patogeenismin näkökulmasta oletetaan, että yleisen immuunipuutostilan taustalla erittäin virulentti infektio vaikuttaa koko tärykalvo-mastoidinen-labyrintti-järjestelmään (panotiitti), myös aivokalvoihin. Nykyään tällaisia akuutin välikorvatulehduksen muotoja esiintyy yhä harvemmin ja vain vakavan influenssainfektion tai muiden immuniteettia heikentävien sairauksien taustalla. Oletetaan myös, että näitä muotoja esiintyy henkilöillä, jotka ovat aiemmin kärsineet aivovammasta.

On myös olemassa akuutin välikorvatulehduksen muotoja, joilla on piilevä tai subakuutti hyperginen kulku, joille on ominaista asteittainen alkaminen, merkittävästi heikentynyt yleisreaktio, subfebriili ruumiinlämpö, lieviä tulehduksellisia muutoksia veressä ja ilmentymättömiä paikallisia muutoksia tärykalvossa ja tärykalvossa. Näitä muotoja esiintyy useimmiten imeväisillä, joilla on vielä kehittymättömiä immunobiologisia suojareaktioita, tai vanhuksilla, joilla nämä reaktiot ovat hävinneet. Joskus akuutin välikorvatulehduksen hypergisiä muotoja esiintyy tietyntyyppisten mikro-organismien aiheuttaman infektion tai irrationaalisen sulfonamidien ja antibioottien hoidon seurauksena. Nämä akuutin välikorvatulehduksen muodot ovat taipuvaisia kroonistumaan, ja niillä on taipumus levitä hiipivästi koko ohimoluun solujärjestelmään, jolloin vaurioituu endosteum ja luukudos, ja levitä kallononteloon, jolloin vaurioituvat aivojen kalvot.

Perforaatioiden lokalisoinnilla, koolla ja muodolla on tietty merkitys kliinisen kuvan, tulehdusprosessin etenemissuunnan ja sen seurausten määrittämisessä. Siten anterior-inferior- tai posterior-inferior-neljänneksissä esiintyvät perforaatiot osoittavat useimmissa tapauksissa välikorvan akuutin tulehduksen suotuisan kliinisen kulun. Vaikka perforaatiosta tulisi pysyvä ja tauti olisi edennyt krooniseen tulehdukseen, jälkimmäinen vaikuttaa vain limakalvoon, ja vuotoa aiheuttaa joskus vain krooninen välikorvatulehdus.

Perforaation lokalisoituminen tärykalvon rentoutuneessa osassa ja erillinen tulehdusprosessi, joka lokalisoituu epitympaniseen tilaan, viittaa epäsuotuisaan ("pahanlaatuiseen") välikorvatulehduksen muotoon. Tällaisessa perforaation lokalisoinnissa tarkastellaan kahta akuutin epitympaniitin topografista muotoa: epitympanisen tilan postero-superiorisessa osassa ja saman tilan antero-superiorisessa osassa. Vasaran nivelen, nivelsiteiden, bauerin ja patologisesti muodostuneiden kiinnikkeiden läsnäolo tällä alueella hidastaa patologisen sisällön poistumista ja edistää tulehdusprosessin kroonistumista.

Jokaisella edellä mainitulla tulehduksen lokalisoitumismuodolla tärykalvon alaosassa on omat kliiniset piirteensä. Niinpä, kun prosessi lokalisoituu tärykalvon alaosan taka-ylemmälle puolelle, tärykalvon hyperemiaa ja pullistumaa havaitaan vain sen ylä-takimmaisessa osassa, kun taas muun tärykalvon normaali väri ja muoto säilyvät useita päiviä. Tämä tärykalvon perforaation lokalisaatio osoittaa tulehdusprosessin vakavuutta, sen kroonisen muodon muuttumisen mahdollisuutta ja kallonsisäisten komplikaatioiden esiintymistä.

Epitympanisen tilan etu-ylemmässä osassa sijaitsevan tulehduksen yhteydessä tärykalvo muuttuu hyperemiseksi ja työntyy esiin merkittävästi eritteineen, mikä luo vaikutelman väärästä polyypistä. Tärykalvon puhkeaminen tapahtuu myöhään, eikä ilmene selviä subjektiivisia oireita. Samalla rajallinen tila aiheuttaa tulehdusprosessin suoran leviämisen vasaran kaulaan, sen nivelsiteisiin ja täällä sijaitsevaan niveleen, mikä on myös täynnä erilaisia komplikaatioita.

Akuutin välikorvatulehduksen kliinisen kulun jotkin piirteet riippuvat myös mikrobistosta. Niinpä Staphylococcus aureuksen vallitsevuus antaa märkäiselle vuoteelle sinertävän kultaisen sävyn, joka sisältää runsaasti fibriiniä. Tämän mikro-organismin läsnä ollessa esiintyvät komplikaatiot ovat suhteellisen harvinaisia, mutta kun niitä esiintyy, ne vaikuttavat ensisijaisesti sigmasuoleen.

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää limakalvojen pneumokokin ja streptokokin aiheuttamaan välikorvatulehdukseen, jota kutsutaan "limakalvojen tulehdukseksi". Wienin otologisen koulukunnan mukaan tämä akuutin välikorvan tulehduksen muoto esiintyy useimmiten aikuisilla miehillä ja vanhuksilla. Taudin puhkeaminen on hidasta ja oireet häviävät, välikorvan tulehduksen merkit ja kipuoireyhtymä eivät ole merkittäviä, tärykalvon puhkeaminen tapahtuu varhain, mutta se tukkeutuu nopeasti viskoosiin limakalvomaiseen märkäiseen eritteeseen. Tästä johtuen tärykalvon parasentesia on tehoton, ja lisäksi tärykalvon tulehdus pahenee, se paksuuntuu, muuttuu hyperemiaksi ja saa lihaisan ulkonäön. Kuulon heikkeneminen tällaisessa välikorvatulehduksessa on merkittävämpää kuin sen muissa muodoissa. Lievä mutta jatkuva kipu korvassa ja vastaavassa pään puoliskossa, johon kipulääkkeet eivät vaikuta, uuvuttaa potilasta. Mastoidilisäkkeen syvä tunnustelu aiheuttaa kipua, mikä osoittaa sen solujen osallistumisen tulehdusprosessiin. Yleistila kärsii vain vähän: subfebriili ruumiinlämpö ja sen pienet ajoittaiset nousut, joihin potilas ei kiinnitä paljon huomiota. Välinpitämättömyys ympäristöä kohtaan, apatia, unettomuus ja väsymyksen tunne ovat tyypillisiä oireita tämäntyyppisessä akuutin välikorvan tulehduksen yleiskunnossa. Limakalvojen pneumokokin aiheuttama limakalvotulehdus etenee hitaasti viikkojen ja kuukausien aikana keskeytyksettä ja leviää mastoidialueen syviin luuosiin. Tämän tyyppisellä mikro-organismilla on lisääntynyt tropismi luukudosta kohtaan, joten sen tuhoisa vaikutus ei kohtaa erityisiä esteitä ja voi levitä ohimoluun ulkopuolelle ja saavuttaa kallonontelon.

Enterokokkien hallitsevuus mikrobiotassa välikorvan akuutin tulehduksen aikana aiheuttaa usein vakavia otiitin muotoja, jotka ovat täynnä vakavia komplikaatioita.

Fusospirokeetta-assosiaatio aiheuttaa vakavan haavaisen nekroottisen välikorvatulehduksen, johon liittyy merkittäviä vaurioita tärykalvossa ja tulehdus korvakäytävän ulostulossa. Märkivä vuoto on veristä ja mädäntyneeltä, pahoinvoivalta hajulta.

Vastasyntyneiden ja imeväisten akuutin välikorvatulehduksen oireet poikkeavat jonkin verran aikuisten oireista. Useimmiten tauti etenee huomaamatta, kunnes korvasta alkaa vuotaa vuotoa. Joissakin tapauksissa lapsi on levoton, herää yöllä, itkee, kääntää päätään, hieroo kipeää korvaa tyynyyn, kurottautuu korvaan, kieltäytyy ottamasta rintaa, koska imeminen ja nieleminen voimistavat korvakipua lisääntyneen välikorvan paineen vuoksi. Yleensä imeväisten akuutin välikorvatulehduksen syynä on akuutti tai krooninen nenänielun tulehdus. Kun akuutin välikorvatulehduksen kliininen kuva on voimakas, siihen voi liittyä meningismi - kliininen oireyhtymä, joka kehittyy aivokalvojen ärsytyksen seurauksena ja ilmenee päänsärkynä, niskakyhmylihasten jäykkyytenä, Kernigin ja Brudzinskyn oireina, huimauksena ja oksenteluna. Tässä tapauksessa lapsella ilmenee ruumiinlämmön nousua, ihon kalpeutta, ruoansulatushäiriöitä ja korvan takaosan pehmytkudosten turvotusta.

Usein imeväisillä mastoidilisäkkeen limakalvon tulehdus (tässä iässä mastoidilisäke ja sen solujärjestelmä eivät ole vielä kehittyneet) kehittyy joko akuutin välikorvatulehduksen komplikaationa tai itsenäisesti myrkyllisen dyspepsian, punataudin tai jonkin lapsuuden infektion taustalla.

Akuutin välikorvatulehduksen diagnosointi

Useimmissa tapauksissa diagnostiikka ei ole vaikeaa, ja diagnoosi määritetään edellä kuvattujen oireiden ja kliinisen kuvan mukaisesti: akuutti puhkeaminen vilustumisen taustalla (akuutti nuha, poskiontelotulehdus, nenänielun tulehdus jne.), korvakipu, tukkoisuus ja kuulon heikkeneminen, tyypillinen otoskooppinen kuva tärykalvosta, perforaation ja sykkivän refleksin esiintyminen, kipu mastoidilisäkkeen alueen syvän tunnustelun aikana (mastoidiluolan projektio), yleiset tulehdusprosessin merkit (kohonnut ruumiinlämpö, heikkous, huonovointisuus, päänsärky, tulehdukselliset ilmiöt veren solukoostumuksessa, kohonnut ESR).

Röntgentutkimus standardiprojektioissa tai TT:ssä on erittäin tärkeä tulehdusprosessin lokalisoinnin ja esiintyvyyden sekä mahdollisten komplikaatioiden selvittämisessä.

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan myringiitin (tärykalvon tulehdus akuutin ulkoisen välikorvatulehduksen komplikaationa), akuutin katarraalin välikorvatulehduksen, ulkoisen välikorvatulehduksen ja ulkoisen korvakäytävän furunkkelin, herpeettisen tulehduksen ja kroonisen märkivän välikorvatulehduksen pahenemisen osalta.

Meringiitissä ei ole yleisiä tulehdusprosessin merkkejä ja kuulo pysyy käytännössä normaalilla tasolla. Ulkoisessa diffuusissa korvatulehduksessa ja korvakäytävän furunkulissa on terävää kipua painettaessa korvankannen aluetta ja pureskeltaessa, kipu lokalisoituu korvakäytävän alueelle, kun taas välikorvan akuutissa tulehduksessa se on korvan syvyydessä ja säteilee päähän ja temporo-occipital-alueelle. Ulkoisen korvakäytävän tulehdusprosesseissa kartiolisäkkeen syvällä tunnustelulla ei ole kipua, korvasta erittyvä vuoto on puhtaasti märkää, kun taas välikorvan akuutissa tulehduksessa se on limaista ja viskoosia. Ulkoisen korvakäytävän akuutissa tulehduksessa kuulon heikkenemistä havaitaan vain, kun sen luumen sulkeutuu kokonaan, kun taas välikorvan akuutissa tulehduksessa kuulon heikkeneminen on jatkuva oire. Täydekalvon herpeettisessä vauriossa siihen muodostuu rakkuloita, joiden repeäessä korvakäytävästä tulee veristä vuotoa. Kipu lokalisoituu korvakäytävään ja on luonteeltaan polttavaa ja jatkuvaa. Virusinfektion levitessä voi esiintyä kasvohermon tilapäistä halvaantumista, huimausta ja havaintoperäistä kuulon heikkenemistä. Herpeettisiä vesikkeleitä esiintyy paitsi tärykalvolla, myös ulkoisen korvakäytävän ja korvalehden iholla ns. Ramsay-Huntin vyöhykkeellä, jota hermottavat PUN:n sensoriset kuidut. Ihottumaa voi esiintyä samanaikaisesti myös pehmeän kitalaen ja nielun limakalvolla, mikä on tärkeä erotusdiagnostinen merkki.

Erityisen tärkeää on erottaa toisistaan akuutti välikorvan tulehdus ja kroonisen märkäisen välikorvatulehduksen paheneminen, koska jälkimmäinen voi usein edetä potilaalta huomaamatta, ja kuivan perforaation ja tyydyttävän kuulon tapauksessa se voi olla täysin tuntematon potilaalle. Kroonisen märkäisen välikorvatulehduksen pahenemisen tunnusomaiset oireet kuvataan alla.

Yleisen akuutin välikorvatulehduksen erotusdiagnostiikassa on pidettävä mielessä niin sanottu allerginen välikorvatulehdus, joka on yleistynyt viime vuosina. Sille on ominaista lämpötilareaktion ja tärykalvon hyperemian puuttuminen, korvakäytävän limakalvon ja tärykalvon allerginen turvotus. Tärykalvo on vaalea, turvonnut ja sen ääriviivat ovat epäselvät. Tärykalvo ja kartiolisäkkeen solut sisältävät viskoosia limaa, joka on kyllästetty suurella määrällä eosinofiilejä. Tälle välikorvatulehduksen muodolle on ominaista hidas ja pitkä kulku, ja sitä esiintyy yleisistä allergioista, keuhkoastmasta ja allergisesta rinosinusopatiasta kärsivillä ihmisillä; sitä on vaikea hoitaa, ja se hoidetaan vasta yleisen allergisen taustan ja muiden elinten allergisten ilmenemismuotojen lievittyessä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Välikorvan akuutin tulehduksen hoito

Hoidon tarkoituksena on lievittää kipua, nopeuttaa tulehdusinfiltraatin imeytymistä välikorvan onteloissa, tyhjentää se parantamalla kuuloputken läpikulkua tai luomalla keinotekoinen reikä tärykalvoon parasenteesillä, sekä palauttaa kuulotoiminto ja ehkäistä tärykalvon ja kallonsisäisiä komplikaatioita. Hoidon luonne riippuu tulehdusprosessin vaiheesta ja se jaetaan yleiseen ja paikalliseen hoitoon.

Potilaalle määrätään täydellinen lepo ja vuodelepo, ja tarvittaessa hänet viedään sairaalaan. Preperforatiivisessa vaiheessa määrätään laajakirjoisia antibiootteja; jos korvavuotoa esiintyy, määritetään mikrobiotan herkkyys antibiooteille ja määrätään sopiva lääke. Käyttöaiheiden mukaan määrätään tymaliini-immunosuojelijoita immuniteetin stimuloimiseksi. Korkean ruumiinlämmön ja kivun sattuessa määrätään nykyaikaisia kipulääkkeitä, kuumetta alentavia lääkkeitä ja tulehduskipulääkkeitä - salisyylihapon johdannaisia ja muita yhdisteitä. Ruokavalio on kevyt, helposti sulava ja vitamiinipitoinen. Paikallisesti käytetään lämmittäviä kompressioita, lämpötyynyjä, solluxia, UHF-virtoja ja mastoidialueen lasersäteilytystä. Jos lämpö voimistaa kipua, korvan takaosaan määrätään kylmää erityisellä korvakäytävällä varustetulla rakolla. Lyhytaikainen (20-30 min) desinfioiva ja kipua lievittävä vaikutus saadaan 96-prosenttisella etyylialkoholilla lämpimien tippojen muodossa korvaan. Ya.S. Temkin suosittelee lämpimien 5-prosenttisten karboliglyseriinitippojen laittamista korvaan ennen perforaatiota, 8-10 tippaa 2-3 kertaa päivässä. Nämä tipat lisäävät tärykalvon elastisuutta ja siten lievittävät sen jännitystä sisäisen eritteen paineesta. Kipua lievittävän vaikutuksen tehostamiseksi lisätään kokaiinihydrokloridia, dikaiinia tai muuta applikaatiopuudutukseen tarkoitettua kipulääkettä. Perforaation jälkeen karboliglyseriinitippojen antaminen lopetetaan, koska veden kanssa yhdistettynä glyseriinin sitoutunut karbolihappo siirtyy veteen ja voi aiheuttaa ulkoisen korvakäytävän ihon palovamman.

Tärykalvon parasenteesi. Jos perforaatiota edeltävällä kaudella käytetty hoito (edellyttäen, että se on riittävä) ei tuota vaikutusta 24 tunnin kuluessa ja tärykalvo on jyrkästi hyperemiassa, pullistuu ulkoiseen korvakäytävään ja potilaan yleistila heikkenee edelleen, on käytettävä parasenteesia - tärykalvon keinotekoista perforointia (A. Cooper käytti sitä ensimmäisen kerran vuonna 1800 kuulon parantamiseksi kuuloputken tukkeutuessa; vuonna 1862 erinomainen saksalainen otologi H. Schwartze otti sen käyttöön tulehduseritteiden poistamiseksi tärykalvosta). Tämä toimenpide nopeuttaa toipumista, estää otogeenisiä komplikaatioita ja tärykalvon ääntä johtavan järjestelmän vaurioita sekä auttaa säilyttämään kuulon. Siksi taudin vakavuuden kasvaessa ei pidä jäädä odottamaan, koska onnistuneen parasentesin jälkeen tärykalvoon ei jää käytännössä mitään jälkiä, ja spontaanin perforaation jälkeen, joka sinänsä voi olla merkittävän kokoinen, tärykalvoon jää karkeita arpia, jotka vaikuttavat tärykalvon toimintaan.

Imeväisillä parasentesiaa ei pidä myöskään viivyttää, jos siihen on asianmukaiset indikaatiot, mutta niiden indikaatioiden selvittäminen on vaikeampaa. Ensinnäkin akuutista välikorvatulehduksesta kärsivien pienten lasten tärykalvo muuttuu joskus vain vähän, kun taas täryontelossa on mätää ja tulehdusnestettä; toiseksi, kun lapsi itkee, tärykalvoon tulee fysiologista hyperemiaa; kolmanneksi, tärykalvo voi peittyä hilseilevään epidermikseen; ja lopuksi, neljänneksi, yleisestä toksikoosista kärsivän lapsen akuutti välikorvatulehdus voi edetä hitaasti ilman selviä paikallisia muutoksia. Kuten Ya.S. Temkin (1961) totesi, tällaisissa olosuhteissa, heikkojen oireiden ja lapsen kuulon tilan tarkistamisen mahdottomuuden vuoksi parasentesiaa koskeva kysymys on erittäin vaikea ratkaista, varsinkin jos on olemassa muita tietoja, jotka selittävät ruumiinlämmön nousua ja muita yleisen sairauden merkkejä.

Leikkauksen tekniikka. Toimenpide on erittäin kivulias, joten ennen sen suorittamista on tarpeen säätää paikallispuudutuksen käytöstä. Tätä varten muutama minuutti ennen leikkausta ulkoiseen korvakäytävään tiputetaan seuraavan koostumuksen pisaroita:

• Hiilihydraatit 0,5
• Mentoli2.0
• Kokaiinihydroksidi 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Tässä toimenpiteessä ei voida saavuttaa täydellistä puudutusta, joten se yritetään suorittaa nopeasti. Applikaatioanestesian sijaan voidaan suorittaa infiltraatiopuudutus korvan taakse pistämällä 2-prosenttista novokaiiniliuosta pieninä annoksina ja viemällä neula takaosan luuseinän pintaa pitkin tärykalvon renkaaseen. Tämä toimenpide vaatii otolaryngologin taitoa. Oikein suoritettuna täydellinen puudutus tapahtuu. Myös "lyhyen" yleisanestesian käyttö on hyväksyttävää. Alle 2-vuotiaille lapsille parasenteesi tehdään ilman puudutusta.

Parasenteesi suoritetaan vain silmämääräisesti potilaan istuessa tai makuuasennossa pää tukevasti paikallaan. Ennen leikkausta ulkoisen korvakäytävän iho käsitellään etyylialkoholilla. Käytetään erityisiä keihäänmuotoisia parasenteesineuloja, joiden päät ovat samanlaiset kuin kaksiteräinen skalpelli; tällainen neula ei ainoastaan lävistä tärykalvoa, vaan myös leikkaa sen. Yleensä tärykalvo puhkaistaan sen takaneljänneksistä, jotka sijaitsevat kauempana tärykalvon sisäseinämästä kuin etummaiset neljännekset, tai tärykalvon suurimman ulkoneman kohdalta. Pistos pyritään tekemään samanaikaisesti koko tärykalvon paksuuden läpi, alkaen alemmasta takaneljänneksestä ja jatkaen viiltoa ylempään takaneljännekseen. Tuloksena olevan lineaarisen viillon kautta vapautuu välittömästi paineen alaisena märkäistä ja veristä nestettä. On pidettävä mielessä, että kun välikorvan limakalvo, mukaan lukien tärykalvoa peittävä kalvo, on tulehtunut, se voi paksuuntua kymmenkertaisesti tai enemmän, joten parasenteesi voi olla epätäydellinen. Sinun ei pitäisi yrittää päästä onteloon, koska itse viilto kiihdyttää tärykalvon spontaania perforaatiota ja epätäydellisen parasenteesin vaikutus saavutetaan silti.

Parasenteesin jälkeen korvakäytävään työnnetään kuiva steriili turunda, joka kiinnitetään löyhästi vanutupolla korvakäytävän suulle. Korvakäytävä puhdistetaan useita kertoja päivässä ja käsitellään boorialkoholilla tai furatsiliinilla. Korvakäytävää voidaan huuhdella pakkohuuhtelemalla antiseptisillä liuoksilla, minkä jälkeen se kuivataan steriilillä kuivalla vanutupolla, minkä jälkeen lääkeaineet ruiskutetaan kallistamalla päätä kohti tervettä korvaa. Välikorvaan sallitaan kevyt "pumppaus", jos hoitoon käytettäviä tippoja, esimerkiksi antibioottiliuoksen ja hydrokortisonin seosta, perforoidaan painamalla korvankannen ulkoiseen korvakäytävään tai käyttämällä Politzer-palloa korvaleikkurin kanssa. Perforaation jälkeisenä aikana korvaputken katetrointi on myös sallittua ruiskuttamalla tärykalvoon sopivan antibiootin ja hydrokortisonin liuoksen seosta. Jälkimmäisen käyttö estää karkeiden arpien muodostumisen ja kuuloluun nivelten ankyloosin. Märkimisen vakiintuneessa vaiheessa käytetään "kuivaa" sidontamenetelmää steriilillä sidontamateriaalilla. Tätä varten kuiva turunda tuodaan tärykalvon rei'itykseen tai viiltoon ja sen pää viedään ulos lapaluuhun, minkä jälkeen korvaan asetetaan kuiva puuvillainen sideharso, joka vaihdetaan 3 kertaa päivässä. Potilasta suositellaan mahdollisuuksien mukaan makaamaan sairastunut korva tyynyä vasten märkäisen sisällön poistumisen parantamiseksi täryontelosta. Korva-, nenä- ja kurkkutautien hoitoon tulisi alusta alkaen liittää nenänielun ja kuuloputken desinfiointitoimenpiteitä. Tätä varten suoritetaan erilaisia nenän tiputuksia, nenänielun huuhtelua antiseptisillä aineilla ja vasokonstriktoreilla aerosolimuodossa. Lääkeaineet tulee antaa tärykalvoon katetrin kautta varoen ja vasta parasenteesin tai tärykalvon spontaanin perforaation jälkeen, muuten tärykalvoon muodostuu lisääntynyttä painetta, minkä seurauksena infektio voi levitä välikorvan ulkopuolelle aukkojen, hermo- ja suonen ympärillä olevien tilojen kautta. Perforaatio- tai parasenteesiviillon sulkemisen ja korvan vuodon lopettamisen jälkeen 5–7 päiväksi Politzer- tai muuta korvan täyttöä ei tule suorittaa ilman erityistä tarvetta, koska lisääntynyt paine tärykalvossa voi johtaa perforaation reunojen eriytymiseen ja paranemisprosessin hidastumiseen. Kuuloputken täyttöä voidaan suositella, jos tärykalvo vetäytyy sisään ja kuuloluiden nivelissä on jäykkyyttä, joka ilmenee kuulon heikkenemisenä. Tässä tilassa on myös aiheellista tärykalvon pneumaattinen hieronta, joka aloitetaan matalalla sykkivällä paineella ulkoisessa korvakäytävässä.

Miten ehkäistä akuuttia välikorvatulehdusta?

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat erityisen tärkeitä lapsille, koska heillä esiintyy usein akuutin välikorvatulehduksen ja kroonisen tulehduksen uusiutumisia, mikä usein johtaa vakavaan kuulon heikkenemiseen ja siihen liittyviin puheenkehityksen puutteisiin. Näihin kuuluvat toimenpiteet ylähengitysteiden puhdistamiseksi, immuunijärjestelmän vahvistamiseksi, vilustumisen ehkäisemiseksi, nenähengityksen palauttamiseksi ja kovettumisen, haitallisten kotitottumusten poistamiseksi ja haitallisten ammatillisten tekijöiden (kosteus, jäähdytys, ilmanpaineen muutokset jne.) vaikutusten minimoimiseksi. Kuten V. T. Palchun ja N. A. Preobrazhensky (1978) totesivat, märkivän poskiontelotulehduksen rationaalinen hoito (ei-kirurginen tai kirurginen) on erittäin tärkeää akuutin välikorvatulehduksen ehkäisyssä. Lapsuudessa akuutti välikorvatulehdus johtuu usein kroonisesta adenoidiitista ja nielun tonsillan liikakasvusta, jotka edistävät kuuloputken limakalvon tulehduksen kehittymistä, sen tukkeutumista ja infektion tunkeutumista välikorvaan. Akuutin välikorvatulehduksen komplikaatiot. Tärykalvon ja ohimoluun solujen läheisyys kallononteloon tietyissä välikorvan tulehdusprosessin kehitysolosuhteissa (immuunipuutos, diabetes, verisairaus, patogeenisten mikro-organismien voimakas virulenssi ja penetraatio), useat anatomiset piirteet (ohimoluun liiallinen pneumatisaatio, dehiskenssi, verisuonten kulun piirteet jne.) voivat edistää useiden kallonsisäisten komplikaatioiden kehittymistä sekä infektion leviämistä ohimoluuhun. Ensin mainittuja kuvataan kroonisen märkivän välikorvatulehduksen komplikaatioita käsittelevässä osiossa; tässä osiossa keskitymme akuuttiin mastoidiittiin ja ohimoluun petropyramidin tulehdukseen sekä joihinkin epätyypillisen mastoidiitin muotoihin.

Akuutin välikorvatulehduksen ennuste

Yleisin akuutin välikorvatulehduksen tulos on täydellinen morfologinen ja toiminnallinen toipuminen, jopa spontaani, ilman merkittäviä terapeuttisia tai kirurgisia toimenpiteitä. Muissa tapauksissa, jopa intensiivisellä hoidolla, kliininen kuva voi olla vakava ja aiheuttaa erilaisia komplikaatioita tai tulehdusprosessin siirtymisen krooniseen muotoon. Tällainen lopputulos on mahdollinen, jos elimistön toimintakyky on heikentynyt jyrkästi aiemman vakavan sairauden vuoksi, diabeteksen, heikentyneen immuniteetin tai influenssaepidemioiden aikana. Usein tärykalvon puhkeaminen jättää jälkeensä erikokoisia arpia, jotka myöhemmin kyllästyvät kalsiumsuoloilla ja muuttuvat kellertäviksi tai valkoisiksi. Korvavuodon loppuminen, lisääntynyt kipu, kohonnut ruumiinlämpö ja muiden akuutin välikorvatulehduksen oireiden uusiutuminen viittaavat märän ja eritteen erittymisen viivästymiseen täryontelossa ja välikorvan solujärjestelmässä ja voivat viitata jonkin komplikaation alkamiseen. Jyrkkä ruumiinlämmön nousu, jatkuvat päänsäryt, hyperleukosytoosi, merkittävä ESR:n nousu, vaikea heikkous, apatia, välinpitämättömyys ympäristöä ja omaa tilaa kohtaan tärykalvon hyvän drenaaation yhteydessä viittaavat kehon vakavaan myrkytykseen ja kallonsisäisen komplikaation mahdollisuuteen. Tämä tila, joka on syntynyt akuutin välikorvatulehduksen positiivisen dynamiikan taustalla ja pahenee edelleen, on suora osoitus kirurgisesta hoidosta, jossa koko ohimoluun solujärjestelmä avataan laajasti, kun taas märkivän prosessin vaikutusalueella olevien kudosten poistosuunta osoittaa niiden patologista muutosta jatkuvana. Ilman jo ilmenneitä ja kehittyneitä komplikaatioita (mastoidiitti, apisiitti, poskionteloiden tromboosi, aivokalvontulehdus, ohimolohkon paise jne.), varhainen kirurginen toimenpide tällaisessa kliinisessä kuvassa estää, kuten tärykalvon parasenteesin, äänen johtumisjärjestelmän tuhoutumisen ja, kiinnittämällä erityistä huomiota sen elementteihin, mahdollistaa kuulon säilyttämisen. Intrakraniaalisten komplikaatioiden, kuten sigmasuolen ja poikittaisten laskimoiden tromboflebiitin, tapauksessa elämän ennuste on varovainen ja se määräytyy asianmukaisen kirurgisen toimenpiteen ajantasaisuuden, myöhemmän hoidon tehokkuuden ja kehon yleisen tilan perusteella.

Kuulotoiminnan ennuste määräytyy tärykalvon ja kuuloluuketjun muutosasteen perusteella. Tärykalvon alaosien pienet reunareiät ja reunan perforaatiot, jotka eivät häiritse kuuloluuketjun äänenjohtavuuskykyä, eivät käytännössä muuta kuulotoimintaa. Rentoutuneessa osassa sijaitsevat reiät ja vasara-alasimen nivelen tulehduksellinen ankyloosi aiheuttavat vaihtelevassa määrin konduktiivista kuulonalenemaa. Laajat arpikudosmuutokset (tympanoskleroosi) pahentavat jyrkästi kuulotoimintaa, ja jos huippuvaiheessa havaittiin vestibulaarisia häiriöitä ja korkeataajuista tonaalista tinnitusta (simpukkareseptorien myrkytys), niin toipumisvaiheessa konduktiiviseen kuulonalenemaan liittyy usein vuosien varrella etenevä perseptiivinen kuulonalenema.