Akuutti keuhkoputkien tukkeuma

Hengitysteiden obstruktiiviset häiriöt johtuvat ilman hölyn hengittämisestä henkitorven, suurien ja keskisuurten keuhkoputkien köliin.

Patologiset tilat ja sairaudet, joihin liittyy bronkoobstruktiivinen oireyhtymä:

• keuhkoastma;
• akuutti tai toistuva obstruktiivinen bronkiitti;
• bronkioliitti;
• sydämen vajaatoiminta;
• krooninen obstruktiivinen bronkiitti;
• keuhkokuume;
• myrkytys fosfori-etsausaineilla;
• trakeobronchial-puun kasvainleesiot.

Joissakin tapauksissa (keuhkoastma, obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus) keuhkoputkihäiriöt läpäisevyys tärkein kliininen oire sairauden, kun taas toiset (keuhkokuume) - edetä piilossa, mutta kohdistamaan merkittävä vaikutus kurssin itse sairauden ja määritetään esiintyminen komplikaatioita.

Keuhkoahtaumataudin patogeneettiset mekanismit:

• keuhkoputkien sileiden lihasten kouristus;
• keuhkoputken limakalvon turvotus, jolla on mahdollinen edematoon joutunut nestettä, keuhkoputkien lumeniin;
• liman ylieritys;
• keinotekoiset kuorit kattavat keuhkoputkien lumen;
• putoaminen keuhkoputkien takia painetta heitä ulkopuolelta turvonnut alveoli;
• keuhkoputkien dyskinesia.

Useimmissa tapauksissa keuhkoputkien ilmentymien muodostuminen johtuu kaikista mekanismeista, mutta kussakin yksittäisessä potilaassa niiden ominaispaino on erilainen, mikä selittää kliinisen kuvan erilaisuuden.

Hyperkniikka vallitsee lasten ensimmäisten kolmen vuoden elämän, vanhempien lasten - bronkospastinen komponentti.

Kehon kehittyminen keuhkoputkien tasolle ilmenee hengitysteho, hengitysvaikeus korkean timbraa vastaan paikallisen hengityksen heikentymisen taustalla, veren kaasun koostumuksen voimakas rikkominen.

Obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus ja bronkioliitti

Useimmissa tapauksissa obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus ja bronkioliitti aiheuttavat virusinfektion yhdessä allergisen komponentin kanssa. Eristetään hengitystie syncytial virus, parainfluenza, rhinovirus. Viime aikoina klamydian ja mykoplasman infektioiden rooli on lisääntynyt. Toisin kuin obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, bronchiolitis vaikuttaa pienet keuhkoputket ja keuhkoputket. Bronchioles infiltrated; vatsakipu on vakava häiriö, kuten keuhkoastman aiheuttaman hyökkäyksen yhteydessä.

Obstruktivy keuhkoputkentulehdus on tyypillistä nuorille lapsille, keuhkoputkiauti - pääasiassa lapsille ensimmäisinä kuukausina.

Tauti alkaa yhtäkkiä ja ilmenee hyperthermiasta, hengenahdistuksesta, ahdistuksesta.

Kun katsotaan hengitystoiminnassa, ylimääräinen lihaksisto osallistuu.

Keuhkojen iskulaitteilla, boxed sound; kuuntelemalla auskultaan runsaasti kosteita, enimmäkseen pieniä kuplivaa.

Keuhkoputuloiden luonnollinen seuraus on hypoksia (55-60 mmHg), metabolinen ja hengitysavun asidoosi. Fletcher-asteikolla määritetään hengitysvajauksen vakavuus bronchiolitis-infektiossa.

Akuutin bronchiolitin vakavuuden asteikko

Kriteeri	0 pistettä	1 piste	2 pistettä	3 pistettä
BHD 1 min	Alle 40	40-50	51-60	Yli 60
Vaikea hengitys	Ei	Hieman	Vain uloshengityksen yhteydessä	Uloshengityksellä ja inspiraatiolla MspSS (1
Inspiraation ja vanhentumisen ajankohta	2,5: 1	1,3: 1	1: 1	Alle 1: 1
Lisähengityslihaksen osallistuminen	Ei	Epäillen	Kohtalainen	Ilmaisi

Välineet ensimmäisen tuen akuutin keuhkoputken supistuminen oireyhtymä - salbutamolin (2-6 vuotta - 100-200 g, 6-12 - 200 g, yli 12 vuosi - 200-400 g) tai ipratropiumbromidi (2-6 vuotta - 20 mcg, 6-12 vuotta - 40 mcg, yli 12 vuotta - 80 mcg) mitattuna aerosoli-inhalaattorilla tai sumuttimella. Ehkä yhdistettyä bronhospazmolitika - ipratropiumbromidi + fenoteroli (jopa 6 vuosi - 10 korkki, 6-12 vuotta - 20 Cap yli 12 vuosi -. 20-40 korkki). Pikkulasten hengittämistä varten käytetään välikappaletta, ilmakammiota. Kun yhä akuutti hengityksen vajaatoiminta antaa hormoneja (prednisoni 5,2 mg / kg, lihaksensisäisesti tai suonensisäisesti), ja toistaa hengitysteitse bronhospazmolitika (ipratropiumbromidi + fenoteroli, ipratropiumbromidi). Rajoittamalla inhalaatioita esittää käyttöönotto 2,4% 4 mg / kg laskimoon aminofylliini hitaasti 10-15 minuutin isotoniseen natriumkloridiliuokseen. Pakollinen happihoito 40-60% happi, infuusiohoito. Vaikeasti akuutti hengitysvajaus ja tehoton hengitys, henkitorven intubointi, ylimääräinen ilmanvaihto 100% happea.

Akuutti keuhkoastma

Keuhkoastma akuutti hyökkäys - akuutti tai asteittain pahentava uloshengitys tukehtuminen. Kliiniset oireet: hengenahdistus, spastinen yskä, hengityksen vinkuminen tai hengityksen vinkuminen. Akuutin astman tunnettu alentuneesta uloshengityksen ilmenee lasku FEV1 (uloshengityksen sekunnissa), ja piikkien uloshengityksen aikana spirometriatutkimuksen.

Hoidon määrä riippuu pahenemisen vakavuudesta.

Keuhkojen astman iskun vakavuuden arvioimista lapsilla

Näyttö	Kevyt hyökkäys	Vaikea hyökkäys	Vaikea hyökkäys	Hengityksen lopettamisriski (Stofus asthmaticus)
Fyysinen aktiivisuus	Tallennettu	Rajallinen	Pakotettu asema	Ei
Puhepuhe	Tallennettu	Rajallinen; yksittäisiä lauseita	Puhe on vaikea	Ei
Tietoisuuden ala	Joskus herääminen	Kiihtymys	Jännitys, pelko, paniikki "	Hämmennys, hypoksinen tai hypoksian hyperkapsanjärjestelmä
Hengitystaajuus	Hengitys nopeutui	Korostunut Uloshengityksen Hengenahdistus	Voimakkaasti ilmaistu Uloshengityksen Hengenahdistus	Tachypnea tai bradypnea
Lisähuoltojen osallistuminen, kuopan takaisinveto	Odottamattomasti ilmaistu	Ilmaisi	Voimakkaasti ilmaistu	Paradoksaalinen thoraco-vatsan hengitys
Vinkuminen	Yleensä uloshengityksen lopussa	Ilmaisi	Voimakkaasti ilmaistu	Hiljainen keuhko ", hengitysteiden puuttuminen
Syke	Lisääntynyt	Lisääntynyt	Lisääntynyt voimakkaasti	Pelkistetty
FEV1, PEFb% normaalista tai potilaan parhaista arvoista	> 80%	50-80%	<50% normista	<33% normista
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algoritmi terapeuttisen astman helppoon hyökkäykseen

Keuhkoputkia laajentavan aineen hengittäminen annostellulla aerosoli-inhalaattorilla tai sumuttimella.

Käytetyt huumeet

Salbutamoli (beeta ₂ -adrenomimetik lyhytvaikutteisia); kerta-annos inhalaattorin läpi 100 - 200 mikrogrammaa, sumutin - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nebulaa).

Ipratropiumbromidi (M-antikolinerginen); kerta-annos DAI: n kautta 20 - 40 mikrogrammaa (1-2 annosta), 0,4 - 1 ml nebulisaattorin läpi.

Yhdistetty ipratropiumbromidin ja fenoterolin valmistus; kerta-annos 0,5-1 ml nebulisaattorin kautta, 1-2 annosta DAD: n avulla (50 mikrog fenoterola + 20 mikrog ipratropiumbromidia).

20 minuutin kuluttua arvioi potilaan tila. Hoidon tehokkuuden kriteerit ovat hengenahdistus, useita keuhkoissa kuivua hengitysvajauksia ja huippupuskurivirtauksen kasvua. Huonosti ilmaistulla positiivisella dynamiikalla määrätään toistuva keuhkoputkia laajentava annos; vaikutuksen puuttuminen - arvioi uudelleen keuhkoastman aiheuttaman hyökkäyksen vakavuus ja korjaa hoitoa tilanteen mukaan.

Algoritmi kohtalaisen keuhkoastman hyökkäyksen hoitoon

1-2 keuhkoputkia laajentavat tuottaa inhalaatioformulaatioissa kautta sumuttimen tai ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumbromidi, fenoteroli + 0,5 ml (10 cap)-vuotiailla lapsilla 6 ja 1 ml (20 tippaa) lapsilla yli 6 vuotta vanha 5-10 minuutissa. Applied inhaloitavia Glukokortikosteroidit: 0,5-1 mg budesonidia Nebula, parenteraalisesti 1-2 mg / kg prednisoloni. Hoitoa arvioidaan 20 minuutin kuluttua. Epätyydyttävä vaikutus - toistuva annos bronkodilaattoria, glukokortikoidi. Puuttuessa annostuslaitteen sumuttimella tai sumutin käytetään aminofylliini 4-5 mg / kg laskimoon hitaasti 10-15 minuutin isotoniseen natriumkloridiliuokseen. Eliminoinnin jälkeen keuhkojen tai srednetyazhologo hyökkäys on edelleen hoito beeta ₂ -adrenomimetikami välein 4-6 tunnin 24-48 tuntia srednetyazholom sopivat mahdollisimman käännös pitkittynyt bronkodilaattorit (beeta ₂ -adrenomimetiki, metyyliksantiineihin) ennen normalisointia kliinisiä ja toiminnallisia parametreja. On tarpeen määrätä tai korjata perustason anti-inflammatorinen hoito.

Algoritmi terapeuttisen astman vakavan iskun hoitoon

Käytetyt (beeta ₂ -adrenomimetiki 20 minuutin 1 tunnin ajan, sen jälkeen joka 1-4 tuntia tai pitkiä sumuttamisen.

Edullisesti käyttää sumutinta: 2,5 mg salbutamolia tai ipratropiumbromidi, fenoteroli + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonidia, systeemisillä kortikosteroideilla - 60-120 mg prednisolonia tai suonensisäisesti 2 mg / kg PO. Jos potilas ei voi luoda PEF, epinefriini, joka annettiin subkutaanisesti annoksena 0,01 ml / kg tai 1 mg / ml, maksimi annos on 0,3 ml. Puuttuessa inhalaatiotekniikkaa (saatavilla annossumuttimen ja sumuttimesta) tai riittämätön vaikutus 2,4% aminofylliini annetaan suonensisäisesti hitaasti 20-30 minuutin ajan, sitten (tarvittaessa) laskimoon 6-8 tunnin arvioida hoidon tehokkuutta :. At tyydyttävä tulos (tila parannus, lisätä huippu uloshengityksen, S 0 ₂ ) käytetään sumutinta välein 4-6 tunnin 24-48 h, systeemisillä kortikosteroideilla 1-2 mg / kg 6 tunnin välein; epätyydyttävät, kun (. Pahenemisen oireiden ei lisätä piikin uloshengityksen, S 0 ₂ ) - uudelleen systeemisillä kortikosteroideilla 2 mg / kg laskimoon, lihakseen [kumulatiivisesti 10 mg / kghsut) tai suun alle vuoden - 1-2 mg / kgsut), 1-5 vuotta - 20 mg / vrk, yli 5 vuotta -20-60 mg / vrk; aminofylliini - suonensisäisesti jatkuvasti tai jakeittain 4-5 tunnin välein teofylliinipitoisuuden veressä.

Poistamisen jälkeen hyökkäys keuhkoputkia laajentavien annetaan 4 tunnin välein: beeta ₂ -agonistien lyhyen toiminta 3-5 päivää, mahdollinen siirto pitkävaikutteisia keuhkoputkia laajentavia (beeta ₂ -adrenomimetiki, metyyliksantiineihin); systeemiset kortikosteroidit suonensisäisesti, lihaksensisäisesti tai osittain 3-5 päivää 1-2 mgDkgsut) ennen keuhkoputkien tukkeutumista. Perushoidon korjaaminen kortikosteroidien kanssa kasvaa annoksella 1,5-2 kertaa.

Algoritmi astmaattisen tilan hoitoon

Pakollinen happihoito on 100% happea, verenpaineen valvonta, hengitysnopeus, syke, pulssioksimetria. Prednisoloni 2-5 mg / kg tai deksametasoni 0,3-0,5 mg / kg laskimoon; adrenaliini 0,01 ml / kg ihonalaisesti tai 1 mg / ml (suurin annos 0,3 ml: iin). Jos ei ole vaikutusta käytetään 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminofylliiniä 20-30 minuutin ajan, minkä laajennus annos 0,6-0,8 mgDkghch) käyttämällä isotonista liuosta ja 5% glukoosia natriumkloridiliuoksella (1 : 1). Lisääntynyt hypoksia edellyttää intubaatiota, ilmanvaihduntaa, infuusiohoitoa glukoosisuolaliuoksilla annoksella 30-50 ml / kg nopeudella 10-15 tippaa minuutissa.

Hengitysteiden ja aspiraatio-oireyhtymän ulkomaiset kappaleet

Ulkomaalainen elin voi osittain tai kokonaan häiritä hengitystietokykyä.

Kliiniset oireet:

• tehoton yskä;
• inspiraation hengenahdistus, johon liittyy ylimääräinen lihaksisto; osallistuminen nenän siipien hengittämiseen;
• hengityksen vinkuminen uloshengityksessä;
• strategia;
• ihon ja limakalvojen syanosiosi.

Äänestävät vieraita elimiä

Suurin osa aspiroiduista vieraista elimistä pääsee keuhkoputkiin, ja vain 10-15% pysyy kurkunpään tai suuontelon tasossa ja voidaan poistaa tarkasteltaessa. Jatkuvasti vaikuttava negatiivinen tekijä on aika, joka on kulunut aspiration jälkeen. Ulkopuoliset elimet, jotka liittyvät suuren elämän vaaraan ja klinikan erityispiirteisiin, erotetaan erillisenä ryhmänä. Suurin osa näistä elimistä on sileä pinta (vesimelonin, auringonkukan, maissin, herneen siemenet). Kun yskä, nauraa ja levoton, ne liikkuvat helposti trakeobronchial puussa, ilmavirrat heittävät ne glottikseen, ärsyttävät välittömästi sulkeutuvat äänihuulet. Tällä hetkellä ulkomaisen kappaleen likaantumisen ääni kuuluu (jopa etäisyydellä) noin suljetuista nivelsideistä. Joskus äänestyskappale tarttuu glottisiin ja aiheuttaa tukehtumisriskin. Valvontalaitteiden salaisuus on siinä, että kärsimyksen aikana potilas kokee useimmissa tapauksissa tukehtumisen lyhytaikaisen hyökkäyksen ja sitten hänen tilansa paranee jonkin aikaa. Äänikaistaleiden pitkäkestoisesta kouristuksesta voi tulla kuolemaan johtanut tulos.

Kiinteät vieraat laitokset

Henkilöhahmoon kiinnittyneiden vieraiden potilaiden tila voi olla vakava. Yhtäkkiä on yskä, hengitys on nopeutunut ja vaikea, rintakehä on yhteensopiva, akrocyanoosi ilmaistaan. Lapsi pyrkii ottamaan aseman, joka helpottaa hengitystä. Ääniä ei muuteta. Iskulaitteilla, laatikoiden ääni koko keuhkojen pinnalla; auskultauksessa hengitys heikkenee tasaisesti molemmilta puolilta. Ulkomaiset elimet, jotka on kiinnitetty henkitorven bifurkautumisen alueella, ovat suurta vaaraa. Hengittämisessä he voivat liikkua yhteen tai toiseen ja sulkea pääsyn keuhkoputken sisäänkäynti, mikä aiheuttaa sen täydellisen sulkemisen keuhkoelektrolyysin kehittymisen myötä. Potilaan tila tässä tapauksessa pahenee, hengästyneisyys ja syanoosi lisääntyvät.

Havaittomien massoiden aspiraatio esiintyy usein lapsilla, jotka ovat koomassa, anestesian aikana, muiden syiden aiheuttamilla myrkytysaineilla tai keskushermoston masennuksella, ts. Niissä tapauksissa, joissa yskänmekanismi on rikki. Elintarvikkeiden herkkyys havaitaan pääasiassa ensimmäisten 2-3 kuukauden aikana. Jälkeen kosketukseen elintarvikkeen massa hengitysteihin kehittää reaktiivinen limakalvoturvotusta liittyy myrkyllisiä hengitysteiden turvotus (Mendelson oireyhtymä) aspiraation happaman mahanesteen reaktiivisessa paikallinen turvotus. Kliiniset ilmentymät lisäävät voimakkaasti tuhoutumista, syanoosia, vaikeaa kurkunpään ja bronkospasmin ja verenpaineen laskua.

Huolimatta elävästä kliinisestä kuvasta, joka osoittaa vieroituslaitoksen toipumisen todennäköisyyttä, diagnoosi on vaikeaa, koska useimmilla äänestyksillä vieraita elimiä fyysiset tiedot ovat vähäisiä.

Hätäapu - ulkomaisen kehon nopein poisto, keuhkoputkien ja keuhkoputkien eliminointi. Alle 1 vuosi, sovelletaan 5-8 lyöntiä takana (lapsen laittaa käsiin aikuisen vatsan, pään alapuolelle kehossa), kytke lapsi ja tehdä muutamia iskuja rinnassa (alin kolmannes rintalastan tasolla yhden sormen alle nännin). Yli 1-vuotiaat lapset suorittavat Heimlichin vastaanottoa (jopa 5 kertaa) istuen istuimen tai seisovan lapsen takana. Jos vieras elin on näkyvissä, se uutetaan karaani, pinsetit, Migill pihdit; oksentaa, ruoan jäännökset poistetaan suun kautta imemällä. Hengitysteiden vapauttamisen jälkeen 100% happea toimitetaan maskilla tai hengityslaukulla.

Välitöntä toimenpidettä ei ole tarkoitettu osittaiseen hengitysteiden tukkeutumiseen (normaalilla ihonväri- ja yskärefleksilla). Sormitutkimus ja ulkomaisen ruumiin poistaminen sokealta lapsilta on vasta-aiheista, koska ulkomaista kehoa voidaan siirtää sisäänpäin täydellisen tukkeuman kehittymisen myötä.

Hätätilanteessa potilaalle annetaan tyhjennysasento laskemalla sängyn päätypää. Niin pian kuin mahdollista, henkitorven intubaatio ja henkitorven ja keuhkoputkien sisällön aspiraatio suoritetaan tukkeutumisen poistamiseksi. Endotrakeaalisen putken puhallettava kalvo suojaa hengitysteitä toistuvasta oksentamisesta. Ilmanvaihto suoritetaan tehokkaan spontaanin hengityksen puuttuessa. Putken kautta 50 ml isotonista natriumkloridiliuosta lisätään hengitysteihin, mitä seuraa tyhjennys imulla. Toimenpide toistetaan useita kertoja, kunnes hengitystietila puhdistetaan kokonaan. Intubaation rajoituksella suoritetaan konikoto- mi, kryytyroosiin liittyvä ligamentti, suuri kalibraattinen katetri, tai henkitorven lävistys, jossa on 2-3 halkaisijaltaan suurta neulaa. Happihoito 100% happea.

Sairaalahoito on pakollista myös ulkomaisen ruumiin poistamisen yhteydessä, kuljetus on aina istuma-asennossa.

Keuhkojen turvotus

Keuhkojen turvotus on patologinen lisääntyminen extravaskulaarisen nesteen määrässä keuhkoissa, joka kehittyy johtuen lisääntyneestä hydrostaattisesta paineesta keuhkoissa, veriplasman onkotisten paineiden väheneminen; lisää verisuoniseinän läpäisevyyttä, suonensisäistä painetta ja veren jakautumista suuresta pieneen verenkierrospiiriin.

Keuhkoödeeman tyypit:

• sydänperäinen;
• nekardiogennыy.

Lapset usein esiintyy ei-sydänperäinen keuhkoedeema vuoksi jyrkästi alipaineen kasvusta rinnassa, kun neustranonnoy hengitysteiden tukkeutuminen, uudelleen spontaanin hengityksen jälkeen, kun se pysähtyy ja pitkittynyt elvytys, toive, vaikea hypoksia (lisääntynyt kapillaarinen läpäisevyys), hukkuminen. Sydänperäinen turvotus lapsilla kehittää vasemman kammion aiheuttama hiippaläpän vikoja, rytmihäiriöt, sydänlihastulehdus, Liiallista nesteytystä liiallisen nesteen hoito.

Kliiniset merkit: hengästyneisyys, yskä veren kouristuksella.

Kun auskultointi - märkä ralli, joskus kuplivaa hengitystä. Takykardia tulee takyarytmia, rytmihäiriö; Hengenahdistus rintakehän vaatimustenmukaisten paikkojen vetämisessä. Tutkittaessa ne paljastavat turvotusta jaloilla, laajentamalla sydämen rajoja.

Tärkeä indikaattori on CVP: n lisääntyminen (15-18 cm vettä).

Kehittää hengityselinten ja metabolisen asidoosin.

Keuhkoödeeman hoito aloittaa antamalla potilaan kohotetun asennon (kerroksen päätypää nostetaan). Anna furosemidiä annoksella 1-2 mg / kg laskimonsisäisesti, ilman vaikutusta, toista käyttöönotto 15-20 minuutin kuluttua; prednisoloni 5-10 mg / kg. Pakollinen happihoito 40-60% happea, kulkeutui 33% alkoholin läpi; itsenäinen hengitys positiivisessa paineessa lopetuksen lopussa. Jos suoritettujen toimenpiteiden tehottomuus on - siirto keinotekoiseen ilmanvaihdolle positiivisessa paineessa uloshengityksen lopussa; Yli 2-vuotiaita lapsia annetaan lihakseen tai laskimonsisäisesti 1% trimeperidiiniä (0,1 ml / elinvuosi). Sairaalahoito tehohoitoryhmässä.

Akuutin intrapleural jännityksen oireyhtymä

Terävän jännityksen keuhkopussin ontelossa kehittyy spontaanin tai traumaattisen stressin pneumotoraksin seurauksena, vääriä lääketieteellisiä manipulaatioita. Spontaani pneumotorax voi esiintyä ilmeisen terveessä lapsessa, keuhkoputkitulehduksen, keuhkokuumeen, kystisen fibroosin, keuhkoputken kouristuksia vastaan.

Ilmarinta on ominaista äkillinen, nopeasti kasvava hengenahdistus ja sinerrys, rintakipu, vaikea takykardiaa paradoksaalinen pulssi, hypotensio, välikarsinan siirtyminen tervettä puolelle. Kuolema tapahtuu muutamassa minuutissa akuutissa hypoksissa, sähkömekaanisessa dissosiaatiossa.

Emergency hoito alkaa happihoidon kanssa 100% happea. Tärkein tapahtuma jännittynyt pneumothorax - punktio keuhkopussin ontelon "sääntelevän" kehon asennon nukutuksessa (2,1% novokaiini 0,5 ml) toisessa kylkiluuväli edessä tai keskellä etuaksillaariviivalla yläreunan alla olevan rivan. Nesteiden (veri, pussi) poistamista varten punkturointi suoritetaan viidennessä keskinäisessä tilassa keskimmäisen kainaloriviin pitkin. Jos potilas on tajuton, anestesiaa ei suoriteta. Neulaa irrotettaessa ihon ympäröivä iho puristetaan sormilla ja käsitellään liimalla.

Käsittelytoimenpiteet venttiilin pneumotoraaksille - passiivinen vedenpoisto Bylaun mukaan.

[1], [2], [3], [4], [5],