Akuutti leukemia

Akuutti leukemia syntyy, kun hematopoieettiset kantasolut muuttuvat pahanlaatuisiksi soluiksi, joilla on epänormaali elinikä.

Lymfoblastit (ALL) tai myeloblastit (AML) osoittavat epänormaalia lisääntymiskykyä, joka syrjäyttää normaalit luuytimen ja hematopoieettiset solut aiheuttaen anemiaa, trombosytopeniaa ja granulosytopeniaa. Veressä ne voivat tunkeutua eri elimiin ja kudoksiin, kuten maksaan, pernaan, imusolmukkeisiin, keskushermostoon, munuaisiin ja sukurauhasiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akuutin leukemian oireet

Oireet alkavat yleensä vasta päiviä tai viikkoja ennen diagnoosia. Heikentynyt hematopoieesi aiheuttaa yleisimmät oireet (anemia, infektiot, mustelmat ja verenvuoto). Muut oireet ja vaivat ovat epäspesifisiä (esim. kalpeus, heikkous, huonovointisuus, painonpudotus, takykardia, rintakipu) ja johtuvat anemiasta ja hypermetabolisesta tilasta. Kuumeen syy on yleensä tuntematon, vaikka granulosytopenia voi johtaa nopeasti etenevisiin ja mahdollisesti hengenvaarallisiin bakteeri-infektioihin. Verenvuoto ilmenee useimmiten petekioina, mustelmataipumuksina, nenäverenvuodon, ienverenvuodon tai epäsäännöllisten kuukautisten muodossa. Hematuria ja ruoansulatuskanavan verenvuoto ovat harvinaisempia. Luuytimen ja luukalvon infiltraatio voi aiheuttaa ossalgioita ja nivelkipuja, erityisesti lapsilla, joilla on akuutti lymfaattinen leukemia. Primaarinen keskushermoston osallisuus tai leukeminen aivokalvontulehdus (ilmenee päänsärynä, pahoinvointina, ärtyneisyytenä, aivohermohalvauksina, kouristusten ja papilledeemana) on harvinaista. Leukemiasolujen ekstramedullaarinen infiltraatio voi johtaa lymfadenopatiaan, splenomegaliaan, hepatomegaliaan ja leukemidoihin (koholla olevia ihoalueita tai kutisematonta ihottumaa).

Akuutin leukemian diagnosointi

Ensimmäiset suoritettavat tutkimukset ovat täydellinen verenkuva ja perifeerisen veren sivelynäyte. Pansytopenian ja blastisolujen esiintyminen veressä viittaa akuuttiin leukemiaan. Blastisolujen määrä veressä voi nousta 90 %:iin leukosyyttien kokonaismäärän huomattavan laskun taustalla. Vaikka diagnoosi voidaan usein tehdä perifeerisen veren sivelynäytteestä, on tehtävä luuydintutkimus (aspiraatio tai ohutneulabiopsia). Luuytimen blastien osuus on 30–95 %. Vaikean pansytopenian erotusdiagnoosissa on pidettävä mielessä sellaiset sairaudet kuin aplastinen anemia, B12-vitamiinin _ja folaatin puutos, virusinfektiot (kuten tarttuva mononukleoosi) ja leukemoidireaktiot tartuntataudeissa (kuten tuberkuloosi), jotka voivat ilmetä blastisolujen määrän lisääntymisenä.

Histokemialliset, sytogeneettiset tutkimukset, immunofenotyypitys ja molekyylibiologiset tutkimukset auttavat erottamaan akuutissa lymfaattisessa leukemiassa esiintyvät blastit akuutista myeloblastisesta leukemiasta tai muista patologisista prosesseista. Virtaussytometria, jossa analysoidaan B- ja T-lymfosyyttejä sekä myeloidisoluja vastaan spesifisiä monoklonaalisia vasta-aineita, auttaa erottamaan leukemiat toisistaan, mikä on tärkein tekijä hoitovaihtoehdossa.

Muita laboratoriopoikkeavuuksia voivat olla hyperurikemia, hyperfosfatemia, hyperkalemia tai hypokalemia, kohonneet maksan transaminaasit tai seerumin laktaattidehydrogenaasi, hypoglykemia ja hypoksia. Lannepunktio ja pään tietokonetomografia tehdään potilaille, joilla on keskushermoston osallisuuden oireita, B-solujen akuutti lymfaattinen leukemia, korkea valkosolujen määrä tai korkea laktaattidehydrogenaasi. Keuhkoröntgenkuvaus tehdään, jos välikarsinassa on massavaurio, ja lisäksi voidaan tehdä tietokonetomografia. Magneettikuvausta, tietokonetomografiaa ja ultraääntä voidaan käyttää pernan osallisuuden ja muiden elinten leukemiainfiltraation laajuuden arvioimiseen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akuutin leukemian hoito

Hoidon tavoitteena on saavuttaa täydellinen remissio, mukaan lukien kliinisten oireiden häviäminen, verisolujen määrän normalisoituminen, hematopoieesin normalisoituminen alle 5 %:n blastisolujen määrän ollessa ja leukemiakloonin poistaminen. Vaikka akuutin lymfaattisen ja myeloblastisen leukemian hoidon perusperiaatteet ovat samankaltaisia, kemoterapia-ohjelmat eroavat toisistaan. Kokonaisvaltaisen lähestymistavan tarve, jossa otetaan huomioon potilaan kliiniset ominaisuudet ja olemassa olevat hoitoprotokollat, edellyttää kokeneiden asiantuntijoiden osallistumista hoitoon. Hoito, erityisesti kriittisinä aikoina (esim. remission induktio), tulee suorittaa erikoistuneessa lääkärikeskuksessa.

Akuutin leukemian ylläpitohoito

Verenvuoto on usein seurausta trombosytopeniasta ja yleensä häviää verihiutaleiden siirron avulla. Profylaktisia verihiutaleiden siirtoja annetaan, kun verihiutaleiden määrä laskee alle 10 000/μl; korkeampaa raja-arvoa, alle 20 000/μl, käytetään potilailla, joilla on oireiden kolmikko, mukaan lukien kuume, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio ja kemoterapian jälkeinen mukosiitti. Anemiaa (hemoglobiinitaso alle 80 g/l) hoidetaan punasolujen siirron avulla.

Neutropenisilla, immuunipuutteisilla potilailla on vakavia infektioita, jotka voivat edetä nopeasti ilman tavanomaisia kliinisiä oireita. Asianmukaisten testien ja viljelyjen jälkeen potilaita, joilla on tai ei ole kuumetta ja joiden neutrofiilimäärä on alle 500/mm3, tulee hoitaa laajakirjoisilla antibiooteilla, jotka tehoavat sekä grampositiivisiin että gramnegatiivisiin organismeihin (esim. keftatsidiimi, imipeneemi, silastatiini). Sieni-infektiot, erityisesti keuhkokuumeet, ovat yleisiä ja vaikeasti diagnosoitavia, joten jos antibiootit eivät tehoa 72 tunnin kuluessa, on aloitettava empiirinen sienilääkehoito. Potilailla, joilla on refraktaarinen pneumoniitti, Pneumocystis jiroveci (aiemmin P. carinii) tai virusinfektio, on harkittava bronkoskopiaa, bronkoalveolaarista huuhtelua ja asianmukaista hoitoa. Empiirinen hoito trimetopriimi-sulfametoksatsolilla (TMP-SMX), amfoterisiinillä ja asykloviirilla tai niiden analogeilla, usein granulosyyttisiirtojen kanssa, on usein tarpeen. Granulosyyttisiirrot voivat olla hyödyllisiä potilailla, joilla on neutropenia ja gramnegatiivinen tai muu vakava sepsis, mutta niiden tehokkuutta profylaktisena aineena ei ole vahvistettu. Potilaille, joilla on lääkkeiden aiheuttama immunosuppressio ja opportunististen infektioiden riski, TMP-SMX:ää tulee antaa P. jiroveci -keuhkokuumeen estohoitona.

Leukemiasolujen nopea hajoaminen hoidon alkuvaiheessa (erityisesti akuutissa lymfaattisessa leukemiassa) voi aiheuttaa hyperurikemiaa, hyperfosfatemiaa ja hyperkalemiaa (tuumorilyysioireyhtymä). Tämän oireyhtymän ehkäisyyn kuuluvat lisääntynyt nesteytys (päivittäisen nesteenkulutuksen kaksinkertaistaminen), virtsan alkalisointi (pH 7–8) ja elektrolyyttien seuranta. Hyperurikemiaa voidaan vähentää antamalla allopurinolia (ksantiinioksidaasin estäjä) tai rasburikaasia (rekombinantti uraattioksidaasi) ennen kemoterapiaa ksantiinin muuttumisen vähentämiseksi virtsahapoksi.

Psykologinen tuki voi auttaa potilaita ja heidän perheitään selviytymään sairauden aiheuttamasta shokista ja tämän mahdollisesti hengenvaarallisen sairauden hoidon haasteista.

Akuutin leukemian ennuste

Parantuminen on realistinen tavoite akuutissa lymfaattisessa ja myelooisessa leukemiassa, erityisesti nuorilla potilailla. Imeväisillä ja vanhemmilla potilailla sekä potilailla, joilla on maksan tai munuaisten toimintahäiriö, keskushermoston osallisuus, myelodysplasia tai korkea leukosytoosi (> 25 000/μl), ennuste on huono. Hoitamattomien potilaiden eloonjäämisaika on yleensä 3–6 kuukautta. Ennuste vaihtelee karyotyypin mukaan.