Akuutti maksan vajaatoiminta lapsilla

Akuutti maksan vajaatoiminta lapsilla (ALF) on nopeasti kehittyvä maksan synteettisen toiminnan häiriö, jolle on ominaista vaikea koagulopatia ja maksaenkefalopatia. Akuutin maksan vajaatoiminnan diagnosoinnin edellytys on maksasairauden puuttuminen. Havaitaan PTI-arvon lasku tai protrombiiniajan pidentyminen sekä veren hyytymistekijä V:n pitoisuuden lasku yli 50 %:lla normaalista yhdessä minkä tahansa alle 26 viikkoa kestävän maksaenkefalopatian vaiheen kanssa.

Termin "fulminantti maksan vajaatoiminta" esittelivät ensimmäisen kerran Trey ja Davidson vuonna 1970 määrittelemään kliinistä oireyhtymää, jolle on ominaista akuutti alkaminen, koagulopatia ja maksaenkefalopatia, jotka ilmenevät 8 viikon kuluessa alkamisesta.

Subfulminantin maksan vajaatoiminnan diagnoosi on, kun maksan vajaatoiminta kehittyy ilman maksaekefalopatiaa 26 viikon kuluessa.

Joissakin tapauksissa akuutti maksan vajaatoiminta ilmenee aiemmin diagnosoimattoman maksasairauden taustalla. Esimerkiksi akuutti maksan vajaatoiminta voi olla Wilsonin taudin tai alfa-1-antitrypsiinin puutoksen ensimmäinen oire. Jos aiempia sairauksia havaitaan, termiä "akuutti maksan vajaatoiminta" ei käytetä (koska taudin kesto on yli 26 viikkoa). Joskus kroonisen maksasairauden toteaminen on kuitenkin mahdotonta. Poikkeuksena ovat Wilsonin tautia sairastavat potilaat, joiden taustalla on hepatiitti B -virusinfektio tai autoimmuunihepatiitin kehittyminen. Nämä sairaudet ovat lyhytaikaisen maksan vajaatoiminnan (alle 26 viikkoa) välittömiä syitä.

Käsitteet, joita käytetään maksan enkefalopatian puhkeamisajankohdan suhteen keltaisuuden havaitsemisen jälkeen:

• Hyperakuutti maksan vajaatoiminta (alle 7 päivää).
• Akuutti maksan vajaatoiminta (8–28 päivää).
• Subakuutti maksan vajaatoiminta (4–12 viikkoa).

ICD-10-koodi

K 72 0 Akuutti ja subakuutti maksan vajaatoiminta.

K 72 9 Määrittämätön maksan vajaatoiminta.

Akuutin maksan vajaatoiminnan epidemiologia

Akuutin maksan vajaatoiminnan esiintyvyys on suhteellisen alhainen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain noin 2 000 tapausta. Kirjallisuudessa ei ole tietoja akuutin maksan vajaatoiminnan ilmaantuvuudesta venäläisillä. Akuuttiin maksan vajaatoimintaan kuolleisuus on keskimäärin 3–4 henkilöä vuodessa miljoonaa asukasta kohden ja riippuu monista tekijöistä, ensisijaisesti potilaan etiologiasta ja iästä. Akuutin maksan vajaatoiminnan ennusteellisesti epäsuotuisimmat syyt ovat virushepatiitti B ja hepatiitti delta sekä ikä (alle 10-vuotiaat ja yli 40-vuotiaat).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan?

Viruksen ja lääkkeiden aiheuttama maksatulehdus ovat akuutin maksan vajaatoiminnan pääasialliset syyt. Yhdysvalloissa saatujen tietojen mukaan yli puolessa tapauksista akuutin maksan vajaatoiminnan syynä on lääkkeiden aiheuttama maksavaurio. 42 %:ssa tapauksista ARF:n aiheuttaa parasetamolin yliannos. Myös Euroopassa ARF:n yleisin syy on parasetamolin yliannostus. Kehitysmaissa virushepatiitti B ja delta (koinfektiona tai superinfektiona) ovat vallitsevia ARF:ää aiheuttavia sairauksia. Muut virushepatiitit aiheuttavat ARF:ää harvemmin. Noin 15 %:lla potilaista akuutin maksan vajaatoiminnan syytä ei voida määrittää.

Akuutin maksan vajaatoiminnan syyt

Hepatiittivirukset A, B (+5), C, E, G7	Sappihappojen synteesihäiriö
Sytomegalovirus	Galaktosemia
Herpes simplex -virus	Fruktosemia
Epstein-Barrin virus	Tyrosinemia
Paramyksovirus	Vastasyntyneen hemokromatoosi
Adenovirus	Wilsonin tauti
Lääkkeet ja toksiinit	α-1-antitrypsiinin puutos
Annoksesta riippuva	Neoplastinen
Asetaminofeeni	Lymfooma
CCI4	Maksan etäpesäkkeet rinta- tai keuhkosyövästä, melanoomasta
Amanita-sienimyrkytys	Raskauteen liittyvät
Keltainen fosfori	Raskauden akuutti rasvamaksa
Bacillus cereus -toksiini	HELLP-oireyhtymä (hemolyysi, kohonneet maksan toimintakokeet, verihiutaleiden määrän väheneminen)
Idiosynkraattinen	Muita syitä
Halotaani	Budd-Chiari-oireyhtymä
Isoniatsidi	Veno-okklusiivinen sairaus
Rifampisiini	Autoimmuunihepatiitti
Höyryhappo	Iskeeminen sokki maksassa
Disulfiraami	Lämpöhalvaus
Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet	Hylkimisreaktio maksansiirron jälkeen
Nortriptyliini	Kryptogeeninen
Reyen oireyhtymä (salisyylihappo)
Yrttilääke
Muut

Akuutin maksan vajaatoiminnan oireet

Akuutin maksan vajaatoiminnan tärkeimmät kliiniset oireet ovat keltaisuus (ei aina diagnosoitu) ja kipu oikeassa hypokondriumissa. Maksa ei suurene tutkimuksessa. Tyypillisiä oireita ovat askites ja sen yhdistelmä vaikeissa tapauksissa perifeeriseen turvotukseen ja anasarkaan. Hematomia esiintyy joskus ihon pinnalla. Usein havaitaan verenvuotoa ruoansulatuskanavan limakalvoilta, ja potilailla on tervamaisia ulosteita (melena) tai veristä oksennusta. Havaitaan vaihtelevan vaikeusasteen enkefalopatiaa ja kohonnutta kallonsisäistä painetta. Aivoödeeman yhteydessä havaitaan systeemistä hypertensiota, hyperventilaatiota, muuttuneita pupillirefleksejä, lihasjäykkyyttä ja vaikeissa tapauksissa dekerebraattista koomaa.

Suurten parasetamoliannosten ottamisen jälkeen ensimmäisenä päivänä kehittyy ruokahaluttomuus, potilasta vaivaa pahoinvointi ja oksentelu (ne häviävät myöhemmin). Sitten havaitaan edellä kuvatut akuutin maksan vajaatoiminnan oireet.

Sienimyrkytyksessä havaitaan voimakasta vatsakipua ja vetistä ripulia, joka ilmenee 6–24 tuntia sienten syömisen jälkeen ja jatkuu useita päiviä (yleensä 1–4 päivää). 2–4 päivän kuluttua ilmenee keuhkoembolia.

Akuutin maksan vajaatoiminnan diagnosointi

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriotutkimus

• Trombosytopenia.
• Maksan synteettistä toimintaa heijastavien indikaattoreiden muutokset. Albumiinin ja kolesterolin, veren hyytymistekijä V:n ja fibrinogeenin pitoisuuksien lasku, AChE:n aktiivisuuden lasku, PTI-arvon lasku (tai protrombiiniajan pidentyminen).
• Merkittävä transaminaasien ALAT ja ASAT aktiivisuuden nousu. Parasetamolin yliannostuksessa ASAT-aktiivisuus voi ylittää 10 000 U/l (normaali - jopa 40 U/l). Emäksisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntymistä ei aina havaita.
• Lisääntynyt bilirubiinin ja ammoniakin pitoisuus veressä.
• Hypoglykemia.
• Kohonneet seerumin laktaattipitoisuudet.
• Lisääntynyt kreatiniinin ja urean pitoisuus veriseerumissa (hepatorenaalisen oireyhtymän kehittyessä).

Akuutin maksan vajaatoiminnan instrumentaalinen diagnostiikka

Ultraääni- ja Doppler-tutkimukset paljastavat epäspesifisiä muutoksia: verisuonikuvion ehtymistä, vaihtelevanasteisia portaaliverenkierron häiriöitä ja vapaata nestettä vatsaontelossa. Maksa on kooltaan pieni.

Maksabiopsian histologisessa tutkimuksessa havaitaan maksasolujen nekroosia, joka useimmissa tapauksissa ei mahdollista taudin syyn selvittämistä. Akuutissa maksan vajaatoiminnassa punktiobiopiaa ei tehdä hypokoagulaation aiheuttaman verenvuodon suuren todennäköisyyden vuoksi. Tämä tutkimus suoritetaan vain, jos maksansiirto on tarpeen, tai ruumiinavauksen aikana.

Akuutin maksan vajaatoiminnan hoito

Akuutin maksan vajaatoiminnan hoidon perustana ovat toimenpiteet, joilla pyritään poistamaan etiologiset tekijät (jos niitä havaitaan) ja oireyhtymään perustuva hoito, joka mahdollistaa komplikaatioiden korjaamisen.

Parasetamolimyrkytystapauksissa mahahuuhtelu tehdään leveän mahaletkun kautta. Jos huuhteluvedestä löytyy tabletti, määrätään enterosorbentteja (esimerkiksi aktiivihiiltä). Jos huuhteluvedessä ei ole tablettia, on suositeltavaa antaa asetyylikysteiiniä 140 mg/kg annoksella (kerta-annoksena nenä-mahaletkun kautta) ja sen jälkeen 70 mg/kg suun kautta 4 tunnin välein kolmen päivän ajan. Asetyylikysteiinillä on suurin vaikutus, kun sitä käytetään ensimmäisten 36 tunnin aikana parasetamolimyrkytyksestä.

Yleisimmät myrkytyksen aiheuttajat ovat Amatia- ja Galerina-suvun sienet. Amatia-suvun sienet sisältävät α-amanitiinia, jolla on myrkyllinen vaikutus estämällä peruuttamattomasti RNA-polymeraasia. Tämän tilan hoitoon kuuluu silibiniinin [suun kautta annoksella 20–50 mg / (kg x vrk)] ja penisilliini G:n [laskimonsisäisesti annoksella 1 mg / (kg x vrk) tai 1 800 000 IU / (kg x vrk)] käyttö. Silibiniinin vaikutus perustuu sen kykyyn estää α-amanitiinin sitoutuminen maksasoluihin ja lisätä antioksidanttiaktiivisuutta. Tämä lääke tuottaa maksimaalisen vaikutuksen ensimmäisten 48 tunnin aikana myrkytyksen jälkeen. Penisilliini G auttaa vähentämään α-amanitiinin pitoisuutta sapessa keskeyttämällä toksiinin enterohepaattisen kierron.

Toimenpiteet, joihin ryhdytään minkä tahansa etiologian akuutin maksan vajaatoiminnan havaitsemisen yhteydessä:

• Varmista riittävä hapetus. Anna lisähappea ja tarvittaessa mekaanista ventilaatiota.
• Aineenvaihduntahäiriöiden, elektrolyyttien ja happo-emästasapainon korjaus.
• Hemodynaamisten parametrien seuranta.
• Kallonsisäisen paineen hallinta.
• Parenteraalinen glukoosin anto hypoglykemian korjaamiseksi.
• Mannitolin anto kallonsisäisen paineen alentamiseksi.
• Protonipumpun estäjien tai histamiini II -reseptorin salpaajien parenteraalinen anto ruoansulatuskanavan verenvuodon estämiseksi.

Akuutin maksan vajaatoiminnan komplikaatioiden hoito

Maksan enkefalopatia

PE:n korjaamiseksi on tarpeen rajoittaa proteiinin saantia ruoan kanssa ja määrätä laktuloosia suun kautta annoksella 3–10 g/vrk (alle vuoden ikäisille lapsille - 3 g/vrk, 1–6-vuotiaille - 3–7 g/vrk, 7–14-vuotiaille - 7–10 mg/vrk).

Aivoödeema

Yleisiin toimenpiteisiin kuuluvat levon varmistaminen ja pään tietty asento (100 asteen kulmassa vaakasuoraan pintaan nähden), valtimon hypotension ja hypoksemian ehkäisy. Spesifinen hoito koostuu mannitolin määräämisestä annoksella 0,4 g/kg tunnissa (laskimonsisäinen bolus), kunnes kallonsisäinen paine normalisoituu. On huomattava, että tämän lääkkeen käyttö on tehotonta munuaisten vajaatoiminnassa ja veren seerumin hyperosmolaarisessa tilassa. Maksakooman kehittyessä hyperventilaatiolla on usein positiivinen vaikutus. Akuutin maksan vajaatoiminnan aiheuttaman aivoödeeman hoidossa glukokortikoidilääkkeiden antaminen on tarkoituksenmukaista (vaikutuksen puutteen vuoksi).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypokoagulaatio

FFP:tä annetaan [suonensisäisesti tiputuksena annoksella 10 ml/(kg x vrk)] ja vicasolia [lihaksensisäisesti tai laskimonsisäisesti annoksella 1 mg/(kg x vrk)]. Jos lääkkeet eivät ole riittävän tehokkaita, käytetään veren hyytymistekijöitä (Feiba TIM-4 Immuno - veren hyytymistekijät II, VII, IX ja X yhdistelmänä 75–100 IU/kg). Ruoansulatuskanavan verenvuodon ehkäisemiseksi hypokoagulaation taustalla annetaan parenteraalisesti protonipumpun estäjiä tai histamiini tyypin II reseptorin salpaajia [esimerkiksi quamatelia annoksella 1–2 mg/(kg x vrk) 2–3 annoksena, mutta enintään 300 mg/vrk].

Hepatorenaalinen oireyhtymä

Hoitotoimenpiteisiin kuuluvat tyvisolusuonen täydentäminen hypovolemian yhteydessä (5 % glukoosiliuoksen infuusio), dopamiinin anto [annoksella 2–4 mikrog/(kg/h)] ja jos lääkkeet eivät tehoa, hemofiltraatio. Myös venovenoosia hemofiltraatiota suositellaan.

Sepsiksen kehittyminen on indikaatio antibakteeristen lääkkeiden käytölle. Lääkkeet määrätään ottaen huomioon viljellyn mikroflooran herkkyys. Antibioottien käyttö yhdistetään passiiviseen immunisaatioon pentaglobiinilla. Vastasyntyneille määrätään 250 mg/kg, imeväisille 1,7 ml/(kg/h) laskimonsisäisesti tiputuksena. Vanhemmille lapsille ja aikuisille suositellaan 0,4 ml/(kg/h) antamista, kunnes kokonaisannos on 100 ml, minkä jälkeen pentaglobiinia annetaan jatkuvana infuusiona seuraavien 72 tunnin aikana [0,2 ml/(kg/h, lisäämällä antonopeutta 15 ml/(kg/h)].

Jos konservatiivinen hoito on tehotonta eikä vasta-aiheita ole, suositellaan maksansiirtoa. Maksansiirron indikaatioiden määrittäminen on erittäin vaikea tehtävä. Jopa vakavassa akuutin maksan vajaatoiminnan muodossa on mahdollisuus toipumiseen. Toisaalta peruuttamattomia muutoksia muissa elimissä, myös aivoissa, voi esiintyä milloin tahansa, joita pidetään maksansiirron vasta-aiheena.

Akuutin maksan vajaatoiminnan kehittymisessä spontaania toipumista esiintyy harvoin potilailla, joilla on merkittävästi heikentynyt maksan synteettinen toiminta (alhainen albumiinipitoisuus, vaikea koagulopatia), korkea bilirubiinitaso, alhainen ALAT-aktiivisuus sekä pidempi aika taudin puhkeamisen ja enkefalopatian oireiden ilmaantumisen välillä.

Maksansiirron indikaatioiden määrittämiskriteerit akuutin maksan vajaatoiminnan kehittymisessä (eri tutkimusten tietojen mukaan):

• Kohonnut bilirubiinipitoisuus yli 299 µmol/l.
• Lisääntynyt protrombiiniaika (yli 62 s).
• ALAT-aktiivisuus laski alle 1288 U/l:aan.
• Leukosytoosi (yli 9 tuhatta).
• Taudin kesto ennen PE:n kehittymistä on yli 10,5 päivää.
• Alle kahden vuoden ikä.

Akuutin maksan vajaatoiminnan ehkäisy

Ennaltaehkäisyyn kuuluu akuutin maksan vajaatoiminnan aiheuttavien maksasairauksien hoito ja ehkäisy, välttäen mahdollisesti maksatoksisten aineiden käyttöä ja lääkkeiden, mukaan lukien parasetamolin, yliannostusta.

Mikä on akuutin maksan vajaatoiminnan ennuste?

Parasetamolin yliannostuksen tapauksessa käytetään lisäkriteerejä potilaan tilan vakavuuden arvioimiseksi:

• Hypoglykemia (alle 2,5 mmol/l).
• Kohonnut kreatiniinipitoisuus (yli 200 mmol/l).
• Metabolisen asidoosin esiintyminen (pH alle 7,3).
• Lisääntynyt protrombiiniaika (yli 100 s).
• PE-luokka III.

Näiden häiriöiden esiintyminen lapsilla viittaa lisääntyneeseen kuoleman todennäköisyyteen ja myös ennusteen heikkenemiseen.

Epäsuotuisat ennustetekijät akuutin maksan vajaatoiminnan kehittymisessä:

• Lisääntynyt protrombiiniaika (yli 100 s).
• Veren hyytymistekijä V:n pitoisuuden lasku (alle 20–30 %).
• Pitkittynyt keltaisuus (yli 7 päivää).
• Ikä (alle 11-vuotiaat ja yli 40-vuotiaat).

A-hepatiitin tai parasetamolmyrkytyksen aiheuttaman akuutin maksan vajaatoiminnan ennuste on hyvä.

Akuutin maksan vajaatoiminnan yhteydessä tehdyn maksansiirron jälkeinen eloonjäämisaste ei yleensä ole kovin korkea (verrattuna kroonisen maksasairauden leikkaukseen). Kirjallisuuden mukaan potilaiden eloonjäämisaste hätäsiirron jälkeen on ensimmäisen vuoden aikana 66 % ja viiden vuoden kuluessa 59 %. Kroonisen maksan vajaatoiminnan vuoksi tehtyjen leikkausten jälkeen eloonjäämisaste nousee diagnoosista riippuen 82–90 %:iin ensimmäisen vuoden aikana ja 71–86 %:iin viiden vuoden kuluessa.