Akuutti välikorvatulehdus

Akuutti välikorvatulehdus on akuutti tulehduksellinen sairaus, jolle on ominaista välikorvan limakalvon (kuuloputki, tärykalvo, mastoidilisäkkeen luola ja ilmasolut) osallistuminen patologiseen prosessiin.

[ 1 ]

Epidemiologia

Akuutti välikorvatulehdus on yksi yleisimmistä yhteisössä hankittujen ylähengitystieinfektioiden komplikaatioista lapsilla ja sillä on tällä hetkellä hallitseva asema lapsuusiän patologian rakenteessa. Tämä johtuu akuuttien hengitystieinfektioiden korkeasta esiintyvyydestä, joilla on merkittävä rooli akuutin välikorvatulehduksen patogeneesissä ja jotka muodostavat jopa 90 % kaikista lapsuusiän tartuntataudeista. Influenssan ilmaantuvuus 100 000 alle 1-vuotiasta lasta kohden on 2 362 tapausta, 1–2-vuotiailla 4 408 tapausta ja 3–6-vuotiailla 5 013 tapausta. Välikorvan akuutti tulehdus esiintyy 18–20 %:lla akuutista hengitystievirusinfektiosta kärsivistä lapsista.

Ensimmäisen elinvuoden aikana 62 %:lla lapsista diagnosoidaan ainakin yksi akuutti välikorvatulehdusjakso, ja 17 %:lla se toistuu jopa kolme kertaa. 3 vuoden ikään mennessä akuuttiin välikorvatulehdukseen sairastuu 83 % lapsista, 5 vuoden ikään mennessä 91 % ja 7–93 % lapsista.

Ukrainassa noin miljoona ihmistä kärsii vuosittain akuutista välikorvan tulehduksesta. Akuutin välikorvatulehduksen ilmaantuvuus lapsilla Euroopan maissa on 10 %, Yhdysvalloissa sairaus rekisteröidään vuosittain 15 %:lla lapsiväestöstä. Akuutin välikorvatulehduksen osuus kuuloelimen sairauksien rakenteesta on 30 %. Lähes joka viidennellä (18 %) akuuttia välikorvatulehdusta sairastavalla lapsella tauti on vaikea tai monimutkainen. 12 %:lla potilaista kehittyy spiraalimaisen välikorvan neuroepiteliaalisolujen vaurioita, minkä jälkeen seuraa sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen ja kuurous.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt akuutti välikorvatulehdus

Akuutin välikorvatulehduksen tärkeimmät etiologiset tekijät ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes ja Staphylococcus aureus. Virusinfektiolla on tietty rooli akuutin välikorvatulehduksen esiintymisessä. Tämän vahvistavat erityisesti tiedot hengitystieinfektioiden ja akuutin välikorvatulehduksen esiintyvyyden välisestä korrelaatiosta, virusten havaitsemisen korkea esiintymistiheys (59 %) nenänielusta potilailla, joilla on akuutti välikorvan tulehdus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskitekijät

Lasten akuutin välikorvatulehduksen riskitekijät:

• myksoidikudoksen esiintyminen keskikorvan onteloissa (pienillä lapsilla);
• leveä, suora, lyhyt ja vaakasuunnassa sijaitseva kuuloputki;
• merkittävä nielurisojen hypertrofian ja kroonisen tulehduksen esiintymistiheys;
• ajallisen luun epätäydellinen pneumatisaatio.

Lisäksi on tarpeen ottaa huomioon lapsen kehon immuunimekanismien epäonnistuminen ja vastasyntyneiden fysiologiset (ohimenevät) immuunipuutokset.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Synnyssä

Taudinaiheuttajien (virusten, bakteerien) vaikutus nenän ja nenänielun limakalvoihin akuuteissa hengitystiesairauksissa käynnistää morfofunktionaalisten muutosten ketjureaktion, jolla on keskeinen rooli välikorvan tulehdusmuutosten kehittymisessä ja akuutin välikorvatulehduksen kliinisten oireiden muodostumisessa. Välikorvan tulehdusmuutosten jatkuva kehittyminen akuuteissa hengitystiesairauksissa (yleisin akuutin välikorvatulehduksen syy) liittyy virusten ja bakteerien vahingolliseen vaikutukseen hengitysteiden alkuosien ja kuuloputken sädeelliseen epiteeliin. Päärooli akuutin välikorvan tulehduksen kehittymisessä on tulehdusta edistävillä välittäjäaineilla, jotka säätelevät immuunireaktioiden voimakkuutta ja suuntaa sekä varmistavat tulehdusreaktion tärkeimpien vaikutusten toteutumisen (lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, lisääntynyt liman eritys, leukosyyttien kulkeutuminen tulehduskohtaan ja niiden degranulaatio jne.).

Näiden häiriöiden kliinisiä vastineita ovat hyperemia, nenän ja nenänielun limakalvojen turvotus, limakalvoeritteiden fysiologisten kuljetusreittien häiriintyminen, nenänielun eritteiden kertyminen korvakäytävän nielun ja aukon alueelle, nenänielun ja munanjohtimien refluksin muodostuminen ja korvakäytävän toimintahäiriö. Morfofunktionaalisten muutosten luonnollinen seuraus on tärykalvon sisäisen paineen ja hapen osapaineen nopea lasku tärykalvossa, ilmankierron häiriintyminen, nesteen läpäisy mikroverenkiertoa pitkittäen, välikorvan onteloiden mikrobikontaminaatio ja akuuttien tulehdusmuutosten jatkuva kehittyminen. Näissä olosuhteissa superinfektio, tulehdusprosessin pitkittyminen ja komplikaatioiden muodostuminen todennäköisesti lisääntyvät jyrkästi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Oireet akuutti välikorvatulehdus

Akuutin välikorvatulehduksen oireille on ominaista kipu, tukkoisuus ja soiminen korvassa, kuulon heikkeneminen ja äänekäs puhe. Vastasyntyneillä ja ensimmäisen elinvuoden lapsilla havaitaan seuraavia oireita: ahdistuneisuus, unihäiriöt, huutaminen, halu maata kipeällä puolella, kieltäytyminen syömästä ja mahdollisesti pulauttelu. Ruumiinlämpötila nousee 38 °C:seen ja yli. Tulehdusprosessin etenemiseen liittyy lisääntynyt kipu, vaikea kuulon heikkeneminen ja myrkytysoireiden lisääntyminen. Havaitaan jatkuva lämpötilan nousu (jopa 39–40 °C:seen), lapsi muuttuu apaattiseksi, ei reagoi leluihin, kieltäytyy syömästä, ja esiintyy yöllistä levottomuutta ja huutamista. Tässä akuutin välikorvatulehduksen kehitysvaiheessa levottomuus voi korvautua adynamialla, pulauttelu tihenee, ilmenee "aiheetonta" oksentelua, nykimistä ja lyhytaikaisia kouristuksia. Otoskooppisille muutoksille on ominaista voimakas hyperemia ja tärykalvon pullistuminen, jotka johtuvat eritteen paineesta.

Paineen ja eritteen proteolyyttisen aktiivisuuden vuoksi tärykalvo ohenee ja puhkeaa, mikä aiheuttaa märkää vuotoa korvasta. Tässä tapauksessa kivun voimakkuus vähenee, lämpötila laskee vähitellen ja myrkytysoireet häviävät. Kuulon heikkeneminen jatkuu. Kun mätä on poistettu korvakäytävästä, otoskopiassa havaitaan usein "sykkivä refleksi" - nykivä (sykkivä) märän virtaus tärykalvosta pienen reikään tärykalvossa. Myöhemmin, tulehdusprosessin edetessä suotuisasti, märkäisen vuodon määrä korvasta vähenee ja katoaa, ja potilaan yleistila normalisoituu. Otoskopiassa havaitaan eritteen puuttuminen korvakäytävästä, jäännöshyperemia, tärykalvon verisuonten turvotus ja pieni reikä, joka useimmissa tapauksissa sulkeutuu itsestään. Taudin suotuisan kulun myötä kuulo palautuu vähitellen.

Akuutin välikorvatulehduksen epätyypillinen kulku ei ole harvinaista. Joissakin tapauksissa akuuttiin välikorvan tulehdukseen voi liittyä kipuoireyhtymän puuttuminen, voimakas lämpötilareaktio, samea, hieman paksuuntunut tärykalvo, jonka tunnistettavat merkit ovat huonosti määriteltyjä. Toisissa tapauksissa voi esiintyä nopeaa lämpötilan nousua (jopa 39–40 °C), voimakasta korvakipua, voimakasta tärykalvon hyperemiaa, nopeaa myrkytyksen lisääntymistä, neurologisten oireiden (oksentelu, positiiviset Kernigin oireet, Brudzinskyn oireet) ilmaantumista, mastoidiitin merkkejä ja muita otogeenisiä komplikaatioita. Huolimatta akuutin välikorvatulehduksen suotuisasta kulusta useimmissa tapauksissa on suuri todennäköisyys otogeenisten komplikaatioiden kehittymiselle. Tämä johtuu suurelta osin pienten lasten immuunivasteen riittämättömyydestä, välikorvan rakenteen ikään liittyvistä piirteistä sekä etiologisesti merkittävän mikroflooran patogeenisyydestä ja virulenssista.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Vaiheet

Akuutille välikorvatulehdukselle on ominaista tietty patologisen prosessin ja oireiden kehitysjärjestys. Käytännön näkökulmasta on suositeltavaa erottaa akuutin välikorvatulehduksen tyypillisessä kulussa kolme vaihetta.

Katarraalisen tulehduksen vaihe I

Tälle vaiheelle on ominaista korvakipu, kohonnut ruumiinlämpö ja kuulon heikkeneminen; tutkimuksessa havaitaan tärykalvon verisuonten vetäytyminen ja punoitus (hyperemia). Yleistilan (heikkous, huonovointisuus jne.) määrää pitkälti akuutin hengitystieinfektion oireiden vakavuus.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Märkivän tulehduksen vaihe II

• a) ei-rei'ittävä. Potilaat huomaavat lisääntyvää kipua, huonovointisuutta, heikkoutta, lisääntynyttä lämmönnousua ja huomattavaa kuulon heikkenemistä. Tutkimuksessa havaitaan tärykalvon pullistuma ja voimakas hyperemia.
• b) perforatiivinen. Tälle vaiheelle on ominaista märkäisen eritteen esiintyminen ulkoisessa korvakäytävässä, "sykkivä refleksi", kivun heikkeneminen, lämpötilan lasku ja myrkytysoireiden vakavuuden heikkeneminen.

Prosessin ratkaisun vaihe III

Mahdollisia tuloksia:

• toipuminen (tärykalvon eheyden ja kuulotoiminnon palauttaminen);
• prosessin kronointi;
• otogeenisten komplikaatioiden muodostuminen (mastoidiitti, tympanogeeninen labyrinttiitti jne.).

Diagnostiikka akuutti välikorvatulehdus

Akuutin välikorvatulehduksen diagnoosi tyypillisissä tapauksissa ei ole yleensä vaikea ja se perustuu valitusten ja anamnestisten tietojen (korvakipu, tukkoisuus, äänen tunne korvassa, kuulon heikkeneminen) analysointiin. Pienten lasten terävään korvakipuun liittyy ahdistusta ja hyperkinesiaa.

Laboratoriodiagnostiikka

Perifeerisessä veressä havaitaan neutrofiilistä leukosytoosia ja lisääntynyttä ESR:ää.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentaalinen diagnostiikka

Akuutin välikorvatulehduksen vaiheesta riippuen otoskopiassa voidaan havaita tärykalvon vetäytyminen ja rajoittunut liikkuvuus verisuonituksen yhteydessä (vaihe I, katarritulehdus); eritepaineen aiheuttama voimakas hyperemia ja tärykalvon pullistuminen (vaihe IIa, märkäinen tulehdus); "sykkivä refleksi", joka on mädän nykivä (sykkivä) virtaus tärykalvosta pienen reiän kautta tärykalvossa ulkoiseen korvakäytävään (vaihe IIb, märkäinen tulehdus).

Akuuttia välikorvatulehdusta sairastavia potilaita tutkittaessa on pidettävä mielessä erilaisten komplikaatioiden kehittymisen suuri todennäköisyys. Tässä suhteessa on kiinnitettävä huomiota sellaisten oireiden esiintymiseen (puuttumiseen), kuten ihon tahmaisuus korvan takaosassa, korvan takaosan poimun sileys, korvalehden ulkonema, turvotus (fluktuaatio) korvan takaosassa (sintriitti, mastoidiitti); kasvojen epäsymmetria (kasvohermon otogeeninen neuriitti); aivokalvon oireet (otogeeninen aivokalvontulehdus jne.).

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Muiden asiantuntijoiden (neurologi, neurokirurgi, silmälääkäri jne.) konsultointiin on akuutin välikorvatulehduksen monimutkainen kulku.

Hoito akuutti välikorvatulehdus

Akuutin välikorvatulehduksen hoidon tavoitteet ovat: välikorvan tulehdusmuutosten regressio, kuulon ja potilaan yleisen tilan normalisointi sekä työkyvyn palauttaminen.

Sairaalahoidon indikaatiot

Sairaalahoidon indikaatioita ovat potilaan alle kahden vuoden ikä sekä iästä riippumatta vaikea ja/tai monimutkainen akuutin välikorvatulehduksen kulku.

Lääkkeetön hoito

Fysioterapeuttisilla vaikutusmenetelmillä on tulehdusta ja kipua lievittävä vaikutus välikorvan tulehdusprosessin alkuvaiheissa: sollux, UHF, lämpenevä kompressi parotidialueella.

Lääkehoito

Taudin ensimmäisessä vaiheessa on suositeltavaa määrätä korvatippoja, joilla on paikallisia tulehdusta ja kipua lievittäviä vaikutuksia, nenän kautta supistavia lääkkeitä (dekongestantteja), jotka varmistavat nenän hengityksen palautumisen ja kuuloputken avoimuuden.

Paikallisten antibioottien tehokkuus korvakivien muodossa akuutissa välikorvatulehduksessa vaatii vahvistusta. Ensinnäkin tämä johtuu siitä, että kun antibioottiliuosta tiputetaan ulkoiseen korvakäytävään, sen pitoisuus välikorvan onteloissa ei saavuta terapeuttisia arvoja. Lisäksi on muistettava komplikaatioiden riski sisäkorvassa käytettäessä ototoksisia antibiootteja sisältäviä tippoja.

Nenäontelon tulehduksellisten muutosten läsnä ollessa on suositeltavaa huuhdella nenä huolellisesti 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella ja poistaa nenän eritteet (aspiroida nenän kautta).

Kuumelääkkeitä käytetään, kun lämpötila nousee 39 asteeseen tai yli.

Systeeminen antibakteerinen hoito on aiheellista kaikissa keskivaikean ja vaikean akuutin välikorvatulehduksen tapauksissa, samoin kuin alle 2-vuotiailla lapsilla ja immuunipuutospotilailla. Lievissä tapauksissa [ei voimakkaita myrkytysoireita, kipuoireyhtymää, hypertermiaa (jopa 38 °C)] antibiootteja voidaan välttää. Jos taudin kehityksessä ei kuitenkaan havaita positiivisia muutoksia 24 tunnin kuluessa, tulee käyttää antibioottihoitoa. Akuutin välikorvatulehduksen empiirisessä antibioottihoidossa tulisi etusijalle asettaa lääkkeet, joiden vaikutuskirjo kattaa todennäköisimpien taudinaiheuttajien resistenssin. Lisäksi tehokkaan pitoisuuden omaavan antibiootin tulee kertyä tulehduskohtaan, sillä tulee olla bakterisidinen vaikutus, se on turvallinen ja hyvin siedetty. On myös tärkeää, että suun kautta otettavilla antibiooteilla on hyvät aistinvaraiset ominaisuudet ja että ne ovat helppoja annostella ja antaa.

Akuutin välikorvatulehduksen empiirisessä antibakteerisessa hoidossa ensisijainen lääke on amoksisilliini. Vaihtoehtoisia lääkkeitä (joita määrätään beetalaktaamiallergioihin) ovat modernit makrolidit. Jos kliinistä tehoa ei ole havaittu kahden päivän kuluessa, sekä potilaille, jotka ovat saaneet antibiootteja viimeisen kuukauden aikana, on suositeltavaa määrätä amoksisilliini + klavulaanihappo. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat II-III sukupolven kefalosporiinit.

Lievissä ja kohtalaisissa tapauksissa käytetään suun kautta otettavia antibiootteja. Vaikeissa ja monimutkaisissa tapauksissa antibakteerinen hoito tulee aloittaa lääkkeen parenteraalisella antamisella, ja potilaan tilan parantuessa (3–4 päivän kuluttua) on suositeltavaa siirtyä suun kautta otettavaan antoon (ns. porrastettu antibioottihoito).

Antibioottihoidon kesto mutkattomissa tapauksissa on 7–10 päivää. Alle 2-vuotiailla lapsilla sekä potilailla, joilla on monimutkainen sairaushistoria, vaikea taudin kulku tai otogeenisiä komplikaatioita, antibioottihoidon kestoa voidaan pidentää 14 päivään tai pidempään.

Antibioottihoidon tehokkuutta on arvioitava 48–72 tunnin kuluttua. Jos akuutin välikorvatulehduksen aikana ei ole positiivista dynamiikkaa, antibiootti on vaihdettava.

Kuuloputken ja välikorvan onteloiden limakalvon muutosten patogeneettisen korjauksen tärkeä osa on tulehdusta edistävien välittäjien vaikutuksen rajoittaminen; tähän tarkoitukseen voidaan määrätä fenspiridia.

Akuutin välikorvatulehduksen kirurginen hoito

Jos akuutissa märkivässä välikorvatulehduksessa (akuutti välikorvatulehdus, vaihe IIa) potilailla ei tapahdu spontaania tärykalvon puhkeamista, lisääntyvää (jatkuvaa) hypertermiaa ja myrkytysoireita, tärykalvon parasenteesi on osoitettu.

Työkyvyttömyysajat komplisoitumattomassa sairaudessa ovat 7–10 päivää, komplikaatioiden ilmetessä jopa 20 päivää tai enemmän.

Lisähallinta

Toistuvassa akuutin välikorvatulehduksen yhteydessä nenänielun tutkimus on aiheellista nielurisojen kunnon arvioimiseksi, nenän tukkoisuuden ja kitarisojen aiheuttamien korvakäytävän tuuletushäiriöiden poistamiseksi. Myös allergologin ja immunologin konsultaatiot ovat tarpeen.

Potilaalle annettavien tietojen tulee sisältää suosituksia lääketieteellisten määräysten ja manipulaatioiden (korvatippojen käyttö, nenän huuhtelu) oikeasta toteuttamisesta kotona sekä toimenpiteistä vilustumisen ehkäisemiseksi.

Ennaltaehkäisy

Akuutin välikorvatulehduksen ensisijainen ehkäisy koostuu akuuttien hengitystiesairauksien ehkäisemisestä. Erittäin tärkeää on toteuttaa terveys- ja hygieniatoimenpiteitä, joilla pyritään poistamaan hypotermia, noudattamaan henkilökohtaisen hygienian sääntöjä ja karkaisemaan kehoa.

Toissijainen ehkäisy on joukko toimenpiteitä, joilla pyritään ehkäisemään ylähengitysteiden kroonisten sairauksien pahenemista, palauttamaan nenähengityksen fysiologiset mekanismit ja kuuloputken tuuletustoiminto. Ensinnäkin puhumme potilaista, joilla on nenän sisäisten anatomisten rakenteiden häiriöitä, nielun nielurisojen hypertrofiaa tai krooninen fokaalinen infektio nenän sivuonteloissa ja nielurisoissa. Tässä suhteessa kroonisen infektion pesäkkeiden (karies, tonsilliitti, poskiontelotulehdus) oikea-aikainen poistaminen, immuunipuutoksen ja muiden systeemisten häiriöiden korjaaminen on erittäin tärkeää.

Tärkeä rooli on lääkärintarkastuksilla, systemaattisilla lääkärintarkastuksilla, potilaan tietoisuudella akuutin välikorvatulehduksen syistä ja kliinisistä ilmenemismuodoista sekä tämän taudin mahdollisista komplikaatioista.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ennuste

Komplisoitumattoman ja riittävästi hoidetun akuutin välikorvatulehduksen ennuste on suotuisa. Komplikaatioiden ja samanaikaisten sairauksien läsnä ollessa ennuste määräytyy prosessin esiintyvyyden, potilaan tilan vakavuuden, samanaikaisten sairauksien korvausasteen sekä hoitotoimenpiteiden ajantasaisuuden ja riittävyyden perusteella.

[ 52 ], [ 53 ]