Akuutti postoperatiivinen endoftalmitiitti

Akuuttia endoftalmiittia pidetään erittäin vakavana komplikaationa, jota esiintyy yhdellä tuhannesta tapauksesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt postoperatiivinen endoftalmitiitti

Taudinaiheuttajat ovat useimmiten koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja (esim. Staph. epidemidis), grampositiivisia (esim. Staph. aureus) ja gramnegatiivisia (esim. Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikro-organismeja.

Infektion lähdettä on vaikea tunnistaa. Yleisimpänä tartunnan aiheuttajana pidetään potilaan omaa silmäluomien, sidekalvon ja kyynelkanavien bakteeriflooraa. Muita mahdollisia infektiolähteitä ovat saastuneet liuokset, instrumentit, ympäristö, mukaan lukien leikkaussalin henkilökunta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet postoperatiivinen endoftalmitiitti

Endoftalmiitin vakavuus riippuu taudinaiheuttajan virulenssista.

1. Äärimmäisen vakavalle oireelle on ominaista kipu, merkittävä näköhäiriö, silmäluomen turvotus, kemoosi, sidekalvon injektio, kielikalvon erite, sarveiskalvon infiltraatit ja suuri hypopyon.
2. Keskivaikealle sairaudelle on ominaista fibriinisen eritteen vuoto etukammioon, pieni hypopyon, vitreiitti, silmänpohjarefleksin puuttuminen ja oftalmoskopian mahdottomuus edes epäsuorassa valossa.
3. Lievään muotoon voi liittyä vain vähäistä kipua, silmänpohjan puuttumista tai lievää silmänpohjan refleksin lievyyttä ja osittaisen oftalmoskopian mahdollisuutta epäsuoralla oftalmoskoopilla.

Leikkauksesta endoftalmiitin oireiden kehittymiseen kuluvan ajan määrittäminen voi olla hyödyllistä aiheuttajan ehdottamisessa. Esimerkiksi Staph. aureus ja grampositiiviset bakteerit ovat yleensä läsnä 2–4 päivää leikkauksen jälkeen vaikeassa endoftalmiitissa. Staph. epidermidis ja koagulaasinegatiiviset kokit ilmestyvät yleensä 5–7 päivää leikkauksen jälkeen lievemmillä oireilla.

Diagnostiikka postoperatiivinen endoftalmitiitti

1. Taudinaiheuttajan havaitseminen kammionesteessä tai lasiaisessa vahvistaa diagnoosin. Negatiivinen reaktio ei kuitenkaan sulje pois infektion esiintymistä. Näytteenotto leikkaussalissa koostuu seuraavista:
   • 0,1 ml näytettä kammionesteestä otetaan imemällä neulalla tuberkuliiniruiskulla olemassa olevasta toisesta viillosta;
   • Lasiaisnäyte otetaan parhaiten mini-vitrektorilla pars planan kautta 3,5 mm:n etäisyydeltä limbuksesta. Jos mini-vitrektoria ei ole saatavilla, vaihtoehtona on osittainen sklerotomia 3,5 mm:n etäisyydeltä limbuksesta, jossa nestemäinen lasiainen imetään lasiaisen keskiontelosta neulalla ja tuberkuliiniruiskulla. 0,1–0,3 ml lasiaista lisätään veriagariin, nestemäiseen tioglukolaattiin ja Sabourand-agariin. Jos valmiita kasvatusalustaa ei ole saatavilla, hyvä vaihtoehto on sijoittaa näyte erityisiin valmiisiin verinäytelevyihin. Muutama tippa laitetaan myös Gram- tai Giemsa-värjätylle lasille.
2. Vitrektomia on aiheellista vain akuutin infektioprosessin ja näön heikkenemisen yhteydessä valon havaitsemisessa. Suuremmalla näöntarkkuudella (kädenliikkeistä ja siitä ylöspäin) vitrektomiaa ei tarvita.
3. Valittuja antibiootteja ovat amikasiini ja keftatsidiini, jotka ovat herkkiä useimmille grampositiivisille ja gramnegatiivisille bakteereille, ja vankomysiini, joka on herkkä koagulaasinegatiivisille ja koagulaasipositiivisille kokkeille. Amikasiini on synergistinen vankomysiinin kanssa, mutta se on mahdollisesti retinotoksisempi kuin keftatsidiini eikä sillä ole synergististä vaikutusta vankomysiinin kanssa.
   • Silmän lasiaiseen annettava antibioottihoito aloitetaan heti, kun taudinaiheuttajan tyyppi on tunnistettu ja silmämunan tiheys on vähentynyt. Amikasiinia (0,4 mg 0,1 ml:ssa) tai keftatsidiinia (2,0 mg 0,1 ml:ssa) ja vankomysiiniä (1 mg 1,0 ml:ssa) ruiskutetaan hitaasti lasiaisen keskionteloon neulan avulla. Neulan viiste tulee osoittaa eteenpäin, jotta lääkeaine koskettaa mahdollisimman vähän makulaa. Ensimmäisen injektion jälkeen ruisku tulee irrottaa ja neula jättää onteloon toisen injektion antamista varten. Jos saostuman muodostumisen todennäköisyys on suuri, tulee käyttää kahta eri neulaa, joissa on eri antibiootit. Neulan poistamisen jälkeen annetaan antibiootti parabulbaarisena injektiona;
   • 25 mg vankomysiiniä ja 100 mg keftatsidiinia tai 20 mg gentamisiinia ja 125 mg kefuroksiimia parabulbaari-injektioilla voidaan saavuttaa terapeuttiset pitoisuudet. Niitä määrätään päivittäin 5–7 päivän ajan sairaudesta riippuen;
   • paikallishoitoa käytetään säästeliäästi, paitsi tarttuvan keratiittiin liittyvissä tapauksissa;
   • Systeeminen hoito on kyseenalainen. Endoftalmiitin vitrektomiatutkimusryhmä osoitti, että keftatsidiinin ja amikasiinin yleinen anto on tehotonta. Nämä vesiliukoiset antibiootit ovat heikkoja grampositiivisia bakteereja vastaan ja niiden läpäisevyys näköelimelle on heikko. Ehkä muut antibiootit, kuten rasvaliukoiset kinolonit (esim. siprofloksasiini, ofloksasiini) ja imepeneemi, joilla on parempi läpäisevyys ja laaja antimikrobinen kirjo, ovat tehokkaampia. Vastaus tähän kysymykseen on vielä saatava tulevien tutkimusten aikana.
4. Steroidihoitoa annetaan antibioottien jälkeen tulehduksen vähentämiseksi. Steroidit ovat vähemmän vaarallisia vain, jos bakteerit ovat herkkiä antibiootille.
   • parabulbaarinen betametasoni 4 mg tai deksametasoni 4 mg (1 ml) päivittäin 5–7 päivän ajan sairaudesta riippuen;
   • suun kautta prednisolonia 20 mg 4 kertaa päivässä 10-14 päivän ajan vaikeissa tapauksissa;
   • paikallisesti deksametasonia 0,1 %, aluksi 30 minuutin välein, sitten harvemmin.
5. Lisähoito ja sen laajuus määräytyvät eristetyn bakteeriviljelyn ja kliinisen kuvan perusteella.
   • Parantumisen merkkejä ovat solureaktion heikkeneminen sekä hypopyonin ja fibriinisen eritteen väheneminen etukammiossa. Tässä tilanteessa hoito ei muutu testituloksista riippumatta.
   • Jos resistenttejä bakteeriviljelmiä eristetään ja kliininen kuva pahenee, antibioottihoitoa on muutettava.
6. Hoitotulokset ovat heikkoja tehokkaasta ja oikeanlaisesta hoidosta huolimatta (55 %:ssa tapauksista saavutettu näöntarkkuus on 6/60 tai huonompi).

Joissakin tapauksissa näön heikkeneminen voi liittyä antibioottien, erityisesti aminoglykosidien, retinotoksisuuteen. FAG osoittaa iskemian aiheuttamaa hypofluoresenssia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differentiaalinen diagnoosi

1. Jäännöslinssimateriaali etukammiossa tai lasiaisessa voi aiheuttaa akuutin anteriorisen uveiitin.
2. Leikkauksessa käytettävä huuhteluneste tai vieraat aineet voivat aiheuttaa toksisen reaktion. Harvemmin silmänsisäisen linssin etupinnalle muodostuu voimakas fibriininen kalvo. Tässä tapauksessa suuret steroidiannokset (paikallisesti tai parabulbaarisesti) yhdessä sykloplastisten aineiden kanssa ovat tehokkaita, mutta silmänsisäiseen linssiin voi kehittyä synekioita.
3. Monimutkainen tai pitkittynyt leikkaus johtaa sarveiskalvon turvotukseen ja uveiittiin, jotka havaitaan välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ennaltaehkäisy

Optimaalista ehkäisyä ei ole vielä määritetty. Seuraavat toimenpiteet voivat kuitenkin olla hyödyllisiä.

1. Olemassa olevien infektioiden, kuten stafylokokki-blefariitin, sidekalvotulehduksen ja kyyneltentulehduksen, preoperatiivinen hoito ja proteesien käyttäjille vastakkaisen ontelon sanitaatio.
2. Povidoni-jodin antaminen ennen leikkausta:
   • Kaupallisesti saatavilla oleva 10-prosenttinen betadiiniliuos, jota käytetään ihon valmisteluun, laimennetaan suolaliuoksella 5-prosenttisen pitoisuuden saamiseksi;
   • Kaksi tippaa laimennettua liuosta ruiskutetaan sidekalvopussiin muutama minuutti ennen leikkausta, ja varovaisilla liikkeillä liuos leviää tasaisesti silmän pinnalle. Tätä liuosta voidaan käyttää silmäluomien hoitoon ennen silmäluomen tähystimen asettamista;
   • Ennen leikkausta silmämunaa kastellaan suolaliuoksella.
3. Silmäluomen spekulumin huolellinen sijoitus, johon kuuluu ripsien ja silmäluomien reunojen eristäminen.
4. Antibioottien profylaktinen anto
   • Leikkauksen jälkeistä antibioottien antoa Tenonin alapuolelle käytetään laajalti, mutta menetelmän tehokkuudesta ei ole riittävästi näyttöä;
   • Etukammion intraoperatiivinen kastelu lisäämällä infuusioliuokseen antibiootteja (vankomysiiniä) voi olla tehokas toimenpide, mutta samalla se voi edistää resistenttien bakteerikantojen syntymistä.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]