Akuutti vaikea astma

Akuutti vaikea astma on vaikea bronkospasmi potilaalla, jolla on ollut astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mikä aiheuttaa akuutin vaikean astman?

• Aiempi astma ja aiemmat päivystysjaksot sairaalahoidossa.
• Hengitystieinfektiot.
• Laukaisevat tekijät, kuten stressi, vilustuminen, liikunta, tupakointi, allergeeni.
• Ennenaikaiset tai pienipainoiset vauvat.

Mitkä ovat akuutin vaikean astman oireet?

Akuutti vaikea astma ilmenee kliinisesti seuraavina oireina:

• Huippuuloshengitysvirtaus (PEFR) < 33–50 % parhaasta tai ennustetusta, SpO2 < 92 %, syke 120 bpm (<5 vuotta) tai > 130 bpm (2–5 vuotta), hengitystaajuus > 30 bpm (>5 vuotta) tai > 50 bpm (2–5 vuotta), apulihasten osallistuminen hengitykseen.

Hengenvaarallinen astma: Mikä tahansa seuraavista oireista potilaalla, jolla on akuutti vaikea astma:

• PEFR < 33 % parhaasta tai ennustetusta, SpO2 < 92 % tai PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), normaali PaCO2 (4,6–6 kPa, 35–45 mmHg), hypotensio, väsymys, sekavuus tai kooma, hiljaiset keuhkokentät, syanoosi, heikentynyt hengitystyö.

Lähes kuolemaan johtava astma:

• lisääntynyt PaCO2 ja/tai mekaanisen ventilaation tarve
• Sekavuus tai uneliaisuus, apulihasten voimakas osallistuminen hengitykseen, uupumus, SpO2 < 92 % ilmassa, syke 140 bpm, kyvyttömyys puhua.

Miten akuutti vaikea astma tunnistetaan?

• SpO2, PEFR tai FEV1 (> 5 vuotta).
• Jos tila on kriittinen: verikaasut, rintakehän röntgenkuvaus, plasman teofylliinipitoisuus.

Erotusdiagnoosi

Hengityksen vinkuminen keuhkoissa voi johtua muista syistä:

• bronkioliitti tai lantionpohjan kurkkutulehdus; o vierasesineen aspiraatio - epäsymmetria kuuntelussa;
• kurkunkannentulehdus - hyvin harvinainen Haemophilus influenza B -rokotteen käyttöönoton jälkeen;
• keuhkokuume - voi olla sekä hengityksen vinkumisen ensisijainen syy että astmakohtauksen laukaiseva tekijä;
• trakeomapia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Välittömät toimet

Akuutti vaikea astma:

• salbutamoli 10 inhalaatiota annostelijan ja sovittimen kautta ± kasvomaski tai salbutamoli-inhalaattori (2,5–5 mg);
• prednisoloni suun kautta 20 mg (2–5 vuotta), 30–40 mg (> 5 vuotta) tai hydrokortisoni laskimoon 4 mg/kg;
• salbutamoli, toistetaan 30 minuutin välein, lisätään ipratropiumbromidia 250 mikrog inhalaattorilla 20–30 minuutin välein.

Hengenvaarallinen astma:

• välittömästi salbutamoli-inhalaattori 2,5–5 mg;
• ipratropiumbromidi-inhalaattori 250 mikrog;
• hydrokortisoni laskimoon 4 mg/kg;
• keuhkoputkia laajentavat lääkkeet 20–30 minuutin välein;
• adrenaliinia ihon alle 10 mikrog/kg (liuos 0,01 ml/kg 1:1000; tai 0,1 ml/kg 1:10 000).

Lisähallinta

• Jos paranemista tapahtuu, seuraa SpO2:ta, hengitä prednisolonia suun kautta 3–4 tunnin välein 3 päivän ajan ja siirrä erikoisosastolle.
• Jos tila pahenee hoidosta huolimatta:
  • laskimonsisäinen salbutamoli, titraten vaikutuksen mukaan, enintään 15 mikrog/kg 10 minuutin aikana, sitten infuusiona 1–5 mikrog/kg/min;
  • aminofylliini: kyllästysannos 5 mg/kg, sitten laskimoinfuusio 1 mg/kg/h;
  • jatka hengittämistä 20 minuutin välein;
  • harkitse adrenaliinin käyttöä (0,02–0,1 mikrog/kg/min);
  • magnesiumsulfaattia laskimoon 40 mg/kg (enintään 2 g).
• Jos hengitysvajaus pahenee: intubaatio, hengityskonehoito ja siirto lasten teho-osastolle.

Erityishuomioita

• Vaikeassa astmassa, jossa hengitystiepaine on erittäin korkea, vuorovesitilavuudet pienenevät ja kapnografisessa käyrässä on vaihteluita, mekaaninen ventilaatio voi olla vaikeaa.
• Manuaalinen ventilaatio matalan komplianssin omaavalla järjestelmällä voi olla tarpeen, mutta hengitysteiden paineiden, erityisesti sisäänhengityspaineiden, seuranta on välttämätöntä. Hengitysteiden paine voi olla jopa 30–40 cm H20. Kohonneet paineet osoittavat keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden maksimaalisen käytön tarpeen.
• Kaikki inhalaatioanesteetit aiheuttavat keuhkoputkien relaksaatiota ja voivat olla hyödyllisiä vakavissa kohtauksissa. Käytetyn kaasuseoksen poistamisessa on oltava varovainen.
• Nämä lapset ovat yleensä nestehukkaisia, joten intubaation induktiota tulisi edeltää 20 ml/kg kristalloidi-infuusiolla. Hidas anto on suositeltavaa, mutta nopea induktio voi olla tarpeen potilailla, jotka eivät ole paastonneet. Propofoli ja ketamiini ovat ihanteellisia.
• Huippuvirtausnopeus lapsilla: Tämä on yksinkertainen menetelmä hengitysteiden tukkeuman mittaamiseen, jonka avulla voidaan määrittää taudin keskivaikea tai vaikea aste. Mittaus tehdään käyttämällä Wrightin standardihuippuvirtausmittaria.