Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta lapsilla

Lapsilla akuutti vasemman kammion vajaatoiminta diagnosoidaan useimmiten suurten valtimoiden yksinkertaisen transposition anatomisen korjauksen (valtimokytkimellä) jälkeen sekä keuhkolaskimoiden täydellisen anomaalisen tyhjenemisen jälkeen. Vasemman kammion vajaatoiminnan kehittyminen liittyy vasemman kammion suhteelliseen hypoplasiaan tai sepelvaltimoiden verenkiertohäiriöihin varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa tällaisilla potilailla kohtalaisen alikehittynyt vasemmisto ei pysty täysin tarjoamaan verenkiertoa systeemiseen verenkiertoon. Tämä johtaa keuhkojen hypervolemian (ja sitä kautta keuhkoödeeman) muodostumiseen sekä systeemisen hypoperfuusion esiintymiseen.

Alhaisen sydämen minuuttitilavuuden kriteerit:

• Perifeerinen kouristus, johon liittyy kapillaarien täyttymisoireita yli 4 sekunnin ajan.
• Takykardia on yleensä ei-sinusperäistä (yli 180 lyöntiä minuutissa), ja plasman kaliumpitoisuus on normaali.
• Sydämen rytmihäiriöt.
• Diureesin nopeuden lasku alle 1 ml/kg/h).
• Erittäin alhainen keskimääräinen verenpaine (alle 40 mmHg).
• Matala pulssipaine (alle 20 mmHg).
• Vasemman ja oikean eteisen täyttöpaineen nousu yli 12–14 mmHg:n tasolle.
• Metabolinen asidoosi.
• Laskimoiden hypoksemia (Pu02 alle 28 mmHg, Bu02 alle 40 %), seerumin laktaattipitoisuus ylittää 4 mmol/l.
• Hypotensio on myöhäinen ilmentymä alhaisesta CO:sta imeväisillä. Varhaisimmat merkit ovat matala pulssipaine (alle 20 mmHg), diureesin heikkeneminen 1 ml/kg h:iin (tai alle), yli 180 lyönnin minuutissa takykardia ja kohonnut vasemman eteisen paine 12 mmHg:iin (tai yli).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan lääkehoito

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedaatio

Rauhoittavan vaikutuksen saavuttamiseksi lapsille määrätään fentanyyli-infuusioita [3–10 mikrog/(kg h)], ja myoplegian hoitoon annetaan ikään sopivina annoksina pipekuronia tai pankuronia.

Infuusiohoito

Leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä ja toisena päivänä annettavan nesteen määrä on rajoitettu 2 ml:aan/(kg/h). Kolmannesta päivästä alkaen nesteen määrää nostetaan 3 ml:aan/(kg/h). Ottaen huomioon nesteen kertyminen tekokierron aikana, on rintalastan reposition ja ekstubaation aikaan saavutettava negatiivinen nestetasapaino, edellyttäen että esikuorma on riittävä (keskipaine ja vasemman eteisen paine - 5–8 mmHg, tyydyttävä perifeerinen verenkierto).

Diureettihoito

Riittävän diureesinopeuden [vähintään 1 ml/(kg x h)] ylläpitämiseksi furosemidia annetaan boluksena annoksella 1–4 mg/(kg x vrk) ensimmäisestä päivästä leikkauksen jälkeen. Jos tätä taustaa vasten ilmenee nesteen kertymisen merkkejä (positiivinen nestetasapaino vähintään kolme tuntia, kohonnut paine vasemmassa eteisessä ja keskushermoston paine yli 12 mmHg, lisääntyvä ääreisturvotus, maksan koon kasvu), on syytä rajoittaa annettavan nesteen määrää mahdollisimman paljon ja antaa furosemidi-infuusioita annoksella 5–25 mg/(kg x vrk). Plasman osmolaarisuuden ollessa yli 310 mmol/l suositellaan mannitolia kerta-annoksena 0,5 g/kg (enintään 1 g/kg vuorokausiannokseen asti).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodynaaminen tuki

Vasemman kammion vajaatoiminnan yhteydessä hemodynaamisen tuen perustana on kammion jälkikuormituksen vähentäminen ja samalla keskimääräisen valtimopaineen ylläpitäminen riittävän sepelvaltimoiden verenkierron ja diureesin kannalta mahdollisimman alhaisena.

Vastasyntyneen sepelvaltimo- ja perifeerisen perfuusion edellyttämä systolinen verenpaine on pienin 50 mmHg, turvallinen taso on 60 mmHg ja keskiverenpaineen turvallinen taso on 40–45 mmHg. Vasemman eteisen paine on pidettävä 10–12 mmHg:ssa (mutta ei korkeammalla). Sen lisänousu ei johda CO:n nousuun ja viittaa vasemman kammion vajaatoiminnan dekompensaatioon. On erittäin tärkeää sulkea pois systeeminen hypertensio (systolinen verenpaine potilaalla, jolla on sedaatiota ja kivunlievitystä, on enintään 80 mmHg).

Dopamiini [annoksella 2–10 mikrog/(kg x min)] yhdessä dobutamiinin [annoksella 2–10 mikrog/(kg x min)] kanssa ovat aloitusannoksena käytettävät sydänlääkkeet akuutissa vasemman kammion sydämen vajaatoiminnassa. Kaikille potilaille suositellaan nitroglyseriini-infuusiota annoksella 0,5–3 mikrog/(kg x min) (vasodilataattori).

Sydämen minuuttitilavuuden laskun kliinisten oireiden jatkuminen tai kehittyminen korkean OPSS:n kanssa kahden katekoliamiinin infuusion aikana [kummankin lääkkeen infuusionopeudella yli 10 mikrog/(kg x min)] optimaalisella sydämen rytmillä ja riittävällä esikuormituksella viittaa akuutin vasemman kammion sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen. Tätä tilaa pidetään indikaationa inodilaattoreiden - tyypin III estäjien tai levosimendaanin - infuusion aloittamiselle.

Enoksimonin (Perfan) anto aloitetaan kyllästysannoksella 1–2 mg/kg 10 minuutin aikana, minkä jälkeen annetaan infuusio nopeudella 3–15 mikrog/(kg x min).

Milrinonin (Primacor) aloitusannos vaihtelee 25–75 mikrog/(kg x min), eikä ylläpitoannos ylitä 0,25–0,8 mikrog/(kg x min) [enintään 1,0 mikrog/(kg x min)].

Jos sydämen alhaisen minuuttitilavuuden kliiniset oireet jatkuvat 5–6 tuntia fosfodiesteraasi III:n estäjien infuusion aikana tai jos sitä tarvitaan kahden päivän ajan (tai kauemmin), lääke korvataan levosimendaanilla.

Koska fosfodiesteraasi III:n estäjiä ei ole Venäjällä, levosimendaania (Simdax) pidetään ensisijaisena lääkkeenä akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan hoidossa lapsilla. Kokemus lääkkeen käytöstä tässä potilasryhmässä on kuitenkin rajallinen. Levosimendaania annetaan aluksi kyllästysannoksella 12–24 mikrog/kg 10 minuutin aikana, minkä jälkeen annetaan infuusiona 0,1–0,24 mikrog/(kg x min). Maksimaalinen vaikutus havaitaan 6 tunnin kuluttua lääkkeen ensimmäisestä annosta. Jos kyllästysannos on tehokas ja ylläpitoannos riittämätön, kyllästysannos voidaan toistaa. Levosimendaani-infuusion kesto on 24–48 tuntia. Aktiivisella metaboliitilla OL-1896 on samat ominaisuudet kuin levosimendaanilla, mikä varmistaa lääkkeen hemodynaamisten vaikutusten säilymisen vähintään 1–2 viikkoa käytön lopettamisen jälkeen.

Adrenomimeettien [adrenaliinin tai noradrenaliinin annoksella 0,03–0,2 mikrog/(kg x min)] ainoa käyttöaihe akuutissa vasemman kammion sydämen vajaatoiminnassa on tarve lisätä perifeeristä verisuonten kokonaisvastusta verenpaineen nostamiseksi riittävällä sydämen minuuttitilavuudella, mukaan lukien fosfodiesteraasi III:n estäjien tai levosimendaanin laskimonsisäinen anto.

Kaikille potilaille aloitetaan digitalisaatio heti leikkauksen jälkeen (30–40 mikrog/kg digitalis-annos kuutena antokertana kahden päivän aikana). Potilaille, joilla on kliinisiä oireita alhaisesta verenkierrosta normaalin plasman kaliumpitoisuuden vallitessa, voidaan tehdä nopea digitalisaatio (kolme ensimmäistä annosta annetaan 3–6 tuntia ennen leikkauksen alkua).

Kaikille potilaille, joilla on alhainen sydämen minuuttitilavuus, määrätään kreatiinifosfaattia (Neoton) annoksella 1-2 g/vrk. Pitkittyneen (yli 180 min) tekokierron jälkeen, kun sydämen minuuttitilavuus on alhainen, sekä verenvuodon taustalla on tarpeen antaa aprotiniinia (trasylolia) infuusiona annoksella 10 000 U/(kg/h) ja antaa myös protonipumpun estäjiä (esimerkiksi Losec annoksella 1 mg/kg 2 kertaa päivässä) 1-3 päivän ajan.

SIRS:n oireiden vähentämiseksi ja verisuonten anastomoosien alueen etäisten restenoosien ehkäisemiseksi määrätään glukokortikoideja 1.–3. päivänä leikkauksen jälkeen (2–4 mg/kg prednisolonia päivässä). Adrenoreseptorien herkkyyden palauttamiseksi tai lisäämiseksi katekoliamiineille käytetään tyroksiinia annoksella 5 mikrog/(kg x päivä) (kolmen päivän ajan).

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan lääkkeetön hoito

Munuaisten korvaushoito

Parkinsonin taudin indikaatioita ovat diureesin hidastuminen [alle 1 ml/(kg/h) 6 tunnin ajan tai alle 0,5 ml/(kg/h) 3 tunnin ajan], jatkuvat nesteen kertymisen merkit (edellä kuvatusta nestehukkahoidosta edeltävien 24 tunnin aikana huolimatta) ja hyperkalemia (yli 5 mmol/l). Dialyysi suoritetaan, kun havaitaan jokin näistä indikaatioista tai niiden yhdistelmä.

Hengityksen tuki

ALV suoritetaan normoventilaatiotilassa (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mmHg), hyperoksia (SaO2 - 95-98 %, paO2 alle 100 mmHg) ja hyperinflaatio (DO - 5-9 ml/kg) on poissuljettu, PEEP on 3-4 mBar. Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan oireiden edetessä on suositeltavaa nostaa PEEP 6-8 mBariin.