Allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Allerginen keuhkoputkien aspergilloosi on yliherkkyysreaktio Aspergillus fumigatus -sienelle, jota esiintyy lähes yksinomaan astmaa tai harvemmin kystistä fibroosia sairastavilla potilailla. Immuunireaktiot Aspergillus-antigeeneille aiheuttavat hengitysteiden tukkeutumista ja hoitamattomina keuhkoputken laajentumaa ja keuhkofibroosia.

Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin oireet ovat samanlaisia kuin astman, ja niihin lisätään limaista yskää ja toisinaan kuumetta ja ruokahaluttomuutta. Diagnoosi epäillään anamneesin ja instrumentaalisten tutkimusten tulosten perusteella, ja se vahvistetaan Aspergillus-ihotestillä sekä IgE-vasta-aineiden, verenkierrossa olevien presipitiinien ja A. fumigatus -vasta-aineiden määrityksellä. Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin hoito suoritetaan glukokortikoideilla ja itrakonatsolilla taudin hoitoresistensseissä tapauksissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa allergisen keuhkoputkien aspergilloosin?

Allerginen keuhkoputkien aspergilloosi syntyy, kun astmaa tai kystistä fibroosia sairastavien potilaiden hengitysteihin kolonisoituu Aspergillus (kaikkialla esiintyvä maaperän sieni). Epäselvistä syistä kolonisaatio näillä potilailla laukaisee vasta-aineiden (IgE ja IgG) tuotannon ja soluvälitteisiä immuunivasteita (yliherkkyysreaktiot tyypit I, III ja IV) Aspergillus-antigeeneille, mikä johtaa usein toistuviin astman pahenemisvaiheisiin. Ajan myötä immuunivasteet yhdistettynä sienen suoriin toksisiin vaikutuksiin johtavat hengitysteiden vaurioihin, joihin liittyy laajenemista ja lopulta bronkiektasiaa ja fibroosia. Histologisesti taudille on ominaista hengitysteiden limainen tukkeutuminen, eosinofiilinen keuhkokuume, plasman ja mononukleaaristen solujen tunkeutuminen alveolaariseptumiin sekä bronkiolaarilimakalvojen ja kuutiosolujen lisääntyminen. Harvinaisissa tapauksissa identtinen oireyhtymä, jota kutsutaan allergiseksi keuhkoputkien mykoosiksi, johtuu muista sienistä, kuten Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium ja/tai Drechslera spp., ilman astmaa tai kystistä fibroosia.

Aspergillus on keuhkojen sisäinen, mutta ei invasiivinen. Siksi allerginen keuhkoputkien aspergilloosi on erotettava invasiivisesta aspergilloosista, jota esiintyy yksinomaan immuunipuutteisilla potilailla; aspergilloomista, jotka ovat Aspergillus-kasvustoja potilailla, joilla on tiedossa olevia ontelovaurioita tai kystisiä leesioita keuhkoissa; ja harvinaisesta Aspergillus-keuhkokuumeesta, jota esiintyy potilailla, jotka saavat pieniannoksista prednisonia pitkään (esim. keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla ).

Mitkä ovat allergisen keuhkoputkien aspergilloosin oireet?

Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin oireet ovat samanlaisia kuin astman tai keuhkokystisen fibroosin pahenemisvaiheen oireet, ja niihin lisätään yskää, likaisen vihreää tai ruskeaa ysköstä ja joskus verensylkemistä. Kuume, päänsärky ja ruokahaluttomuus ovat yleisiä systeemisiä oireita vakavassa sairaudessa. Oireita ovat hengitysteiden tukkeutumisen oireet, joihin liittyy hengityksen vinkumista ja pitkittynyttä uloshengitystä, joita on vaikea erottaa astman pahenemisvaiheen oireista.

Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin vaiheet

• I - Akuutti - Kaikki diagnostiset kriteerit täyttyvät
• II - Remissio - Ei oireita yli 6 kuukauteen
• III - Retkahdus - Yhden tai useamman diagnostisen oireen ilmaantuminen
• IV - Hoitoon reagoimaton - Glukokortikoidiriippuvuus tai hoitoon reagoimattomuus
• V - Fibroosi - Diffuusi fibroosi ja bronkiektasia

Vaiheet eivät etene peräkkäin.

Miten allerginen keuhkoputkien aspergilloosi diagnosoidaan?

Diagnoosia epäillään astmapotilailla, joilla on esiintyviä pahenemisvaiheita, migroivia tai häviämättömiä infiltraatteja rintakehän röntgenkuvauksessa (usein limatapin atelektaasin ja keuhkoputken tukkeuman vuoksi), kuvantamislöydöksissä bronkiektasiaa, A. fumigatus -bakteerin osoittaminen viljelyssä ja/tai huomattavaa perifeeristä eosinofiliaa. Muita röntgenlöydöksiä ovat limakalvojen aiheuttama ranneke- tai sormihansikasmainen ulkonäkö ja lineaariset samentumat, jotka viittaavat keuhkoputken seinämän turvotukseen. Näitä löydöksiä voi esiintyä myös muista syistä johtuvassa bronkiektasiassa, mutta keuhkoverisuoniston vieressä olevien laajentuneiden hengitysteiden aiheuttama sinettirengasmerkki erottaa bronkiektaasian allergisesta keuhkoputkien aspergilloosista korkearesoluutioisessa tietokonetomografiassa.

Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin diagnostiset kriteerit

• Keuhkoastma tai kystinen fibroosi
• Kohonneet aspergillus-spesifisten IgE- ja IgG-tasot
• Kohonnut seerumin IgE (> 1000 ng/ml)
• Proksimaalinen bronkiektasia
• Ihon papulaarinen-hypererginen reaktio aspergilloosi-antigeeneille
• Veren eosinofilia (> 1 x 109)
• Seerumin saostumat aspergilloosi-antigeeneille
• Vaeltava tai kiinteä keuhkoinfiltraatti
• Vähimmäisvaatimukset on mainittu.
• Proksimaalisen bronkiektasiaan sisällyttäminen on kiistanalaista, eikä sitä välttämättä vaadita diagnoosin tekemiseksi.

Useita diagnostisia kriteerejä on ehdotettu, mutta käytännössä arvioidaan yleensä neljää olennaista kriteeriä. Jos Aspergillus-antigeenitesti on positiivinen (välitön nokkosihottuma ja kasvojen punoitus), seerumin IgE ja Aspergillus-presipitiinit on mitattava, vaikka positiivinen ihotesti voi olla läsnä 25 %:lla astmapotilaista, joilla ei ole allergista keuhkoputkien ja keuhkojen aspergilloosia. Jos IgE-taso on yli 1000 ng/ml ja presipitiinitesti on positiivinen, spesifiset Aspergillus-immunoglobuliinit on mitattava, vaikka jopa 10 %:lla terveistä potilaista on presipitiinejä verenkierrossa. Aspergilloositesti: Veren aspergilloosivasta-aineet voivat havaita sieni-spesifisiä IgG- ja IgE-vasta-aineita vähintään kaksinkertaisina pitoisuuksina kuin potilailla, joilla ei ole allergista keuhkoputkien ja keuhkojen aspergilloosia, mikä vahvistaa diagnoosin. Aina kun tulokset ovat epäjohdonmukaisia, esim. IgE on yli 1000 ng/ml, mutta spesifiset immunoglobuliinitestit ovat negatiivisia, testi on toistettava ja/tai potilasta on seurattava ajan myötä allergisen keuhkoputkien aspergilloosin diagnoosin varmistamiseksi tai poissulkemiseksi.

Tautiin viittaavia, mutta ei spesifisiä löydöksiä ovat rihmasto ysköksessä, eosinofilia ja/tai Charcot-Leyden-kiteet (eosinofiilisistä jyväsistä muodostuneita pitkänomaisia eosinofiilisiä kappaleita) sekä viivästynyt ihoreaktio (punoitus, turvotus ja arkuus 6–8 tunnin kuluessa) Aspergillus-antigeeneille.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin hoito

Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin hoito perustuu taudin vaiheeseen. Vaiheessa I hoidetaan prednisolonilla 0,5–0,75 mg/kg kerran vuorokaudessa 2–4 viikon ajan, minkä jälkeen annosta vähennetään 4–6 kuukauden aikana. Keuhkoröntgen, veren eosinofiilit ja IgE-tasot tulee mitata neljännesvuosittain. Parantuminen määritellään infiltraatin häviämiseksi, eosinofiilien laskuksi yli 50 % ja IgE:n laskuksi 33 %. Potilaat, jotka saavuttavat vaiheen II taudin, tarvitsevat vain vuosittaisen seurannan. Vaiheen II potilaat, joilla on uusiutuminen (vaihe III), saavat toisen prednisolonikuurin. Vaiheen I tai III potilaat, jotka eivät reagoi prednisoloniin (vaihe IV), voivat saada sienilääkityksen. Prednisolonin sijaan ja glukokortikoidien tarvetta vähentävänä lääkkeenä suositellaan itrakonatsolia 200 mg suun kautta kaksi kertaa vuorokaudessa, flukonatsolia 200–400 mg vuorokaudessa 4–6 kuukauden ajan, minkä jälkeen 6 kuukauden pieniannoksinen ylläpitohoito. Itrakonatsoli- tai flukonatsolihoito vaatii lääkeaineiden pitoisuuksien seurantaa elimistössä, maksaentsyymien, triglyseridien ja K-tasojen seurantaa.

Kaikki potilaat tarvitsevat optimaalisen hoidon perussairauteen, kuten astmaan tai kystiseen fibroosiin. Lisäksi pitkäaikaisia glukokortikoideja käyttäviä potilaita tulee seurata komplikaatioiden, kuten kaihien, hyperglykemian ja osteoporoosin, varalta ja mahdollisesti hoitaa lääkkeillä luun demineralisaation ja Pneumocystis jiroveci (entinen P. carinii) -infektion ehkäisemiseksi.