Allopurinoli kihtiin: miten aloittaa, mitä annosta suurentaa ja mitä riskejä ottaa huomioon

Allopurinoli on edelleen pitkäaikaisen kihdin hoidon perusta. Nykyisissä ohjeissa sitä ei pidetä kihtikohtausten nopeana lievityshoitona, vaan ensisijaisena uraattipitoisuutta alentavana hoitona, joka vähentää virtsahapon muodostumista, auttaa liuottamaan natriumuraattikiteitä ja vähentää uusien kohtausten, kohonneiden tilojen ja kroonisten nivelvaurioiden riskiä. American College of Rheumatology suosittelee allopurinolia ensisijaiseksi hoitoksi, myös potilaille, joilla on krooninen munuaissairaus vaiheen 3 tai korkeammassa vaiheessa. [1]

Nykyaikaisen kihdinhoidon tärkein ajatus on, että allopurinoli toimii parhaiten tavoitteellisen strategian mukaisesti, ei kiinteällä annoksella. Tämä tarkoittaa annoksen asteittaista säätämistä veren virtsahappopitoisuuden hallitsemiseksi sen sijaan, että automaattisesti asetuttaisiin 100 tai 300 milligrammaan päivässä. Sekä American College of Rheumatology että Yhdistyneen kuningaskunnan National Institute for Health and Clinical Excellence tukevat tätä lähestymistapaa. [2]

Miksi allopurinolia pidetään kihtiin yleisesti käytettynä lääkkeenä?

Kihti on krooninen, kiteinen, tulehduksellinen sairaus, ei pelkkä "korkea virtsahappopitoisuus". Niin kauan kuin virtsahappopitoisuudet pysyvät liukoisuuskynnyksen yläpuolella, kiteet jatkavat kertymistään kudoksiin, mikä ylläpitää uusien kohtausten, tophien kasvun ja asteittaisen niveltuhon mahdollisuutta. Allopurinolia tarvitaan juuri tämän prosessin häiritsemiseksi virtsahapon muodostumisen tasolla. [3]

American College of Rheumatology suosittelee uraattipitoisuutta alentavan hoidon aloittamista potilaille, joilla on kihtiin liittyvää tophusaa, röntgenkuvissa näkyviä kihtiin liittyviä nivelvaurioita tai toistuvia kohtauksia. National Institute for Health and Clinical Excellence -instituutin ohjeet ovat hieman laajempi lähestymistapa: uraattipitoisuutta alentavaa hoitoa tarjotaan potilaille, joilla on useita tai vakavia kohtauksia, vaiheen 3–5 krooninen munuaissairaus, tophusaa, krooninen kihtiin liittyvä niveltulehdus ja diureetteja käyttäville. Tämä on tärkeää, koska allopurinoli ei ole tulevaisuuden vaihtoehto, vaan lääke, joka muuttaa taudin kulkua potilailla, joilla on jatkuva etenemisriski. [4]

Allopurinoli ei kuitenkaan ole lääke välittömään kivunlievitykseen akuutin kohtauksen aikana. Nykyiset suositukset suosittelevat tulehduskipulääkkeitä (NSAID), kolkisiinia tai lyhyttä glukokortikosteroidikuuria ensisijaiseksi hoitoksi kohtauksen aikana. Allopurinolilla on tässä vaiheessa eri tarkoitus: ei lievittää tulehdusta välittömästi, vaan vähentää uusien kohtausten todennäköisyyttä tulevaisuudessa. [5]

Toinen keskeinen seikka: allopurinoli on tyypillisesti pitkäaikainen, usein elinikäinen hoito. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja kliininen huippuosaamisinstituutti (National Institute for Health and Clinical Excellence) korostaa erityisesti, että kihti on elinikäinen sairaus, mikä tarkoittaa, että uraattipitoisuutta alentavaa hoitoa jatketaan tyypillisesti myös sen jälkeen, kun virtsahappopitoisuuden tavoitearvot on saavutettu. Potilaalle tämä tarkoittaa, että testitulosten normalisoituminen ei ole syy lopettaa lääkitystä mielivaltaisesti, vaan merkki siitä, että hoito toimii. [6]

Kansainväliset ohjeet eroavat jonkin verran toisistaan ensisijaisen hoidon formulaatioiden suhteen. American College of Rheumatology painottaa voimakkaammin allopurinolia ensisijaisena ensilinjan lääkkeenä lähes kaikille potilaille, kun taas National Institute for Health and Clinical Excellence sallii valinnan allopurinolin ja febuksostaatin välillä, mutta suosittelee erityisesti allopurinolia ensisijaiseksi lääkkeeksi pitkälle edenneen sydän- ja verisuonisairauden hoidossa. Käytännössä tämä tekee allopurinolin ensisijaiseksi lääkkeeksi useimmissa kliinisissä tilanteissa. [7]

Alla on lyhyt kuvaus siitä, missä allopurinolilla on keskeinen rooli nykyaikaisessa kihdin hoidossa. [8]

Kliininen kysymys	Käytännönläheinen vastaus
Onko allopurinoli tarpeen kivun lievittämiseksi kohtauksen aikana?	Ei, se ei ole ensilinjan kipulääke.
Tarvitaanko allopurinolia kihdin pitkäaikaiseen hallintaan?	Kyllä, tämä on perusuraattipitoisuutta alentavaa hoitoa.
Pidetäänkö sitä ensilinjan lääkkeenä?	Kyllä, useimmissa nykyaikaisissa suosituksissa
Sopiiko se krooniseen munuaissairauteen?	Kyllä, mutta pienemmällä aloitusannoksella ja titrauksella
Onko mahdollista lopettaa sen käyttö virtsahappotasojen normalisoitumisen jälkeen?	Yleensä ei, terapia on yleensä pitkäaikaista

Miten allopurinoli toimii ja miksi tavoitteiden asettamisstrategia on tärkeä

Allopurinoli on ksantiinioksidaasin estäjä. Se estää entsyymin toiminnan, joka osallistuu hypoksaniinin muuttumiseen ksantiiniksi ja sitten ksantiinin muuttumiseen virtsahapoksi. Tämä vähentää virtsahapon muodostumista ja siten pienentää kiteiden kertymisen todennäköisyyttä. Lääkkeen pääasiallinen aktiivinen metaboliitti, oksipurinoli, estää myös ksantiinioksidaasin toimintaa ja varmistaa pitkälti lääkkeen pitkäaikaisen vaikutuksen. [9]

Pelkkä allopurinolin määrääminen ei kuitenkaan riitä. Nykyisissä ohjeissa korostetaan, että hoidon tulisi perustua strategiaan, jolla saavutetaan virtsahappopitoisuuden tavoitearvot. American College of Rheumatology suosittelee vahvasti annoksen titrausta sarjamittausten perusteella, jotta pitoisuus pysyy alle 6 milligrammassa desilitrassa, kun taas National Institute for Health and Clinical Excellence suosittelee annoksen nostamista kuukausittaisen virtsahappopitoisuuden seurannan perusteella, kunnes tavoitearvo on saavutettu. [10]

Jotkut ohjeet menevät vielä pidemmälle vakavasti sairaiden potilaiden kohdalla. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja kliininen erinomaisuusinstituutti (National Institute for Health and Clinical Excellence) suosittelee harkitsemaan matalampaa tavoitearvoa – alle 5 milligrammaa desilitrassa – potilaille, joilla on kihtimuodostumia, krooninen kihtiartriitti tai jatkuvia, usein esiintyviä kohtauksia, vaikka taso olisi alle 6. American College of Rheumatology pitää virallisesti yllä yhtä tavoitearvoa alle 6, mutta myöntää samalla, että alemmat tasot voivat nopeuttaa kihtimuodostumien vähenemistä ja vähentää kohtausten esiintymistiheyttä. [11]

Tässä kohtaa käytännön pääongelma tulee ilmeiseksi: aliarvostettu allopurinoli. Monet potilaat ottavat 100–300 milligrammaa päivässä vuosien ajan, vaikka tämä annos ei aina riitä tavoitteen saavuttamiseen. Virallisissa ohjeissa todetaan, että pienin tehokas annos on usein 100–200 milligrammaa päivässä; lievemmässä kihdissä potilailla kihtiin päästään usein hallintaan 200–300 milligrammalla, kun taas keskivaikea tai vaikea kihtiin tarvitaan usein 400–600 milligrammaa päivässä. Suurin suositeltu annos on 800 milligrammaa päivässä. [12]

Satunnaistettu annoskoetta käyttävä tutkimus osoitti, että allopurinolin asteittainen lisääminen, kunnes virtsahappotavoite on saavutettu, on tehokas ja turvallinen lähestymistapa. Uudempi, vuodelta 2024 peräisin oleva katsaus käsittelee nimenomaisesti "allopurinolin tehon heikkenemisen" käsitettä ja osoittaa, että todellisissa olosuhteissa ongelma ei usein johdu "lääkkeen heikkoudesta", vaan pikemminkin siitä, että annosta ei ole säädetty terapeuttisesti riittävälle tasolle tai potilaan huonosta hoitomyöntyvyydestä. Siksi nykylääketieteessä kysytään yhä vähemmän "onko allopurinolia määrätty?" ja yhä enemmän "onko virtsahappotavoite saavutettu". [13]

Alla on lyhyt yhteenveto nykyisestä allopurinolin hoitostrategiasta.[14]

Periaate	Mitä tämä tarkoittaa käytännössä?
Ksantiinioksidaasin esto	Vähemmän virtsahappoa tuotetaan
Kohdekohtainen hoito	Annos valitaan testitulosten, ei mallin perusteella.
Vakiokohde	Alle 6 milligrammaa desilitrassa
Vaikealla kihdillä on tiukempi tavoite	Joillakin potilailla katsotaan alle 5 milligramman desilitrassa olevat pitoisuudet.
300 milligramman annos ei ole yleispätevä enimmäismäärä.	Monet potilaat tarvitsevat suurempaa ylläpitoannosta.
Teho riippuu titrauksesta ja hoidon noudattamisesta	Riittämätön eskalointi usein jäljittelee "tehottomuutta"

Milloin aloittaa allopurinolihoito ja miten valita oikea annos

Ennen hoidon aloittamista virallisissa ohjeissa suositellaan virtsahappopitoisuuden lähtötason, täydellisen verenkuvan, biokemiallisen profiilin sekä maksan ja munuaisten toimintakokeen mittaamista. Tämä ei ole muodollisuus: lähtötietoja tarvitaan aloitusannoksen turvalliseen valintaan, seuraavaksi seurattavien toimenpiteiden ymmärtämiseen ja komplikaatioiden riskitekijöiden tunnistamiseen etukäteen. Tämä on erityisen tärkeää iäkkäillä potilailla, kroonista munuaissairautta sairastavilla, useita lääkkeitä käyttävillä ja niillä, joilla on suuri lääkeyhteisvaikutusten riski. [15]

Aloita pienellä annoksella. Normaalin munuaisten toiminnan omaaville potilaille annetuissa ohjeissa suositellaan aloitusannokseksi 100 milligrammaa kerran vuorokaudessa, jota sitten suurennetaan 100 milligrammalla viikossa, kunnes virtsahappopitoisuus saavuttaa 6 milligrammaa desilitrassa tai vähemmän. Jos munuaisten toiminta on heikentynyt, aloitusannos pienennetään 50 milligrammaan vuorokaudessa, ja suurentamisen tulee olla varovaisempaa. Myös American College of Rheumatology suosittelee vahvasti aloittamaan annoksella, joka ei ole yli 100 milligrammaa vuorokaudessa, ja jopa pienemmällä annoksella kroonista munuaissairautta sairastaville potilaille. [16]

Poliklinikalla titraus etenee usein hitaammin kuin ohjeet sallivat. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja kliinisen erinomaisuuden instituutti (National Institute for Health and Clinical Excellence) suosittelee aloittamista pienellä annoksella ja virtsahappopitoisuuden kuukausittaista seurantaa lisäannosten havaitsemiseksi. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ohjeissa todetaan erityisesti, että annosta on suositeltavaa suurentaa 50 milligramman kerrallaan 2–4 viikon välein. Tämä "hidas aloitus" ei ole tarpeen byrokraattisista syistä, vaan hoidon alussa esiintyvien kohtausten ja lääkkeen aiheuttamien vakavien reaktioiden riskin vähentämiseksi. [17]

Kihtikohtausten paradoksaalinen piirre on, että kohtausten esiintymistiheys voi tilapäisesti lisääntyä, kun allopurinolihoito aloitetaan. Tämä johtuu uraatin vapautumisesta kudoskertymistä virtsahappopitoisuuden muuttuessa. Siksi American College of Rheumatology suosittelee vahvasti samanaikaista tulehdusta estävää estolääkitystä, tyypillisesti kolkisiinilla, joka on tulehduskipulääke, tai prednisonilla, vähintään 3–6 kuukauden ajan. National Institute for Health and Clinical Excellence suosittelee kolkisiinin tarjoamista, kun virtsahappopitoisuuden tavoitearvot saavutetaan, ja jos tämä ei ole mahdollista, harkitaan pieniannoksisia tulehduskipulääkkeitä tai glukokortikosteroideja. [18]

Jos kohtaus ilmenee allopurinolihoidon aloittamisen jälkeen, lääkehoitoa ei yleensä lopeteta. Virallisissa ohjeissa todetaan selvästi, että jos kohtaus kehittyy hoidon aikana, allopurinolihoitoa ei pidä lopettaa ja itse kohtausta tulee hoitaa samanaikaisesti. Hoidon aloitusajankohdan osalta kansainväliset suositukset vaihtelevat hieman: American College of Rheumatology sallii uraattipitoisuutta alentavan hoidon aloittamisen välittömästi kohtauksen aikana, jos se on jo todettu aiheelliseksi, kun taas National Institute for Health and Clinical Excellence suosittelee useammin aloittamista 2–4 viikkoa kohtauksen laantumisen jälkeen, mutta sallii myös aloittamisen kohtauksen aikana, jos pahenemisvaiheita on usein. Käytännössä tämä tarkoittaa, että aloitusajankohdasta päätetään yksilöllisesti, mutta pitkäaikaisen hoidon aloittamista ei pidä kohtuuttomasti viivästyttää. [19]

Alla on yksinkertaistettu kaavio allopurinolihoidon oikeasta aloittamisesta. [20]

Vaihe	Mitä tehdä
Ennen ensimmäistä pilleriä	Tarkista virtsahappopitoisuus, täydellinen verenkuva, maksan ja munuaisten toiminta
Aloita normaalilla munuaisten toiminnalla	Yleensä 100 milligrammaa kerran päivässä
Aloita munuaisten vajaatoiminnasta	Yleensä 50 milligrammaa tai jopa vähemmän munuaisten toiminnasta riippuen
Titraus	Lisää vähitellen virtsahapon hallitsemiseksi
Hyökkäysten ehkäisy	Lisää aluksi tulehdusta estävä pinnoite
Jos kohtaus ilmenee hoidon aikana	Allopurinolihoitoa ei yleensä lopeteta.

Allopurinoli krooniseen munuaissairauteen, sydän- ja verisuonitautien riskiin ja muihin monimutkaisiin tilanteisiin

Yksi tärkeimmistä muutoksista nykyaikaisessa käytännössä on vanhan näkemyksen hylkääminen, jonka mukaan krooninen munuaissairaus tekee allopurinolista lähes automaattisesti "ei-toivotun" lääkkeen. American College of Rheumatology suosittelee nimenomaisesti allopurinolia ensisijaiseksi hoitoksi jopa potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus 3. vaiheessa tai korkeammassa vaiheessa. Tämä on tärkeä muutos, koska näillä potilailla on usein vaikeampi kihti ja suurempi tarve pitkäaikaiselle virtsahappokontrollille. [21]

Kroonisen munuaissairauden turvallinen aloitus edellyttää kuitenkin pienempää aloitusannosta. Virallisissa ohjeissa on esitetty erityisiä vaihtoehtoja: arvioidulle glomerulaarisen suodatusnopeudelle (EGFR) yli 30 ja enintään 60 millilitraa minuutissa (ml/min) 50 milligrammaa päivässä; yli 15 ja enintään 30 milligramman annoksille 50 milligrammaa joka toinen päivä; 5–15 milligramman annoksille 50 milligrammaa kaksi kertaa viikossa; ja alle 5 milligramman annoksille 50 milligrammaa kerran viikossa. Nämä arvot ovat tärkeitä lähtökohtana, eivät elinikäisenä kattona, ja tässä kohtaa tehdään usein liian "pysyvien" annosrajoitusten virhe. [22]

Nykytiedot osoittavat, että varovaisen alun jälkeen annosta voidaan ja tulee suurentaa, kunnes virtsahappotavoitetaso saavutetaan, jos lääke siedetään. American College of Rheumatology korostaa erityisesti, että kroonista munuaissairautta sairastavat potilaat saattavat silti tarvita yli 300 milligramman vuorokausiannoksen tavoitetason saavuttamiseksi. Satunnaistetut annoksen nostokokeet ja analyyttiset katsaukset osoittavat, että tämä strategia voi olla tehokas ja turvallinen, jos annosta nostetaan vähitellen ja laboratorioseurannassa. [23]

Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja kliinisen erinomaisuuden instituutti (National Institute for Health and Clinical Excellence) suosittelee allopurinolia ensilinjan lääkkeeksi pitkälle edennyttä sydän- ja verisuonitautia sairastaville potilaille. Tämä ei välttämättä estä muita vaihtoehtoja, mutta korostaa, että monimutkaisissa sydäntilanteissa allopurinoli on usein loogisin ja yleisin ensimmäinen uraattipitoisuutta alentava hoito. Tämä lähestymistapa on erityisen hyödyllinen käytännön hoidossa potilailla, joilla on ollut sydäninfarkti, aivohalvaus tai epästabiili angina pectoris. [24]

Hoito ei pääty, kun tavoite on saavutettu. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja kliinisen erinomaisuuden instituutti (National Institute for Health and Clinical Excellence) suosittelee vuosittaista virtsahappopitoisuuden seurantaa potilailla, jotka jatkavat uraattipitoisuutta alentavaa hoitoa, ja tehottomuuden, siedätyskyvyn, vaiheen 3b-5 kroonisen munuaissairauden tai elinsiirron jälkeisten tapausten yhteydessä lähetteen reumatologille. Tämä korostaa, että allopurinoli ei ole pelkkä reseptilääke, vaan osa pitkäaikaista seurantasuunnitelmaa. [25]

Alla on käytännöllinen taulukko monimutkaisia kliinisiä tilanteita varten. [26]

Kliininen tilanne	Mitä on tärkeää muistaa
Krooninen munuaissairaus, vaihe 3 ja sitä korkeampi	Allopurinoli on edelleen ensilinjan lääke
Munuaisten toiminnan heikkeneminen	Aloita pienemmällä annoksella
Tavoitetta ei saavutettu 100–300 milligrammalla	Lisähuolellinen titraus on mahdollista.
Vaikea sydän- ja verisuonisairaus	Allopurinolia pidetään erityisen usein aloituslääkkeenä.
Pitkäaikainen terapia tavoitteen saavuttamisen jälkeen	Yleensä jatkuu, säännöllisellä seurannalla
Tehottomuus tai intoleranssi	Taktiikoiden uudelleentarkastelu ja joskus reumatologin konsultaatio ovat tarpeen.

Sivuvaikutukset, vakavat ihoreaktiot, HLA-B*58:01-alleeli ja vaaralliset yhteisvaikutukset

Useimmat potilaat sietävät allopurinolia hyvin, varsinkin jos lääke aloitetaan pienellä annoksella ja annosta lisätään vähitellen. Tätä lääkettä ei kuitenkaan voida pitää vaarattomana. Virallisissa ohjeissa luetellaan erityisesti ihottuma ja yliherkkyysreaktiot, munuaisten toiminnan heikkeneminen, maksatoksisuus, hematopoieesin heikkeneminen ja lääkeyhteisvaikutukset. Siksi "allopurinoli vain virtsahapon hoitoon" on vaarallinen yksinkertaistus. [27]

Huolestuttavin komplikaatioryhmä ovat vakavat ihoreaktiot ja yliherkkyysoireyhtymä allopurinolille. Ohjeissa todetaan, että lääkkeen käytön yhteydessä on raportoitu Stevens-Johnsonin oireyhtymää, toksista epidermaalista nekrolyysiä ja lääkereaktiota, johon liittyy eosinofiliaa ja systeemisiä oireita. Vakavien ihoreaktioiden esiintyvyydeksi ohjeissa arvioidaan noin 5 tapausta 10 000 potilasta kohden. Jos ihottumaa ilmenee, lopeta käyttö välittömästi ja hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon. [28]

Erillisessä vuoden 2024 katsauksessa korostetaan, että allopurinoliyliherkkyysoireyhtymä on edelleen harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio, jonka kuolleisuus on noin 20–25 %. Kliinisesti se voi ilmetä kuumeena, laajalle levinneenä ihottumana, maksavauriona, akuuttina munuaisvauriona, leukosytoosina ja eosinofiliana. Kyse ei ole siitä, että "odotetaan pari päivää ja katsotaan", etenkään jos ihottumaan liittyy terveydentilan heikkenemistä tai limakalvovaurioita. [29]

Vakavien reaktioiden riskin vähentämiseksi nykyisissä ohjeissa käytetään farmakogeneettistä lähestymistapaa. American College of Rheumatology suosittelee ehdollisesti HLA-B*58:01-alleelin testaamista ennen allopurinolihoidon aloittamista Kaakkois-Aasian alkuperää olevilla potilailla, mukaan lukien kiinalaista, korealaista ja thaimaalaista alkuperää olevilla potilailla, sekä afroamerikkalaisilla potilailla. Yleismaailmallista testausta ei suositella kaikille. Lisäksi edes negatiivinen tulos ei takaa täydellistä turvallisuutta: ohjeissa todetaan nimenomaisesti, että vakavia ihoreaktioita voi esiintyä myös henkilöillä, joilla ei ole tätä alleelia. [30]

Lääkkeiden yhteisvaikutukset eivät ole yhtään vähemmän tärkeitä. Kliinisesti merkittävin on yhdistelmä atsatiopriinin tai merkaptopuriinin kanssa: allopurinoli estää niiden metaboliaa ksantiinioksidaasin kautta, joten niiden annosta on yleensä pienennettävä noin 1/3–1/4:ään tavanomaisesta annoksesta. Ohjeissa luetellaan myös tärkeitä yhteisvaikutuksia varfariinin, siklosporiinin, teofylliinin, tiatsididiureettien, ampisilliinin, amoksisilliinin, kapesitabiinin ja peglotikasiinin kanssa. Erityistä varovaisuutta on noudatettava näiden yhdistelmien kanssa iäkkäillä potilailla, kroonista munuaissairautta sairastavilla ja syöpää sairastavilla. [31]

Jos sinulla on aiemmin ollut allerginen reaktio allopurinolille, se ei aina tarkoita, että sinun pitäisi lopettaa lääkkeen käyttö, mutta sinun ei pitäisi palata siihen omin päin. American College of Rheumatology sallii siedätyshoidon tietyillä potilailla, joilla on ollut allerginen reaktio allopurinolille ja joille muut suun kautta otettavat uraattipitoisuutta alentavat hoidot eivät sovi. Tämä on kuitenkin ehdollinen suositus, jolla on hyvin vähän näyttöä, ja se on tarkoitettu erikoissairaanhoitoon, ei kotikokeisiin. [32]

Alla on käytännöllinen taulukko allopurinolihoidossa esiintyvistä varoitusmerkeistä.[33]

Tilanne	Miksi se on vaarallista?	Mitä tehdä
Allopurinolin aiheuttama uusi ihottuma	Vakava yliherkkyysreaktio voi ilmetä.	Lopeta lääkkeen käyttö välittömästi ja hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon.
Kuume, ihottuma, limakalvovauriot, munuais- tai maksavaivat	Yliherkkyysoireyhtymä on mahdollinen	Kiireellinen lääkärinarviointi
Atsatiopriinin tai merkaptopuriinin samanaikainen käyttö	Myelosuppression riski kasvaa jyrkästi	Tarvitaan vakavia annostuksen muutoksia ja lääkärin valvontaa.
Tiatsididiureetit, amoksisilliini, ampisilliini	Ihottuman ja yliherkkyyden riski voi lisääntyä.	Lisääntynyt varovaisuus
Kaakkois-Aasian tai afroamerikkalaisen alkuperän	HLA-B*58:01-alleelin suurempi todennäköisyys	Keskustele farmakogeneettisestä testauksesta
Tahaton uusiutuminen allergian jälkeen	Toistuvan vakavan reaktion riski	Vain asiantuntijan kautta

Usein kysytyt kysymykset

Voidaanko allopurinolihoito aloittaa kihtikohtauksen aikana?
Kyllä, se on mahdollista, jos on jo päätetty, että uraattipitoisuutta alentava hoito on aiheellista. American College of Rheumatology sallii hoidon aloittamisen välittömästi kohtauksen aikana, kun taas National Institute for Health and Clinical Excellence suosittelee useammin sen aloittamista 2–4 viikkoa kohtauksen laantumisen jälkeen, mutta tekee poikkeuksen henkilöille, joilla on usein pahenemisvaiheita. Vastaus riippuu siis kliinisestä tilanteesta, mutta täydellistä kieltoa aloittaa se kohtauksen aikana ei enää pidetä yleisenä sääntönä. [34]

Pitäisikö allopurinolihoito lopettaa, jos hoidon aikana ilmenee uusi kohtaus?
Yleensä ei. Virallisissa ohjeissa nimenomaisesti suositellaan, ettei allopurinolihoitoa lopeteta kohtauksen vuoksi, vaan pikemminkin hoidetaan samanaikaisesti pahenemisvaihetta. Hoidon lopettaminen tässä vaiheessa vain lisää virtsahapon epävakautta ja häiritsee pitkäaikaista taudin hallintaa. [35]

Miksi et voi yksinkertaisesti ottaa 100 milligrammaa koko elämäsi ajan?
Koska kiinteä pieni annos ei usein saavuta virtsahappopitoisuuden tavoitearvoja. Nykyiset ohjeet suosittelevat titrausta tavoitearvoihin, mutta annoksen nostamista koskevat tutkimukset osoittavat, että monet potilaat tarvitsevat suuremman ylläpitoannoksen, joskus huomattavasti yli 300 milligrammaa päivässä. [36]

Voiko allopurinolia käyttää krooniseen munuaissairauteen?
Kyllä, se ei ole ainoastaan mahdollista, vaan usein ja jopa välttämätöntä, jos uraattipitoisuutta alentava hoito on aiheellista. Annostus tulee kuitenkin aloittaa pienemmällä annoksella ja lisätä varovasti virtsahappopitoisuuksia ja munuaisten toimintaa seuraten. American College of Rheumatology luokittelee allopurinolin nimenomaisesti ensilinjan lääkkeeksi jopa kroonisen munuaissairauden vaiheessa 3 ja sitä korkeammassa. [37]

Lievittääkö allopurinoli kipua välittömästi?
Ei. Allopurinolia ei ole tarkoitettu akuutin kivun nopeaan lievitykseen kohtauksen aikana. Sen tarkoituksena on vähentää virtsahapon tuotantoa ja ehkäistä tulevia kohtauksia. Muita lääkkeitä käytetään nopeaan kivunlievitykseen kohtauksen aikana. [38]

Pitäisikö kolkisiinia tai muuta tulehduskipulääkettä ottaa allopurinolin kanssa hoitoa aloitettaessa?
Monissa tapauksissa kyllä. Sekä American College of Rheumatology että National Institute for Health and Clinical Excellence suosittelevat tulehdusta estävää samanaikaista hoitoa uraanihappopitoisuutta alentavaa hoitoa aloitettaessa tai titrattaessa, koska pahenemisvaiheiden riski tilapäisesti lisääntyy tänä aikana. [39]

Pitäisikö kaikkien potilaiden testata HLA-B*58:01-alleeli ennen hoidon aloittamista?
Ei. American College of Rheumatology suosittelee valikoivaa testausta, ei yleistä testausta – ensisijaisesti Kaakkois-Aasian alkuperää oleville ja afroamerikkalaisille potilaille. Muille rutiinitestaus ei yleensä ole tarpeen. [40]

Voidaanko allopurinolihoito lopettaa, kun virtsahappopitoisuudet ovat palautuneet normaaleiksi?
Yleensä ei. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja kliininen erinomaisuusinstituutti (National Institute for Health and Clinical Excellence) korostaa, että uraattipitoisuutta alentavaa hoitoa jatketaan yleensä tavoitteen saavuttamisen jälkeen ja se on usein elinikäistä. Normaali pitoisuus hoidon aikana tarkoittaa, että lääke tehoaa, ei sitä, että tauti on kadonnut. [41]

Asiantuntijoiden keskeiset kohdat

John D. Fitzgerald, lääketieteen tohtori, filosofian tohtori, MBA, Kalifornian yliopiston Los Angelesin reumatologi, on American College of Rheumatologyn kihtihoitosuositusten pääkirjoittaja. Hänen suositustensa taustalla on ajatus siitä, että allopurinolia tulisi pitää ensisijaisena hoitona, mutta turvallinen vaikutus saavutetaan vain "aloita pienellä annoksella ja lisää annosta vähitellen tavoitetasolle" -strategialla. Tämä tekee lääkkeestä sekä tehokkaan että sen oikean antamisen vaativan. [42]

Nicola Dalbeth, lääketieteen tohtori ja lääketieteen professori Aucklandin yliopistossa, on akateeminen reumatologi ja yksi kihtitutkimuksen kansainvälisistä johtavista asiantuntijoista. Hänen työnsä osoittaa johdonmukaisesti, että allopurinolin ongelma ei usein ole itse molekyylissä, vaan siinä, että hoito todetaan ennenaikaisesti tehottomaksi ennen kuin annos on saavuttanut tavoitevirtsahappopitoisuuden. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että ennen kuin todetaan, että "allopurinoli ei tehoa", on tärkeää arvioida titrausta, hoidon noudattamista ja saavutettua virtsahappopitoisuutta. [43]

Lisa K. Stamp, Otagon yliopiston lääketieteen professori, Canterburyn reumatologian ja immunologian tutkimusryhmän johtaja sekä allopurinolin ja sen turvallisuuden keskeinen tutkija, on erityisen merkityksellinen kahdesta käytännön seurauksesta: ensinnäkin annoksen asteittainen suurentaminen auttaa saavuttamaan virtsahappotavoitteet; toiseksi vakavien reaktioiden riski liittyy ensisijaisesti sopimattomaan aloitukseen ja riskitekijöihin eikä niinkään itse titrausmenetelmään. [44]

Johtopäätös

Allopurinoli kihtiin on pitkäaikaisen taudinhallinnan perusta, ei pelkkä "korkean virtsahappopitoisuuden pilleri". Sen tärkein vahvuus on sen vaikutus uraattikertymämekanismiin, ja oikein käytettynä se vähentää uusien kohtausten, virtsahappopohjien ja nivelvaurioiden riskiä. Nykyiset suositukset ovat yhtä mieltä siitä, että lääkettä tulisi käyttää strategiassa, jolla pyritään saavuttamaan virtsahappopitoisuudet, eikä kiinteänä, symbolisena annoksena. [45]

Asianmukainen allopurinolihoito perustuu viiteen periaatteeseen: valitse potilas, joka todella tarvitsee uraattipitoisuutta alentavaa hoitoa; aloita pienellä annoksella; titraa lääkettä vähitellen kliinisten arviointien perusteella; peitä alkuannos tulehdusta estävällä estolääkityksellä; ja seuraa tarkasti ihoreaktioita, munuaisten toimintaa, maksan toimintaa ja lääkkeiden yhteisvaikutuksia. Tämä lähestymistapa mahdollistaa maksimaalisen hyödyn ja minimaaliset riskit tästä hyvin tutkitusta ja vanhasta lääkkeestä. [46]