Amblyopia lapsilla

Amblyopia on näöntarkkuuden toiminnallinen heikkeneminen, joka johtuu silmän käyttämättömyydestä näönkehityksen aikana. Sokeus voi kehittyä sairaaseen silmään, jos amblyopiaa ei diagnosoida ja hoideta ennen 8 vuoden ikää. Diagnoosi perustuu kahden silmän näöntarkkuuden eron havaitsemiseen. Lasten amblyopian hoito riippuu syystä.

Amblyopian olemukselle ei ole yksiselitteistä määritelmää. Tämä termi tarkoittaa näöntarkkuuden heikkenemistä, joka tapahtuu, kun näköjärjestelmän normaali kehitys häiriintyy niin sanotun "herkän" ajanjakson aikana. Jos tämä patologia havaitaan ajoissa, ennen kuin "herkkä" ajanjakso on vielä päättynyt, vika on korjattavissa. Myöhempi diagnoosin tekeminen kuitenkin heikentää hoidon tehokkuutta. On yleisesti hyväksyttyä, että monokulaariseen synnynnäiseen kaihiin liittyvä amblyopia ei reagoi hoitoon, joka aloitetaan muutaman ensimmäisen elinkuukauden jälkeen.

Amblyopiaa pidetään yleensä yksipuolisena näön heikkenemisenä, mutta tietyissä olosuhteissa häiriö voi olla molemminpuolinen. Amblyopiaa on ainakin viisi erillistä muotoa, jotka eroavat toisistaan näön heikkenemisen etiologian ja prosessin molemminpuolisen tai yksipuolisen luonteen suhteen.

1. Yksipuolinen:
   • puutteen muoto;
   • strabismus;
   • anisometropia.
2. Kaksipuolinen:
   • ametrooppinen (mukaan lukien meridionaalinen);
   • puutteen muoto.

Uskotaan, että jokaisella näistä muodoista on oma "herkän" jakson kestonsa. Näin ollen hoitomahdollisuudet ja sen näkymät riippuvat suoraan taudin etiologiasta. Esimerkiksi anisometrooppisen amblyopian ja strabismuksen taustalla syntyneen amblyopian hoidossa tehon saavuttamiseksi tarvitaan useiden vuosien kovaa työtä, kun taas purennan taustalla syntynyt amblyopia on parannettavissa muutamassa kuukaudessa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Amblyopian syyt lapsilla

Amblyopiaa esiintyy noin 2–3 prosentilla lapsista ja se kehittyy lähes aina ennen kahden vuoden ikää.

Aivojen on samanaikaisesti saatava selkeä kuva kummastakin silmästä. Amblyopia kehittyy, jos toisen silmän näkökuva on jatkuvasti vääristynyt, kun taas toisen silmän kuva on selkeä. Aivokuoren näköalue tukahduttaa sairastuneen silmän näkökuvan.

Amblyopialle on kolme tunnettua syytä. Strabismus voi aiheuttaa amblyopiaa, koska silmämunien virheasento aiheuttaa erilaisten impulssien lähettämisen verkkokalvolta aivojen näköaivokuoreen. Samoin anisometropia (silmien epätasainen taittuminen, useimmiten hajataittoisuuden, likinäköisyyden ja kaukotaittoisuuden yhteydessä) johtaa erilaisiin kuviin verkkokalvolla, ja suuremman taittovirheen omaavan silmän visuaalinen kuva on vähemmän tarkentunut. Näköakselin heikentynyt läpinäkyvyys missä tahansa silmän pinnan ja verkkokalvon välillä (esimerkiksi kaihissa) heikentää tai keskeyttää kokonaan kuvan muodostumisen sairaan silmän verkkokalvolle.

Amblyopian oireet lapsilla

Lapset valittavat harvoin näön heikkenemistä toisessa silmässä. Hyvin pienet lapset eivät joko huomaa tai eivät pysty ymmärtämään, että heidän silmänsä eivät näe tasaisesti. Jotkut vanhemmat lapset saattavat raportoida näön heikkenemistä toisella silmällä tai heikkoa syvyysnäköä. Jos syynä on strabismus, silmämunan poikkeama voi olla muiden havaittavissa. Kaihi, joka estää valon kulkua silmän läpi, voi jäädä huomaamatta.

Amblyopian diagnosointi lapsilla

Amblyopian (ja strabismuksen) seulonta on aiheellista kaikille lapsille ennen koulun alkua, optimaalisesti 3 vuoden iässä. Valoseulonta on yksi menetelmä hyvin pienten lasten ja kehitysviiveellä olevien lasten seulontaan, jotka eivät läpäise subjektiivisia testejä. Valoseulonnassa kameralla tallennetaan kuvia pupillireflekseistä näkökohteeseen kiinnittymisen aikana ja punaisista reflekseistä valon vaikutuksesta; kuvia verrataan sitten symmetrian varalta. Vanhempien lasten seulonta koostuu näöntarkkuuden testaamisesta kuviokaavioiden (esim. pyörivien E-kaavioiden, Allen-kaavioiden tai HOTV-kaavioiden) tai Snellen-kaavioiden avulla.

Tarkan syyn selvittämiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. Strabismus voidaan varmistaa silmän peittämis- tai avaamistestillä. Anisometropia voidaan varmistaa taittokokeella, jolla arvioidaan kummankin silmän taittovoima. Näköakselin tukkeutuminen voidaan varmistaa oftalmoskopialla tai rakolamppututkimuksella.

Amblyopian diagnosointi on suositeltavaa näöntarkkuuden mittaustulosten perusteella. Tapauksissa, joissa näöntarkkuuden mittaus on mahdotonta (pienillä lapsilla), diagnoosi tehdään aiheuttavien tekijöiden perusteella. Esimerkiksi monokulaariseen synnynnäiseen kaihiin liittyy välttämättä amblyopia. Siksi amblyopian seulonnan tavoitteena on löytää mahdolliset amblyogeeniset tekijät.

• Varhaislapsuudessa: kirkkaanpunainen refleksi molempien silmien pohjasta sulkee pois amblyopian puutteen, joka liittyy esimerkiksi kaihiin ja sarveiskalvon sameuteen.
• 1–2 vuoden iässä: silmänpohjan refleksien kirkkauden symmetrian arviointi, testi, jossa oikea ja vasen silmä suljetaan vuorotellen, taittokoe strabismuksen ja taittohäiriöiden poissulkemiseksi.
• 3–6 vuoden iässä: näöntarkkuuden määritys, anisometrooppisen amblyopian seulonta sekä strabismuksesta johtuvan amblyopian seulonta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Amblyopian hoito lapsilla

Suurin este synnynnäistä monokulaarista ja binokulaarista kaihia sairastavien lasten näöntarkkuuden saavuttamiselle on amblyopian puutos. Hyvän toiminnallisen vaikutuksen saavuttamiseksi kirurginen toimenpide tulisi suorittaa lapsen ensimmäisten elinkuukausien aikana ja optinen keskus tulisi pitää puhtaana koko leikkauksen jälkeisen ajan. Säännölliset tarkastukset ovat pakollisia taittovirheiden havaitsemiseksi ja sopivan piilolinssin valitsemiseksi.

Merkittävä osa tällä menetelmällä hoidetuista monokulaarisesta synnynnäisestä kaihista kärsivistä potilaista ei kuitenkaan saavuta korkeaa näöntarkkuutta. Binokulaarisen kaihin tapauksissa tulokset ovat merkittävästi parempia, mutta monet potilaat eivät koskaan saavuta normaalia näöntarkkuutta.

Amblyopian onnistunut hoito edellyttää näköelimen patologian poistamista. Useimmissa tapauksissa on tarpeen sulkea parempi (kiinnittävä) silmä. Näin ollen amblyopian hoidossa pyritään seuraaviin tavoitteisiin:

1. amblyopian puutemuoto - optisen akselin vapautuminen kirurgisilla menetelmillä;
2. amblyopia strabismuksen taustalla - silmän oikean asennon palauttaminen;
3. anisometrooppinen amblyopia - taittovirheiden korjaus.

Okkluusiojärjestelmä asetetaan yleensä sekä fiksaatiosilmän että amblyooppisen silmän näöntarkkuuden tarkistamisen jälkeen. Fiksaatiosilmän liiallinen okkluusio voi laukaista pimennysamblyopian kehittymisen. Vaihtoehto okkluusiolle on fiksaatiosilmän rankaiseminen: tässä tapauksessa käytetään fiksaatiosilmän sykloplegiaa. Pleoptisen hoidon tehokkuuden lisäämiseksi fiksaatiosilmään luodaan hypermetrooppinen refraktio. Joissakin tapauksissa tämä menetelmä on parempi, erityisesti amblyopian hoidossa, joka on kehittynyt strabismuksen ja nystagmuksen taustalla. Okkluusiota suositellaan toiminnan parantamiseksi, vaikka amblyooppiin liittyisi sairastuneen silmän anatomisia häiriöitä.

Okkluusion käyttö

Mitä merkittävämpi amblyopian aiheuttama näön heikkeneminen on, sitä vaikeampaa sitä on hoitaa okkluusiohoidolla. Okkluusiohoidon epäonnistuminen on tärkein syy amblyopian hoidon heikkoon tehoon, jota esiintyy 30–40 %:n esiintymistiheydellä. Ja vaikka okkluusiohoitoon ei ole luotettavaa tekniikkaa, hoidettaessa lapsia, joilla okkluusio ei ole tuottanut tuloksia, on noudatettava seuraavia sääntöjä.

1. Varmista, että vanhemmat ymmärtävät täysin okkluusiohoidon tarkoituksen ja tärkeyden. Ilman heidän vilpitöntä osallistumistaan hoito on tuomittu epäonnistumaan.
2. Jos lapsi on tarpeeksi vanha, selitä hänelle määrätyn hoidon tarpeellisuus.
3. Pyyhi iho ennen peitteen levittämistä. Kolloidisia valmisteita voidaan käyttää ihon suojaamiseen.
4. On parempi käyttää sulkijaa lapsen nukkuessa.
5. On parempi vahvistaa sulkimen ulkopintaa lisäteippikerroksella.
6. Käytä pehmeitä puuvillakäsineitä, joissa on rannehihnat, jotta lapsi ei poista suljinta.
7. Käytä lapsellesi pehmeitä kyynärtukia. Ne voivat olla valmistettu pahvista tai muista ei-traumaattisista materiaaleista.
8. Kehu ja palkitse lastasi muillakin tavoilla aina, kun purenta tuottaa myönteisiä tuloksia.
9. Muista korostaa purennan tarvetta jokaisessa lapsen seuraavassa tutkimuksessa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokulaarinen puutteen muoto

Useimmat tutkijat suosittelevat kirurgista toimenpidettä ensimmäisten 2–3 elinkuukauden aikana hyvän näöntarkkuuden saavuttamiseksi. Leikkauksen jälkeinen aika tulee korjata näkökentässä ja aloittaa okkluusio viipymättä. Osittaisia okkluusioita (50–70 % koko valveillaoloajasta) määrätään fiksaatiosilmän obstruktiivisen amblyopian ja ennen kaikkea fiksaatiosilmän nystagmuksen välttämiseksi.

Binokulaarinen puutteen muoto

Jos potilaalle, jolla on molemminpuolinen synnynnäinen kaihi, tehdään kirurgisia toimenpiteitä ja kuntoutustoimenpiteitä ilman nystagmusta, molemminpuolisen deprivaatioamblyopian kehittymisen riski on käytännössä poissa. Nystagmuksen ilmaantuessa näöntarkkuus kuitenkin heikkenee merkittävästi jopa intensiivisen hoidon aikana. Monissa binokulaarisen deprivaation tapauksissa esiintyy myös monokulaarista muotoa, ja näöntarkkuuden tasaamiseksi on tarpeen suorittaa johtavan kiinnityssilmän tukkiminen. Lasten kaihileikkauksen komplikaatiot ovat erittäin merkittäviä, ja usein ne ovat verrattavissa aikuispotilailla esiintyviin komplikaatioihin. Näitä komplikaatioita ovat seuraavat.

• Amblyopia. Kuten jo mainittiin, amblyopia on suurin este korkean näöntarkkuuden saavuttamiselle monokulaarisissa ja binokulaarisissa synnynnäisissä kaihissa. Syynä on kaihin aiheuttama optisen akselin tukkeutuminen. Lisäksi amblyopian kehittymistä voivat edistää muut tekijät, kuten anisometropia ja strabismus.
• Kapselin samentuminen. Takakapselin samentumista esiintyy lähes 100 %:ssa tapauksista pienillä lapsilla ja se tapahtuu muutaman ensimmäisen viikon tai kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Tästä syystä linssirektomiatekniikka otettiin käyttöön leikkauksen jälkeisen takakapselektomian välttämiseksi.

Kun käytetään aspiraatiotekniikkaa leikkauksen jälkeisenä aikana, tarvitaan usein YAG-laserilla tehtävää takakapselektomiaa.

• Sarveiskalvon turvotus. Lievää sarveiskalvon turvotusta voi esiintyä heti kaihileikkauksen jälkeen lapsilla, erityisesti käytettäessä stroomaan annettavaa infuusiokanyylia. Useimmissa tapauksissa turvotus ei kestä kauan ja häviää itsestään.
• Kystinen makuladeema. Sen esiintymisestä lapsilla on raportoitu harvoin.
• Endoftalmiitti. Vaikka se on harvinainen, endoftalmiittia esiintyy lasten kaihileikkauksissa. Leikkaus kyyneltiehyen tukkeuman, ylähengitystieinfektion tai silmäkuopan ympärillä olevan ihosairauden yhteydessä altistaa komplikaation kehittymiselle. Näiden potilaiden toiminnallinen tulos on yleensä huono. Glaukooma. Tärkein komplikaatio lapsipotilailla, joilla on afakia. Sen esiintyvyys synnynnäisessä kaihissa voi olla 20–30 %. Komplikaation kehittymisen riski kasvaa yhdistettyjen mikroftalmojen, PGPS:n ja ydinkaihin yhteydessä. Se ei välttämättä ilmene useisiin vuosiin leikkauksen jälkeen. Glaukooman varhaiseksi havaitsemiseksi suositellaan säännöllisiä silmänpaineen mittauksia, näköhermonpään tutkimuksia ja taittovirheiden tutkimuksia. Hypertaittumisen nopea lasku afakisessa silmässä viittaa glaukooman mahdollisuuteen. Afakisen glaukooman hoidon tulokset lapsilla ovat edelleen epätyydyttäviä.
• Epäsäännöllinen pupillin muoto. Epäsäännöllinen pupillin muoto on yleinen seuraus kaihileikkauksesta lapsilla, mutta sillä on vain vähän merkitystä leikkauksen toiminnallisen lopputuloksen kannalta. Joissakin tapauksissa PGPS:n leikkauksessa iiris voi vaurioitua jäykän kalvokudoksen poiston ja siihen liittyvän sädelihasten vedon yhteydessä.
• Nystagmus. Molemminpuolista nystagmusta havaitaan merkittävällä osalla lapsista, joilla on molemminpuolinen synnynnäinen kaihi. Se viittaa binokulaarisen deprivaatioon liittyvään amblyopiaan. Nystagmusta esiintyy myös potilailla, joilla on monokulaarinen synnynnäinen kaihi. Se voi olla joko yksipuolinen tai molemminpuolinen, mutta molemmissa tapauksissa nystagmuksen esiintyminen pahentaa ennustetta.
• Verkkokalvon irtauma. Verkkokalvon irtauman esiintyvyys afakiaa sairastavilla lapsilla on vähentynyt linssileikkauksen käyttöönoton jälkeen kaksi vuosikymmentä sitten. On kuitenkin tärkeää muistaa aiempien tutkimusten tulokset, joissa on käytetty muita linssin poistoon tarkoitettuja kirurgisia tekniikoita. Nämä tutkimukset korostavat, että verkkokalvon irtauma ei välttämättä ilmene kolmeen tai edes neljään vuosikymmeneen. Näin ollen johtopäätös verkkokalvon irtauman pienestä riskistä linssileikkauksessa synnynnäistä kaihia sairastavilla potilailla voidaan tehdä vasta pitkäaikaisen seurannan jälkeen.
• Strabismus (yleensä konvergentti) esiintyy usein lapsilla, joilla on yksisilmäinen synnynnäinen kaihi. Se voi ilmetä linssin poiston jälkeen. Vaikka strabismus on harvinainen ennen molemminpuolisen synnynnäisen kaihin leikkausta, se voi ilmetä leikkauksen jälkeisenä aikana. Strabismus on lisätekijä, joka vaikuttaa näiden potilaiden näkökuntoutukseen amblyogeenisesti.

Toiminnalliset tulokset

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana synnynnäisten ja etenevien kaihien toiminnalliset tulokset ovat parantuneet merkittävästi. Tämä johtuu useiden tekijöiden yhdistelmästä - kaihin varhaisen havaitsemisen painottamisesta, kirurgisten tekniikoiden parantumisesta, piilolinssien laadun parantumisesta ja saatavuudesta sekä joissakin tapauksissa silmänsisäisten linssien implantoinnista. Synnynnäisissä kaihissa tärkein leikkauksen visuaalista tulosta määrittävä tekijä on varhainen havaitseminen, mikä korostaa kaikkien vastasyntyneiden erityistutkimuksen tarvetta suoralla oftalmoskoopilla tai retinoskoopilla linssin samentumien poissulkemiseksi. Huolimatta siitä, että molemminpuolisissa synnynnäisissä kaihissa on nyt saavutettu hyviä visuaalisia tuloksia ja leikkauksen aiheuttama sokeus ja vakava näkövamma ovat harvinaisia, molemminpuoliset synnynnäiset kaihit ovat edelleen merkittävä ongelma.

Monokulaarisen synnynnäisen kaihin hoitotulokset ovat huonompia, mutta ne antavat myös toivoa. Tärkein leikkauksen jälkeinen komplikaatio, joka johtaa alun perin korkean näöntarkkuuden heikkenemiseen, on glaukooma.

Lasten amblyopia voi muuttua pysyväksi, jos sitä ei havaita ja hoideta ennen kuin lapsi täyttää 8 vuotta, jolloin näköjärjestelmä on täysin kypsä. Useimpien amblyopiaa sairastavien lasten näkökyky paranee jonkin verran, jos se havaitaan ja hoidetaan ennen 5 vuoden ikää. Varhainen hoito lisää näön täydellisen toipumisen todennäköisyyttä. Joissakin tapauksissa uusiutuminen on mahdollista ennen näköjärjestelmän kypsymistä.