Selkärankareuma ja selkäkipu

Selkärankareuma eli Bechterewin tauti on systeeminen sairaus, jolle on ominaista aksiaalisen luuston ja suurten ääreisnivelten tulehdus, yöllinen selkäkipu, selän jäykkyys, kyfoosi pahenee, yleisoireet ja anteriorinen uveiitti. Diagnoosi edellyttää röntgenkuvissa näkyvää sakroiliitin toteamista. Hoitoon kuuluvat tulehduskipulääkkeet tai tuumorinekroositekijän antagonistit sekä fyysinen tuki nivelten liikkuvuuden ylläpitämiseksi.

Selkärankareuma on kolme kertaa yleisempi miehillä kuin naisilla, ja se puhkeaa useimmiten 20–40 vuoden iässä. Se on 10–20 kertaa yleisempi ensimmäisen asteen sukulaisilla kuin väestössä yleensä. Selkärankareuman kehittymisen riski ensimmäisen asteen sukulaisilla, joilla on HLA-B27-alleeli, on noin 20 %. HLA-B27:n lisääntynyt esiintyvyys valkoihoisilla tai HLA-B7:n lisääntynyt esiintyvyys mustilla viittaa geneettiseen alttiuteen. Identtisten kaksosten konkordanssiaste on kuitenkin noin 50 %, mikä viittaa ympäristötekijöiden rooliin. Immuunivälitteisen tulehduksen katsotaan olevan osa taudin patofysiologiaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Miten selkärankareuma ilmenee?

Alkuvaiheessa yleisin oire on selkäkipu, mutta tauti voi alkaa myös ääreisnivelissä, erityisesti lapsilla ja naisilla, harvoin akuuttina iridosyklitiksena (iriitti tai anteriorinen uveiitti). Muita varhaisia oireita ja löydöksiä voivat olla rintakehän liikeradan pieneneminen rintakehän nivelten yleistyneen vaurion vuoksi, subkuume, väsymys, ruokahaluttomuus, painonpudotus ja anemia.

Selkäkipu esiintyy usein yöllä ja sen voimakkuus vaihtelee, muuttuen ajan myötä tasaisemmaksi. Aamujäykkyys, joka yleensä helpottaa liikunnan myötä, ja paraspinaalinen lihaskouristus kehittyvät vähitellen. Vartalon taivuttaminen tai eteenpäin nojaava asento lievittävät kipua ja paraspinaalista lihaskouristusta. Siksi kyfoosi on yleinen hoitamattomilla potilailla. Lonkkanivelen vaikea nivelrikko voi kehittyä. Myöhemmissä vaiheissa potilailla esiintyy lisääntynyttä kyfoosia, lannelordoosin menetystä ja jäykkää eteenpäin nojaavaa asentoa, joka heikentää keuhkojen tuuletuskapasiteettia eikä pysty makaamaan selällään. Epämuodostuvaa nivelrikkoa ja akillesjännetulehdusta voi kehittyä.

Taudin systeeminen ilmeneminen esiintyy 1/3 potilaista. Toistuva akuutti anteriorinen uveiitti on yleinen, mutta yleensä itsestään rajoittuva. Harvemmin sillä on pitkittynyt kulku ja se aiheuttaa näön heikkenemistä. Neurologisia oireita aiheuttavat toisinaan kompressioradikuloneuropatia tai iskias, nikamamurtumat tai subluksaatiot, cauda equina -oireyhtymä. Sydän- ja verisuonioireita voivat olla aortan vajaatoiminta, aortiitti, perikardiitti ja sydämen johtumishäiriöt, jotka voivat olla oireettomia. Hengenahdistusta, yskää ja hemoptyysiä voivat aiheuttaa ei-tuberkuloottinen fibroosi ja keuhkojen ylälohkojen ontelot, ja tähän voi liittyä sekundaarinen infektio (aspergilloosi). Harvoin selkärankareuma aiheuttaa sekundaarista amyloidoosia. Ihonalaisia kyhmyjä ei esiinny.

Muut spondyloartropatiat

Muita spondyloartropatioita voi kehittyä ruoansulatuskanavan sairauksien (joskus kutsutaan ruoansulatuskanavan niveltulehdukseksi), kuten tulehduksellisen enteriitin, kirurgisen anastomoositilan ja Whipplen taudin, yhteydessä. Juveniili spondyloartropatia on epäsymmetrinen, voimakkaimmin alaraajoissa ja alkaa useimmiten 7–16 vuoden iässä. Spondyloartropatia voi kehittyä potilailla, joilla ei ole muiden spesifisten spondyloartropatioiden tyypillisiä piirteitä (differentioitumaton spondyloartropatia). Näiden spondyloartropatioiden niveltulehduksen hoito on sama kuin reaktiivisen niveltulehduksen.

Miten tunnistaa selkärankareuman?

Selkärankareumaa tulisi epäillä potilailla, erityisesti nuorilla aikuisilla, joilla on öisiä selkäkipuja ja kyfoosia, pienentynyt rintakehän liike, akillesjännetulehdus tai määrittelemätön anteriorinen uveiitti. Selkärankareumaa sairastavien henkilöiden ensimmäisen asteen sukulaisiin tulisi olla erityisen huolestuttavia. Seuraavat testit tulisi suorittaa: ESR, C-reaktiivinen proteiini, leukosyyttien kaava. Immunoglobuliini M, reumatekijä ja antinukleaariset vasta-aineet määritetään vain silloin, kun perifeerinen niveltulehdus herättää epäilyksen toisesta sairaudesta. Spesifisiä laboratoriokokeita ei ole, mutta tulokset voivat vahvistaa tapausta tai sulkea sen pois selkärankareumaa muistuttavien sairauksien hyväksi. Jos tautiepäily jatkuu tutkimusten jälkeen, potilaalle tulisi tehdä lanne-ristiluun röntgenkuvaus sakroiliitin toteamiseksi ja diagnoosin vahvistamiseksi.

Vaihtoehtoisesti selkärankareuma voidaan diagnosoida käyttämällä muokattuja New Yorkin kriteerejä. Näiden kriteerien mukaan potilaalla on oltava röntgenkuvissa todisteita sakroiliitista ja yksi seuraavista:

1. lannerangan liikkuvuuden rajoittuminen sekä sagittaalitasossa (sivulta tarkasteltuna) että etutasossa (selästä tarkasteltuna);
2. rintakehän liikeradan rajoittuminen ikänormiin verrattuna;
3. Tulehduksellisen selkäkivun historia. Tulehduksellisen ja ei-tulehduksellisen selkäkivun anamneesiset erot ovat: alkaminen ennen 40 vuoden ikää, asteittainen lisääntyminen, aamujäykkyys, paraneminen fyysisen aktiivisuuden myötä, kesto yli 3 kuukautta ennen lääkärin hoitoon hakeutumista.

ESR ja muut akuutin vaiheen reagenssit (esim. C-reaktiivinen proteiini) ovat epäjohdonmukaisesti koholla potilailla, joilla on aktiivinen sairaus. Reumatekijä- ja tumavasta-ainetestit ovat negatiivisia. HLA-27-markkerilla ei ole diagnostista arvoa.

Varhaiset röntgenkuvissa havaittavat poikkeavuudet ovat subkondraalisten eroosioiden aiheuttamia pseudolevennyksiä, joita seuraa skleroosi tai myöhemmin risti- suoliluunivelen kaventuminen ja jopa liikakasvu. Muutokset ovat symmetrisiä. Varhaisia selkärangan muutoksia edustavat nikamien rajojen korostuminen ja kulmien skleroosi, nivelsiteiden laikukas kalkkeutuminen ja yksi tai kaksi kehittyvää syndesmofyyttiä. Myöhäiset muutokset johtavat "bambuselkärangan" muodostumiseen syndesmofyyttien korostumisen, nivelsiteiden diffuusin parapinaalisen kalkkeutumisen ja osteoporoosin vuoksi; näitä muutoksia havaitaan joillakin potilailla, jotka ovat olleet sairaina yli 10 vuotta.

Bechterewin taudille tyypillisiä muutoksia ei välttämättä havaita röntgenkuvissa useisiin vuosiin. TT- tai MRI-kuvaukset havaitsevat muutoksia aikaisemmin, mutta niiden käytöstä rutiinidiagnostiikassa ei ole yksimielisyyttä.

Tyräytynyt välilevy voi aiheuttaa selkärankareumaa muistuttavaa kipua ja radikuloneuropatiaa, mutta kipu rajoittuu selkärankaan, on yleensä akuutimmin oireinen eikä siihen liity systeemisiä ilmenemismuotoja tai laboratoriokokeiden poikkeavuuksia. TT- tai MRI-kuvausta voidaan käyttää erottamaan tyräytynyt välilevy selkärankareumasta tarvittaessa. Pelkästään risti- ja iliakaalinivelen tulehduksen yhteydessä voi ilmetä selkärankareumaa. Tuberkuloottinen spondyliitti voi muistuttaa selkärankareumaa.

Diffuusi idiopaattinen luuston hyperostoosi (DISH) esiintyy pääasiassa yli 50-vuotiailla miehillä, ja sillä voi olla kliinisiä ja radiologisia yhtäläisyyksiä Bechterewin taudin kanssa. Potilas huomauttaa selkäkipua, jäykkyyttä ja piilevää liikerajoitusta. Radiologisesti DISH paljastaa massiivisen luutumisen etummaisen pitkittäisligamentin edessä (kalkkeutuminen muistuttaa sulaneita kynttilänvahapisaroita nikamien edessä ja sivuilla), luuyhteyksien esiintymisen nikamien välissä, yleensä vaikuttaen kaulanikamiin ja alempiin rintanikamiin. Etummainen pitkittäisligamentti on kuitenkin ehjä ja usein vetäytynyt, ja risti- ja sikiönivelissä sekä nikamien apofyysinivelissä ei ole eroosiota. Muita erotuskriteerejä ovat jäykkyys, joka ei korostu aamulla, ja normaali lasko.

Miten selkärankareumaa hoidetaan?

Selkärankareumassa vuorottelevat kohtalaisen tai vaikean tulehdusjaksot ja vähäisen tai olemattoman tulehduksen jaksot. Asianmukaisella hoidolla useimmat potilaat kokevat vain vähän tai ei lainkaan toimintarajoitteita ja elävät täyttä elämää selkäjäykkyydestä huolimatta. Joillakin potilailla tauti on vaikea ja etenevä, mikä johtaa vakaviin, toimintakykyä heikentäviin epämuodostumiin. Ennuste on huono potilailla, joilla on refraktaarinen uveiitti ja sekundaarinen amyloidoosi.

Hoidon tavoitteena on vähentää kipua, ylläpitää nivelten toiminnallinen tila ja ehkäistä sisäelinten komplikaatioita.

Tulehduskipulääkkeet (NSAID) vähentävät kipua, hillitsevät niveltulehdusta ja lihaskramppeja, mikä lisää liikelaajuutta, helpottaa liikuntaterapiaa ja ehkäisee kontraktuuroja. Monet tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita esimerkiksi selkärankareuman kaltaisissa sairauksissa, mutta lääkkeiden siedettävyys ja toksisuus sanelevat valinnan. Tulehduskipulääkkeiden päivittäisen annoksen tulisi olla pienin tehokas, mutta maksimiannokset voivat olla tarpeen, jos tauti on aktiivinen. Lääkkeiden lopettamista tulisi yrittää hitaasti useiden kuukausien aikana, edellyttäen, että niveloireita ja taudin aktiivisuutta ei ole.

Sulfasalatsiini voi auttaa vähentämään ääreisnivelten oireita ja tulehduksen laboratorioarvoja. Myös metotreksaatti voi vähentää ääreisnivelten oireita. Systeemisillä kortikosteroideilla, immunosuppressanteilla ja muilla modifioiduilla reumalääkkeillä ei ole osoitettua tehoa, eikä niitä yleensä pitäisi käyttää. On yhä enemmän näyttöä siitä, että biologiset lääkkeet (esim. etanersepti, infliksimabi, adalimumabi) ovat tehokkaita tulehduksellisen selkäkivun hoidossa.

Terapeuttisen harjoittelun oikea suorittaminen edellyttää ryhtilihasten harjoituksia (esim. ryhtiharjoittelu, terapeuttinen voimistelu) ja mahdollisten epämuodostumien vastaisten lihasten maksimaalista aktivointia (esim. ojentajalihakset ovat parempia kuin koukistajalihakset). Selän liikkuvuutta voi ylläpitää lukeminen selinmakuulla kyynärpäiden tai tyynyn varassa.

Nivelen sisäinen depotkortikosteroidien annostelu voi olla hyödyllistä, erityisesti silloin, kun yhdessä tai kahdessa ääreisnivelessä on vakavampi tulehdus kuin toisissa, mikä mahdollistaa liikunnan ja kuntoutuksen. Tämä voi olla tehokasta, kun systeemiset lääkkeet eivät tehoa. Kortikosteroidien injektiot sakroiliakaaliniveleen voivat joskus vähentää sakroiliitin vaikeusastetta.

Akuuttia uveiittia hoidetaan yleensä paikallisesti käytettävillä kortikosteroideilla ja mydriatiikoilla. Vaikeassa lonkkaniveltulehduksessa lonkan tekonivelleikkaus voi parantaa liikkuvuutta merkittävästi.