Etummaisen ristisiteen vammat

Useiden vuosikymmenten ajan on tehty työtä polvinivelen kapseli-ligamenttisen laitteen vammojen artroskooppisen hoidon tulosten tutkimiseksi.

Huolimatta polvinivelen etummaisen traumaperäisen instabiliteettihoidon artroskooppisten menetelmien moninaisuudesta, on edelleen merkittävä osa epätyydyttäviä tuloksia, joiden tärkeimmät syyt ovat komplikaatiot, jotka johtuvat diagnoosin, kirurgisen hoidon ja etummaisen traumaperäisen instabiliteettia sairastavien potilaiden kuntoutuksen virheistä.

Kirjallisuudessa käsitellään varsin laajasti mahdollisia komplikaatioita etummaisen traumaperäisen instabiliteettipotilaiden tähystyshoidon jälkeen. Niiden syiden ja korjausmenetelmien analysointiin on kuitenkin kiinnitetty vain vähän huomiota.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Polvinivelpatologisten potilaiden hoito on edelleen tärkeä ja yksi vaikeimmista traumatologiassa. Polvinivel on yleisimmin loukkaantuva nivel, ja se aiheuttaa jopa 50 % kaikista nivelvammoista ja jopa 24 % alaraajojen vammoista.

Eri kirjoittajien mukaan polvinivelen ristisiteiden repeämiä esiintyy 7,3–62 %:n esiintymistiheydellä kaikista polvinivelen kapseliligamenttisen laitteen vammoista.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiikka etummaisen ristisiteen vammat

Kaikille potilaille tehdään kliininen ja radiologinen tutkimus ennen varsinaista leikkausta. Anamneesi, tutkimus, palpaatio, polvinivelen rakennevaurioiden kliininen testaus, röntgenkuvaus, yleinen veri- ja virtsa-analyysi, biokemialliset veri- ja virtsakokeet. Käyttöaiheiden mukaan tehdään seuraavat instrumentaaliset tutkimukset: testaus CT-1000-laitteella, TT, MRI, ultraääni. Diagnostinen artroskopia edeltää välittömästi leikkaushoitoa.

Potilaan tutkimus alkaa vaivojen selvittämisellä ja anamneesin keräämisellä. On tärkeää selvittää polvinivelen nivelsidekudoksen vauriomekanismi ja kerätä tietoa aiemmista polvinivelen leikkauksista. Seuraavaksi suoritetaan tutkimus, tunnustelu, nivelen ympärysmitan mittaus, passiivisten ja aktiivisten liikkeiden amplitudin määrittäminen sekä laajalti käytetään Lysholmin kyselylomakkeen testaustaulukoita urheilijoille ja Keskustraumatologian ja ortopedian instituutissa kehitettyä 100 pisteen asteikkoa vähemmän fyysisesti rasittaville potilaille.

Alaraajojen toimintoja arvioidaan seuraavien parametrien perusteella: nivelen epävakausvalitukset, kyky aktiivisesti poistaa sääriluun passiivisesti aiheuttama patologinen siirtymä, tukikyky, ontuminen, erityisten motoristen tehtävien suorittaminen, nivelten ympärillä olevien lihasten maksimaalinen voima pitkäaikaisessa työssä, reisilihasten hypotrofia, lihastonus, nivelkipuvalitukset, nivelkalvon tulehduksen esiintyminen, motoristen kykyjen vastaavuus toiminnallisten pyrkimysten tasolle.

Jokainen merkki arvioidaan 5 pisteen asteikolla: 5 pistettä - ei patologisia muutoksia, toimintojen kompensaatio; 4-3 pistettä - kohtalaisia muutoksia, alikompensaatio; 2-0 pistettä - selvät muutokset, dekompensaatio.

Hoitotulosten arviointiin kuuluu kolme astetta: hyvä (yli 77 pistettä), tyydyttävä (67–76 pistettä) ja epätyydyttävä (alle 66 pistettä).

Yksi hoitotulosten subjektiivisen arvioinnin kriteereistä on potilaan oma arvio toimintakyvystään. Hyvän tuloksen edellytys on toimintakyvyn palautuminen. Ilman tätä hoitotuloksia pidetään tyydyttävinä tai epätyydyttävinä.

Kliinisessä tutkimuksessa arvioidaan liikelaajuutta ja suoritetaan vakautestejä. On aina tärkeää sulkea pois etummaisen laatikon merkki.

Potilaat valittavat kipua ja/tai nivelen epävakauden tunnetta. Kipu voi johtua itse epävakaudesta tai siihen liittyvästä rusto- tai nivelkierukan vauriosta. Jotkut potilaat eivät muista edellistä vammaa ja he alkavat yhtäkkiä huomata polvinivelen vamman kuukausia tai vuosia myöhemmin. Potilaat kuvailevat harvoin polviniveltä epävakaaksi. Yleensä he kuvailevat epävarmuutta, löysyyttä ja kyvyttömyyttä hallita vaurioituneen nivelen liikettä.

Patellan alla oleva krepitus on tyypillistä patellofemoraalisen nivelen biomekaniikan rikkomisen vuoksi.

Usein toissijaiset oireet muuttuvat hallitseviksi: krooninen niveleffuusio, nivelen degeneratiiviset muutokset tai Bakerin kysta.

Myös aktiivis-dynaamisten vakauttavien rakenteiden kuntoa ennen leikkausta ja sen jälkeen pidetään tärkeänä. Tämä johtuu riittävän luotettavan vakauttavan vaikutuksen saavuttamisesta niveltä ympäröivien lihasten ansiosta.

Lihasvoiman indikaattorille on annettu suuri merkitys.

Eturauhasen epävakauden diagnosoimiseksi ja sen hoidon pitkäaikaistulosten arvioimiseksi käytetään informatiivisimpia testejä: etummaisen "laatikon" oireen määrittämistä sääriluun neutraalissa asennossa, abduktiotestiä, adduktiotestiä ja Lachmanin testiä.

Tärkeä toiminnallisen tilan indikaattori on kyky aktiivisesti poistaa sääriluun passiivisesti aiheuttama patologinen siirtymä reiteen nähden.

Erityisistä motorisista tehtävistä käytämme kävelyä, juoksua, hyppimistä, portaiden kiipeämistä, kyykkyjä jne.

Pitkäaikaisessa työssä on ehdottomasti otettava huomioon nivelten ympärillä olevien lihasten kestävyys.

Passiivinen testauskokonaisuus sisältää etummaisen ”laatikko”-oireen mittauksen sääriluun kolmessa asennossa, abduktio- ja adduktiotestit nivelen koukistuksessa 0 ja 20 astetta, rekurvaatiotestin ja tukipisteen sivuttaismuutostestin, Lachman-Trillat-testin sekä sääriluun patologisen rotaation mittauksen.

Aktiivisen testauksen kokonaisuus sisältää aktiivisen anteriorisen "laatikkotestin" sääressä kolmessa asennossa, aktiiviset abduktio- ja adduktiotestit 0 ja 20° nivelen fleksiossa sekä aktiivisen Lachmanin testin.

Eturistisiteen vaurion tai vajaatoiminnan määrittämiseksi käytetään etummaista "laatikko"-oiretta - sääriluun passiivista siirtymää (eteenpäin suuntautuvaa siirtymää) myös sääriluun erilaisilla koukistusasennoilla. On suositeltavaa keskittyä yhteen kirjallisuuden mukaan hyväksytyimmistä tämän oireen asteikoista: I aste (+) - 6-10 mm, II aste (++) - 11-15 mm, III aste (+++) - yli 15 mm.

Lisäksi etummaisen laatikon oiretta tulisi arvioida sääriluun eri rotaatioasennoilla - 30°, ulko- tai sisäkierto.

Lachmanin testi tunnustetaan patognomonisimmaksi testiksi etummaisen ristisiteen tai sen siirteen vaurioiden havaitsemiseksi. Sen uskotaan antavan eniten tietoa etummaisen ristisiteen tilasta akuutissa kantasoluvammassa, koska sitä suoritettaessa sääriluun anteroposterioriselle translaatiolle (siirtymälle) ei ole juurikaan lihasvastusta, samoin kuin kroonisessa kantasoluvamman epävakaudessa.

Lachmanin testi suoritetaan selinmakuulla. Lachmanin testi arvioidaan sääriluun anteriorisen siirtymän suuruuden perusteella reisiluuhun nähden. Jotkut kirjoittajat käyttävät seuraavia asteikkoja: Luokka I (+) - 5 mm (3-6 mm), Luokka II (++) - 8 mm (5-9 mm), Luokka III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Luokka IV (++++) - 18 mm (enintään 20 mm). Arviointijärjestelmän yhtenäistämiseksi käytämme kolmivaiheista asteikkoa, joka on samanlainen kuin aiemmin kuvattu anteriorisen "laatikko"-oireen tapauksessa.

Kiertopisteen muutoksen oiretta tai sääriluun anteriorisen dynaamisen subluksaation oiretta (pivot shift -testi) pidetään myös patognomonisena oireena etummaisen ristisiteen vauriolle; vähäisemmässä määrin se on tyypillistä yhdistelmälle sisäisten sivuttaisten nivelsiderakenteiden repeämän kanssa.

Testi suoritetaan selinmakuulla, jalkojen lihasten tulee olla rentoina. Toinen käsi tarttuu jalkaterään ja kääntää säären sisäänpäin, toinen sijaitsee reisiluun lateraalisen nivelnastan alueella. Polvinivelen hitaasti koukistuessa 140–150° käsi tuntee sääriluun etummaisen subluksaation, joka poistuu lisäkoukistuksella.

Macintosh-koneella tehtävä pivot shift -testi suoritetaan potilaan samassa asennossa. Sääriluun sisäkierto tehdään toisella kädellä ja valgus-poikkeama toisella. Positiivisella testituloksella sääriluun nivelpinnan lateraalinen osa (ulompi platoo) siirtyy eteenpäin, ja polven hitaalla koukistuksella 30–40° se siirtyy taaksepäin. Vaikka pivot shift -testiä pidetään patognomonisena etummaisen ristisiteen puutoksen diagnostiikkana, se voi olla negatiivinen, jos kyseessä on iliotibiaalisen radan (ITT) vaurio, mediaalisen tai lateraalisen meniskin täydellinen pitkittäinen repeämä ja sen rungon sijoiltaanmeno ("kastelukannun kahvan" repeämä), nivelen lateraalisessa osassa on voimakas degeneratiivinen prosessi, sääriluun interkondylaarisen eminenssin tuberkuloosi jne.

Aktiivista Lachmannin testiä voidaan käyttää sekä kliinisessä tutkimuksessa että röntgenkuvauksessa. Eturistisiteen vaurion sattuessa sääriluun etummainen siirtymä on 3–6 mm. Testi suoritetaan selinmakuulla jalat täysin ojennettuina. Toinen käsi asetetaan tutkittavan raajan reiden alle taivuttamalla sitä polvinivelestä 20° kulmassa, ja toisen jalan reisi otetaan kädellä kiinni siten, että tutkittavan raajan reisi lepää tutkijan kyynärvarren päällä. Toinen käsi asetetaan potilaan nilkkanivelen etupinnalle ja kantapää painetaan pöytää vasten. Sitten potilasta pyydetään jännittämään reisilihas ja seuraamaan tarkasti sääriluun kyhmyn liikettä eteenpäin. Jos se on siirtynyt yli 3 mm, oiretta pidetään positiivisena, mikä viittaa etummaisen ristisiteen vaurioon. Nivelen mediaalisen ja lateraalisen stabilisaattorin kunnon määrittämiseksi voidaan suorittaa samanlainen testi sääriluun sisäisellä ja ulkoisella rotaatiolla.

Röntgen

Radiografia tehdään yleisesti hyväksytyllä menetelmällä kahdessa standardiprojektiossa; myös toiminnalliset röntgenkuvat otetaan.

Kuvien arvioinnissa otetaan huomioon polvilumpion asento, sääriluun ja reisiluun välinen kulma, lateraalisen sääriluun tasangon kuperaus, mediaalisen tasangon koveruus sekä pohjeluun selänpuoleinen asento sääriluun suhteen.

Röntgenkuvat mahdollistavat polvinivelen yleisen kunnon arvioinnin, degeneratiivisten muutosten tunnistamisen, luiden kunnon määrittämisen, metallirakenteiden tyypin ja sijainnin, tunnelien sijainnin ja niiden laajenemisen kirurgisen hoidon jälkeen.

Lääkärin kokemuksella on suuri merkitys, koska saatujen kuvien arviointi on melko subjektiivista.

Sivusuunnassa otettavat röntgenkuvat tulisi ottaa nivelen 45° fleksiossa, jotta sääriluun ja polvilumpion suhde voidaan arvioida asianmukaisesti. Sääriluun rotaation objektiiviseksi arvioimiseksi on tarpeen asettaa sääriluun lateraaliset ja mediaaliset nivelnastan päällekkäin. Myös polvilumpion korkeus arvioidaan.

Riittämätön ojennus on helpompi diagnosoida lateraalisessa projektiossa, jossa potilas makaa jalan pronaatioasennossa.

Raajan akselin määrittämiseksi tarvitaan lisäröntgenkuvia suoraan projektiosta pitkille kaseteille potilaan seistessä, koska deformoivassa nivelrikossa on poikkeamia normista. Raajan anatominen akseli, joka määräytyy reisiluun pituussuuntaisen suunnan perusteella säären suuntaan nähden, on keskimäärin 50–80°. Tämä on tärkein kohta jatkokirurgisen hoidon (korjaava osteotomia, tekonivelleikkaus, endoproteesit) kannalta.

Sääriluun siirtymäaste reisiluun suhteen anteroposteriorisessa ja mediaalis-lateraalisessa suunnassa määritetään käyttämällä toiminnallisia röntgenkuvia kuormituksen kanssa.

Polvinivelen kroonisessa anteriorisessa epävakaudessa havaitaan tyypillisiä röntgenkuvia: interkondylaarisen fossan kaventuminen, nivelraon kaventuminen, perifeeristen osteofyyttien esiintyminen sääriluussa, polvilumpion ylä- ja alapäässä, etummaisen meniskin uran syventyminen reisiluun lateraalisessa kondylissä, interkondylaarisen eminenssin tuberkullin hypertrofia ja terävyys.

Sivusuunnassa otettu röntgenkuva osoittaa usein liikerajoituksen syyn. Maksimiojennuksessa otettu sivusuunnassa otettu röntgenkuva voi osoittaa riittämättömän ojennuksen, kun arvioidaan sääriluutunnelin sijaintia suhteessa nivelnastan väliseen kaareen, joka näkyy lineaarisena paksuuntumisena (Blumensaatin viiva).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tietokonetomografia

TT-kuvausta ei pidetä rutiinitutkimuksena. Se tehdään potilaille, kun muut tutkimustyypit eivät ole riittävän informatiivisia, erityisesti sääriluun nivelnastojen kompressiomurtumien yhteydessä.

TT on hyvä luu- ja nivelvaurioiden visualisointiin. TT mahdollistaa erilaisia dynaamisia testejä, joissa polvea koukistetaan eri kulmissa.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Sääriluun anteroposteriorisen siirtymän mittaamiseen käytetään KT-1000-laitetta.

KT-1000-laite on artrometri, joka koostuu itse laitteesta, jolla mitataan sääriluun anteroposteriorista siirtymää reisiluuhun nähden, sekä reisien ja jalkaterien alaosan kolmannesten tuista. Laite kiinnitetään sääreen tarranauhoilla, ja olemassa oleva anturialusta painaa polvilumpion reisiluun etupintaa vasten. Tässä tapauksessa nivelraon tulee olla laitteen viivan kohdalla. Tukien varassa olevaa alaraajaa taivutetaan polvinivelestä 15–30° säären etusiirtymän mittaamiseksi ja 70° säären taaksesijoittuman mittaamiseksi reisiluuhun nähden.

Ensin testataan loukkaantunut polvinivel. Sääriluun etusiirtymän mittaamiseksi lääkäri vetää laitteen etu-yläosassa sijaitsevaa kahvaa itseään kohti ja yrittää siirtää sääriluuta eteenpäin pitämällä sensorityynyä polvilumpion päällä. Tässä tapauksessa käytetään 6, 8 ja 12 kg:n voimaa, jota ohjataan äänisignaaleilla. Jokaisella äänisignaalilla lääkäri merkitsee nuolen poikkeaman asteikolle ja tallentaa laitteen lukemat. Sääriluun siirtymä reisiluuhun nähden ilmaistaan millimetreinä. Seuraavaksi lääkäri testaa sääriluun taaksepäin suuntautuvan siirtymän taivuttamalla sitä polvinivelestä 70° kulmaan ja yrittää siirtää sääriluuta taaksepäin laitteen kahvan avulla. Nuolen taipuessa kuuluva äänisignaali osoittaa sääriluun taaksepäin suuntautuvan siirtymän suuruuden reisiluuhun nähden.

Samanlainen testaus suoritetaan terveelle polvinivelelle. Terveestä ja vaurioituneesta polvinivelestä saatuja vastaavia tietoja verrataan ja vähennetään sitten. Tämä ero osoittaa sääriluun etummaisen siirtymän suhteessa reisiluuhun 6, 8 ja 12 kg:n kuormituksen alaisena.

Etusuuntainen siirtymä määritetään sääriluun 30°:n fleksiokulmassa.

Jos havaitaan yli 2 mm:n ero sairastuneen ja terveen nivelen etummaisen siirtymän suuruudessa 67H:n ja 89H:n kulmissa, epäillään etummaisen ristisiteen repeämää.

Polvinivelen epävakauden instrumentaalisessa testauksessa on tiettyjä periaatteita. Seuraavat parametrit on otettava huomioon: raajan vöiden kiinnityksen jäykkyysaste, sensoristen antureiden sijainti nivelessä, jalkojen lihasten täydellinen rentoutuminen, artromometrin sijainti niveltilaan nähden, säären rotaatioaste, jalan paino ja polvinivelen koukistuskulma.

Akuutissa vaiheessa vamman jälkeen artroskopian käyttö ei ole tarkoituksenmukaista, koska nivelen ympärillä olevia lihaksia ei voida rentouttaa kokonaan. Säären neutraali asento on valittava oikein ottaen huomioon, että säären etusiirtymän yhteydessä tapahtuu sisäänpäin suuntautuva rotaatio ja taakse suuntautuvan - ulospäin suuntautuvan. Muuten anteroposteriorisen siirtymän arvo on pienempi kuin todellinen arvo. Säären patologisen siirtymän maksimaalisen arvon saavuttamiseksi on myös tarpeen sallia sen vapaa rotaatio.

Siirtymäaste riippuu käytetyn voiman suuruudesta, sen vetovoimapisteestä ja suunnasta.

Jalkatukien käyttö ei saisi rajoittaa säären pyörimistä. Anturit on sijoitettava tiukasti niveltilaan päin, sillä jos ne siirtyvät distaalisesti, lukemat ovat pienempiä kuin todellinen arvo, ja jos proksimaalisesti, suurempia.

Objektiivisen arvioinnin välttämätön edellytys on polvilumpion kiinnitys nivelnastojen väliseen uraan. Tätä varten sääriluulle on annettava nivelessä noin 25–30°:n koukistuskulma. Synnynnäisissä ja traumaperäisissä polvilumpion subluksaatioissa koukistuskulmaa suurennetaan 40°:een. Etusuuntaisessa instabiliteettissa nivelen koukistuskulma on 30° ja takasuuntaisessa instabiliteettissa 90°.

Testin aikana kuuluu kaksi äänisignaalia: ensimmäinen 67 N:n kuormalla ja toinen 89 N:n kuormalla. Joskus etummaisen ristisiteen repeämän määrittämiseen tarvitaan enemmän voimaa.

Normaalisti kahden raajan välinen ero anteroposterior-siirtymää testattaessa ei ylitä 2 mm; joskus alle 3 mm:n arvoa pidetään normaalirajana.

Huomioon otetaan anteriorisen komplianssin indeksi eli siirtymän ero 67 N:n ja 89 N:n momenttien välillä. Tämän arvon ei myöskään tulisi normaalisti ylittää 2 mm.

Jos siirtymä on yli 2 mm, voimme puhua etummaisen ristisiteen repeämästä (etummaisen ristisiteen siirre).

On myös huomattava, että KT-1000-arthrometrin käyttöä ei suositella, jos molemmissa polvinivelissä on epävakautta tai yliliikkuvuutta.

Yhteenvetona on todettava, että tätä artrometria käytettäessä on varmasti subjektiivisuuden elementti, joka riippuu useista parametreista, mukaan lukien tutkijasta. Siksi potilaiden tutkimuksen tulisi suorittaa (jos mahdollista) yksi lääkäri.

CT-1000:n avulla on mahdollista selvittää vain sääriluun anteroposteriorinen siirtymä reisiluuhun nähden, eikä lateraalista instabiliteettia rekisteröidä.

Magneettikuvaus

Magneettikuvaus on ei-invasiivisista tutkimusmenetelmistä informatiivisin, sillä se mahdollistaa sekä polvinivelen luu- että pehmytkudosrakenteiden visualisoinnin.

Terveen eturistisiteen tulisi näyttää matalalta kaikissa kuvissa. Tiheämpään takaristisiteeseen verrattuna eturistiside voi olla hieman epähomogeeninen. Vinon suuntautumisensa vuoksi monet suosivat vinoja koronaalisia kuvia. Jos eturistiside on repeytynyt, magneettikuvaus voi visualisoida vammakohdan.

Etumainen ristiside näkyy hyvin lateraalisilla osilla sääriluun ojennuksen ja ulkokierron aikana. Etumainen ristiside on kirkkaampi kuin takimmainen ristiside, ja etummaisen ristisiteen kuidut ovat kiertyneet. Kuitujen jatkuvuuden puuttuminen tai niiden kaoottinen suuntautuminen viittaa nivelsiteen repeämään.

Eturistisiteen täydellinen repeämä diagnosoidaan enemmän epäsuorien oireiden perusteella: sääriluun etummaisen siirtymän, takimmaisen ristisiteen liiallisen taaksepäin kallistumisen, etummaisen ristisiteen aaltoilevan muodon perusteella.

Ultraäänitutkimus

Ultraäänen etuja ovat edullisuus, turvallisuus, nopeus ja erittäin informatiiviset pehmytkudoskuvat.

Ultraäänellä voidaan tutkia polvinivelen pehmytkudosten, luun ja ruston pinnan tilaa rakenteen kaikukuvauksen perusteella, ja myös määrittää kudosödeema, nesteen kertyminen nivelonteloon tai niveltä ympäröivät muodostelmat kaikukuvauksen vähenemisen perusteella. Ultraääntä käytetään polvinivelen meniskin, sivusiteiden ja polviniveltä ympäröivien pehmytkudosrakenteiden vaurioiden havaitsemiseen.

Artroskopia

Diagnostisessa artroskopiassa kirjoittajat käyttävät standardimenetelmiä: anterolateraalista, anteromediaalista ja ylempää polvilumpion lateraalista menetelmää.

Eturistisiteen artroskooppinen tutkimus sisältää etummaisen ristisiteen ulkonäön, nivelsiteen oman nivelkalvon eheyden ja kollageenikuitujen suunnan arvioinnin paitsi nivelsiteen kiinnityskohdassa sääriluuhun, myös sen pituudella, erityisesti reisiluun kiinnityskohdassa. Jos etummaisen ristisiteen vaurioituessa sen pituudeltaan ja sääriluun kiinnityskohdassa luunpalasen repeämän yhteydessä artroskooppinen diagnostiikka ei ole erityisiä vaikeuksia, niin etummaisen ristisiteen intrasynoviaalisten (intrastrunkaalisten) tuoreiden ja vanhojen vammojen diagnostiikka on erittäin vaikeaa. Tämä johtuu siitä, että ulkoisesti etummainen ristiside näyttää ensi silmäyksellä ehjältä: nivelkalvo on ehjä, etummaisen ristisiteen tunnustelu artroskooppisella koukulla osoittaa nivelsiteen täysimittaisen rakenteen ja paksuuden, etummaisen "laatikon" artroskooppinen oire osoittaa nivelsidekuitujen riittävää kireyttä. Kuitenkin tarkempi tutkimus nivelsiteen keski- ja reisiluun kapillaariverkostosta sekä nivelsiteen nivelkalvon avaaminen mahdollistaa nivelsidekuitujen vaurioiden sekä verenvuotojen tai arpikudoksen esiintymisen määrittämisen. Toissijainen merkki vanhasta etummaisen ristisiteen nivelkalvon sisäisestä vammasta on nivel- ja rasvakudoksen hypertrofia takimmaisen ristisiteen reisiluun osassa ja reisiluun nivelnastojen välisen loven holvissa ("kudoskasvun" oire).

Joskus vain tähystysleikkauksella on mahdollista havaita seuraavanlaisia etummaisen ristisiteen vaurioita:

• reisiluun kiinnityskohdan etummaisen ristisiteen vamma, johon voi muodostua tyngän muodostuminen;
• etummaisen ristisiteen intrasynoviaalinen vaurio;
• etummaisen ristisiteen vamma;
• harvinaisissa tapauksissa - etummaisen ristisiteen vaurioituminen interkondylaarisen eminenssin alueella luunpalasen katkeamisen kanssa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Hoito etummaisen ristisiteen vammat

Polvinivelen etummaisen epävakauden kompensoidussa muodossa hoito koostuu liikkumattomuudesta, jota seuraa nivelen liikkuvuuden ja aktiivisten stabilisaattoreiden (lihasten) toiminnan palauttaminen.

Subkompensoiduissa ja dekompensoiduissa anteriorisen epävakauden muodoissa tarvitaan kirurgista toimenpidettä, jonka tarkoituksena on palauttaa ensisijaisesti staattisten stabilisaattoreiden eheys. Hoitokompleksi sisältää välttämättä toiminnallisen hoidon aktiivisten stabilisaattoreiden vahvistamiseksi.

On myös huomattava, että hoitotoimenpiteiden seurauksena, pääasiassa anteromediaalisen epävakauden tapauksessa, siirtymät alikompensoidusta kompensoituun muotoon ovat mahdollisia, koska tällä anatomisella alueella on eniten toissijaisia stabiloijia, mikä vaikuttaa myönteisesti hoitotulokseen.

Polvinivelen etummaisen instabiliteettipotilaiden hoito riippuu monista tekijöistä: iästä, ammatillisen toiminnan tyypistä, urheiluvalmennuksen tasosta, samanaikaisista nivelen sisäisistä vammoista, instabiliteettiasteesta, uusintavamman riskistä ja vammasta kuluneesta ajasta. Ensinnäkin etummaisen ristisiteen plastinen rekonstruktio repeämän sattuessa on aiheellista ammattiurheilijoille, erityisesti jos polvinivelen muissa rakenteissa on samanaikaisia vammoja. Etummaisen ristisiteen rekonstruktiota suositellaan myös polvinivelen krooniseen instabiliteettiin.

Anteriorisen artroskooppisen staattisen stabiloinnin indikaatioita ovat primaariset ja toistuvat subkompensoidut ja dekompensoidut anteromediaalisen (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) ja anterolateraalisen (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) instabiliteetin muodot ja tyypit sekä kyvyttömyys kompensoida patologiaa konservatiivisilla hoitomenetelmillä.

Päätös yli 50-vuotiaiden potilaiden eturistisiteen plastisesta rekonstruktiosta tehdään potilaan iän ja fyysisen aktiivisuuden tason sekä nivelrikon muodonmuutoksen asteen perusteella. Eturistisiteen plastiikkakirurgiaa suositellaan, jos fyysinen aktiivisuus on vakavasti rajoittunut polvinivelen epävakauden vuoksi.

Jokaisessa yksittäistapauksessa päätös kirurgisesta hoidosta tehdään ottaen huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet.

Seuraavia tiloja ja sairauksia pidetään staattisen stabiloinnin vasta-aiheina:

• III-IV-asteen gonartroosin esiintyminen;
• reisilihasten vaikea hypotrofia;
• nivelkontraktuura;
• vamman jälkeinen aika on yli 3 päivää ja alle 3 viikkoa;
• tartuntataudit;
• osteoporoosi;
• alaraajojen verisuonten tromboosi.

Etuosan traumaperäisen instabiliteettihoidon indikaatioiden ja vasta-aiheiden määrittämisvaiheessa syntyy joskus dilemma. Toisaalta kroonisen instabiliteettitilan seuraukset (reisilihasten vajaatoiminta, deformoiva nivelrikko) muuttuvat staattisen stabiloinnin vasta-aiheiksi, ja luulohkoilla tehtävä artroskooppinen stabilointi johtaa nivelruston kuormituksen lisääntymiseen (seurauksena deformoivan nivelrikon etenemiseen). Toisaalta konservatiiviset menetelmät eivät tarjoa riittävää stabiloivaa vaikutusta, mikä myös edistää deformoivan nivelrikon kehittymistä.

Joskus suositellaan leikkausta lykkäämään, kunnes polvinivelen liikelaajuus kasvaa, mikä voi kestää 2–3 viikkoa. Leikkauksen lykkääminen akuutissa vaiheessa johtaa leikkauksen jälkeisen polvinivelen liikelaajuuden palautumiseen liittyvien kuntoutustoimenpiteiden komplikaatioiden vähenemiseen.

Autograftin valinta ja kiinnitysmenetelmä

Yleisimmin eturistisiteen rekonstruktiossa käytetyt omasiirteet ovat polvilumpion jänne, puolikalvojänne ja grace-jänne, ja harvinaisissa tapauksissa akillesjänne ja nelipäisen reisilihaksen jänne. Polvilumpion jänteen keskimmäinen kolmannes kahdella luupalalla on edelleen yleisin omasiirre urheilijoiden eturistisiteen rekonstruktiossa. Nelipäisen reisilihaksen jännettä yhdellä luupalalla tai ilman luupalaa käytetään yhä enemmän omasiirteenä eturistisiteen korvaamiseksi. CITO:ssa yleisimmin käytetty omasiirre eturistisiteen siirrossa on polvilumpion jänteen keskimmäinen kolmannes. Tässä siirteessä on kaksi luupalaa (polvilumpiosta ja sääriluun kyhmystä) ensisijaisen luotettavan jäykän kiinnityksen varmistamiseksi, mikä helpottaa kuormitusta varhaisessa vaiheessa.

Polvilumpion jänteen omasiirteen edut ovat seuraavat.

• Normaalisti polvilumpion nivelsiteen leveys mahdollistaa minkä tahansa tarvittavan levyisen ja paksuisen omasiirteen ottamisen. Tyypillisesti siirteen leveys on 8–10 mm, mutta joskus toistuvissa rekonstruktioissa tarvittava leveys voi olla jopa 12 mm.
• Polvilumpion nivelside on aina saatavilla automateriaalina ja siinä on pieniä anatomisia variaatioita. Tämä mahdollistaa teknisesti yksinkertaisen automateriaalin keräämisen milloin tahansa.
• Luukappaleet mahdollistavat siirteen tukevan kiinnittämisen esimerkiksi luukappaleen ja luutunnelin seinämän väliin ruuvattavien interferenssiruuveilla. Tämä menetelmä tarjoaa erittäin vahvan primaarikiinnityksen.

Joidenkin kirjoittajien mukaan semitendinosuksen ja grace-lihasten jänteistä tehdyn autograftin käyttö lisää sääriluun patologista ulkokiertoa jopa 12 %. Eturistisiteen rekonstruktion onnistuminen riippuu merkittävästi siirteen biologisesta uudelleenmuodostumisesta.

Polvilumpiosta ja sääriluun kyhmystä poistetaan luukappaleilla varustettu nivelside, mikä aiheuttaa kivuliaisuutta. Vaikka luuvaurio voidaan sulkea sienimäisellä luulla, sitä ei aina voida sulkea riittävästi pehmytkudoksilla, varsinkin jos primaarivamma on aiheuttanut arven muodostumisen jänteen ympärille.

Koska luukappale otetaan sääriluun kyhmystä, jolla on tärkeä rooli polven tukemisessa, jotkut potilaat (painijat, taiteilijat, papit jne.) saattavat valittaa kipua polvinivelen suoran kuormituksen aikana tai kyvyttömyyttä tukea polvea. On havaintoja, joissa potilas ei valita polvinivelen epävakaudesta ja raajan riittämättömästä toiminnasta leikkauksen jälkeen, mutta tämän komplikaation vuoksi hän joutuu lopettamaan tai rajoittamaan tavanomaista ammatillista toimintaansa. Siksi hyvä tulos ei perustu pelkästään vakauteen.

Keskustraumatologian ja ortopedian instituutin urheilu- ja balettitraumaklinikalla etusijalla ovat polvilumpion nivelsiteestä tehtyjen autograftien käyttö kahdella luulohkolla ja niiden kiinnitys interferenssiruuveilla.

Polvinivelen anteriorinen staattinen stabilointi vapaalla polvilumpion ligamentista otettavilla siirteillä suoritetaan diagnostisen artroskopian jälkeen interventioiden laajuuden ja tyyppien määrittämiseksi.

Autografti otetaan yleensä ipsilateraalisesta raajasta, jotta kontralateraalinen raaja säilyy tukena. Ensin otetaan luukappale sääriluun kyhmystä ja sitten polvilumpiosta. Toisen luukappaleen on oltava riittävän suuri kiinnitettäväksi reisiluun tunneliin.

Luukappaleiden halkeamisen todennäköisyyden ja luovutuskohdan vaurioiden määrän vähentämiseksi kerätään puolisuunnikkaan muotoisia autograft-luupalasia; tällaista luukappaletta on helpompi käsitellä puristuspihdeillä, mikä antaa siirteelle pyöristetyn muodon ja vähentää samalla polvilumpion murtuman riskiä.

Tällainen autografti on helpompi asentaa luuntieteisiin tunneleihin. Autografti leikataan ensin sääriluun kyhmystä ja sitten polvilumpiosta.

Artroskooppisen puristuksen avulla luulohkoille annetaan pyöristetty muoto.

Samanaikaisesti autograftin valmistuksen kanssa määritetään sääriluutunnelin optimaalinen (isometrinen) asento. Tätä varten käytetään erityistä stereoskooppista järjestelmää (stereoskooppisen järjestelmän kulma on 5,5°). Tunneli keskitetään ja keskitytään etummaisen ristisiteen jäljellä olevaan sääriluun osaan ja, jos sitä ei ole, intercondylar eminence -kyhmyjen väliin tai 1-2 mm niiden taakse.

Sen halkaisija vaihtelee autotransplantaatin koon mukaan (sen tulisi olla 1 mm suurempi kuin siirteen halkaisija). Tietyn halkaisijan omaavalla poralla muodostetaan luukanava (tiukasti puolaa pitkin, muuten kanava levenee). Nivel pestään huolellisesti luusirujen poistamiseksi. Sääriluukanavan ulostulon reuna tasoitetaan artroskooppisella raspialla.

Seuraavassa vaiheessa poralla määritetään reisiluun kiinnityskohta oikean polvinivelen lateraalisessa reisiluun nivelnastan päässä (5–7 mm takareunasta) kello 11 kohdalla. Revisioleikkauksissa käytetään yleensä ”vanhaa” kanavaa, jonka sijaintia muutetaan pienin muutoksin. Reisiluun kanava porataan kanyloidulla poralla; sen syvyys ei saa ylittää 3 cm. Kun kanava on porattu, reisiluun kanavan reunat käsitellään artroskooppisella raspilla.

Joissakin tapauksissa suoritetaan interkondylaarisen loven plastiikkakirurgia (goottilainen kaari, interkondylaarisen loven ramppi).

Ennen autograftin asettamista luutunneleihin kaikki luu-rustopalat poistetaan nivelontelosta artroskooppisella puristimella ja nivel huuhdellaan perusteellisesti.

Ommeltu siirre työnnetään luuntieteisiin ja kiinnitetään reisiluun tunneliin interferenssiruuvilla.

Siirteen reisiluun pään kiinnittämisen jälkeen nivel pestään antiseptisillä aineilla märkivien komplikaatioiden estämiseksi.

Sitten leikattu alaraaja ojennetaan kokonaan ja kiinnitetään sääriluukanavaan, välttämättä polvinivelen täydellä ojennuksella. Langat vedetään kanavan akselia pitkin, artroskooppi työnnetään alemman sääriluun portaaliin, ruuvin kiinnityskohta ja -suunta määritetään neulan avulla (jos luukudos tällä alueella on kovaa, asetetaan miekka). Ruuvia ruuvattaessa luukappaleen siirtymää seurataan lankojen sijainnin ja kireyden mukaan, jotta se ei työnny ulos kanavasta nivelonteloon. Seuraavassa vaiheessa artroskoopin avulla visualisoidaan, työntyykö luukappale niveleen ruuvia kiristettäessä kanavan akselia pitkin tapahtuvan siirtymän vuoksi (siksi on parempi käyttää itsekiristyvää ruuvia), minkä jälkeen artroskoopin avulla arvioidaan luukappaleen tarttumisaste luutunnelin seinämään, minkä jälkeen ruuvi kiristetään kokonaan.

Jos luupalikoilla varustetun autograftin alkuperäinen pituus ylittää 10 cm, on erittäin todennäköistä, että luupalika työntyy ulos sääriluukanavasta.

Polvilumpion ja reisinivelen kivun välttämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana luulohkon ulkoneva osa puretaan pois kiinnityksen jälkeen.

Ennen pehmytkudoksilla sulkemista terävät ulkonevat luun reunat ja kulmat tasoitetaan raspilla ja sitten pehmytkudokset ommellaan.

Tutki seuraavaksi huolellisesti sääriluuruuvin aluetta verenvuodon varalta; tarvittaessa suorita perusteellinen hemostaasi koagulaatiolla.

Kontrolliröntgenkuvat kahdessa projektiossa otetaan suoraan leikkaussalissa.

Haavat ommellaan tiiviisti kerroksittain; salaojitusta ei suositella asennettavaksi, koska siitä tulee infektion sisäänkäyntikohta; tarvittaessa (effuusion esiintyminen nivelessä) nivelpunktio suoritetaan seuraavana päivänä.

Leikatulle raajalle asetetaan leikkauksen jälkeinen tuki, jossa on 0–180° lukitus.

Leikkauksen jälkeen niveleen asetetaan kylmäjärjestelmä, joka vähentää merkittävästi komplikaatioiden, kuten nivelturvotuksen ja niveleffuusion, määrää.

Venäjällä keskustraumatologian ja ortopedian instituutti on ensimmäistä kertaa alkanut käyttää yleismaailmallisempaa menetelmää autosiirteiden kiinnittämiseen Rigidfix-polymaitohappotapeilla ja uusimman sukupolven Mi-La-Gro-interferenssiruuvilla luulohkosiirteisiin. Menetelmän yleismaailmallisuus piilee sen sovellettavuudessa sekä pehmytkudossiirteisiin että luulohkosiirteisiin. Menetelmän etuja ovat autosiirteen pehmytkudososan vaurioitumisriskin puuttuminen luulohkoilla kiinnityksen aikana, jäykkä kiinnitys ja ongelmien puuttuminen kiinnitystappien poistamisessa niiden imeytymisen vuoksi. Ensisijaisen kiinnityksen jäykkyys ja siirteen luupalikoiden tiukka istuvuus varmistetaan tappien turpoamisen ja siitä johtuvan puristuksen ansiosta.