Antiretroviraalinen hoito

Päätös antiretroviraalisen hoidon aloittamisesta tulee tehdä yhdessä lääkärin ja potilaan kesken. Ennen antiretroviraalisen hoidon määräämistä kussakin tapauksessa on tehtävä potilaalle kliininen ja laboratoriotutkimus, määritettävä kliiniset käyttöaiheet ja vasta-aiheet, arvioitava laboratorioparametrit ja saatujen tietojen perusteella kehitettävä hyväksyttävä hoito-ohjelma. On erittäin tärkeää suorittaa potilaan psykologinen valmistelu valitun hoito-ohjelman tarkan noudattamisen varmistamiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antiretroviraalinen hoito: käyttöaiheet

Antiretroviraalinen hoito tulee aloittaa laboratoriotulosten perusteella, ja hoitomuutosten tulee perustua parametrien, kuten plasman HIV-RNA:n (viruskuorman) ja perifeeristen CD4+ T-solujen määrän, seurantaan. Nämä testit ovat välttämättömiä viruksen replikaation, potilaan immuunitilan ja taudin etenemisriskin arvioinnissa. Viruskuorma määritettiin alun perin vain ennustetarkoituksiin; nykyään sitä käytetään myös testinä potilaiden hoitotulosten arvioimiseksi. Lukuisat havainnot osoittavat kliinisten hoitotulosten paranemista (kuolleisuuden ja AIDS:in etenemisen väheneminen) viruskuorman pienentyessä.

Kansainvälinen AIDS-yhdistys piti Yhdysvalloissa erityiskokouksen aikuisten antiretroviraalisesta hoidosta ottaen huomioon joulukuun 1999 konsensuksen. Tässä kokouksessa annettiin vuoden 1995 suosituksiin verrattuna yksityiskohtaisempaa tietoa hoidon aikaisesta seurannasta ottaen huomioon resistenssin määritelmän.

Lisäksi otettiin huomioon uusien antiretroviraalisten lääkkeiden, erityisesti efavirentsin, abakaviiri ja amprenaviirin, ilmaantuminen, mikä antoi perusteen aiempien suositusten tarkistamiselle. Tarkistettujen suositusten mukaan antiretroviraalinen hoito on tarkoitettu potilaille:

• joiden HIV-RNA-tasot ovat yli 30 000 kopiota/ml,
• CD4-lymfosyyttitaso 350/ml,
• hoitoa voidaan suositella myös potilaille, joiden HIV-RNA-pitoisuus on 5 000–30 000 kopiota/ml ja CD4-lymfosyyttien määrä 350–500 x 106 ^/ l.
• Hoitoa voidaan harkita myös, jos CD4-lymfosyyttien määrä on yli 500 x 10'7L ja HIV-RNA on 5000–30000 kopiota/ml, ottaen huomioon taudin mahdollinen eteneminen potilailla, joilla on korkea viruskuorma.

Antiretroviraalinen hoito tulisi aloittaa vasta vakavien opportunististen infektioiden hoidon jälkeen.

Vuonna 2002 antiretroviraalista hoitoa (APT) määrättiin HIV-tartunnan saaneille potilaille tiukemmin (Antiretroviraalisen hoidon ohjeet, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). Näiden suositusten mukaisesti APT:n aloittamista aiemmin hoitamattomille potilaille suositellaan:

• oireinen HIV-infektio,
• oireeton HIV-infektio, jossa CD4-soluja on alle 200 millilitrassa verta
• oireeton HIV-infektio, jossa CD4-määrä on yli 200 ja viruskuorma on nopea, yli 50 000–100 000 RNA-kopiota/ml.

Tässä tapauksessa otetaan huomioon yksilöllisen toksisuuden riski, lääkeyhteisvaikutukset ja lääkkeiden farmakokinetiikka. Potilaan kiinnostuksella lääkkeeseen ja kyvyllä noudattaa hoitoa on suuri merkitys.

ART-hoidon aloittamisen indikaatioita ovat akuutti HIV-infektio ja vaiheet III AB ja C. Laboratorioindikaatioita ovat: CD4-lymfosyyttien lasku alle 0,3x109 ja HIV-RNA-pitoisuuden nousu veressä yli 60 000 kopiota/ml. Jos nämä indikaattorit havaitaan ensimmäistä kertaa, ART-hoidosta päättämiseksi tarvitaan toistuvia tutkimuksia vähintään neljän viikon välein, kun taas vaiheessa 3 A (2B vuoden 1999 luokituksen mukaan) antiretroviraalinen hoito määrätään mono- tai diterapiana. Antiretroviraalista hoitoa suositellaan, kun CD4-pitoisuus on alle 0,2x107l (alle 200 ml:ssa). Vaiheessa IV (vaihe V vuoden 1999 luokituksen mukaan) ART:tä ei määrätä.

Plasman HIV-RNA-tasojen kvantitatiivista mittausta suositellaan välittömästi ennen antiretroviraalisen hoidon aloittamista ja 4–8 viikon hoidon jälkeen alkuvaiheen tehon arvioimiseksi. Useimmilla potilailla viruskuorma laskee tänä aikana nopeasti (0,5–0,7 log₂ eli noin 3–5 kertaa), ja viruskuormasta tulee havaitsematon (<500 RNA-kopiota/ml plasmaa) 12–16 viikon kuluttua. Viruskuorman laskunopeus on yksilöllinen ja riippuu monista tekijöistä, mukaan lukien alkuperäinen viruskuorma ja CB4H-solujen lukumäärä, aiempi hoito (sen kesto), opportunististen infektioiden esiintyminen ja potilaan sitoutuminen valittuun hoitoon.

Seuraavat viruskuorman mittaukset tulee tehdä 3–4 kuukauden välein. Jos kahdesti mitattu viruskuorma on 6 kuukauden hoidon jälkeen edelleen yli 500 RNA-kopiota/ml plasmaa, antiretroviraalista hoitoa on muutettava.

Viruskuorman määrittämiseen on kehitetty herkempiä menetelmiä (jopa 50 RNA-kopiota/ml). Kliiniset tiedot vahvistavat, että HIV-RNA-tason lasku alle 50 kopiota/ml liittyy täydellisempään ja pitkäaikaisempaan virussuppressioon kuin HIV-RNA-tason lasku 50–500 kopioon/ml plasmaa.

Viruskuorman mittaamista ei suositella neljän viikon sisällä hoidon päättymisestä minkään muun samanaikaisen infektion, oireisen sairauden tai rokotuksen jälkeen.

Luotettavampien tulosten saamiseksi viruskuorman määritys tulisi suorittaa samoissa olosuhteissa kaupallisten testien välisten erojen vuoksi.

Ensilinjan antiretroviraalinen hoito: hoito tulee suorittaa yhdistelmälääkkeillä, joilla on korkea antiviraalinen aktiivisuus ja hyvä siedettävyys. Ensimmäisen hoito-ohjelman tulisi jättää strategisia vaihtoehtoja tulevaisuutta varten eli sisältää lääkkeitä, joilla on vähiten ristiresistenssiä.

Suositellut mallit: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson suosittelee DDKD4T:tä AZT+3TC:n sijaan.

Tällä hetkellä suunnitellaan siirtymistä uuteen APT-konseptiin, joka perustuu useisiin lääkkeisiin yksinkertaisempien hoito-ohjelmien luomiseksi, mukaan lukien sellaiset, joissa lääkkeitä voidaan ottaa kerran päivässä. Suositellut hoito-ohjelmat: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Yksinkertaisten ja tehokkaiden hoito-ohjelmien käyttö ensilinjan hoidossa voi pidentää sen tehoa eli vähentää toisen linjan HAART-hoidon tarvetta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antiretroviraalinen hoito oireettomille HIV-infektiopotilaille

Tähän mennessä on vakuuttavaa näyttöä siitä, että antiretroviraalinen hoito on menestyksekästä ja aiheellista kaikille oireista HIV-infektiota sairastaville potilaille viruskuormasta ja CD4+ T-solujen määrästä riippumatta, mutta oireettomien HIV-infektioiden osalta, joiden CD4+ T-solujen määrä on > 500/ml, voimme puhua vain antiretroviraalisten lääkkeiden käytön teoreettisesta menestyksestä, koska riittävän pitkäaikaisista havainnoista ei ole tietoa.

Nykyisin käytetyillä antiretroviraalisten aineiden yhdistelmillä on voimakas antiviraalinen vaikutus, mutta ne kaikki voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia, komplikaatioita ja olla vuorovaikutuksessa muiden lääkkeiden kanssa, joten päätöksen hoidon määräämisestä kroonista oireetonta HIV-infektiota sairastaville potilaille tulisi perustua useiden hoidon riskiä ja hyötyä määrittävien tekijöiden vertailuun.

Vakavia hoidon aloittamispäätökseen vaikuttavia syitä ovat: todellinen tai potentiaalinen mahdollisuus saavuttaa viruksen replikaation maksimaalinen estäminen; immuunitoimintojen säilyminen; elämänlaadun parantaminen ja eliniän pidentäminen; lääkeresistenssin riskin väheneminen viruksen replikaation varhaisen estämisen ansiosta; minimaaliset toksiset vaikutukset ja lääkeyhteisvaikutukset.

Antiretroviraalisen hoidon varhaisen aloittamisen kielteisiä tekijöitä voivat olla: mahdolliset lääkkeiden haittavaikutukset; mahdollinen riski lääkeresistenssin kehittymiselle varhaisessa vaiheessa; tulevien hoitovaihtoehtojen mahdollinen rajoittaminen jne.

Oireettomien potilaiden hoidosta päätettäessä on otettava huomioon potilaan halu aloittaa hoito, olemassa olevan immuunipuutoksen aste, joka määräytyy CD4+ T-solujen lukumäärän perusteella, HIV-infektion etenemisen riski, joka määräytyy plasman HIV-RNA-pitoisuuden perusteella, aloitushoidon mahdolliset hyödyt ja riskit sekä potilaan todennäköisyys noudattaa määrättyä hoito-ohjelmaa.

Jos hoitoa määrätään, on välttämätöntä käyttää tehokkaita yhdistelmiä viruskuorman alentamiseksi havaitsemattomalle tasolle. Yleensä antiretroviraalinen hoito on aiheellista kaikille potilaille, joiden CD4+ T-solujen määrä on <500/mm3 tai viruskuorma >10 000 KonHU(bDNA) tai >20 000 RNA-kopiota (RT-PCR) 1 ml:ssa plasmaa.

Oireettomien HIV-infektioiden hoidossa antiretroviraalista hoitoa voidaan kuitenkin tällä hetkellä antaa kahdella tavalla: ensimmäinen on terapeuttisesti aggressiivisempi lähestymistapa, jossa useimpia potilaita tulisi hoitaa taudin varhaisvaiheessa, koska HIV-infektio on lähes aina etenevä; toinen on terapeuttisesti varovaisempi lähestymistapa, jossa antiretroviraalinen hoito voidaan aloittaa myöhemmin ottaen huomioon odotetun riskin ja hyödyn aste.

Ensimmäinen lähestymistapa perustuu periaatteeseen, että hoito aloitetaan varhaisessa vaiheessa ennen kuin merkittävä immunosuppressio kehittyy ja viruskuorma laskee havaitsemattomaksi. Näin ollen kaikkien potilaiden, joiden CD4+ T-solujen määrä on alle 500/ml, sekä niiden, joiden CD4+ T-solujen määrä on yli 500/ml, mutta viruskuorma on yli 10 000 kopiota (bDNA) tai 20 000 kopiota (RT-PCR) 1 ml:ssa plasmaa, tulisi aloittaa antiretroviraalinen hoito. Varhainen antiretroviraalinen hoito voi auttaa säilyttämään immunokompetentteja soluja ja kehittämään riittävän immuunivasteen, joten on suositeltavaa, että kaikille primaari-infektiota sairastaville potilaille määrätään antiretroviraalinen hoito, jos mahdollista.

Konservatiivisemmassa lähestymistavassa antiretroviraalista hoitoa ei määrätä potilaille, joilla on alhainen viruskuorma ja pieni HIV-taudin kehittymisen riski ja CD4+ T-solujen määrä alle 500/ml. Tällaisissa tapauksissa potilaiden seurantaa ja tarkkailua jatketaan.

Jos antiretroviraalista hoitoa aloitetaan potilaille, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet antiretroviraalisia lääkkeitä, se tulee aloittaa hoito-ohjelmilla, joihin kuuluu viruskuorman alentaminen havaitsemattomille tasoille.

Antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa saatujen kokemusten perusteella suositellaan antiretroviraalista hoitoa kahdella nukleosidi-RT-estäjällä ja yhdellä vahvalla proteaasi-inhibiittorilla (PI). Muita vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia on myös mahdollista. Näihin kuuluu kaksi PI:tä, kuten ritonaviiri ja sakinaviiri (yhden tai kahden NRTI:n kanssa) tai nevirapiini PI:n sijaan. Kaksois-PI-antiretroviraalinen hoito ritonaviirilla ja sakinaviirilla ilman NRTI:itä vähentää viremiaa havaitsemisrajan alapuolelle ja on kätevää kahdesti päivässä tapahtuvaan annosteluun. Tämän yhdistelmän luotettavuutta ei kuitenkaan ole vahvistettu, joten on suositeltavaa lisätä vähintään yksi NRTI, jos antiretroviraalinen hoito aloitetaan kahdella PI:llä.

Proteiiniestäjän (PI) korvaaminen nevirapiinilla tai kahden nukleosidikopioni...

Muita hoito-ohjelmia, joissa käytetään alkuhoitona kahta proteaasinestäjää (PI) tai proteaasinestäjiä (PI) ja NNRTI-lääkkeitä (NNRTI), on parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa. Kahden hyväksytyn NNRTI-lääkkeen kliiniset tutkimukset, joita tukevat viruskuorman mittaukset, ovat osoittaneet nevirapiinin olevan edullisempi kuin delavirdiini.

On huomattava, että vaikka 3TS on tehokas nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjä (NRTI) yhdessä muiden nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjä (NRTI) kanssa, voi syntyä tilanteita, joissa täydellistä virusten suppressiota ei saavuteta ja viruksen resistenssi 3TS:lle kehittyy nopeasti. Siksi suositellaan tämän lääkkeen optimaalista käyttöä yhdessä kolmen tai useamman antiretroviraalisen lääkkeen kanssa. Tällaisiin hoito-ohjelmiin tulisi sisältyä myös muita antiretroviraalisia aineita, kuten NNRTI-lääkkeitä nevirapiinia ja delavirdiinia, joille resistenssi kehittyy nopeasti.

Viime vuosina on ehdotettu uusia antiretroviraalisia hoitoja. Näitä ovat efavirentsi (Sustiva), tsidovudiini ja lamivudiini (mahdollisesti Combivir), toinen vaihtoehto: indinaviiri, tsidovudiini ja lamivudiini, sekä efavirentsi, d4T, ZTC).

Antiretroviraalisten lääkkeiden käyttö monoterapiana ei ole aiheellista, paitsi silloin, kun muuta vaihtoehtoa ei ole, tai raskaana oleville naisille perinataalisten infektioiden ehkäisemiseksi.

Hoitoa aloitettaessa kaikki lääkkeet tulee ottaa samanaikaisesti, täydellä annoksella, mutta ritonaviiria, nevirapiinia ja ritonaviirin ja sakinaviirin yhdistelmää käytettäessä lääkkeiden annoksia tulee säätää. Erityistä huomiota on kiinnitettävä i.p.-lääkkeen yhteisvaikutuksiin muiden lääkkeiden kanssa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Antiretroviraalinen hoito potilailla, joilla on pitkälle edennyt HIV-infektio

HIV-infektion vaihetta opportunistisia infektioita, laihtumisoireyhtymää tai pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla pidetään pitkälle edenneenä. Kaikkien potilaiden, joilla on pitkälle edennyt HIV-infektio, tulisi saada antiretroviraalista hoitoa, mutta tiettyjä erityishuomioita on otettava huomioon. Jos potilaalla on akuutti opportunistinen infektio tai muu HIV-infektion komplikaatio, hoidon aloittamispäätöksessä on valittava huolellisesti antiretroviraalinen hoito-ohjelma lääkkeen toksisuuden, valitun hoidon siedettävyyden, lääkeyhteisvaikutusten ja laboratorioarvojen poikkeavuuksien perusteella. Alkuvaiheen antiretroviraalisen hoidon tulisi sisältää intensiivisimmät hoito-ohjelmat (kaksi nukleosidikopioni...

HIV-infektiota sairastavilla potilailla, jotka etenevät AIDSiin ja saavat monimutkaisia antiretroviraalisten lääkkeiden yhdistelmiä, useiden lääkkeiden yhteisvaikutukset ovat mahdollisia, joten valinta on tehtävä ottaen huomioon kaikki mahdolliset yhteisvaikutukset ja lääkkeiden ristitoksisuus. Esimerkiksi rifampiinin käyttö tuberkuloosin aktiivisten muotojen hoidossa on ongelmallista potilailla, jotka saavat proteaasinestäjiä, jotka vaikuttavat negatiivisesti rifampiinin metaboliaan, mutta ovat samalla välttämättömiä viruksen replikaation tehokkaalle estämiselle potilailla, joilla on pitkälle edennyt HIV-infektio. Toisaalta rifampiini vähentää proteaasinestäjien pitoisuuksia veressä, mikä voi tehdä valitusta hoito-ohjelmasta suboptimaalisen. Vaikka rifampiinin samanaikainen käyttö kaikkien proteaasinestäjien kanssa on vasta-aiheista tai sitä ei suositella, sen käyttöä pienennettyinä annoksina keskustellaan.

Muita pitkälle edenneen HIV-infektion kulkua vaikeuttavia tekijöitä ovat laihtumisoireyhtymä ja anoreksia, joiden esiintyminen potilaalla voi heikentää tiettyjen proteaasinestäjien imeytymistä ja vähentää hoitojen, kuten antiretroviraalisen hoidon, tehoa.

AZT:hen liittyvä luuydinsuppressio sekä ddC:n, d4T:n ja ddl:n aiheuttama neutropenia voivat pahentaa HIV:n suoria vaikutuksia, mikä voi johtaa lääkeintoleranssiin.

Joihinkin proteaasinestäjiin liittyvä maksatoksisuus voi rajoittaa näiden lääkkeiden käyttöä, erityisesti maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Joidenkin lääkkeiden imeytyminen ja puoliintumisaika voivat muuttua samanaikaisen antiretroviraalisten lääkkeiden käytön yhteydessä, erityisesti proteaasinestäjien (PI) ja ei-nukleosidirakenteisten käänteiskopioijaentsyymin estäjien (NNRTI), joiden metaboliaan osallistuu sytokromi P450 -entsyymejä: ritonaviiri, indipaviiri, sakinaviiri, nelfinaviiri ja delavirdiini estävät sitä, nevirapiini indusoi sitä. Sytokromi P450 -estäjillä on potentiaalia lisätä joidenkin sellaisten lääkkeiden pitoisuuksia, joilla on samankaltaiset metaboliareitit. Sytokromi P450 -estäjän lisääminen voi joskus parantaa tiettyjen lääkkeiden farmakokineettistä profiilia (esim. ritonaviirin lisääminen sakinaviirin yhdistelmään) ja niiden antiviraalista vaikutusta, mutta nämä yhteisvaikutukset voivat johtaa hengenvaarallisiin seurauksiin, joten potilaille on kerrottava kaikista mahdollisista seurauksista, ja päätös tällaisten yhdistelmien määräämisestä on sovittava potilaan kanssa.

Tehokkaaseen antiretroviraaliseen hoitoon liittyy usein jonkinasteinen immuunijärjestelmän toipuminen. Tässä suhteessa potilaat, joilla on pitkälle edennyt HIV-infektio ja subkliinisiä opportunistisia infektioita (atypiset mykobakteerit tai CMV), voivat kehittää uusia immuunivasteita patogeenille ja siten uusia oireita, jotka liittyvät immuuni- ja/tai tulehdusvasteen muutoksiin. Näitä ilmiöitä ei pidä pitää antiretroviraalisen hoidon epäonnistumisina. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen hoitaa opportunistisia infektioita rinnakkain antiretroviraalisen hoidon kanssa ja samanaikaisesti seurata viruskuormaa.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antiretroviraalinen hoito akuuttiin HIV-infektioon

On arvioitu, että ainakin 50 prosentilla ja mahdollisesti jopa 90 prosentilla akuutista HIV-infektiosta kärsivistä henkilöistä on ainakin joitakin niin kutsutun "akuutin retrovirusoireyhtymän" oireita, ja siksi he ovat sopivia varhaisen hoidon piiriin. Vaikka on näyttöä lyhytaikaisen hoidon vaikutuksista viruskuormaan ja CD4+ T-solujen määrään, antiretroviraalisen hoidon pitkän aikavälin kliiniset tulokset primaarisessa HIV-infektiossa ovat tuntemattomia. Tähän mennessä tehtyjä kliinisiä tutkimuksia ovat rajoittaneet pienet otoskoot, lyhyet seuranta-ajat ja usein hoito-ohjelmat, joiden tällä hetkellä uskotaan olevan suboptimaalisia antiviraalisia. Nämä tutkimukset kuitenkin yleisesti tukevat näkemystä, että antiretroviraalinen hoito on välttämätöntä akuutin HIV-infektion aikana. Käynnissä olevat kliiniset tutkimukset tutkivat tehokkaampien hoito-ohjelmien pitkäaikaista kliinistä tehoa.

Varhaisen puuttumisen teoreettinen perustelu esitetään seuraavasti:

• on tarpeen tukahduttaa viruksen replikaation alkuperäinen "räjähdys" ja vähentää viruksen leviämisastetta kehossa;
• on tarpeen vähentää taudin akuutin vaiheen vakavuutta;
• On mahdollista, että antiretroviraalinen hoito vaikuttaa viruksen alkuperäiseen lokalisaatioon, mikä voi lopulta hidastaa taudin etenemisnopeutta;
• On mahdollista, että hoito vähentää virusten mutaationopeutta estämällä niiden replikaatiota.

Monet asiantuntijat ovat samaa mieltä akuutin HIV-infektion hoidosta teoreettisten perustelujen, sitä tukevan rajallisen kliinisen tutkimustiedon ja HIV-lääkäreiden kokemuksen perusteella. Lääkärin ja potilaan on kuitenkin oltava selvillä siitä, että primaarisen HIV-infektion hoito perustuu teoreettisiin näkökohtiin ja että edellä kuvatut mahdolliset hyödyt on punnittava mahdollisiin riskeihin nähden, joihin kuuluvat:

• lääkkeiden toksisiin vaikutuksiin ja niiden antamisen ominaisuuksiin liittyvät elämänlaatuun kohdistuvat sivuvaikutukset;
• lääkeresistenssin kehittymisen mahdollisuus, jos alkuperäinen antiretroviraalinen hoito ei tehokkaasti estä viruksen replikaatiota, mikä rajoittaa tulevia hoitovaihtoehtoja;
• tarve suorittaa määräämättömän ajan kestävä hoito.

Antiretroviraalista hoitoa suositellaan kaikille potilaille, joilla on laboratoriokokeissa todisteita akuutista HIV-infektiosta, mukaan lukien HIV-RNA:n esiintyminen plasmassa herkällä PCR-määrityksellä määritettynä tai bDNA:n esiintyminen yhdessä HIV-serologian (HIV-vasta-aineet) kanssa. Vaikka plasman HIV-RNA on ensisijainen diagnostinen menetelmä, p24-antigeenitestaus voi olla sopiva, jos sitä ei ole saatavilla.

Kun lääkäri ja potilas ovat päättäneet aloittaa antiretroviraalisen hoidon primaariseen HIV-infektioon, heidän tulisi pyrkiä alentamaan plasman HIV-RNA-pitoisuudet havaitsemiskynnyksen alapuolelle. Nykyinen kokemus viittaa siihen, että akuutin HIV-infektion antiretroviraalisen hoidon tulisi sisältää kahden nukleosidikopionaalisen käänteiskopioijaentsyymin estäjä (NRTI) ja yhden voimakkaan proteaasinestäjän (PI) yhdistelmä. Käyttää voidaan samoja lääkkeitä, joita käytetään jo olemassa olevan HIV-infektion hoitoon.

Koska:

• hoidon perimmäisenä tavoitteena on estää viruksen replikaatio havaitsemiskynnyksen alapuolelle,
• terapian hyödyt perustuvat pääasiassa teoreettisiin näkökohtiin ja
• Koska pitkäaikaista kliinistä hyötyä ei ole vielä osoitettu, mikään hoito-ohjelma, jonka ei odoteta johtavan viruksen replikaation maksimaaliseen suppressioon, ei ole hyväksyttävä akuuttia HIV-infektiota sairastaville henkilöille. Tarvitaan lisää kliinisiä tutkimuksia antiretroviraalisen hoidon roolin selvittämiseksi primaari-infektiossa.

Plasman HIV-RNA- ja CD4+-solujen määrät sekä HIV-infektion akuutin vaiheen toksisuuden seuranta tulee suorittaa tavanomaisten ohjeiden mukaisesti eli hoidon alussa, 4 viikon kuluttua ja sen jälkeen 3–4 kuukauden välein. Jotkut asiantuntijat uskovat, että HIV-RNA:n mittaaminen 4. viikolla ei ole tarpeen akuutin infektion hoidon tehokkuuden arvioimiseksi, koska viruskuorma voi laskea (huippuun verrattuna) myös ilman hoitoa.

Monet asiantuntijat uskovat myös, että akuutin HIV-infektion sairastavien potilaiden lisäksi hoitoa tarvitaan myös henkilöille, joilla on vahvistettu serokonversio edeltävien 6 kuukauden aikana. Vaikka tartunnan saaneiden aikuisten alkuperäinen viremian "purkaus" yleensä häviää kahden kuukauden kuluessa, hoito tässä vaiheessa on perusteltua, koska immuunijärjestelmä ei ole vielä maksimaalisesti tukahduttanut viruksen replikaatiota imukudoksessa ensimmäisten 6 kuukauden aikana infektion jälkeen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antiretroviraalinen hoito ja tauot

Joskus antiretroviraalinen hoito keskeytetään syystä tai toisesta (sietämättömät sivuvaikutukset, lääkkeiden yhteisvaikutukset, lääkkeen puute jne.). Ei ole luotettavaa tietoa siitä, kuinka monen päivän, viikon tai kuukauden kuluttua yksi lääke tai koko yhdistelmä voidaan lopettaa ilman seurauksia. Jos antiretroviraalinen hoito on tarpeen keskeyttää pitkäksi aikaa, on teoriassa parempi lopettaa kaikki lääkkeet kuin jatkaa hoitoa yhdellä tai kahdella antiretroviraalisella lääkkeellä. Tämä lähestymistapa mahdollistaa resistenttien viruskantojen syntymisen riskin minimoimisen.

Myös kotimaiset kirjoittajat suosittelevat antiviraalisen hoidon taukoa. Tauko on kuitenkin mahdollinen vain, jos CD4-solujen määrä ja viruskuorma ovat hallinnassa.

Hoitotaukoista keskustellaan paljon. Jotkut kirjoittajat ehdottavat jaksottaista hoitoa, toiset pitävät hoidossa taukojen pitämistä suositeltavana. Jaksottaista antiretroviraalista hoitoa suositellaan potilaille, joiden HIV-RNA-määrä laskee alle 500 kopiota millilitrassa, ja taukoja pidetään mahdollisina 3–6 kuukauden ajan. Näiden taukojen pitäminen on lupaavinta potilaille, joiden viruskuorma on alle 50 kopiota millilitrassa ja CD4-solumäärä yli 300 millilitrassa. Dybul M ym., 2001, suosittelevat seuraavaa jaksottaista hoito-ohjelmaa: zerit ja lamivudiini, indinaviiri 7 päivän ajan, 7 päivän tauko, ja tämä hoito jatkuu vuoden ajan. Kirjoittajat raportoivat positiivisista tuloksista tällä hoito-ohjelmalla. Faussin, 2001, mukaan jaksottaista hoitoa saaneilla potilailla oli lievempi lipodystrofiaoireyhtymä, ja havaittiin triglyseridien ja kolesterolin kokonaismäärän laskua.

Myöhemmin Dybul ym. analysoivat 70 potilaan hoitotuloksia, jotka saivat hoitoa 8 viikon ja 4 viikon ajan ilman hoitoa (ajoittainen antiretroviraalinen hoito). Jokaisen lääkkeen lopettamisen aikana viruskuorma nousi noin 20 %. CD4-solujen määrä laski, mutta ei merkittävästi. Myös veren lipidien määrä laski. Uusimpien suositusten mukaan antiretroviraalista hoitoa suositellaan pitkäaikaisesti, jos viruskuorma on yli 30–50 RNA-kopiota millilitrassa ja CD4-solumäärä alle 400. Keskeytykset ovat kuitenkin mahdollisia, mutta vain tilanteessa, jossa viruksen replikaatio on vakaasti suppressiossa ja immunologiset parametrit paranevat merkittävästi. Potilaiden, joilla on aiemmin ollut alle 200 CD4-solumäärää ja joilla on rekisteröityjä opportunistisia infektioita, tulisi olla järjestelmällisesti lääkehoidossa ilman keskeytyksiä.

Sveitsiläis-espanjalaisissa erityistutkimuksissa on osoitettu, että jaksottainen antiretroviraalinen hoito oli onnistunutta potilailla, joiden HIV-RNA-taso oli alle 400 kopiota millilitrassa ja CD4-soluja yli 300 mm3 ^:ssä ja jotka saivat erittäin aktiivista antiretroviraalista hoitoa neljässä 8 viikon hoitosyklissä, joissa oli 2 viikon tauko. Hoito lopetettiin 40 viikon kuluttua, eivätkä potilaat saaneet hoitoa 52 viikkoon asti. Antiretroviraalista hoitoa määrättiin kuitenkin, jos plasman HIV-RNA-taso nousi yli 5000 kopiota millilitrassa.

C. Fagardin (2000) ja Lorin ym. (2000-2002) Italian ja Yhdysvaltojen kaupungeissa tekemät monikeskustutkimukset osoittivat antiretroviraalisen hoidon taukojen mahdollisuuden ja tulevaisuudennäkymät. 3-4 antiviraalisen aineen kompleksin käyttö voi tarjota tilapäisen vaikutuksen HAART-hoitoon kroonisesti HIV-infektiota sairastavilla potilailla, mutta siihen voi liittyä viruskuorman lisääntyminen ja CD4-lymfosyyttien väheneminen. Tämän vuoksi ehdotetaan lääkkeiden käyttöä, jotka lisäävät HIV-spesifisten Th1-T-solujen ja gammainterferonin määrää solujen immuunipuolustuksessa hoitotaukojen aikana.

Siksi antiretroviraalinen hoito taukoineen on perusteltua ja suositeltavaa. Samalla on vaadittava CD4-solujen ja viruskuorman kontrollimäärityksiä vähintään kuukausittain tai mieluiten kahden viikon kuluttua HAART-hoidon lopettamisesta.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tehottomien antiretroviraalisten hoito-ohjelmien muuttaminen

Antiretroviraalinen hoito voi olla tehotonta monista syistä, kuten viruksen alkuvaiheen resistenssistä yhdelle tai useammalle lääkeaineelle, lääkkeiden imeytymisen tai metabolian muutoksista, lääkkeiden farmakokinetiikan haittavaikutuksista terapeuttisten aineiden tasoon jne.

Hoitotuloksen arvioinnissa tärkein parametri on viruskuorma. Kliiniset komplikaatiot ja CD4+ T-solujen määrän muutokset voivat täydentää viruskuormatestiä hoitovasteen arvioinnissa.

Hoidon epäonnistuessa antiretroviraalisen hoidon muuttamisen kriteerit ovat:

• HIV-RNA:n väheneminen plasmassa 4–8 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta alle 0,5–0,7 log|n;
• kyvyttömyys vähentää viruskuormaa havaitsemattomalle tasolle 4–6 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta;
• viruksen havaitsemisen jatkuminen plasmassa alun perin havaitsemattomille tasoille suppression jälkeen, mikä vahvistaa resistenssin kehittymisen;
• kolminkertainen tai suurempi HIV-RNA:n lisääntyminen plasmassa;
• havaitsematon viremia potilailla, jotka saavat kaksois-NRTI-yhdistelmähoitoa (potilaat, jotka saavat kaksois-NRTI-lääkettä ja saavuttavat havaitsemattoman viruskuorman tavoitteen, voivat joko jatkaa kyseistä hoitoa tai vaihtaa korkeamman prioriteetin hoitoon. Aiempi kokemus on osoittanut, että useammat kaksois-NRTI-lääkehoitoa saavat potilaat kokevat lopulta virologisen epäonnistumisen verrattuna potilaisiin, jotka käyttävät korkeamman prioriteetin hoitoja);
• CD4+ T-solujen määrän pysyvä lasku, joka on vahvistettu vähintään kahdessa erillisessä tutkimuksessa;
• kliininen heikkeneminen.

Antiretroviraalista hoitoa tulisi muuttaa kolmella potilasryhmällä:

• henkilöt, jotka käyttävät yhtä tai kahta nukleosidikopioni...
• henkilöt, jotka käyttävät voimakasta yhdistelmähoitoa, mukaan lukien ip, ja joilla on toistuva neuremia alkuperäisen havaitsemattomien tasojen suppression jälkeen;
• tehokkaalla yhdistelmähoidolla, mukaan lukien tekoälyillä, olevat ihmiset, joiden viruskuorma ei ole koskaan laskenut havaitsemattomalle tasolle.

Kaikkien potilaiden muokatun hoito-ohjelman tulisi tukahduttaa viruksen aktiivisuus mahdollisimman paljon; ensimmäisen ryhmän ihmisillä uusien yhdistelmien valinta on kuitenkin paljon laajempi, koska he eivät ottaneet IP:tä.

Vaihtoehtoisista hoito-ohjelmista keskusteltaessa tulee ottaa huomioon korvaavan hoito-ohjelman vahvuus, lääkkeen siedettävyys ja potilaan hoito-ohjelman noudattaminen.

Suositukset hoidon muuttamisesta (HIV-infektion hoito-ohjeet aikuisilla ja nuorilla, Yhdysvaltain terveysministeriö, toukokuu 1999).

Hoidon muutossuositukset vaihtelevat muutosten indikaatioiden mukaan. Jos haluttu viruskuorman lasku on saavutettu, mutta potilaalle kehittyy toksisuutta tai intoleranssia, aiheuttaja tulee korvata toisella samaan lääkeryhmään kuuluvalla aineella, jolla on erilainen toksisuus- ja siedettävyysprofiili. Budapestissa 1.–3. helmikuuta 2002 pidetyssä seitsemännessä eurooppalaisessa HIV-terapiaa käsittelevässä symposiumissa "For Life" käsiteltiin seuraavia HIV-terapiaan liittyviä kysymyksiä: mitä tehdä ensimmäisen epäonnistumisen jälkeen, miten valita toisen linjan hoito ja pyrkimys löytää hoito-ohjelma, joka voi estää HIV-RNA:n määrän alle 50 kopioon mahdollisimman paljon. Tässä tapauksessa on suositeltavaa suorittaa:

• Sairaushistorian analysointi - antiretroviraalisen lääkkeen valinta asiantuntijalausunnon ja hoitostandardien perusteella
• Resistenssianalyysi: genotyyppinen ja/tai fenotyyppinen, ristiresistenssi.
• Siedettävyyden/toksisuuden huolellinen arviointi.
• Kun määritetään lääkkeiden pitoisuuksia kehossa, on otettava huomioon seuraavat seikat:
  • hoidon noudattaminen;
  • lääkeaineiden yhteisvaikutukset - IP yhdessä ritonaviirin tehostaman kanssa ottaen huomioon toksisuus ja erityisesti mitokondrioiden hypertoksisuus;
  • lääkepitoisuuksien seuranta;
  • lääkkeiden farmakokinetiikka.

Jos haluttu viruskuorman lasku on saavutettu, mutta potilas on saanut ei-prioriteettista hoitoa (kaksi nukleosidikopioni...

Hoito-ohjelman muuttaminen hoidon epäonnistumisen vuoksi tulisi mieluiten tarkoittaa kaikkien komponenttien korvaamista lääkkeillä, joita potilas ei ole aiemmin käyttänyt. Tyypillisesti käytetään kahta uutta nukleosidikopioni...kotinikopionikopionikotinikopionikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikopionikotinikotinikopionikoti

Erilaisia antiviraalisia hoito-ohjelmia on perusteltu. Antiretroviraalista hoitoa - monoterapiaa kotimaisilla lääkkeillä - timatsidia 0,2 x 3 kertaa päivässä, fosfatsidia 0,4 x 3 kertaa päivässä suositellaan HIV-infektion alkuvaiheissa, kun CD4-solujen määrä on alle 500 ja/tai viruskuorma on 20 000 - 100 000 kopiota HIV-RNA:ta. Bi-antiretroviraalista hoitoa käänteiskopioijaentsyymin estäjillä käytetään kliinisten oireiden ja monoterapian tehottomuuden yhteydessä ottaen huomioon CD4-solujen määrä ja viruskuorman taso. Kirjoittajat pitävät kuitenkin mahdollisena määrätä yhdistelmähoitoa vain kliinisten oireiden mukaan ilman laboratoriotietoja.

Johtava tutkija tässä asiassa B. Gazzard (1999) maalaa pessimistisen kuvan HIV-infektion tulevasta hoidosta. Tavanomainen erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito, johon kuuluu kaksi nukleosidikopioni...

Ensinnäkin pitkäaikaiset, kolmivuotiset kliiniset tutkimukset kyseenalaistavat hoidon tehokkuuden. Toiseksi, yhdistelmähoidon kustannukset vuoden ajan ovat melko kalliita. Kolmanneksi, tutkimukset, jotka koskevat lääkkeen sopivuutta, toksisuutta, farmakologisia yhteisvaikutuksia, resistenssiä ja tehottomuutta, edellyttävät uusia ideoita antiretroviraaliseen hoitoon.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

HIV-hoidon noudattaminen

Erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito on edellyttänyt hoito-ohjelman noudattamista hyvien tulosten saavuttamiseksi. Määrätyn hoito-ohjelman noudattamatta jättämisen seurauksena on riski, että lääkkeellä ei ole vaikutusta. Suurin vaara on, että hoito-ohjelman noudattamatta jättämisestä johtuva riittämätön antiretroviraalisen lääkkeen annos voi johtaa DNA:n määrän lisääntymiseen plasmassa, lääkeresistenssin kehittymiseen ja negatiivisiin seurauksiin taudin etenemisen ja kuoleman kannalta. Tekijöitä, jotka vaikuttavat potilaan lääkkeenannon tarkkuuteen, ovat:

• taudin missä tahansa vaiheessa potilaan on oltava tietoinen taudin aiheuttamasta vaarasta ja uskottava, että hoito-ohjelman noudattaminen vähentää tätä vaaraa;
• hoito-ohjelman on oltava sellainen, että potilas ymmärtää hänelle ehdotetun hoito-ohjelman monimutkaisuuden, keston, turvallisuuden ja kustannukset;
• Potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisen välisen suhteen osalta lääkärin on seurattava, että määrättyä hoitojaksoa on johdonmukaisesti noudatettava ottaen huomioon potilaalle koituva hyöty ja taudin kulku.

Alkuvaiheen antiretroviraalinen hoito tulee valita huolellisesti ottaen huomioon potilaan toiveet ja elämäntavat. Lääkkeen farmakologiset ominaisuudet yksityiskohtaisesti tuntevan farmakologin osallistuminen on erittäin tärkeää. Apteekkarin tulee keskustella potilaan kanssa päivässä otettavien tablettien määrästä, sopivien hoitovaihtoehtojen valinnan mahdollisuudesta, annosten välisten aikavälien noudattamisen tarpeesta, ruokavaliovaatimuksista ja ruokavaliorajoituksista. Erityisen tärkeää on ottaa huomioon haittavaikutukset sekä lääkkeiden yhteisvaikutusten mahdollisuus (ks. liitteet). On myös otettava huomioon lääkkeiden säilytysolosuhteiden rajoitukset. Jotkut lääkkeet säilytetään erityisolosuhteissa, mikä on otettava huomioon niiden, jotka ottavat lääkkeitä kodin ulkopuolella. Joillakin potilailla on nielemisvaikeuksia, joille tulisi valita nestemäisiä lääkkeitä.

Yksi tärkeimmistä näkökohdista on potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisen välinen liitto, joka perustuu osapuolten kunnioittamiseen ja rehelliseen tiedonvaihtoon (ymmärrys - "noudattaminen"). Hoito-ohjelman noudattamisen parantamiseksi on otettava huomioon kunkin potilaan yksilölliset tarpeet, selitettävä määrätyt ohjeet ja muistutettava potilasta ohjelman ja hoitoaikataulun noudattamisesta. On suositeltavaa tarkistaa jokaisen konsultaation jälkeen, mitä potilas on muistanut. Myöhempien havaintojen aikana on suositeltavaa olla läheisessä yhteydessä potilaaseen ja mahdollisesti käydä potilaan luona tai soittaa hänelle selventääkseen lääkkeiden ottamiseen ja hoito-ohjelman noudattamiseen liittyviä vaikeuksia. On välttämätöntä noudattaa sääntöä: tarjoa parasta lääkettä tietylle potilaalle ottaen huomioon hänen elämäntapansa. Apteekkari, joka keskustelee potilaan kanssa kaikista lääkitykseen liittyvistä kysymyksistä, voi olla tärkeässä roolissa ja auttaa HIV-tartunnan saanutta henkilöä saavuttamaan parhaan hoitotuloksen.

APT:n alhaisen noudattamisen syyt:

• potilaan psykologisen riittävyyden ongelma (masennus, huumeriippuvuus, lääkkeiden psykotrooppiset sivuvaikutukset),
• huomattava määrä tabletteja otettavaksi päivittäin (joskus noin 40),
• useita lääkeannoksia päivässä,
• vaikeita olosuhteita lääkkeiden ottamiseen, jotka liittyvät:
  • kellonaika,
  • ruoan läsnäolo, luonne ja ajankohta,
  • muiden lääkkeiden ottaminen,
  • antamisen erityispiirteet (esimerkiksi indinaviiri on pestävä vähintään 1,5 litralla nestettä, mikä kolmella annoksella on 4,5 litraa päivässä),
  • suurikokoiset tabletit ja kapselit,
  • epämiellyttävä lääkkeiden maku (esimerkiksi ritonaviiri maistuu alkoholin ja risiiniöljyn seokselta),
  • vakavat haittavaikutukset (erityisesti keskushermostosta, lygudystrofia, hyperglykemia, maitohappoasidoosi, hyperlipidemia, verenvuoto, osteoporoosi, ihottuma jne.),
  • jatkuva huumeidenkäyttö.

Alhainen terapiassa pysyminen johtaa:

• viruskuorman kasvu, tilan heikkeneminen ja kuolleisuuden lisääntyminen,
• resistenssin kehittyminen,
• sen tehokkuuden jyrkkä lasku.

Riittämätön hoitoon sitoutuminen on tärkein syy ART-hoidon tehokkuuden laskuun. Yleisimmät syyt huonoon hoitoon sitoutumiseen ovat: potilaiden kiireisyys tai hajamielisyys (52 %), poissaolo kotoa (46 %), elämäntapamuutokset (45 %), masennus (27 %), lääkkeiden puute (20 %) jne. Toisin sanoen määrätyn hoito-ohjelman rikkomusten esiintyvyys vaihtelee 23 prosentista 50 prosenttiin. Todellinen tapa parantaa hoitoon sitoutumista on käyttää yksinkertaisempia lääkehoitoja, mieluiten kerran päivässä otettavilla, esimerkiksi ddl (videx) 400 mg, lamivudiini (epivir) 300 mg, zerit (stavudiini) 1,0 päivässä jne.

Kuten N. Nelson (2002) on osoittanut, kerran päivässä otettava hoito on tehokas ja hyvin siedetty. Tablettien määrän vähentäminen helpottaa antoa, parantaa hoidon noudattamista ja siten sillä on potentiaalia terapeuttiseen menestykseen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Antiretroviraalinen hoito: sivuvaikutukset

Luokituksen (Antiretroviral guidelines, 2002) mukaan erotetaan toisistaan luokkakohtaiset sivuvaikutukset (lääkeryhmälle tyypilliset) ja saman luokan tietyille lääkkeille tyypilliset haittavaikutukset.

NRTI-lääkkeiden luokkakohtaiset sivuvaikutukset: hyperlaktatemia, johon liittyy mahdollinen maksan steatoosi, harvinaisissa tapauksissa lipodystrofia (Lenzon, 1997).

IP-lääkkeiden luokkakohtaisia sivuvaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt, hyperlipidemia, lipodystrofia ja ääreiskudosten insuliiniherkkyyden heikkeneminen. IP-lääkkeiden aiheuttamat aineenvaihduntahäiriöt korreloivat niiden käyttöajan kanssa. Lipidiaineenvaihdunnan häiriöt voivat olla riskitekijä sydän- ja verisuonisairauksien kehittymisessä.

Lähestymistapoja APT:n sivuvaikutusten vähentämiseksi: lääkeyhdistelmien valinta, joilla on mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia, lääkeannosten optimointi (seurannan käyttö), hoidon tauon mahdollisuus, hoidon aloittaminen myöhemmin tai eri hoito-ohjelmien vuorottelu, uusien, vähemmän myrkyllisten lääkkeiden tai vähemmän myrkyllisten annosmuotojen käyttö.

Proteaasi-inhibiittoreiden käyttö on johtanut lipodystrofiaoireyhtymän kehittymiseen, jolle on ominaista rasvakertymien uudelleenjakautuminen: rasvakudoksen menetys kasvoissa ja rasvan kertymä vatsaan ja kaulaan (Buffalo hump) sekä rintojen suureneminen, samoin kuin diabetes ja sydän- ja verisuonitautien riski. Käänteiskopioijaentsyymin estäjät ovat tässä oireyhtymässä vähemmän osallisia. Kirjoittaja antaa kuvauksen tästä oireyhtymästä ottaen huomioon muut kirjallisuustiedot. Fyysiset ja aineenvaihdunnalliset häiriöt lipodystrofiaoireyhtymässä

A. Yksi tai useampi seuraavista oireista proteaasinestäjien käytön aikana.

1. Rasvan väheneminen tai häviäminen kasvoissa, käsivarsissa ja jaloissa.
2. Rasvan kertyminen vatsaan, niskaan ("buffalo hump") ja rintaan naisilla.
3. Kuiva iho ja huulet.

B. Aineenvaihduntahäiriöt

Hyperlipidemia on proteaasinestäjien spesifinen vaikutus. PI-hoidon kesto on merkittävä riskitekijä aineenvaihduntahäiriöiden kehittymiselle. Hyperkolesterolemia kehittyy 26 %:lla potilaista, jotka käyttivät PI-lääkkeitä vuoden ajan, 51 %:lla kahden vuoden kuluttua ja 83 %:lla kolmen vuoden kuluttua. Lipodystrofia kehittyy yli 60 %:lla PI-lääkkeitä käyttäneistä potilaista (Saag M.. 2002). Tällaisilla potilailla on lisääntynyt sydän- ja verisuonitautien riski. Oireet eivät ole syy lopettaa proteaasinestäjien käyttöä. On tarpeen päättää, siirtyvätkö hefavirentsiin vai määräävätkö hepavirenssia proteaasinestäjäksi atatsanaviiri, joka ei aiheuta lipopolydystrofiaa ja pystyy jopa korjaamaan oireyhtymän.

Dyslipidemian hoitoon tarkoitetut lääkkeet:

• Statiinit - estävät kolesterolisynteesiä.

Fibraatit - stimuloivat LP-lipaasin aktiivisuutta. Sappinesteeseen imeytyvät hartsit - lisäävät kolesterolin ja lipidien poistumista elimistöstä.

Lipostat (pravastatiininatrium). Jokainen tabletti sisältää 10 tai 20 mg pravastatiininatriumia. Apuaineet: laktoosi, povidoni, mikrokiteinen selluloosa, natriumkarboksimetyyliselluloosa ja magnesiumstearaatti.

Lipostat kuuluu HMG-CoA-reduktaasin estäjien luokkaan, jotka ovat uusia kolesterolisynteesiä vähentäviä lipidilääkkeitä. Nämä lääkkeet ovat kilpailevia 3-hydroksi-3-metyyliglutaryylikoentsyymi A:n (HMG-CoA) reduktaasin estäjiä. HMG-CoA-reduktaasi katalysoi kolesterolisynteesin alkuvaihetta, HMG-CoA:n muuntumista mevalonaatiksi, mikä määrää prosessin nopeuden kokonaisuudessaan.

Lipostat-hoitoa tulisi pitää yhtenä osana toimenpidettä, jolla puututaan useisiin riskitekijöihin henkilöillä, joilla on lisääntynyt ateroskleroottisen verisuonisairauden riski hyperkolesterolemian vuoksi.

Lipostatia tulee käyttää tyydyttynyttä rasvaa ja kolesterolia rajoittavan ruokavalion lisäksi tapauksissa, joissa ruokavalion ja muiden lääkkeettömien hoitojen vaste on riittämätön.

Antotapa ja annostus. Ennen lipostat-hoidon aloittamista potilaalle tulee määrätä kolesterolia alentava tavanomainen ruokavalio. Lääkehoidon aikana potilaan tulee jatkaa tämän ruokavalion noudattamista. Lipostatin suositeltu annos on 10–40 mg kerran päivässä ennen nukkumaanmenoa. Tavallinen aloitusannos on 10–20 mg. Jos seerumin kolesterolipitoisuus on merkittävästi kohonnut (esimerkiksi kokonaiskolesteroli on yli 300 mg/dl), aloitusannosta voidaan nostaa 40 mg:aan päivässä. Lipostatia voidaan ottaa ateria-ajasta riippumatta, ja vuorokausiannos voidaan jakaa useisiin annoksiin. Koska määrätyn annoksen maksimaalinen vaikutus ilmenee neljän viikon kuluessa, lipiditasot on määritettävä säännöllisesti tänä aikana ja annosta on säädettävä vastaavasti ottaen huomioon potilaan vaste lääkkeelle ja vakiintuneet hoitosäännöt.

Vakavia komplikaatioita ovat osteopenia, osteoporoosi ja osteoneuroosi. Luu- tai nivelkipuja sairastaville potilaille suositellaan röntgentutkimuksia. Hoito suoritetaan kalsium-fosfori- ja vitamiinivalmisteilla. Kirurginen hoito on aiheellista osteonekroosissa ja patologisissa murtumissa.

Lääkkeiden integroidun käytön ohjeet

1. Varaudu poikkeamiin hoito-ohjelmasta. Ole aina sillä varalla, että hoito-ohjelmaa ei noudateta.
2. Harkitse hoitoa potilaan näkökulmasta. Terveydenhuollon ammattilaisten tulee ymmärtää jokaisen potilaan tilanne. Lääkärin tulee olla tietoinen potilaan odotuksista, tavoitteista, tunteista ja näkemyksistä sairaudesta ja hoidosta.
3. Kehitä kumppanuus potilaan ja lääkärin välille. Vastuu tehdyistä päätöksistä tulee jakaa tasapuolisesti potilaan ja lääkärin kesken. Tämä tarkoittaa, että potilaan tulee saada helposti ymmärrettävää tietoa voidakseen tehdä riittäviä hoitopäätöksiä.
4. Asetu potilaslähtöisesti. Potilaan tyytyväisyys on tärkein kriteeri. Potilaan kysymysten, toiveiden ja tunteiden tulisi muodostaa terapian lähtökohta. Kaikista poikkeamista tulee keskustella.
5. Yksilöllistä hoitoa. Kaikki terapian osa-alueet ja kaikki terapiassa tarvittavat apuvälineet tulee keskustella erikseen. Yleismaailmallisia ratkaisuja tulee välttää.
6. Ota perhe mukaan yhteiseen työhön. Perheen ja läheisten ystävien tulisi olla mukana hoitoprosessissa tukena. Potilasta tulisi auttaa olemaan hylkäämättä sosiaalista ympäristöään sairautta vastaan taistellessaan.
7. Varmista hoidon kesto ja saatavuus. Potilaan on oltava ehdottoman varma hoidon kestosta ja saatavuudesta.
8. Harkitse muiden sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten palveluja. Lääkäri voi tarjota vain osan ammatillisesta avusta taudin torjunnassa. Mukana on oltava myös muita asiantuntijoita.
9. Toista kaikki. Yhteistyöhön terapeuttisessa suhteessa on pyrittävä jatkuvasti koko hoidon ajan.
10. Älä luovuta. Lääkkeiden käytön ja hoidon yhteensopivuuden kysymys on äärimmäisen monimutkainen ja monitahoinen. Suhtautuminen sairauteen ja kuolemaan on keskeinen teema elämässä, erityisesti lääkärin ja potilaan välisessä suhteessa. Vain tiiviissä ja jatkuvassa yhteistyössä lääkäri ja potilas voivat saavuttaa menestystä.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]