Anksiolyytit ja rauhoittavat lääkkeet: riippuvuus, oireet ja hoito.

Anksiolyyttien, rauhoittavien lääkkeiden ja unilääkkeiden käyttö lääketieteellisistä syistä on laajalle levinnyttä. Niiden käyttö voi johtaa päihtymystilaan, johon liittyy fyysisiä ja henkisiä häiriöitä. Toistuva käyttö voi johtaa väärinkäyttöön ja riippuvuuteen.

Selkeitä käyttäytymis-, emotionaalisia ja kognitiivisia häiriöitä ei aina kehity edes säännöllisillä käyttäjillä, riippuen lääkkeen annoksesta ja farmakodynaamisista vaikutuksista. Alkoholin, barbituraattien ja muiden kuin barbituraattien anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden, mukaan lukien bentsodiatsepiinien, välillä on tiettyyn pisteeseen asti ristitoleranssia. (Barbituraatit ja alkoholi ovat hyvin samankaltaisia aiheuttamansa riippuvuuden, vieroitusoireiden ja kroonisen myrkytyksen suhteen.) Jos anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden kulutus laskee kriittisen tason alapuolelle, kehittyy itsestään päättyvä vieroitusoireyhtymä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rauhoittavan riippuvuuden oireet

Myrkytys (akuutti myrkytys). Anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden aiheuttaman etenevän myrkytystilan oireita ovat pinnallisten refleksien heikkeneminen, hienoinen nystagmus sivulle katsottaessa, lievästi lisääntynyt kiihtyneisyys ja karkea tai nopea nystagmus, ataksia, epäselvä puhe ja epävakaus asennon ylläpitämisessä. Oireet etenevät edelleen nystagmuksena eteenpäin katsottaessa, uneliaisuutena, huomattavana ataksiana, johon liittyy kaatumisia, sekavuutena, syvänä unena, supistuneina pupilliena, hengityslamana ja voivat lopulta johtaa kuolemaan. Suuria rauhoittavien lääkkeiden annoksia käyttävillä potilailla esiintyy usein ajatteluvaikeuksia, hidasta puhetta ja ymmärtämistä (sekä jonkin verran dysartriaa), muistin heikkenemistä, heikentynyttä harkintakykyä, kapeaa keskittymiskykyä ja emotionaalista labiiliutta.

Krooninen käyttö. Herkillä potilailla psyykkinen riippuvuus lääkkeestä voi kehittyä nopeasti jopa useiden viikkojen käytön jälkeen; yritykset lopettaa lääkkeen käyttö johtavat unettomuuteen, joka ilmenee levottomuutena, levottomana unena, tiheinä heräämisinä ja jännittyneenä tunteena aamulla. Fyysisen riippuvuuden aste määräytyy annoksen ja käytön keston mukaan; esimerkiksi fenobarbitaali annoksella 200 mg/vrk useiden kuukausien ajan ei välttämättä aiheuta merkittävää toleranssia, mutta kun sitä otetaan 300 mg/vrk yli 3 kuukauden ajan tai 500–600 mg/vrk 1 kuukauden ajan, se voi johtaa vieroitusoireyhtymään hoidon lopettamisen yhteydessä.

Suurina annoksina otettujen barbituraattien vieroitus aiheuttaa akuutin vieroitusoireyhtymän, joka ilmenee vakavana, hengenvaarallisena häiriönä, joka muistuttaa delirium tremensiä. Joskus, jopa asianmukaisella vieroitushoidolla, kohtauksia esiintyy 1–2 viikon ajan. Lyhytvaikutteisten barbituraattien lopettamisen jälkeisten ensimmäisten 12–20 tunnin aikana, jos vieroitushoitoa ei tehdä, potilas muuttuu yhä levottomammaksi ja heikommaksi, ja vapina lisääntyy. Kahden päivän kuluessa vapina voimistuu, syvät jännerefleksit voivat lisääntyä ja potilas heikkenee. Toisena ja kolmantena päivänä 75 %:lla yli 800 mg/vrk barbituraatteja käyttävistä potilaista kehittyy kohtauksia, jotka voivat johtaa status epilepticukseen ja kuolemaan. Hoitamattomana vieroitusoireyhtymä ilmenee toisen ja viidennen päivän välillä deliriumina, unettomuutena, sekavuutena, uhkaavina kuulo- ja näköharhoina. Hyperpyreksia ja nestehukka ovat yleisiä.

Bentsodiatsepiinien vieroitus johtaa samankaltaiseen vieroitusoireyhtymään, vaikka se on harvoin vakava tai hengenvaarallinen. Oireyhtymä voi alkaa hitaasti, koska bentsodiatsepiinit säilyvät elimistössä pitkään. Terapeuttisia annoksia käyttävillä henkilöillä on raportoitu vaihtelevan vaikeusasteen vieroitusoireita, vaikka tämän epätavallisen ilmiön esiintyvyyttä ei tiedetä. Vieroitusoireet voivat olla voimakkaampia niillä, jotka käyttävät lääkkeitä, jotka imeytyvät nopeasti ja joiden seerumipitoisuus laskee nopeasti (esim. alpratsolaami, loratsepaami, triatsolaami). Monet bentsodiatsepiineja väärinkäyttävät potilaat käyttävät väärin myös alkoholia, ja alkoholivieroitusoireita voi esiintyä, kun bentsodiatsepiinien vieroitusoireet loppuvat.

Rauhoittavan riippuvuuden hoito

Akuutti myrkytys ei yleensä vaadi muuta kuin tarkkailua. Joissakin tapauksissa tarvitaan hengitystukea. Bentsodiatsepiinireseptorin antagonisti flumatseniilia voidaan käyttää bentsodiatsepiinien yliannostuksesta johtuvan vaikean sedaation hoitoon. Sen kliininen teho on epävarma, koska useimmat bentsodiatsepiinien yliannostuksesta kärsivät potilaat toipuvat ilman hoitoa. Flumatseniilin käyttöön on toisinaan liittynyt kohtauksia, kun sitä käytetään sedaation lievittämiseen.

Rauhoittavien lääkkeiden, erityisesti barbituraattien, riippuvuuden hoito koostuu lääkkeen annoksen vähentämisestä tiukan aikataulun mukaisesti ja vieroitusoireiden seurannasta. Usein paras vaihtoehto on lisätä hoitoon pitkävaikutteisempi yhdiste, josta on helpompi vieroittua. Ennen vieroituksen aloittamista rauhoittavien lääkkeiden sietokyky tulisi arvioida testaamalla 200 mg:n fenobarbitaalia suun kautta tyhjään mahaan päihtymättömälle potilaalle. Jos potilas ei siedä ainetta, tämä annos aiheuttaa uneliaisuutta tai kevyttä unta 1–2 tunnissa. Kohtalaista sietokykyä omaavat potilaat kokevat jonkin verran sedaatiota; yli 900 mg:n sietokyvyn omaavat potilaat eivät osoita päihtymyksen merkkejä. Jos 200 mg ei tehoa, sietokykyä voidaan selvittää toistamalla testi 3–4 tunnin kuluttua suuremmalla annoksella. Huomattava ahdistuneisuus ja kiihtyneisyys voivat lisätä potilaan sietokykyä. Sitoutumisen kannalta määritetty vuorokausiannos annetaan yleensä neljään jaettuun annokseen 2–3 päivän aikana potilaan tilan vakauttamiseksi, ja sitten annosta vähennetään 10 % päivässä. Vieroitus tulisi tapahtua sairaalassa. Kun vieroitusoireet ovat alkaneet, tilan palauttaminen edelliselle tasolle on vaikeaa, mutta huolellisella seurannalla oireita voidaan minimoida. Keskushermoston vakauden palautuminen kestää noin 30 päivää.

Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää fenobarbitaalia. Se ei aiheuta narkoottista myrkytystä, toisin kuin nopeammin vaikuttavat aineet. Nopeasti vaikuttavat barbituraatit, muut rauhoittavat lääkkeet ja heikot anksiolyytit voidaan korvata fenobarbitaaliannoksella, joka vastaa 1/3 potilaan käyttämän lääkkeen keskimääräisestä vuorokausiannoksesta. Esimerkiksi sekobarbitaalin 1000 mg/vrk annoksella fenobarbitaalin vakiintuva annos on 300 mg/vrk, yleensä 75 mg 6 tunnin välein. Fenobarbitaalia annetaan suun kautta 4 kertaa päivässä, ja sen aloitusannosta pienennetään 30 mg/vrk, kunnes lääkitys lopetetaan kokonaan. Koska aloitusannos määritetään anamnestisen tiedon perusteella, on olemassa virheiden mahdollisuus, joten potilasta on seurattava tarkasti ensimmäisten 72 tunnin ajan. Jos levottomuus tai ahdistuneisuus jatkuu, annosta on suurennettava. Jos potilas on unelias, hänellä on dysartrisia oireita tai nystagmus, annosta on pienennettävä. Vieroitushoidon aikana potilaan tulisi välttää muita rauhoittavia ja psykoaktiivisia lääkkeitä. Jos potilas kuitenkin käyttää masennuslääkkeitä, erityisesti trisyklisiä masennuslääkkeitä, masennuslääkkeiden käyttöä ei saa lopettaa äkillisesti, vaan annosta tulee pienentää vähitellen 3–4 päivän aikana.