Rintakipu

Useat sairaudet, kuten ruoansulatuskanavan ja sydän- ja verisuonisairaudet, voivat aiheuttaa rintakipua. Ruokatorven sairauksien aiheuttama kipu voi muistuttaa angina pectorista.

Noin 50 prosentilla potilaista, joille tehdään rintakivun vuoksi ruokatorven tutkimus, diagnosoidaan gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD). Muita rintakipuun liittyviä ruokatorven sairauksia ovat infektiot (bakteeri-, virus- tai sieni-infektiot), kasvaimet ja liikkuvuushäiriöt (esim. hyperkineettiset ruokatorven liikkuvuushäiriöt, akalasia, diffuusi ruokatorven kouristus).

Ruokatorven rintakipu voi johtua ruokatorven lisääntyneestä neuroreseptorien herkkyydestä (viskeraalinen yliherkkyys) tai selkäytimen tai keskushermoston lisääntyneistä normaaleista afferenttien impulsseista (allodynia).

Rintakivun arviointi

Koska oireet ovat samankaltaisia, monille ruokatorven sairauksia sairastaville potilaille tehdään sydäntutkimuksia (mukaan lukien sepelvaltimoiden arteriografia) sydänsairauden poissulkemiseksi; joillekin sepelvaltimotautia sairastaville potilaille tehdään ruoansulatuskanavan tutkimuksia ruokatorven sairauden poissulkemiseksi.

Anamneesi

Ruokatorven tai sydämen aiheuttama rintakipu voi olla hyvin samankaltaista. Molemmissa tapauksissa rintakipu voi olla melko voimakasta ja liittyä fyysiseen rasitukseen. Kipukohtaukset voivat kestää muutamasta minuutista useisiin tunteihin ja uusiutua useiden päivien aikana.

Sydänalueen polttava kipu on rintalastan takaista polttavaa nousevaa kipua, joka voi säteillä kaulaan, kurkkuun tai kasvoihin. Se ilmenee yleensä syömisen jälkeen tai kumartuessa. Sydänalueen polttavaan tunteeseen voi liittyä mahansisällön nousu suuhun ja siitä johtuva närästys. Närästystä esiintyy, jos ruokatorven alaosa on ärtynyt haposta. Tyypillinen polttava tunne sydämen alueella viittaa gastroesofageaaliseen refluksitautiin; jotkut potilaat pitävät "polttavaa kipua sydämessä" kuitenkin merkityksettömänä rintalastan takana olevana epämukavuutena ja saattavat epäillä oireen merkitystä.

Nielemiskipu on kivulias oire, joka ilmenee, kun kuumaa tai kylmää ruokaa tai juomaa kulkee ruokatorven läpi, ja se viittaa ensisijaisesti ruokatorven sairauteen. Se voi esiintyä nielemishäiriöiden kanssa tai ilman niitä. Kipua kuvataan polttavaksi tunteeksi tai puristavaksi rintakivuksi.

Nielemisvaikeudet ovat tunne, jossa ruokaa on vaikea kuljettaa ruokatorven läpi, ja ne liittyvät yleensä sen patologiaan. Ruokatorven motiliteetin häiriöistä kärsivät potilaat valittavat usein sekä nielaisemisvaikeuksista että nielemiskivusta.

Lääkärintarkastus

Useat oireet kuvaavat rintakipua ruokatorven sairauksien seurauksena.

Kysely

Epämukavuuden tunne rintakehässä vaatii päivystys-EKG:n, rintakehän röntgenkuvauksen ja potilaan iästä, oireista ja riskitekijöistä riippuen EKG:n rasituskokeineen tai instrumentaalisia tutkimuksia rasituskokeineen. Jos sydänsairaus on poissuljettu, määrätään oireenmukaista hoitoa, jota seuraa jatkotutkimukset.

Ruoansulatuskanavan arviointi tulisi aloittaa endoskooppisella tai röntgenkuvauksella. Avohoidon pH-seuranta (GERD:n poissulkemiseksi) ja ruokatorven manometria voivat auttaa tunnistamaan ruokatorven motiliteettihäiriöitä. Joissakin keskuksissa käytetty pallobarostaatin kynnysherkkyystesti voi auttaa tunnistamaan viskeraalisen yliherkkyyden. Jos yliherkkyyttä havaitaan, psykososiaalinen tila ja psykiatristen häiriöiden (esim. paniikkihäiriö, masennus) ennuste voivat olla hyödyllisiä.

Rintakivun syyt

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogeeninen rintakipu

Monella tapaa samanlaisia kliinisen diagnostiikan periaatteita voidaan soveltaa niin kutsuttuihin neurogeenisiin torakalgioihin (ja kardialgioihin). Ne, kuten vatsakivut, voidaan luokitella kolmeen pääluokkaan.

1. Nikama-, vertebrogeeniset ja myofaskiaaliset oireyhtymät: skolioottinen, kyfoottinen ja muut selkärangan epämuodostumat (Pagetin tauti, selkärankareuma, nivelreuma ja muut); spondyloosi; välilevyn tyrä; selkäydinkanavan ahtauma; fasettioireyhtymä; osteoporoosi; osteomalasia; lihastoniset ja myofaskiaaliset oireyhtymät skaleenin, suurten ja pienten rintalihasten alueella; diskopatia; sternocartilaginaalisen nivelen patologia (Tietzen oireyhtymä); rintakehän lihasten ja nivelsiteiden vammat (mukaan lukien leikkauksen jälkeiset); reumaattinen polymyalgia.
2. Neurologiset syyt: rintakehän välilevyn tyrä, radikulopatia; ekstraduraaliset (metastaattiset ja primaariset) ja intraduraaliset kasvaimet, verisuonten epämuodostumat, epidermoidiset ja dermoidiset kystat, lipoomat, ependymoomat; herpeettinen ganglioniitti; syringomyelia; multippeliskleroosi; poikittainen myeliitti; selkäytimen subakuutti yhdistetty rappeuma; sädehoitomyelopatia; paraneoplastinen myelopatia; kylkiluiden välinen neuropatia.
3. Psykogeeninen rintakipu: hyperventilaatio-oireyhtymän (kardiofobisen oireyhtymän), paniikkikohtauksen, naamioidun masennuksen, konversiohäiriöiden kuvassa.
4. Viskeraalisten elinten sairauksien (sydämen ja suurten verisuonten sairaudet; rintakehän ja välikarsinan elinten sairaudet) aiheuttama torakalgia. Tämän tyyppistä torakalgiaa esiintyy 9 kertaa harvemmin kuin kolmea ensimmäistä.

Kuten neurogeenisen vatsakivun tapauksessa, neurogeeninen rintakipu vaatii erotusdiagnoosin, jossa rintakivun syynä on viskeraalinen alue. Jälkimmäisiin kuuluvat: kipu sydämen alueella, kipu vatsan alueella, pohjukaissuolen kipu, kipu haimatulehduksessa, kipu virtsarakon alueella, umpilisäkkeen tulehduksessa, kipu sukupuolielinten alueella ja aortan dissektiossa.

Lopuksi rintakipu voi liittyä huumeiden väärinkäyttöön.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoito rintakipu

Jos rintakivun etiologia on tuntematon, oireenmukaiseen hoitoon kuuluvat kalsiumkanavan salpaajat ruokatorven motiliteetin häiriintyessä ja H2- _salpaajat tai protonipumpun estäjät mahdollisen refluksitaudin yhteydessä. Psykoterapeuttinen hoito (esim. rentoutustekniikat, hypnoosi, kognitiivinen käyttäytymisterapia) voi olla tehokasta tapauksissa, joissa ahdistus on etiologinen tekijä. Lopuksi, jos oireet yleistyvät tai aiheuttavat toimintakyvyn heikkenemistä, pieniannoksiset masennuslääkkeet voivat olla tehokkaita, vaikka rintakipuoireiden mekanismi olisi epäselvä.

Lääkärin taktiikka, kun potilas tulee hänen luokseen rintakipujen kanssa:

• perusanamneesi;
• lääkärintarkastus;
• lisätutkimukset;
• EKG;
• rasituskokeet (polkupyöräergometria, askelkoe);
• nitroglyseriinitesti, anapriliinitesti;
• verikokeet (entsyymit, kreatiinikinaasi, ALAT, ASAT, kolesteroli, protrombiini-indeksi).

Muut tutkimukset: sydämen kaikukuvaus; ruokatorven kautta tehtävä EKG (TEC); ruoansulatuskanavan tutkimukset; fibrogastroduodenoskopia (FGDS); psykologiset testit.

Diagnostinen algoritmi: arvioi kivun vakavuus ja akuutin voimakkuus; keskittyy ilmeisimpiin diagnooseihin; suorittaa kohdennettu sairaushistorian, tutkimuksen ja tutkimusten arviointi ja sen jälkeen diagnoosin selventäminen; harkitsee empiirisen hoidon mahdollisuutta.

Rintakivun hoito suoritetaan tarvittavien kliinisten tutkimusten jälkeen: angina pectoris -kivun yhteydessä on tarpeen määrätä angina pectoris -lääkkeitä (nitraatteja) iskemian hoitoon ja akuutin sepelvaltimoverenkiertohäiriön kehittymisen ehkäisyyn (angiotensiinikonvertaasin estäjät, beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat jne.); neurogeenisen ja nikamaperäisen kivun tapauksessa - tulehduskipulääkkeitä, ei-farmakologisia hoitomenetelmiä; keuhkojen, välikarsinan ja vatsaontelon sairauksien tapauksessa - havaitun patologian asianmukainen hoito.

Virheet

Väärä diagnoosi: Yksi yleisimmistä ja vakavimmista virheistä, joita lääkärit tekevät hoitaessaan rintakipupotilaita, on akuutin angina pectoriksen väärä diagnosointi.

Kun väärä diagnoosi tapahtuu, on olemassa kolme pääasiallista skenaariota.

Ensimmäisessä tapauksessa lääkäri tunnistaa potilaan rintakivun johtuvan sepelvaltimotaudista, mutta ei kuitenkaan määrää asianmukaista hoitoa. Esimerkiksi potilaalle, jolla ilmenee uusia tai pahenevia angina pectoris -oireita, voidaan määrätä angina pectoris -lääkkeitä, jolloin oikea toimintatapa olisi lähete sairaalaan.

Toisessa tapauksessa lääkäri sulkee pois sepelvaltimotaudin lepo-EKG:n tulosten perusteella potilaalla, jolla on tyypillisiä angina pectoris -oireita. Kuten aiemmin on käsitelty, EKG ei usein osoita diagnosoitavissa olevia poikkeavuuksia edes potilailla, joilla on ilmeinen iskemia tai kehittymässä oleva infarkti.

Kolmanteen tyyppiin kuuluvat potilaat, joilla on epätyypillinen rintakipu, eikä lääkäri pidä sepelvaltimoiden iskemiaa mahdollisena rintakivun syynä. Tällaisilla potilailla esiintyy yleensä oireita, jotka muistuttavat enemmän dyspepsian tai keuhkosairauden oireita, ja lääkäri keskittyy näihin diagnooseihin ottamatta huomioon sydänsairauden mahdollisuutta.

Hoidon alijäämä. Lääkärit eivät usein määrää asianmukaisia lääkkeitä sepelvaltimotaudin riskiryhmään kuuluville potilaille. Tämä ongelma koskee erityisesti potilaita, joilla on pitkittynyt sepelvaltimotauti ja aiemmin ollut sydäninfarkti ja joille suositellaan beetasalpaajien ja aspiriinin käyttöä uusien sepelvaltimokohtausten ehkäisemiseksi. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että perusterveydenhuollon lääkärit (sisätautilääkärit ja perhelääkärit) eivät määrää näitä lääkkeitä monille näistä potilaista.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että sepelvaltimotautia sairastavia naisia hoidetaan samojen kliinisten oireiden kanssa vähemmän intensiivisesti kuin miehiä. Tämä taipumus alihoitoon voi olla yksi syy siihen, miksi akuuttien sepelvaltimotapahtumien tulokset ovat naisilla huonompia kuin miehillä.

Potilaan emotionaalisen reaktion hallinnan laiminlyönti. Monet potilaat ja lääkärit reagoivat rintakipuun pelon ja epävarmuuden vuoksi. Rintakivun tunnistamatta jättäminen ja hoitamatta jättäminen voi johtaa odottamattomiin seurauksiin. Rintakivusta kärsivät potilaat pelkäävät, että heillä on hengenvaarallinen sairaus, ja kun lääkärit diagnosoivat ei-hengenvaarallisen sairauden, heidän on selitettävä oireiden syy ja vakuutettava potilaalle, että diagnoosi on oikea. Lääkärit, jotka eivät tee niin, jättävät potilaille avoimia kysymyksiä, jotka voivat aiheuttaa emotionaalista ahdistusta ja johtaa lääketieteellisten resurssien tarpeettomaan käyttöön, koska potilaat usein jatkavat vastausten etsimistä muilta asiantuntijoilta.