Kissan naarmutauti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kissanraaputustauti (felinoosi, hyvänlaatuinen lymforetikuloosi) on akuutti zoonoottinen tartuntatauti, jolla on taudinaiheuttajan kosketus- ja tartuntamekanismit, jolle on ominaista lymfadeniitti, ensisijainen vaikutus märkivän papulan muodossa, joissakin tapauksissa - sidekalvotulehdus, angiomatoosi ja maksavaurio.

ICD 10 -koodi

A28.1. Kissan raapimakuume.

Kissan raapimataudin epidemiologia

Ihmisillä taudinaiheuttajan lähde on kissat, useimmiten kissanpennut. Kissat saavat helposti tartunnan B. henselae -bakteeriin Cfenocephalides felis -kirppujen puremien kautta. Kissan elimistössä B. henselae säilyy yli vuoden aiheuttamatta terveysongelmia ja on osa suuontelon normaalia mikrobistoa. Kissoilla voi olla oireeton bakteremia, joka kestää jopa 17 kuukautta (havaintojakso) ja loppuu antibioottikuurin jälkeen. Ihminen saa tartunnan läheisessä kosketuksessa kissan kanssa (purema, raapiminen, nuoleminen), kun silmän iho tai sidekalvo vaurioituu. Kirput voivat myös hyökätä ihmisten kimppuun ja levittää tautia. Noin 90 %:lla tartunnan saaneista on ollut aiemmin kosketuksissa kissojen kanssa; myös kontakteja oravien, koirien, vuohien, raapujen kynsien pistojen ja piikkilangan kanssa on kuvattu. Alttius on alhainen.

Lapset ja alle 20-vuotiaat sairastuvat yleensä, useammin syksyllä ja talvella. Joskus esiintyy perheperäisiä epidemioita. Potilaat eivät ole vaaraksi muille. Sairauden jälkeen kehittyy vahva immuniteetti, mutta taudin uusiutumista aikuisilla on kuvattu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa kissan raapintataudin?

Kissanraapintataudin aiheuttaa Bartonella henselae. Bartonella-heimoon kuuluva B. quintanae on liikkuva, pieni, gramnegatiivinen, pyöreä sauva, jonka koko on 0,3–0,5 x 1,0 x 3,0 µm. Sillä on yksi siima ja se kykenee solunsisäiseen loisimiseen.

Infektoituneiden kudosten osissa sauvat voivat olla kaarevia, pleomorfisia ja usein ryhmittyneet tiiviiksi klustereiksi. Ne värjätään Romanovsky-Giemsan menetelmän mukaan ja kudosbiopsioissa hopeaväreillä (Warthing-Starryn menetelmän mukaan). Immunokemiallisissa tutkimuksissa käytetään akridiinioranssia väriainetta. Bakteereilla on selkeästi jäsennelty kolmikerroksinen kalvo, joka sisältää jopa 12 proteiinia, joiden molekyylipaino on 28-174 kDa. Taudinaiheuttajan lisääntyminen tapahtuu yksinkertaisella poikittaisella jakautumisella.

B. henselae -bakteeria voidaan viljellä ihmiskehon ulkopuolella kissan kirpuissa sekä puolinestemäisissä tai kiinteissä ravintoalustoissa, joihin on rikastettu 5–10 % ihmisen tai eläimen verta (tämä vaatii pitkäaikaista, yli 15–45 päivää kestävää, kylvettyjen agarlevyjen ylläpitoa optimaalisissa olosuhteissa).

B. henselaen patogeenisuustekijöitä ei ole tutkittu.

Kissan raaputaudin patogeneesi

Taudinaiheuttaja leviää sisäänpääsykohdasta lymfogeenisesti ja hematogeenisesti. B. henselae kiinnittyy ensin pintaan siimojen avulla ja tunkeutuu sitten verisuonten ja endokardiumin punasoluihin ja endoteelisoluihin ja stimuloi siten endoteelisolujen lisääntymistä ja pienten verisuonten (kapillaarien) kasvua, mikä voi johtaa angiomatoosin kehittymiseen.

Yleensä kissaraapintataudissa sisääntuloportin sijainti määrää prosessin lokalisoinnin ja muodon (tyypillisiä muotoja ovat primaarisen affektin ja alueellisen imusolmuketulehduksen ilmenemät muodot, epätyypillisiä muotoja ovat silmän, keskushermoston tai muiden elinten vauriot). Bacillaariangiomatoosi voidaan erottaa erilliseksi yleistyneeksi muodoksi, joka on tyypillinen HIV-infektiota ja muita immuunipuutoksia sairastaville potilaille.

Kohdissa, joihin taudinaiheuttaja kiinnittyy herkkiin soluihin, muodostuu mikro-organismien klustereita, jotka aiheuttavat tulehdusta ja endoteelisolujen ja viereisten kudosten lisääntymistä. Jotkut endoteelisolut muuttuvat nekroottisiksi. Tämän seurauksena kehittyy lymfadenopatiaa (pääasiassa tyypillisissä kissanraapintataudin muodoissa), angiomatoosia tai näiden yhdistelmää, jolloin samanaikaisesti vaurioituvat luuytimen solut ja punasolut. Neutrofiilit ja eosinofiilit ryhmittyvät "turvonneiden" ("epiteloidi") solujen alueiden ympärille. Bakteereja löytyy punasoluista, verisuonten endoteelisoluista, pernasta, imusolmukkeista, maksasta, luuytimestä ja ihosta. Vaikeaa endokardiittia sairastavien potilaiden sydänläpissä esiintyy lukuisia fibriinistä ja verihiutaleista koostuvia kasvillisuuksia (mikroskooppisesti määritetään solunulkoisten patogeenien massoja ja pinnallisia tulehdusinfiltraatteja venttiililäpissä - rei'ityksiä). Immuunipuutteisilla henkilöillä kroonisen bakteremian muodostuessa osa B. henselae -populaatiosta tulehdusinfiltraateissa lokalisoituu solunsisäisesti. Bacillaarisessa angiomatoosissa taudin morfologinen perusta on turvonneiden endoteelisolujen paikallinen lisääntyminen, jotka työntyvät verisuonten luumeniin, joten ihon pääasiallisen vaurion yhteydessä eri alueilla esiintyy yksittäisiä tai useita (mahdollisesti yli 1000) kivuttomia papuleja ja hemangioomeja (usein varren muodostuessa), jotka nousevat ihon tason yläpuolelle ja joskus saavuttavat imusolmukkeiden koon. Syvemmällä ihonalaisella verisuonikasvainten sijainnilla esiintyy jopa useiden senttimetrien kokoisia nodulaarisia plexuksia. Nekroosi on usein mahdollista, pienillä vaurioilla - verenvuoto. Hopeoiduilla biopsioilla värjättyjen biopsioiden mikroskopia paljastaa perivaskulaarisia eosinofiilisiä aggregaatteja, joissa on massiivisia bakteerikertymiä. Samanlainen kuva havaitaan sisäelinten vaurioissa; luu kudosnekroosi voi kehittyä.

Mitkä ovat kissan raapintataudin oireet?

Kissanraaputustaudilla on itämisaika, joka kestää 3–20 (yleensä 7–14) päivää. Taudin tyypilliset, silmämuodot ja bacillaarinen angiomatoos erotetaan toisistaan. Tyypillisille muodoille on ominaista primaarisen imusolmukkeen ja alueellisen imusolmuketulehduksen kehittyminen. Jo parantuneen pureman tai naarmun jälkeen haavan kohdalle ilmestyy pieni, kivulias, halkaisijaltaan 2–5 mm oleva papule, jonka reunuksessa on ihon punoitusta. Sitten se muuttuu rakkulaksi tai märkärakkulaksi ja myöhemmin pieneksi haavaumaksi (ei aina), joka on peitetty kuivalla kuorella. Papuleja esiintyy 60 %:lla potilaista, mutta lääkärin puoleen mennessä tulehdusreaktio häviää, kuori voi irrota ja naarmu paranee, joten primaarista imusolmuketta ei usein havaita. Primaarista imusolmuketta esiintyy useammin kädessä tai kyynärvarressa, harvemmin kasvoissa, kaulassa, solisluun alueella ja sääressä. Yleistila ei ole häiriintynyt. Puolella potilaista kuukauden tai pidemmän kuluttua imusolmukkeet märkivät ja ne sulautuvat ihoon; Esiintyy kongestiivinen hyperemia, vaihteluita; muodostuu fisteli, josta erittyy mätää 2–3 kuukauden kuluessa, minkä jälkeen paraneminen tapahtuu arven muodostuessa. Alueellinen imusolmuketulehdus kehittyy 15–30 päivää tartunnan jälkeen – se on jatkuva ja joskus ainoa kissaraaputaudin oire. Useimmiten imusolmukkeet vaurioituvat kainalon, kyynärpään, harvemmin korvasylkirauhasen ja nivusalueen imusolmukkeissa. Ne saavuttavat 3–5 cm:n tai suuremman halkaisijan, ovat yleensä tiheitä, hieman kivuliaita ja liikkuvia; eivät ole kiinnittyneet toisiinsa, ihoon ja ympäröiviin kudoksiin. Imusolmukkeiden suureneminen kestää 2–4 kuukaudesta vuoteen. Prosessiin osallistuu yhdestä useisiin (10–20 % tapauksista) saman ryhmän imusolmukkeisiin. Kahdenvälinen imusolmuketulehdus on harvinainen. Tässä tapauksessa imusolmukkeet saavuttavat 2–3 cm:n halkaisijan. Ne ovat tiheitä, kivuttomia eivätkä märki. Kissaraaputaudin oireita: päihtymystä, kuumetta, vilunväristyksiä, heikkoutta, päänsärkyä jne. havaitaan 30–40 %:lla potilaista. Ruumiinlämpö voi nousta 38–41 °C:een, olla kohtauksellinen ja kestää 1–3 viikkoa. Tyypillisiä oireita ovat heikkous, lisääntynyt väsymys ja päänsärky. Maksa ja perna suurenevat usein, vaikka kuumereaktiota ei olisikaan. Kissanraapimatauti etenee aallokossa. Hermoston vaurioita havaitaan 5–6 %:lla potilaista. Se kehittyy taudin vakavissa tapauksissa 1–6 viikkoa imusolmukkeiden pahenemisen jälkeen, siihen liittyy korkea kuume, myokardiitti ja se voi ilmetä seroosina aivokalvontulehduksena, johon liittyy aivo-selkäydinnesteen matala lymfosyyttinen pleosytoosi, radikuliittina, polyneuriittina, myeliittinä ja paraplegiana. Taudin vakavien tapausten komplikaatioita ovat trombosytopeninen purppura, keuhkokuume, sydänlihastulehdus ja pernan paise.

Jos sidekalvo toimii lähtökohtana, tauti kehittyy silmämuotoon (3–7 % potilaista), joka muistuttaa Parinaudin sidekalvotulehdusta. Yleensä tauti vaikuttaa vain toiseen silmään. Kuumeen ja myrkytyksen taustalla ilmenee voimakasta silmäluomien ja sidekalvon turvotusta ja kehittyy kemoosia. Silmäluomien (tai vain yläluomen) sidekalvolle ja siirtymäpoimulle ilmestyy harmaankeltaisia kyhmyjä, jotka usein haavautuvat. Sidekalvon ontelosta tuleva erite on limaista märkää. Sarveiskalvo ei yleensä vaikuta. Korvanlehden edessä sijaitseva imusolmuke kasvaa merkittävästi ja usein märkii myöhemmin fisteleiden muodostuessa, minkä jälkeen arpikudoksen jää jäljelle. Joskus myös submandibulaariset imusolmukkeet suurenevat. Tulehdukselliset muutokset kestävät 1–2 viikkoa; taudin kokonaiskesto vaihtelee 1–28 viikosta.

Useimmilla potilailla kissaraaputaudin kulku esiintyy edellä kuvatussa tyypillisessä muodossa. Joskus taudin kulku on epätavallinen ja siihen liittyy systeemisiä vaurioita kehossa, jotka ilmenevät kliinisen kuvan polymorfismina. Erilaisia ihottumia, trombosytopenista purppuraa, luiden, nivelten, maksan ja pernan vaurioita sekä viskeraalisen lymfadenopatian kehittymistä on mahdollista. Tämä kulku on pääasiassa tyypillistä henkilöille, joilla on vaikea immuunijärjestelmän vaurio, ja se on hyvin kuvattu HIV-infektion potilailla. Näitä kissaraaputaudin oireita kutsutaan usein nimellä "basillaarinen angiomatoosi", jota voidaan luonnehtia yleistyneeksi hyvänlaatuiseksi lymforetikuloosiksi. Tässä tapauksessa ihon angiomatoosi kehittyy yksittäisinä tai useina kivuttomina punaisina tai violetteina papuleina, jotka sijaitsevat satunnaisesti kehon eri osissa, raajoissa, päässä ja kasvoissa. Myöhemmin papuleet kasvavat kooltaan (imusolmukkeiden tai pienten kasvainten kokoisiksi, muistuttaen hemangioomaa) ja voivat nousta ihon yläpuolelle kuin sienet. Jotkut niistä muuttuvat märkäisiksi ja muistuttavat pyogeenisiä granuloomia. Joskus leesiot kehittyvät plakkeina, joissa on hyperkeratoosi- tai nekroosikeskus. Monet verisuonikasvaimet vuotavat verta. Verisuonikasvainten syvemmällä ihonalaisella sijainnilla esiintyy nodulaarisia muodostumia, joiden koko voi olla useita senttimetrejä. Ne sijaitsevat myös missä tahansa kehon osassa, usein diffuusisti koko kehossa tai päässä. Pinnallisten ja syvempien ihonalaisten verisuonikasvainten yhdistelmä on mahdollinen, samoin kuin sisäelinten ja luiden verisuonten vauriot, jopa voimakkaaseen osteolyysiin asti. Bacillaariangiomatoosia esiintyy kuumeen ja voimakkaan myrkytyksen yhteydessä. Merkittävä ESR:n nousu ja leukosytoosi ovat tyypillisiä.

Jotkut kirjoittajat erottavat bacillaarisen violetin maksatulehduksen (bacillaarinen pelioosihepatiitti) itsenäiseksi taudin muodoksi, mutta on oikeampaa pitää tätä muotoa bacillaarisen angiomatoosin kulun muunnelmana, jossa maksakudoksen vaurion merkit ovat vallitsevia. Maksan pienten verisuonten vaurioitumisen vuoksi niihin muodostuu verellä täytettyjä kystisiä muodostelmia, jotka puristavat maksasoluja. Seurauksena on veren stagnaatio ja maksan toiminta heikkenee. Vaivoja ovat pahoinvointi, ripuli, turvotus kuumeen ja vilunväristysten taustalla. Tutkimuksessa havaitaan hepatosplenomegalia, anemia, trombosytopenia, maksaentsyymien lisääntynyt aktiivisuus veriseerumissa ja histologisesti maksabiopsioissa useita laajentuneita kapillaareja ja verellä täytettyjä kavernoottisia tiloja parenkyymissä.

Miten kissan raapimatauti diagnosoidaan?

Kissanraapintataudin diagnoosi perustuu taudin oireisiin: primaarisen raapimatulehduksen historia, joka on ilmennyt kissan kanssa useita päiviä tai viikkoja ennen taudin puhkeamista tapahtuneen kontaktin jälkeen, alueellisen imusolmukkeen suureneminen.

Diagnoosi voidaan varmistaa bakteriologisen verikokeen tuloksilla sekä histologisesti: papule- tai imusolmukekudosta tutkitaan ja värjätään hopealla Warthing-Starryn mukaan bakteerien kertymisen määrittämiseksi. Bacillaarisessa angiomatoosissa patogeenin sisäkkäisiä kertymiä havaitaan massiivisissa perivaskulaarisissa eosinofiilisissä infiltraateissa. Elektronimikroskopiassa pleomorfiset sauvat, joissa on kolmikerroksinen gramnegatiivinen kalvo, näkyvät selvästi. Serodiagnostiikkaa käytetään: sen avulla voidaan havaita veressä olevia vasta-aineita (ja niiden tiitterin nousua) mikro-organismin spesifiselle antigeenille (RIF ja ELISA). PCR:ää käyttävät molekyyligeneettiset menetelmät on kehitetty.

Kissan raaputustaudin erotusdiagnoosi

Kissaraaputaudin erotusdiagnostiikka suoritetaan imusolmukkeiden tuberkuloosin, tularemian, bakteeriperäisen lymfadeniitin ja muiden sairauksien yhteydessä. Kaikissa tapauksissa on otettava huomioon tyypillinen anamneesi. Bacillaarisen angiomatoosin tai vakavien systeemisten leesioiden tapauksessa kissaraaputaudin erotusdiagnostiikka suoritetaan myös Kaposin sarkoomassa (pakollinen histologinen tutkimus).

Kissan raaputustaudin erotusdiagnoosi

Merkki	Kissan raapimistauti	Imusolmukkeiden tuberkuloosi	Ihon buboninen tularemia	Bakteeriperäinen lymfadeniitti
Imusolmukkeet	Alueellinen lymfadeniitti, kipu, turvotus, ihon hyperemia, prosessi on yksipuolinen	Kohdunkaulan imusolmukkeet ovat useimmiten suurentuneita. Fisteleiden muodostuminen on mahdollista.	Alueellinen imusolmuketulehdus	Terävä kipu, ihon punoitus, värinä, imusolmukkeiden tulehdus
Ensisijainen vaikutus	Papule tai naarmu muutama päivä ennen imusolmuketulehdusta	Poissa	Kivuton haavauma arpeutumiseen	Poissa
Ihottuma	Bacillaarisen angiomatoosin kehittyessä voi esiintyä yksittäisiä tai useita kivuttomia punaisia tai violetteja papuleja, joiden väri vaihtelee pistemäisistä erittäin suuriin ja jotka myöhemmin kasvavat kooltaan. Nodulaariset elementit ja verenvuoto ovat mahdollisia.	Poissa	Taudin pahimmillaan voi esiintyä allergista ihottumaa (eryteemaa, petekioita, vesikkeleitä; jota seuraa pityriaasin kaltainen tai lamellimainen kuoriutuminen	Poissa
Kuume, päihtymys	Mahdollista imusolmukkeen märkimisen kanssa	Ei mitään	Ilmaistu sairauden ensimmäisestä päivästä lähtien	Mahdollista imusolmukkeen märkimisen kanssa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Bacillaarisen angiomatoosin kehittyessä tarvitaan iho- ja sukupuolitautien erikoislääkärin konsultaatio Kaposin sarkooman ja muiden ihovaurioiden erotusdiagnostiikassa; imusolmukkeen märkimisen tapauksessa kirurgin konsultaatio; taudin silmämuodon tapauksessa silmälääkärin konsultaatio. Joillakin potilailla endokardiitin kehittyessä, jopa pitkäaikaisen (4-6 kuukautta) laskimonsisäisen antibioottien annon taustalla, läppäleikkaus voi olla tarpeen.

Sairaalahoidon indikaatiot

Sairaalahoidon indikaatiot ovat erilaisen diagnoosin tarve muiden etiologioiden lymfadenopatioiden, bacillaarisen angiomatoosin, kanssa.

Miten kissan raaputusairautta hoidetaan?

Järjestelmä ja ruokavalio

Kotitila.

Erityisruokavaliota ei tarvita.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lääkehoito kissan raaputustaudille

Tyypillisissä tapauksissa kissaraaputaudin oireenmukainen hoito on tyypillistä; imusolmukkeen märkimisen yhteydessä se punktiotaan ja mätä poistetaan. Imusolmukkeen avaamista ei suositella, koska siihen voi muodostua fisteleitä, jotka eivät parane jopa vuoteen tai pidempään. Kliinisessä käytännössä, erityisesti imusolmukkeiden märkimisen ja bacillaarisen angiomatoosin tapauksessa, käytetään siprofloksasiinia 0,5–1,0 g kaksi kertaa päivässä, atsitromysiiniä 0,5 g kerran päivässä ja rifampisiinia 0,9 g/vrk kahtena annoksena. Antibioottihoidon kesto on 2–3 viikkoa. Myös doksisykliiniä, tetrasykliiniä, roksitromysiiniä ja norfloksasiinia käytetään. Luuvaurioiden sattuessa suositellaan fluorokinolonien ja rifampisiinin yhdistelmähoitoa. Antibioottien lisäksi HIV-tartunnan saaneille potilaille määrätään antiretroviraalista hoitoa kissaraaputaudin hoitoon (tarpeen mukaan).

Arvioidut työkyvyttömyysajat

Työkyvyttömyyden kesto riippuu kliinisestä toipumisesta.

Kliininen tutkimus

Vain HIV-tartunnan saaneet potilaat käyvät lääkärintarkastuksessa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Miten ehkäistä kissan raapimatautia?

Kissan raapimatulehdukselle ei ole erityistä ehkäisyä. Kynsien poistoa suositellaan, erityisesti kissanpennuille, ja kissojen desinfiointia. Kissoja hoidettaessa on noudatettava henkilökohtaisen hygienian sääntöjä. Kissoja ei saa päästää ulos. Puremahaavat ja naarmut hoidetaan jodilla tai briljanttivihreällä tinktuuralla.