Subakuutti de Quervainin kilpirauhastulehdus.

Subakuutti de Quervainin tyreoidiitti eli granulomatoottinen tyreoidiitti on yksi taudin yleisimmistä muodoista.

Sairauksien ilmaantuvuuden kasvu havaitaan syksy-talvikaudella. Naiset sairastuvat neljä kertaa useammin kuin miehet, potilaiden ikä voi vaihdella, mutta suurin osa tapauksista on 30–40-vuotiaita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt subakuutti de Quervainin kilpirauhastulehdus.

Tuhkarokon, tarttuvan sikotaudin ja adenovirusinfektioiden jälkeen subakuutin tyreoidiittitapausten määrä kasvaa. Se kehittyy 3-6 viikkoa virusinfektioiden jälkeen. Soluun tunkeutuessaan virus aiheuttaa epätyypillisten proteiinien muodostumista, joihin elimistö reagoi tulehdusreaktiolla.

[ 5 ]

Synnyssä

De Quervainin tyreoidiittiin liittyy rauhasen symmetrinen tai epäsymmetrinen suureneminen. Sen kudos on tiheää, poikkileikkaukseltaan himmeää ja rakenteeltaan epätasaista. Mikroskooppisesti havaitaan lukuisia granuloomia, jotka muodostuvat jättiläis- ja pseudojättisoluista (histiosyyttiryppäistä kolloidipisaroiden ympärillä), follikkeleista irronneesta kolloidista, makrofageista, neutrofiileistä ja eosinofiileistä. Granuloomien muodostumisalueilla follikkelit tuhoutuvat, ja epiteeli on hilseilevä ja nekroottinen.

Granulomien ympärillä ja niiden välissä olevassa kudoskudoksessa esiintyy limakalvoödeemaa ja imukudosinfiltraatiota, mukaan lukien plasmasoluja; makrofageja, eosinofiilejä ja syöttösoluja löytyy. Ehjissä follikkeleissa solut osoittavat lisääntyneen toiminnallisen aktiivisuuden merkkejä ja tyvikalvo on paksuuntunut. Joskus granuloomat märkivät, jolloin muodostuu mikroabsesseja. Ajan myötä havaitaan voimakasta strooman fibroosia ja kalkkikerrostumia, sekä regeneratiivisia prosesseja: uusien follikkelien muodostumista follikkelien välisen epiteelin saarekkeisiin ja tuhoutuneiden follikkelien soluihin.

[ 6 ], [ 7 ]

Oireet subakuutti de Quervainin kilpirauhastulehdus.

Niskakipu voi olla voimakasta, ja kipu säteilee korvaan ja voimistuu nielemisen ja liikkumisen myötä. Ruumiinlämpö nousee 38–39 °C:een, mutta voi olla myös subkuumeen luokkaa. Rauhas suurenee (hajuisena vauriona), kaulan etupinnalla ilmenee paineen tunnetta, heikkous, hikoilu, hermostuneisuus ja yleinen huonovointisuus lisääntyvät. Taudin ensimmäisistä päivistä lähtien kliinisessä verikokeessa havaitaan nopeasti nouseva ESR – jopa 60–80 mm/h (joissakin tapauksissa jopa 100 mm/h) – ja leukosyyttien määrä on normaali tai hieman kohonnut ilman muutoksia veren kaavassa.

Taudin kulku voidaan jakaa useisiin vaiheisiin, joiden aikana saadaan erilaisia laboratoriokokeiden tuloksia. Ensimmäisessä, akuutissa vaiheessa (kesto 1–1,5 kuukautta) veren alfa2-globuliinien, fibrinogeenin ja kilpirauhashormonien pitoisuus on kohonnut, ja jodi-isotoopin otto rauhaseen on vähentynyt. Kliinisesti havaitaan tyreotoksikoosin oireita. Tällainen ristiriita skannaustietojen ja kliinisten oireiden välillä selittyy sillä, että tulehtunut rauhanen menettää kyvyn sitoa jodia; aiemmin syntetisoidut hormonit ja tyreoglobuliini pääsevät vereen lisääntyneen verisuonten läpäisevyyden vuoksi tulehduksen taustalla. 4–5 viikon kuluttua hormonisynteesin häiriintyminen johtaa niiden tason normalisoitumiseen veressä ja sitten laskuun.

Kipu rauhasessa vähenee ja pysyy vain tunnusteltaessa. ESR on edelleen koholla, alfa2-globuliinien ja fibrinogeenin pitoisuus pysyy koholla. Tyroksiinin ja trijodityroniinin pitoisuuksien lasku aktivoi tyreotropiinin vapautumisen aivolisäkkeestä ja jodi-isotoopin oton lisääntymisen kilpirauhaseen. Noin neljännen kuukauden loppuun mennessä taudin alkamisesta 1311:n imeytyminen voi lisääntyä, ja ^kliiniset oireet voivat olla kohtalaisia ja iho kuivua. Nämä ilmiöt menevät itsestään ohi, kun rauhasen toiminta palautuu ja toipumisvaihe alkaa. Rauhanen koko normalisoituu, kipu häviää, ESR pienenee, T4-, T3- ja TSH-indikaattorit palautuvat normaaleiksi. Spontaanilla kululla tämä kestää 6-8 kuukautta, mutta tauti on altis uusiutumiselle, erityisesti epäsuotuisten tekijöiden (hypotermia, väsymys, toistuvat virusinfektiot) vaikutuksen alaisena.

Diagnostiikka subakuutti de Quervainin kilpirauhastulehdus.

Subakuutin de Quervainin tyreoidiittidiagnoosi perustuu anamnestisiin tietoihin, kliinisiin oireisiin, kohonneeseen laskettuun veren laskuun (ESR), kilpirauhasen alhaiseen ¹³¹¹:n imeytymiseen ja samanaikaiseen korkeaan kilpirauhashormonipitoisuuteen veressä, jättimäisten monitumaisten solujen esiintymiseen punktiobiopsiassa ja glukokortikoidihoidon hyvään tehoon. Kilpirauhasen ultraäänitutkimuksessa, kun havaitaan erityisiä rakenteellisia muutoksia (kaikunegatiiviset vyöhykkeet ilman selkeitä rajoja, jotka katoavat tulehdusta estävän hoidon taustalla 4-6 viikon kuluttua), punktiobiopsiaa käytetään harvoin. Skannausta käytetään vain, jos epäillään pahanlaatuisuutta.

[ 8 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Subakuutin tyreoidiittivaiheen mukaan erilaisissa sairauksissa tehdään erotusdiagnoosi. Ensinnäkin on tarpeen erottaa se akuutista märkäisestä tyreoidiittista ja selvittää huolellisesti potilaalta tiedot aiemmista sairauksista pitäen mielessä, että viruksen aiheuttama tyreoidiitti esiintyy paljon useammin kuin märkäinen. Subakuutin tyreoidiitti tyypillisiä piirteitä ovat erittäin kohonnut laskeutumisnopeus (ESR) normaalilla leukosyyttipitoisuudella ilman muutoksia veren kaavassa, alfa2-globuliinien ja fibrinogeenin pitoisuuksien nousu. Antibioottihoidon tehottomuus 5-7 päivän ajan on lisäargumentti tämän sairauden puolesta.

Jos tauti alkaa hitaasti ilman voimakasta lämpötilan nousua ja kipua rauhasissa, potilas voi kääntyä lääkärin puoleen vasta kilpirauhasen liikatoiminnan vaiheessa, ja on tarpeen erottaa tyreoidiitti diffuusin toksisen struuman alkuvaiheesta. Diffuusissa toksisessa struumassa tyreotoksikoosin kliiniseen kuvaan liittyy isotoopin lisääntynyt imeytyminen rauhaseen, korkeat kilpirauhashormonipitoisuudet veressä ja matalat tyreotropiinin pitoisuudet. Tyreoidiittissa korkeisiin hormonipitoisuuksiin veressä liittyy isotoopin alhainen imeytyminen ja normaalit tai alentuneet TSH-pitoisuudet.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan kliinisten oireiden ilmetessä on tarpeen sulkea pois autoimmuunityreoidiitti. Tämä auttaa määrittämään klassiset kilpirauhasen vasta-aineet, joiden havaitseminen korkeina tiittereinä on tälle taudille ominaista. Subakuutissa tyreoglobuliinivasta-aineita havaitaan joskus tiittereinä, jotka eivät ylitä useita satoja. Autoimmuunityreoidiitti aiheuttaa kilpirauhashormonien alhaisia pitoisuuksia veressä, ja autoimmuunityreoidiittia, jossa kilpirauhashormonien alhainen pitoisuus veressä on yksiin aikaan korkeiden TSH-pitoisuuksien ja isotoopin alhaisen imeytymisen kanssa rauhasissa. Subakuutissa tyreoidiittia, kohonneeseen TSH-pitoisuuteen liittyy lisääntynyt I:n imeytyminen (toipumisvaiheessa). Myös punktiokooppi on aiheellinen: tyypilliset morfologiset muutokset mahdollistavat tarkemman diagnoosin.

Fokusaalisessa ja fokaalisessa subakuutissa tyreoidiittitapauksessa osa rauhaslohkosta vaikuttaa, mikä havaitaan kivuliaana pakkaamisena tunnusteltaessa. Tämä tyreoidiittimuoto tulisi erottaa karsinoomasta. Molemmissa sairauksissa kliiniset oireet (kipu, sädetyspisteet, koko, tiheys) eivät mahdollista edes alustavaa diagnoosia (aikaisemman virusinfektion anamnestiset tiedot voivat olla arvokas lisä). Lisätutkimusmenetelmistä on mainittava kilpirauhasen epäsuora lymfografia, jossa potilaan ollessa pystyasennossa varjoainetta ruiskutetaan lohkon alempiin napoihin.

60 minuutin kuluttua rauhanen varjoaineella tutkitaan. Kilpirauhastulehduksen röntgenkuvaukselle on ominaista rauhasen rakenteen muutos, joka on karkeiden rakeiden ja repeytyneiden trabekuloiden muodossa. Kilpirauhastulehduksessa alueelliset imusolmukkeet varjoaineella tutkitaan 24 tunnin kuluttua, kun taas kilpirauhassyövässä imusolmukkeet ovat tukkeutuneet. S. Yu. Serpukhovitinin mukaan kilpirauhasen lymfografian tiedot vastaavat histologisen tutkimuksen tuloksia 93 %:ssa tapauksista. Myös punktiobiopsia on aiheellista, josta ei ole yksimielisyyttä.

Useimmat kirjoittajat kuitenkin kannattavat tätä diagnostista menetelmää. Kilpirauhassyövän spesifinen markkeri on kohonnut tyreoglobuliinipitoisuus veressä. Mutta menetelmä sen määrittämiseksi ei ole saatavilla kaikkialla (medullaarisessa karsinoomassa tällainen markkeri on korkea kalsitoniinipitoisuus veressä). Teknisissä vaikeuksissa voidaan suositella diagnostista hoitoa glukokortikoideilla: tehon puute kahden viikon kuluessa 40–60 mg:n prednisolonin päiväannoksella puhuu rauhasen tiivistymän tulehduksellista syntyä vastaan, ja potilaalle on aiheellista punktobiopsia.

Hoito subakuutti de Quervainin kilpirauhastulehdus.

Subakuutin tyreoidiittia hoidetaan konservatiivisesti. Antibioottien määrääminen on patogeneettisesti perusteetonta. Nopein vaikutus saavutetaan määräämällä glukokortikoideja niiden optimaalisen tulehdusta estävän vaikutuksen mukaisina annoksina: 30-40 mg prednisolonia päivässä. Hoidon kesto määräytyy sen mukaan, kuinka kauan kestää ESR:n normalisoituminen ja kipuoireyhtymän poistaminen. Käytännön mukaan lääkkeen määrääminen joka toinen päivä on vähemmän tehokasta, eikä suhteellisen lyhyt hoitojakso (1,5-2 kuukautta) häiritse potilaan aivolisäkkeen ja lisämunuaisten normaalia suhdetta, eikä lisämunuaisten vajaatoiminnan ilmenemismuotoja havaita lääkkeen asteittaisen lopettamisen yhteydessä. Glukokortikoidien annoksia pienennetään ESR:n hallinnassa. Jos se kiihtyy, on palattava edelliseen annokseen. Glukokortikoidien sijaan käytetään salisyyli- tai pyratsolidonilääkkeitä. Niiden käyttö yhdessä glukokortikoidien kanssa ei ole perusteltua, koska näiden aineiden ulserogeeninen vaikutus mahalaukun limakalvoon summautuu, ja glukokortikoidien tulehdusta estävä vaikutus on suurempi kuin salisylaateilla. Merkatsoliilin käyttö kilpirauhasen liikatoimintavaiheessa on sopimatonta, koska tyreotoksikoosi johtuu aiemmin syntetisoitujen hormonien kiihtyneestä pääsystä vereen ja merkatsoliili vähentää niiden muodostumista.

On suositeltavaa määrätä beetasalpaajia, jotka poistavat takykardian ja edistävät T4:n perifeeristä siirtymistä T3:n inaktiiviseen, käänteiseen muotoon. Beetasalpaajien annos vaihtelee yleensä 40–120 mg/vrk, ja hoidon kesto on noin kuukausi. Kilpirauhashormonien anto, kun niiden pitoisuus veressä laskee, on aiheellista vain, jos kilpirauhasen vajaatoiminnan kliinisiä oireita on ilmeisiä. Vuorokausiannos ei yleensä ylitä 0,1 g tyreoidiinia, ja hoidon kesto on 3–4 viikkoa.

Tauti uusiutuu usein, ja glukokortikoidihoidon kesto voi joskus olla 4–6 kuukautta. Tässä tapauksessa potilailla voi ilmetä glukokortikoidien yliannostuksen oireita: painonnousua, kasvojen pyöristymistä, venytysarveja, verenpaineen nousua, hyperglykemiaa. Jos glukokortikoidihoitoa ei voida lopettaa 6–8 kuukauden kuluessa, kirurginen hoito on aiheellista – vastaavan rauhaslohkon resektio.

Hoitoa voidaan suorittaa pelkillä salisylaateilla annoksella 2,5–3 g/vrk. Vaikutus saavutetaan kuitenkin hitaammin kuin glukokortikoideilla. Salisylaattien käytön edellytyksenä on niiden tasainen jakautuminen koko päivän ajan.

Jos tulos on positiivinen, glukokortikoidien annosta pienennetään pienimpään ylläpitoannokseen (yleensä 10 mg prednisolonia päivässä), sitten lisätään naprosyyni, aspiriini tai reopyriini ja prednisolonia vähennetään 1/2 tablettiin kolmen päivän välein.

Ennuste

Subakuutilla de Quervainin tyreoidiittilla on suotuisa ennuste. Potilaiden työkyky palautuu yleensä 1,5–2 kuukauden kuluessa. Avohoidon seuranta 2 vuoden ajan taudin alkamisesta.