Lasten nestehukka ja varhainen toksikoosi, johon liittyy eksikoosi.

Varhaislapsuuden eksikoosiin liittyvä toksikoosi (suoliston toksikoosi) on oireyhtymäkokonaisuus, jolle on ominaista nestehukka, keskushermoston vauriot ja hemodynaamiset häiriöt. Eksikoosiin liittyvä toksikoosi (TE) on yleisin toksikoosin tyyppi. Lapsen nestehukka voi kehittyä missä tahansa iässä ja erilaisten sairauksien yhteydessä, mutta se esiintyy useammin ja on vakavampi imeväisillä, erityisesti pienillä.

Joidenkin tietojen mukaan yli puolet kaikista TE-tapauksista esiintyy ensimmäisenä elinvuotena. Taudin ensimmäisinä tunteina tilan vakavuus riippuu toksikoosin esiintymisestä ja sen vakavuudesta, eikä taudin nosologisesta muodosta.

[ 1 ]

Mikä aiheuttaa nestehukkaa lapsella?

Lapsen nestehukan nopeaa kehittymistä "etenkin varhaisella iällä" helpottavat kasvavan organismin vesi-suola-aineenvaihdunnan erityispiirteet. Vauvalla on kehossaan suurempi vesiprosentti kuin aikuisella, mutta H2O:n tilavuus on huomattavasti pienempi, joten sen menetys on havaittavampi. Esimerkiksi aikuisella oksentelun tiheyden on oltava vähintään 10–20 kertaa, jotta taudin oireet ilmenevät, ja vauvalla vain 3–5 kertaa.

Vauvan H2O-varastot koostuvat pääasiassa solunulkoisesta nesteestä, johon kuuluu suonensisäinen neste, joka on verenkiertävän veren tilavuutta (CBV) määrittävä vakioarvo, ja kudosneste, joka on labiilimpi indikaattori. Vauvalla on enemmän hikoilua, mikä johtuu korkeasta hengitystiheydestä ja suuremmasta keuhkojen pinta-alasta painokiloa kohden (verrattuna aikuiseen). Lisäksi vauvalla on suurempi H2O-hävikki ruoansulatuskanavan kautta, mikä liittyy tiheämpään ulostamiseen, ja munuaisten kautta (munuaisten suhteellisen alhainen keskittymiskyky johtaa liialliseen veden ja suolojen menetykseen).

Lapsen nestehukka kehittyy merkittävien veden ja elektrolyyttien menetysten myötä, joita esiintyy pääasiassa oksentelun ja ripulin yhteydessä. Se voi kuitenkin tapahtua myös "huomaamattomien" häviöiden lisääntyessä (kosteuden menetys hengitysteiden kautta vaikean hengenahdistuksen yhteydessä, ihon kautta hypertermian yhteydessä jne.).

Useimmiten toksikoosi eksikoosiin liittyy tartuntatautien, pääasiassa bakteerien, virusten ja alkueläinten aiheuttamien suolistoinfektioiden, taustalla. Lasten nestehukka voi kehittyä keuhkokuumeen (hengitysvajauksen vuoksi) ja aivokalvontulehduksen (hallitsemattoman oksentelun vuoksi) yhteydessä. TE:n kehittymisen kannalta taustalla olevan taudin etiologialla ei ole ratkaisevaa merkitystä.

Lapsen nestehukan voi aiheuttaa myös myrkytys, ruoansulatuskanavan tukkeuma (mukaan lukien synnynnäinen poikkeavuus, kuten synnynnäinen pylorinen stenoosi) tai vakavat aineenvaihduntahäiriöt (adrenogenitaalinen oireyhtymä, diabetes mellitus).

Lapsen nestehukka voi olla luonteeltaan myös iatrogeeninen: diureettien, hypertonisten liuosten ja proteiinivalmisteiden (infuusioiden muodossa) liiallinen määrääminen sekä tiivistettyjen äidinmaidonkorvikkeiden käyttö.

Lisäksi on korostettava, että yleisin syy nestehukkaoireyhtymän kehittymiseen on suolistoinfektio.

Patogeneesi

Veden vapautuminen verisuonista johtaa baroreseptorien ärsytykseen ja H2O:n mobilisoitumiseen interstitiumista ja sitten soluista. Nesteen menetys lisää veren viskositeettia ja hidastaa veren virtausnopeutta. Näissä olosuhteissa keho reagoi lisäämällä sympaattisen hermoston sävyä ja vapauttamalla hormoneja: adrenaliinia, noradrenaliinia ja asetyylikoliinia. Kapillaarien esiasteiden kouristus tapahtuu samanaikaisesti kudosten arteriovenoosin ointoinnin kanssa. Tämä prosessi on luonteeltaan kompensatorinen ja johtaa verenkierron keskittymiseen.

Verenkierron keskittäminen puolestaan pyrkii ylläpitämään riittävää verenkiertoa elintärkeisiin elimiin, ensisijaisesti aivoihin ja sydämeen. Tässä tapauksessa perifeeriset elimet ja kudokset kärsivät. Näin ollen verenvirtaus munuaisissa, lisämunuaisissa, lihaksissa, vatsaontelon elimissä ja ihossa heikkenee merkittävästi kuin niiden normaalin toiminnan kannalta on tarpeen. Tämän seurauksena perifeerisellä alueella ilmenee ja voimistuu hypoksia, kehittyy asidoosi, verisuonten läpäisevyys lisääntyy, vieroitusprosessit häiriintyvät ja energiavaje kasvaa. Lisämunuaisten hypoksian lisääntymisen taustalla katekoliamiinien vapautuminen lisääntyy, mikä normaalisti johtaa prekapillaaristen arteriolien kouristukseen ja verenkierron keskittymiseen, ja asidoosin olosuhteissa kehittyy paradoksaalinen reaktio: arteriolit laajenevat (kouristus korvautuu prekapillaaristen halvauksella, jolla on pysyvä postkapillaaristen kouristus). Verenkierto hajautuu ja verta kertyy patologisesti ("sekvestraatio"). Merkittävä osa verestä irtoaa pääverenkierrosta, mikä johtaa elintärkeiden elinten verenkierron jyrkkään häiriintymiseen. Näissä olosuhteissa vauvalle kehittyy sydänlihaksen iskemia ja sydämen vajaatoiminta; Maksassa häiriintyvät kaikki aineenvaihduntatyypit (glykolyysi ja glykogeneesi, transaminaatio jne.). Laskimoiden ruuhkautumisen seurauksena keuhkojen ventilaation tilavuus pienenee, hapen ja hiilidioksidin diffuusioprosessit häiriintyvät ja munuaisten suodatus heikkenee. Kaikki nämä prosessit voivat johtaa hypovoleemiseen sokkiin (sokkiin, joka johtuu H2O:n menetyksestä).

TE-oireyhtymälle on ominaista dyshydria - solunulkoinen nestehukka yhdistettynä aivosolujen turvotukseen.

Lapsen nestehukan oireet

Lapsen nestehukan kliiniset oireet kehittyvät patologisen nestehukan (oksentelu, ripuli, pitkittynyt hypertermia, polyuria, lisääntynyt hikoilu jne.) seurauksena, ja niille on ominaista hermoston häiriöt ja kliiniset oireet.

Hermoston muutokset tulevat esiin: vauvasta tulee levoton, oikukas ja hänen kiihtyneisyytensä lisääntyy (luokka I). Lisäksi havaitaan janoa ja joskus jopa lisääntynyttä ruokahalua (vauva yrittää kompensoida nestehukkaa). Lapsen nestehukan kliiniset oireet ovat kohtalaisia: kudosturgorin lievä lasku, ihon ja limakalvojen lievä kuivuminen, hieman painunut iso fontanelli. Voi esiintyä lievää takykardiaa, verenpaine on yleensä ikänormin rajoissa. Veren kohtalaista paksuuntumista havaitaan (hematokriitti on normaalin ylärajalla tai hieman ylittää sen). Veren happo-emästasapainoa (ABB) tutkittaessa havaitaan kompensoitunut metabolinen asidoosi (pH fysiologisissa rajoissa). Nämä muutokset ovat tyypillisiä nestehukan alkuvaiheelle ja vastaavat luokkaa I TE:tä.

Jos veden ja elektrolyyttien menetys oksentelun ja/tai ripulin yhteydessä jatkuu ja painon vaje ylittää 5 % (luokka II), vauvan ahdistuneisuus korvautuu letkeryydellä ja estävyydellä, ja lapsen nestehukan kliiniset oireet korostuvat. Hän kieltäytyy juomasta (koska tämä lisää oksentelua), iho ja limakalvot kuivuvat, kudosturgori heikkenee jyrkästi (iho taittuu hitaasti suoristumaan), kasvonpiirteet terävöityvät (leuka on selkeästi erottuva, silmät "painuvat sisään"), suuri fontanelli painuu sisään. Lisäksi pulssi kiihtyy ja hengitystiheys nousee, verenpaine useimmissa tapauksissa laskee, sydänäänet vaimenevat ja kehittyy oliguria. Hematokriitti ylittää merkittävästi normin (10–20 %), punasolujen ja hemoglobiinin pitoisuus ääreisveressä kasvaa vähintään 10 %, ja kehittyy subkompensoitu metabolinen asidoosi (pH 7,34–7,25).

Lapsen nestehukan vakavimmat kliiniset oireet sekä TE:n epäsuotuisa lopputulos havaitaan vaiheessa III, kun nestevaje ylittää 10 %. Keskushermoston lamautuminen jatkuu aivosolujen turvotuksen ja turpoamisen seurauksena: vauva on välinpitämätön ympäristölle, adynaaminen ja voi kehittyä kohtauksia. Lapsen nestehukan oireet ovat jyrkkiä: iho on kuiva, kalpea ja siinä on voimakasta syanoosia laskimoiden ruuhkautumisen seurauksena; joskus havaitaan sklereemaa (kovakalvon kanssa iho on kylmä, vahamainen, tahmainen), kudosturgori on jyrkästi supistunut, ihopoimu ei juurikaan suoristu; kieli on peittynyt valkoiseen pinnoitteeseen ja viskoosiin, tahmeaan limaan. Lisäksi tyypillisiä ovat vaimeat sydänäänet, usein kehittyy bradykardiaa. Keuhkoissa kuuluu kosteita (kongestiivisia) rahinaa, hengitysrytmi on häiriintynyt (takypneasta Cheyne-Stokesin ja Kussmaulin rytmiin). Suoliston peristaltiikka on heikentynyt, jopa pareesiin, vakavien elektrolyyttihäiriöiden seurauksena. Kehittyy virtsarakon atonia ja pareesi, anuria. Ruumiinlämpö on yleensä laskenut, systolinen verenpaine on merkittävästi ikänormaalia alhaisempi. Ennusteellisesti epäsuotuisat merkit: kuiva sarveiskalvo (ei kyyneleitä ja silmäluomet eivät sulkeudu), pehmeät silmämunat. Hematokriitti- ja hemoglobiiniarvot poikkeavat merkittävästi normaalista. Havaitaan dekompensoitunut metabolinen asidoosi (pH < 7,25).

Useimmissa tapauksissa lapsen nestehukka voidaan määrittää kliinisten oireiden perusteella. Tässä tapauksessa otetaan huomioon taudin kehityksen luonne (alkaako se akuutisti vai vähitellen), vedenhukan vallitseva mekanismi (oksentelu tai ripuli), hengitystiheys ja lämpötilareaktion vakavuus.

Lapsen nestehukan kliinisten oireiden ominaisuudet

Kriteerit	Isotoninen	Hypotoninen	Hypertensiivinen
Taudin puhkeamisen luonne	Se voi olla mausteista	Asteittainen	Mausteinen
Nesteen menetyksen vallitseva mekanismi	Kohtalainen oksentelu ja ripuli tai vaikea ripuli ja lisääntynyt hikoilu	Jatkuva oksentelu, runsas ripuli	Ripuli, lisääntynyt hikoilu, hypertermia, oksentelu
Painonpudotus	Kohtalainen (noin 5 %)	Yli 10 %	Alle 10 %
Jano	Kohtalainen	Ei ilmaistu	Ilmaistu
Lämpötila	Subfebriili	Normaali tai epänormaali	Pitkä
Nahka	Kuiva	Suhteellisen kostea ja kylmä, "marmoroitu kuvio", akrosyanoosi	Kuiva ja lämmin, hypereminen
Limakalvot	Kuiva	Voi olla peittynyt tahmeaan limaan	Erittäin kuiva (kieli tarttuu kitalaeen)
Verenpaine	Normaali tai alentunut	Matala	Normaali tai kohonnut
Diureesi	Oliguria	Oliguria, anuria	Pysyy normaalina pitkään, sitten - oliguria
Ruoansulatuskanava	-	Suoliston pareesi	-
Silmäoireet	Ei ilmaistu	Silmämunat ovat painuneet sisään ja pehmeät.	Silmämunat ovat pienentyneet, pehmeät, itkevät ilman kyyneleitä
Suuren fontanellin kunto	Kohtalaisen uppoava	Se uppoaa	Ei uppoa
Kouristukset	Ei tyypillinen	Tonic (ei aivokalvon oireita)	Klooninen-toninen (niskakyhmyjen lihakset ovat jäykkiä)
Kokonaisproteiinipitoisuus	Lisääntynyt	Alennettu	Lisääntynyt
Hematokriitti	Lisääntynyt	Merkittävästi lisääntynyt	Hieman lisääntynyt
Natriumpitoisuus	Normi	Alennettu	Lisääntynyt
Kaliumpitoisuus	Normi	Alennettu	Lisääntynyt
Osmolaarisuus	Normi	Alennettu	Lisääntynyt
Käyttäytyminen	Letargia	Letargia, esto, adynaamisuus	Merkittävä huolenaihe

Isotonista nestehukkaa lapsilla havaitaan useammin, ja sitä pidetään lievimpänä ekssikoosin tyyppinä, jossa menetetään vastaava määrä vettä ja suoloja, esiintyy kohtalaisia aineenvaihduntahäiriöitä. Kuitenkin on kuvattu tapauksia, joissa tällaista patologiaa on vakavasti hoidettu, ja siihen liittyy tajunnan häiriöitä ja muita vakavia häiriöitä.

Lapsen nestehukan ulkoiset merkit ovat hypertonisessa variantissa voimakkaita ja hypotonisessa variantissa kohtalaisia, vaikka painonpudotus on suurin hypotonisessa TE-tyypissä. On myös huomattava, että hypertonisesta nestehukasta kärsivillä potilailla ihon ja limakalvojen voimakas kuivuus ja suuren fontanellin tila eroavat toisistaan. Vaikeissa tapauksissa aivo-selkäydinnesteen osmoottisen pitoisuuden nousu voi johtaa kouristusten ja kooman kehittymiseen.

Akuutissa nestehukassa (jossa paitsi menetetty nestemäärä on tärkeä, myös TE:n nopeus) nopeasti pahenevan verenkierron vajaatoiminnan olosuhteissa kehittyy hypovoleeminen sokki. Tämän tyyppistä sokkia havaitaan useammin potilailla, joilla on hypotoninen ja isotoninen TE, ja paljon harvemmin hypertonisessa TE:ssä. Hypotonisen shokin pääoireita ovat: verenpaineen lasku, hypotermia, takykardia ja syanoosi. Jos apua ei anneta ajoissa, potilas kuolee.

Veden ja natriumionien lisäksi imeväiset menettävät elintärkeitä kalium- ja kalsiumioneja oksentaessaan ja ripuloituessaan.

Hypokalemia voi kehittyä riittämättömän kaliumin saannin seurauksena ruoan kanssa, toksikoosin ja eksikoosin, johon liittyy hallitsematonta oksentelua, ripulia, diureettien käytön yhteydessä sekä muista syistä (glukokortikoidien pitkäaikainen käyttö, sydänglykosidien yliannostus jne.). Hypokalemian oireet:

• Keskushermoston lamaantuminen;
• lihasten hypotonia;
• hyporefleksia;
• pareesi ja halvaus (voi kehittyä vakavissa tapauksissa);
• hengitysvaikeudet;
• takykardia;
• suoliston pareesi;
• heikentynyt munuaisten pitoisuusfunktio.

Jos kaliumpitoisuus laskee kriittisesti, voi esiintyä sydänpysähdys (systolisessa vaiheessa).

Hyperkalemiaa havaitaan nopeasti kehittyvän hypertensiivisen nestehukan, oligurian ja anurian, asidoosin, kaliumvalmisteiden yliannostuksen jne. yhteydessä. Hyperkalemian merkkejä:

• lisääntynyt herkkyys, kouristusten mahdollinen kehittyminen;
• Brad ja cardia;
• lisääntynyt suoliston peristaltiikka.

Hyperkalemia voi myös aiheuttaa sydänpysähdyksen (diastolisessa vaiheessa).

Hypokalsemia kehittyy imeväisillä, joilla on merkittävää nestehukkaa, sekä rickettien, lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan, munuaisten vajaatoiminnan jne. yhteydessä. Hypokalsemian ilmenemismuodot:

• kouristusvalmius, kouristukset;
• bradykardia;
• suoliston pareesi;
• munuaisten vajaatoiminta (munuaisten heikentynyt typen eritystoiminta).

Hyperkalsemia toksikoosissa ekssikoosin kanssa on erittäin harvinaista.

Luokitus

Ei ole yleisesti hyväksyttyä toksikoosin ja eksikoosin luokitusta. On kuitenkin olemassa 3 astetta (kliinisten oireiden vakavuuden mukaan) ja 3 tyyppiä (kehon veden ja suolojen suhteen mukaan).

Lapsen nestehukan vakavuus määräytyy nestehukan seurauksena kehittyvän painon alijäämän mukaan (prosentteina sen alkuperäisestä arvosta).

1. I (lievä, kompensoitu) kehittyy 3–5 %:n painonpudotuksen yhteydessä. Lapsen nestehukan oireet ovat lieviä ja korjaantuvia. Hemodynaamisia häiriöitä ei ole tai nekin ovat lieviä.
2. II (kohtalainen, alikompensoitu) - painon alijäämä on 5–10 %. Kohtalaisia ekssikoosin ilmenemismuotoja havaitaan. Hemodynaamiset häiriöt kompensoituvat.
3. III (vakava, dekompensoitunut) - painon alijäämä ylittää 10 %. Akuutin nestehukan ja siitä johtuvan yli 15 %:n painon alijäämän sattuessa tapahtuu kuolema. Tällä tasolla kliiniset oireet ja hemodynaaminen dekompensaatio ovat ilmeisiä. Potilaat tarvitsevat ensiapua teho- ja elvytysosastoilla.

On tärkeää muistaa, että edellä mainittuja painon alijäämän prosenttiosuuksia eriasteisesti käytetään vain pienillä imeväisillä (enintään 5-vuotiailla), ja 5 vuoden jälkeen nämä indikaattorit muuttuvat laskuun.

Nesteen menetys imeväisillä eri nestehukan asteilla, % ruumiinpainosta

Ikä	Nestehukan asteet
	Minä	II	III
Jopa 5 vuotta	3-5	5–10	>10
Yli 5-vuotias	<3	3-5	>6

Lasten nestehukan tyypit

Näytä	Seerumin Naa+-pitoisuus
Isotoninen (iso-osmolaarinen, sekoitettu, solunulkoinen)	Normaalirajoissa
Hypotoninen (hypoosmolaarinen, suolavajainen, solunulkoinen)	Normaalin alapuolella
Hypertoninen (hyperosmolaarinen, nestevajainen, solunsisäinen)	Normaalin yläpuolella

Seerumin elektrolyyttipitoisuudet ovat normaalit

Elektrolyytit	Pitoisuus, mmol/l
Natrium	130–156
Kalium	3.4–5.3
Kokonaiskalsium	2,3–2,75
Kalsium-ionisoitu	1.05–1.3
Fosfori	1,0–2,0
Magnesium	0,7–1,2
Kloori	96-109

Lapsella esiintyy isotonista nestehukkaa, jossa veden ja elektrolyyttien menetys on suhteellisen yhtä suuri. Tämän tyyppisen lapsen veren natriumpitoisuus on normaalin rajoissa.

Hypotoninen tila syntyy, kun menetetään pääasiassa elektrolyyttejä. Tällaisessa nestehukassa plasman osmolaarisuus laskee (Na+ on normaalia alhaisempi) ja vesi siirtyy verisuonistosta soluihin.

Kohonneelle verenpaineelle on ominaista suhteellisesti suurempi veden menetys, joka ylittää elektrolyyttien menetyksen. Kokonaishäviöt eivät yleensä ylitä 10 %, mutta plasman osmoottisen pitoisuuden nousun (Na yli normaalin) vuoksi solut menettävät vettä ja kehittyy solunsisäistä nestehukkaa.

On huomattava, että jotkut kirjoittajat erottavat kolme TE-jaksoa: prodromaalisen ja huippujakson sekä käänteisen kehityksen jakson. Toiset kirjoittajat ehdottavat nestehukan asteiden ja tyyppien lisäksi myös kahden variantin erottamista - hypovoleemisen sokin kanssa tai ilman sitä.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lapsen nestehukan diagnosointi

Toksikoosin diagnoosi eksikoosilla tehdään lapsen nestehukan kliinisten oireiden perusteella: jano, kuiva iho ja limakalvot (suun limakalvo ja sidekalvo), uponneet suuret fontanellit ja silmämunat, ihonalaisen kudoksen turgorin ja elastisuuden heikkeneminen, vähentynyt diureesi, keskushermoston muutokset (ahdistuneisuus tai letargia, uneliaisuus, kouristukset), verenpaineen lasku, hemodynaamiset häiriöt (ihon kalpeus ja syanoosi, kylmät raajat), äkillinen painonpudotus useiden tuntien tai päivien aikana.

Lapsen nestehukan aste ja tyyppi sekä elektrolyyttihäiriöiden vakavuus auttavat selventämään laboratoriokokeita (on huomattava, että ei aina tiedetä, kuinka paljon paino on laskenut). Seuraavat laboratorioindikaattorit määritetään:

• hematokriitti ja hemoglobiinipitoisuus (täydellinen verenkuva);
• kokonaisproteiinin ja elektrolyyttien pitoisuus - natrium, kalium, kalsium (biokemiallinen verikoe);
• Veren happamuuden testi.

Vaiheessa I hematokriittiarvo on useimmiten normin ylärajalla ja on 0,35–0,42, vaiheessa II - 0,45–0,50, ja vaiheessa III se voi ylittää 0,55 (jos anemiaa sairastavalla vauvalla kehittyy kuivumista, hematokriittiarvo on kuitenkin huomattavasti pienempi).

Lisäksi TE:n kasvaessa hemoglobiinin ja proteiinin pitoisuus kasvaa.

Useimmissa tapauksissa tromboemboliaan liittyy metabolinen asidoosi, jonka vakavuutta arvioidaan veren happo-emästasapainon (ABS) parametreilla: pH, joka on normaalisti 7,35–7,45 (vastasyntyneillä muutos happamaan puoleen jopa 7,25:een); emästen ylimäärä/alijäämä BE ±3 mmol/l (vastasyntyneillä ja imeväisillä jopa +5 mmol/l); HCO3 - 20–25 mmol/l; puskuriemästen kokonaispitoisuus 40–60 mmol/l.

Jos verinäytettä ei voida (teknisistä syistä) ottaa biokemiallisia testejä varten, elektrolyyttihäiriöitä (ja niiden vaikeusastetta) voidaan arvioida EKG-muutosten perusteella.

Hypokalemian yhteydessä EKG:ssä näkyy seuraavia oireita:

• ST-segmentin lasku lähtötason alapuolelle;
• litistynyt, negatiivinen tai kaksivaiheinen T-aalto;
• P-aallon amplitudin kasvu;
• QT-ajan keston pidentyminen.

Hyperkalemiaan liittyy seuraavia muutoksia:

• korkea terävä T-aalto;
• QT-ajan lyheneminen;
• PQ-ajan pidentyminen.

Hypokalsemialle on ominaista:

• QT-ajan pidentyminen;
• T-aallon amplitudin lasku;
• PQ-ajan lyheneminen.

Hyperkalsemia on harvinaista. Liiallisen kalsiumin yhteydessä havaitaan seuraavaa:

• QT-ajan lyheneminen;
• T-aallon amplitudin muutos;
• PQ-ajan pidentyminen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lasten nestehukan hoito

Lapsen nestehukan onnistuneen hoidon kannalta on tärkeää aloittaa etiotrooppinen hoito varhain. Koska yksi eksikoosiin liittyvän toksikoosin pääasiallisista syistä on suolistoinfektiot, taudin vakavissa bakteerimuodoissa on määrätty gramnegatiivisia mikroflooraa vastaan aktiivisia antibiootteja. Useimmissa tapauksissa ikään liittyvinä annoksina käytetään aminoglykosideja (gentamisiini, amikasiini), suojattuja penisilliinejä (amoksisilliini + klavulaanihappo) ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja (keftriaksoni, kefotaksiimi), antoreitti on parenteraalinen. Keskivaikeissa ja lievissä taudin tapauksissa tulisi suosia sellaisia lääkkeitä kuin probiootit (bifidobacteria bifidum), nitrofuraanilääkkeet (furatsolidoni), spesifiset bakteriofagit (salmonella, coliproteus jne.).

Seuraava tärkeä osa eksikoosin toksikoosin hoitoa on ripulin ja oksentelun poistaminen. Lapsille tehdään mahahuuhtelu (käytetään Ringerin liuosta 100 ml:aa elinkuukautta kohden alle 1-vuotiaaksi ja 1,5–2 litraa 1–3-vuotiaiksi), ja heille määrätään paastoruokavalio. Ruoan koostumus ja määrä sekä sen nauttimistiheys riippuvat lapsen iästä ja tilan vakavuudesta. Yleinen sääntö pienille imeväisille on ruokavalion "nuorentaminen", kun täydentävät ruoat suljetaan pois vauvan ruokavaliosta ja käytetään rintamaitoa, nestemäisiä fermentoituja maitotuotteita ("Agusha 1", "Agusha 2", lasten kefiiri jne.) ja mukautettuja fermentoituja maitoseoksia ("NAN", "Nutrilon" jne.). Ruoan määrän lisääminen ja ruokavalion laajentaminen tapahtuu vähitellen vauvan tilan parantuessa ja oireiden häviäessä. Lisäksi peristaltiikan normalisoimiseksi käytetään metoklopramidia (cerucal*) ja muita.

Lapsen nestehukan hoidon perusta on nesteytys, jonka päätavoitteena on palauttaa kehon nesteiden normaali määrä ja koostumus. Nesteytyksen asianmukaiseksi suorittamiseksi on tarpeen määrittää veden määrä, koostumus ja antotapa. Lastenlääketieteessä käytetään pääasiassa kahta nesteenantotapaa - suun kautta ja parenteraalisesti.

Nesteytysmenetelmää, jossa lääkkeitä (elektrolyyttiliuoksia) annetaan suun kautta, käytetään yleensä imeväisillä, joilla on I-asteen eksikoosi ja joissakin tapauksissa II-asteen eksikoosi. Etusijalla on nesteen antaminen suun kautta, koska tämä menetelmä on käytännössä turvallinen potilaalle ja se voidaan suorittaa avohoidossa (tehokkuus riippuu pitkälti siitä, kuinka varhain nesteytyshoito aloitetaan). Suun kautta otettavaksi on olemassa erityisiä nesteytysliuoksia (rehydron, glukosolaani jne.). Akuutin ripulin hoitoon suositellaan liuoksia (suun kautta), joilla on alentunut osmolaarisuus, koska liuosten osmolaarisuuden lasku johtaa ulosteen määrän ja oksentelun esiintymistiheyden vähenemiseen; lisäksi on harvempi tarve siirtyä infuusiohoitoon (IT).

Lastenlääketieteessä käytetään Hippin valmistamaa ”porkkana-riisilientä ORS 200” myös oraaliseen nesteytykseen, joka perustuu parannettuun elektrolyyttiliuokseen, jolla on optimaalinen osmolaarisuus.

Normaalien rehydraatioliuosten koostumus, joissa on normaali (rehydron, glkzhosolan) ja alennettu osmolaarisuus (gastrolit)

Ratkaisujen komponentit	Regidron	Glukosolaani	Gastrolit
Natrium	3,5 (kloridi) + 2,9 (sitraatti)	3,5 (kloridi) + 2,5 (bikarbonaatti)	1,75 (kloridi) + 2,5 (bikarbonaatti)
Kaliumkloridi	2.5	1.5	1.5
Glukoosi	10	20	14.5

Vauvalle voidaan antaa myös 5-prosenttista glukoosiliuosta, kuivattujen hedelmien keitosta, teetä, kivennäisvettä ja keitettyä vettä (vauva usein suosii yhtä tai toista juomaa, joka määräytyy nestehukan tyypin mukaan). Standardiliuoksen käyttö rehydraatioon (suun kautta annettavaksi) on yhdistettävä suolattomien liuosten käyttöön; käytettäessä liuoksia, joilla on vähentynyt osmolaarisuus, tällaista tarvetta ei ole. Nesteen tulee olla huoneenlämpöistä (jotta se ei aiheuta oksentelua), se tulee antaa jakoina (lusikasta tai pipetistä 5–10 minuutin välein).

Infuusiohoidon indikaatio on vaikea tromboembolia, johon liittyy merkittäviä elektrolyytti- ja aineenvaihduntahäiriöitä. Sen toteuttamiseen käytetään kolloidisia ja kristalloidiliuoksia. Kolloidisten verenkorvikkeiden vaikutus perustuu suonensisäisen nesteen kolloidi-osmoottisen paineen nousuun ja sen seurauksena osan veden pidättymiseen verisuonistossa. Yleisimmin käytetään 5 ja 10 %:n albumiinipitoisuutta ja reopolyglusiinia*. Yksittäinen annos 5 %:n albumiinia ja reopolyglusiinia ei yleensä ylitä 10 mg/kg (suurin vuorokausiannos 20 mg/kg), 10 %:n albumiiniliuoksella - 5 mg/kg ja 10 mg/kg. Useimmissa tapauksissa nämä tilavuudet ovat kuitenkin riittämättömiä, joten jäljellä oleva nestetilavuus täydennetään 5 tai 10 %:n glukoosi- ja suolaliuoksilla (Ringerin liuos*, Trisol* jne.). Nesteytyshoito suoritetaan siis useilla liuoksilla ja eri määräsuhteissa. Lähtöliuoksen valinta ja liuosten lukumäärän suhde riippuvat nestehukan tyypistä ja tilan vakavuudesta.

Jos lapsella on hypertoninen nestehukka ja tyydyttävä hemodynamiikka, hoito tulee aloittaa 5-prosenttisella glukoosiliuoksella, joka välittömästi, käytännössä ilman viipymistä verisuonistossa, pääsee interstitiumiin ja sitten soluihin (mikä on välttämätöntä tämän tyyppiselle eksikoosille). Kolloidien käyttö lähtöliuoksena tämän tyyppisessä TE:ssä on vasta-aiheista lisääntyneen solunsisäisen nestehukan riskin vuoksi lisääntyneen onkoottisen paineen taustalla.

Nesteytyshoidon liuosten valinta: glukoosiliuoksen ja natriumia sisältävän liuoksen (kolloidinen tai kristalloidinen) tilavuuksien suhde eri-ikäisille imeväisille

Lapsen nestehukan tyyppi ja lähtökohta	Vastasyntyneet	1–6 kuukautta	Yli 6 kuukautta
Isotoninen (10 % glukoosiliuos)	3:1	2:1	1:1
Hypertoninen (5 % glukoosiliuos)	4:1	4:1	3:1
Hypotoninen (5 % albumiiniliuos)	3:1	2:1	1:1

Isotonisessa dehydraatiossa lähtöliuoksena käytetään myös glukoosiliuosta, mutta suuremmassa pitoisuudessa (10 %). Tässä tapauksessa liuoksen hyperosmolaarisuus mahdollistaa jonkin aikaa basaalisolusyövän ylläpitämisen sekä solunsisäisen alijäämän täydentämisen sen jälkeen, kun liuos on poistunut verisuonistosta.

Hypotonisessa tyypissä, jossa on hemodynaamisia häiriöitä, hoito tulee aloittaa kolloidi- tai kristalloidiliuoksella. Useimmissa tapauksissa käytetään 5-prosenttista albumiiniliuosta, harvemmin muita plasman korvikkeita. Reopolyglysiinin (hyperonkoottinen lääke) käyttö voi kuitenkin lisätä nestehukkaa johtuen interstitiaalisen nesteen siirtymisestä verisuonistoon.

Glukoosiliuosten ja natriumia sisältävien liuosten suhde riippuu sekä trombosmolaarisen aineen tyypistä että iästä. Vastasyntyneille (fysiologisen hypernatremian vuoksi) ja pikkulapsille (hypernatremiaan taipumuksen vuoksi) annetaan vähemmän natriumia sisältäviä liuoksia. Suolaliuosten liiallinen anto on vaarallista hyperosmolaaristen tilojen kehittymisriskin vuoksi.

Nesteytyshoitoon tarvittavan nesteen määrä voidaan laskea useilla tavoilla. Yhdellä näistä tavoista laskettaessa otetaan huomioon seuraavat tekijät: veden tarve (iän mukaan), nestevajeen määrä (painoero ennen sairautta ja tutkimushetkellä) sekä patologisten häviöiden määrä.

Fysiologinen veden tarve eri-ikäisillä vauvoilla

Ikä	Veden tarve, ml/(kg h2o)
2–4 viikkoa	130–160
3 kuukautta	140–160
6 kuukautta	130–155
9 kuukautta	125–145
12 kuukautta	120–135
2 vuotta	115–125
4 vuotta	100–110
6 vuotta	90–100

Patologisten häviöiden määrä lasketaan seuraavasti: 10 ml/(kg x vrk) jokaista yli 37 °C:n ruumiinlämmön nousuastetta kohden, 10–20 ml/(kg x vrk) jatkuvan oksentelun yhteydessä ja sama ripulin yhteydessä (oireiden vakavuudesta riippuen). Toinen, käytännön kannalta kätevin menetelmä on laskea päivittäinen nestemäärä Denis-taulukon mukaan, jossa otetaan huomioon lapsen nestehukan aste ja ikä. Mitä nuorempi ikä, sitä enemmän nestettä tarvitaan painokiloa kohden samaan lämpötilan nousuun.

Nesteytyshoidon päivittäinen nestemäärä iästä ja nestehukan asteesta riippuen (Denisin mukaan), ml/kg

Kuivumisen aste	Jopa 1 vuosi	1–5 vuotta	5–10 vuotta
Minä	130–170	100–125	75–100
II	175–200	130–170	110
III	220	175	130

Suun kautta annettavan nesteen määrän suhdetta parenteraalisesti annettavaan määrään voidaan lisätä tai vähentää (jos suun kautta annettavan nesteen määrä on riittämätön, parenteraalisesti annettavaa määrää on lisättävä; jos tila paranee ja suun kautta annettavan nesteen määrä kasvaa, parenteraalisesti annettavaa määrää voidaan vähentää).

Nesteytyshoidossa, joka on aloitettava eksikoosiin liittyvän toksikoosin kehittymisen ensimmäisistä tunneista lähtien, hoidon tehokkuus riippuu suurelta osin potilaalle annettavan nesteen nopeudesta. Jos potilaalla ei ole hypovoleemisen sokin merkkejä, nesteen määrä täydennetään ensimmäisten 6-8 tunnin aikana hypovolemian lievittämiseksi, ja seuraavien 16-18 tunnin aikana eksikoosiin liittyvä toksikoosi poistetaan lopullisesti. Toisesta hoitopäivästä alkaen nesteen määrä riippuu ensisijaisesti nykyisistä häviöistä.

Jos potilaalla diagnosoidaan hypovoleeminen sokki, hoito aloitetaan kolloidiliuoksilla: 5 % albumiinilla tai reopolyglusiinilla. 1-2 tunnin kuluessa annetaan kolloidiliuoksia annoksella 15-20 ml/kg verenpainetta kontrolloiden. Sitten, paineen nostamisen jälkeen, suoritetaan infuusiohoito yleisten periaatteiden mukaisesti.

Nestehukan täydentämisen lisäksi TE:n kanssa on tarpeen korjata elektrolyyttitasapainon häiriöitä.

Natriumin puutos (mmol) määritetään kaavalla:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Jossa: D(Na+) on alijäämä (mmol); Na+norm. on normaali natriumpitoisuus (yleensä 140 mmol/l pidetään normaalina); Na+б. on potilaan plasman natriumpitoisuus (mmol/l); BM on paino (kg); K on solunulkoisen nesteen kerroin (0,5 vastasyntyneillä, 0,3 imeväisillä, 0,2 aikuisilla). (1 ml 10-prosenttista natriumkloridiliuosta sisältää 1,7 mmol natriumia.)

Hyponatremia ei usein vaadi lisäannostelua, ja se voidaan korjata glukoosi-insuliini-kaliumseoksella, erityisesti pikkulapsilla.

Kaliumin päivittäinen fysiologinen tarve on 1,5–2,0 mmol/kg (enintään 15 kg painaville - 2,0 mmol/kg, yli 15 kg painaville - 1,5 mmol/kg). Hypokalemian kehittyessä kaliumin puutos lasketaan seuraavalla kaavalla:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Jossa DK+ on kaliumin puutostaso, mmol; K+norm.:ia pidetään yleensä normaalina kaliumin pitoisuutena 5 mmol/l; K+b. on potilaan plasman kaliumpitoisuus, mmol/l; MT on paino, kg; K on solunulkoisen nesteen kerroin. (1 ml 7,5-prosenttista kaliumkloridiliuosta sisältää 1 mmol kaliumia.)

Kaliumin puutteen poistamiseksi elimistöstä käytetään kaliumkloridiliuoksia (4, 7, 5 ja 10 %). Kaliumkloridiliuokset laimennetaan glukoosiliuoksella 0,5 %:n pitoisuuteen (kaliumkloridin suurin sallittu pitoisuus glukoosissa on 1 %). Kaliumkloridiliuoksia annetaan vain tiputuksena, enintään 0,4 ml/min nopeudella. Kaliumia annettaessa on tarpeen seurata diureesia.

Metabolisen asidoosin korjaus suoritetaan yleensä perussairauden hoidon aikana (IT, johon liittyy verenkiertävän veren tilavuuden täydentäminen, elektrolyyttihäiriöiden korjaus). Natriumbikarbonaatin käyttö on suositeltavaa vain, jos asidoosi on voimakasta (dekompensoitunut) ja happo-emästasapainon indikaattorit saavuttavat kriittiset arvot (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Muissa tapauksissa käytettäessä on olemassa alkaloosin kehittymisen riski.

Hoidon tehokkuutta arvioidaan nestehukan kliinisten ilmentymien vähenemisen ja poistamisen, vauvan yleisen tilan paranemisen, vähintään 1-2 %:n painonnousun päivässä alkuperäisistä tiedoista sekä laboratorioparametrien positiivisen dynamiikan (hematokriitti, hemoglobiinitaso, proteiini ja elektrolyytit, veren happo-emästasapaino) perusteella.

Mikä on lapsen nestehukan ennuste?

Ennuste riippuu TE:n asteesta, lapsen iästä, lääkäriin hakeutumisen ajasta ja taudin nosologisesta muodosta, jota vastaan nestehukka kehittyi.