Delirium - Diagnoosi

Deliriumin diagnoosi perustuu potilaan tietyn ajanjakson ajalta saatuihin tietoihin, jotka riittävät havaitsemaan tajunnan tason muutokset ja kognitiiviset häiriöt. Kognitiivisten toimintojen nopeaan arviointiin suoraan potilaan vuoteen vierellä käytetään lyhyttä orientaatio-muisti-keskittymistestiä kognitiivisten häiriöiden arvioimiseksi. Orientaatiokyvyn arvioimiseksi potilasta pyydetään kertomaan nimensä, sijaintinsa, päivämääränsä ja kellonaikansa. Lyhytkestoisen muistin arvioimiseksi potilasta pyydetään muistamaan nimi ja osoite, joita toistetaan, kunnes potilas osaa nimetä ne. Keskittyminen tarkistetaan tarkistamalla lähtölaskenta 20:stä 1:een ja listaamalla sitten vuoden kuukaudet käänteisessä järjestyksessä. Lopuksi potilasta pyydetään toistamaan muistamansa nimi ja osoite. Arviointi perustuu virheiden määrään. Testi voidaan toistaa kokonaan tai osittain useita kertoja päivässä tai useiden päivien aikana, jotta voidaan havaita sen suorituskyvyn vaihtelut. Mini-Mental State Examination (MMSE) -testiä voidaan myös käyttää orientaation, keskittymisen, muistin ja muistamisen, harjoituksen, nimeämisen, toiston ja käskyjen suorittamisen arvioimiseen. Deliriumin seulontatestejä on ehdotettu useita, mutta niiltä puuttuu luotettavuus, validiteetti ja helppokäyttöisyys. Monet keskittyvät kognitiiviseen toimintaan ja jättävät huomiotta deliriumin ei-kognitiiviset ilmenemismuodot.

Koska deliriumista kärsivät potilaat eivät voi antaa lääkärille luotettavaa tietoa, lääkärin tulisi pyrkiä saamaan tietoa sairautta edeltävästä tilasta ja aiemmista oireista potilaan sukulaisilta ja ystäviltä sekä hoitohenkilökunnalta. Hoitohenkilökunnan tiedot voivat sisältää hyödyllistä tietoa unen kestosta ja laadusta, sekavuustilan esiintymisestä ja havaintokyvyn häiriöistä.

Unihäiriöt, erityisesti uni-valveillaolosyklin häiriöt, ovat yleisiä deliriumpotilailla. Potilaat ovat usein peloissaan herätessään ja raportoivat usein eläviä unia ja painajaisia. Sundowing, eli öisten käytöshäiriöiden lisääntyminen, on toinen yleinen deliriumin ilmentymä. Vaikka sundowingin esiintyvyyttä sairaalahoidossa olevilla potilailla ei ole tutkittu, sitä on raportoitu esiintyvän yhdellä kahdeksasta hoitolaitokseen otetusta potilaasta.

Havaintohäiriöitä voidaan arvioida esittämällä avoimia kysymyksiä, kuten miten potilasta on hoidettu aiemmin ja onko tapahtunut epätavallisia tapahtumia. Tämän jälkeen voidaan esittää kohdennetumpia kysymyksiä hallusinaatioiden esiintymisestä, kuten: "Joskus tässä häiriössä esiintyy erityinen tajunnan tila, jossa henkilö kuulee ääniä (tai näkee esineitä), joita hän ei normaalisti kuule (tai näe). Onko tämä koskaan tapahtunut sinulle?" Hallusinaatioista tai harhaluuloista kärsivät potilaat saattavat piiloutua peittojen alle tai vetää lakanat päälleen. Joskus he puhuvat itsekseen tai kääntävät päätään tai silmiään sivulle jonkin sisäisen ärsykkeen vaikutuksesta.

Affektiivisia häiriöitä, erityisesti masennusta, voidaan arvioida Hamiltonin masennusasteikkoa tai geriatrista masennusasteikkoa käyttäen. Hamiltonin masennusasteikko perustuu lääkärin pisteytykseen masennusoireista. Geriatrisen masennusasteikon avulla potilas arvioi oireensa itse. Se ei kuitenkaan arvioi oireita, jotka voivat liittyä paitsi masennukseen myös somaattisiin tai neurologisiin häiriöihin, kuten uni- tai ruokahaluhäiriöihin. Jungin mania-asteikkoa voidaan käyttää maanisten oireiden arviointiin. Standardoitujen asteikkojen käyttö potilastutkimuksessa tarjoaa luotettavampaa ja validoitumpaa tietoa kuin rutiininomainen kliininen tutkimus. Lisäksi nämä asteikot tarjoavat objektiivisemman kvantitatiivisen arvion olemassa olevista häiriöistä. Kliinisen tutkimuksen lisäksi asteikkoja voidaan käyttää dynaamisesti hoidon tehokkuuden arviointiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Deliriumin diagnostiset kriteerit

• A. Tajunnan häiriö (esim. epätäydellinen ympäristön tietoisuus), johon liittyy rajoittunut kyky keskittyä, ylläpitää ja siirtää huomiota
• B. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen (muistinmenetys, hämmennys, puhehäiriö) tai heikentynyt havaintokyky, jota ei voida paremmin selittää aiemmalla, vakiintuneella tai kehittyvällä dementialla
• B. Häiriöt kehittyvät lyhyen ajan kuluessa (yleensä tunteja tai päiviä) ja vaihtelevat yleensä päivän aikana.
• G. Anamneesista, finanssitutkimuksesta tai lisätutkimusmenetelmistä saadut tiedot vahvistavat, että häiriöt ovat suora fysiologinen seuraus yleisestä sairaudesta

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Myrkytysdeliriumin diagnostiset kriteerit

• A. Tajunnan häiriöt (esim. epätäydellinen ympäristön tietoisuus), joihin liittyy rajoituksia kyvyssä keskittyä, ylläpitää ja siirtää huomiota
• B. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen (muistinmenetys, hämmennys, puhehäiriö) tai heikentynyt havaintokyky, jota ei voida paremmin selittää aiemmalla, vakiintuneella tai kehittyvällä dementialla
• B. Häiriöt kehittyvät lyhyen ajan kuluessa (yleensä tunteja tai päiviä) ja vaihtelevat yleensä päivän aikana.
• D. Historia, lääkärintarkastus tai lisätestaus vahvistavat (1) tai (2):
  • kriteereissä A ja B mainitut oireet kehittyvät myrkytysjakson aikana
  • sairaudet liittyvät etiologisesti lääkkeiden käyttöön

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vieroitusdeliriumin diagnostiset kriteerit

• A. Tajunnan häiriöt (esim. epätäydellinen ympäristön tietoisuus), joihin liittyy rajoituksia kyvyssä keskittyä, ylläpitää ja siirtää huomiota
• B. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen (muistinmenetys, hämmennys, puhehäiriö) tai heikentynyt havaintokyky, jota ei voida paremmin selittää aiemmalla, vakiintuneella tai kehittyvällä dementialla
• B. Häiriöt kehittyvät lyhyen ajan kuluessa (yleensä tunteja tai päiviä) ja vaihtelevat yleensä päivän aikana.
• D. Anamneesi, lääkärintarkastus tai lisätestit vahvistavat, että kriteereissä A ja B tunnistetut oireet kehittyivät vieroituksen aikana tai pian sen jälkeen.

[ 15 ], [ 16 ]

Monisyisten delirium-tapausten diagnostiset kriteerit

• A. Tajunnan häiriöt (esim. epätäydellinen ympäristön tietoisuus), joihin liittyy rajoituksia kyvyssä keskittyä, ylläpitää ja siirtää huomiota
• B. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen (muistinmenetys, hämmennys, puhehäiriö) tai heikentynyt havaintokyky, jota ei voida paremmin selittää aiemmalla, vakiintuneella tai kehittyvällä dementialla
• B. Häiriöt kehittyvät lyhyen ajan kuluessa (yleensä tunteja tai päiviä) ja vaihtelevat yleensä päivän aikana.
• D. Anamneesi, lääkärintarkastus tai lisätutkimukset vahvistavat, että deliriumin aiheuttaa useampi kuin yksi syy (esimerkiksi useiden yleisten sairauksien yhdistelmä tai yhden sairauden yhdistelmä ja myrkyllisen aineen vaikutus tai lääkkeen sivuvaikutus).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Lisätutkimusmenetelmät

Laboratoriotulokset ovat hyödyllisiä deliriumin etiologian määrittämisessä. Perusteellisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen jälkeen suoritetaan seerumitesti, joka sisältää täydellisen verenkuvan, elektrolyytit (mukaan lukien kalsium ja magnesium), glukoosin, folaatin, B12-vitamiinin, munuaisten toimintakokeet, maksan toimintakokeet, kilpirauhasen toimintakokeet, serologiset testit kupan ja HIV-infektion varalta sekä laskohiukkasten osuuden (ESR). On suositeltavaa tehdä täydellinen virtsa-analyysi, virtsatoksisuuskokeet, veren kaasukokeet sekä rintakehän röntgenkuvaus ja EKG. Lisäksi joissakin tapauksissa voidaan tarvita EEG, lannepunktio, kehon nesteviljely ja neurokuvaus. Ei ole olemassa standardoitua testisarjaa, jota rutiininomaisesti käytettäisiin deliriumin etiologian selvittämiseen. Mitä laajempi testi on, sitä enemmän tietoa se antaa, mutta sitä kalliimpi se on. Yleislääkäri voi ottaa mukaan konsultin auttamaan testin tarvittavan laajuuden ja optimaalisen hoidon määrittämisessä.

• Kliininen verikoe, jossa määritetään kaava ja ESR
• Elektrolyytit
• Munuaisten toiminta
• Maksan toiminta
• Glukoosi
• Kilpirauhasen toiminta
• Serologiset testit kupan varalta
• HIV-testi
• Kalsium
• Magnesium
• Foolihappo
• Yleinen virtsa-analyysi
• Virtsan toksikologinen testi
• Valtimoveren kaasut
• Rintakehän röntgenkuvaus
• EKG
• EEG
• Lumbaalipunktio
• Neurovisualisaatio

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentaaliset menetelmät deliriumin diagnosoimiseksi

Elektroenkefalografia. EEG voi olla hyödyllinen deliriumin diagnosoinnissa. Noin 50 vuotta sitten Romano löysi korrelaation alentuneen valppauden, taustaäänien taajuuden ja EEG:n epäjärjestyksen välillä. Myöhemmin he loivat termin "akuutti aivojen vajaatoiminta" kuvaamaan tilaa, jota nykyään kutsumme deliriumiksi. Kvantitatiivinen EEG voi olla hyödyllinen deliriumin ja dementian erotusdiagnoosissa iäkkäillä potilailla, joilla on epäselvä diagnoosi. Lisääntynyt theta-aktiivisuus liittyy deliriumin oikeaan diagnoosiin 89 %:ssa tapauksista ja väärään negatiiviseen dementiadiagnoosiin vain 6 %:ssa tapauksista.

Neurokuvantaminen

Masennuslääkkeitä käyttävillä potilailla, joilla on suurempi riski sairastua deliriumiin, magneettikuvaus paljastaa rakenteellisia muutoksia tyvitumakkeissa. Kohtalainen tai vaikea valkean aineen vaurio lisää deliriumin kehittymisen todennäköisyyttä sähkösokkihoidon aikana. Deliriumpotilailla tietokonetomografia paljasti useammin fokaalisia muutoksia oikean aivopuoliskon assosiaatioalueilla, aivokuoren surkastumista ja kammioiden suurenemista kuin kontrolliryhmässä.

Deliriumin erotusdiagnoosi

DSM-IV tunnistaa deliriumin muunnelmia sen etiologian mukaan. Deliriumin erotusdiagnoosi osuu yksiin psykoottisten häiriöiden erotusdiagnoosin kanssa. Deliriumin voivat aiheuttaa dementia, skitsofrenia, psykoottisia oireita sisältävät mielialahäiriöt, yleissairaudet, päihtymykset ja vieroitusoireyhtymät. Usein deliriumin kehittyminen johtuu useista syistä.

Muistihäiriöt ovat yleisiä sekä dementiassa että deliriumissa. Varhaisessa vaiheessa dementiaa sairastava potilas säilyttää kuitenkin yleensä kirkkaan tajunnan ilman valppaustason vaihteluita. Koska dementiapotilaat ovat alttiita deliriumin kehittymiselle, on otettava huomioon, että paheneva tarkkaavaisuusvaje ja muut kognitiiviset häiriöt voivat liittyä paitsi itse dementiaa aiheuttavaan sairauteen. Tässä tapauksessa dementiapotilaan tila on analysoitava deliriumin mahdollisen kehittymisen varalta. Usein nämä potilaat eivät pysty raportoimaan akuutista epämukavuudesta, joka voi johtua kroonisen somaattisen sairauden pahenemisesta tai infektion lisääntymisestä. Dementiapotilaalla käytöshäiriöiden syynä voi olla delirium. Jos delirium kehittyy, potilaalle on tehtävä lääkärintarkastus, ja on tarpeen tehdä veren seerumi- ja virtsakoe, rintakehän röntgenkuvaus ja EKG, koska sen syynä voi olla vakava samanaikainen sairaus. Lisäksi on otettava huolellinen lääkehistoria, koska potilaan käyttämät lääkkeet dementiaan liittyvien liitännäissairauksien tai käytöshäiriöiden hoitoon voivat olla deliriumin syynä.

Joissakin tapauksissa delirium toimii eräänlaisena dementian esiasteena tai kiinnittää huomiota kehittyviin kognitiivisiin häiriöihin, jotka aiemmin olivat jääneet huomaamatta. Lyhyt ajanjakso, jonka aikana delirium kehittyy, erottaa sen dementiasta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skitsofrenia

Hyvin kerätty anamneesi auttaa usein deliriumin ja skitsofrenian tai skitsofreniatyyppisten psykoosien erotusdiagnoosissa. Esimerkiksi keskittymiskyvyn ja huomion siirtymisen heikentyminen erottaa deliriumin skitsofreniasta. Lisäksi skitsofrenialle ei ole ominaista muistin ja suuntautumisen häiriöt. Joskus skitsofreniaa sairastavalla potilaalla kehittyy dementia. Tällaisten tilanteiden diagnosoinnissa otetaan huomioon aiemmin mainitut seikat. Deliriumin ja skitsofrenian erotusdiagnoosissa on tärkeää ottaa huomioon deliriumin suhde tiettyjen lääkkeiden käyttöön, samanaikaisiin sairauksiin, päihtymyksiin tai vieroitusoireyhtymään. Deliriumissa delirium ei yleensä ole yhtä outoa ja systemaattista kuin skitsofreniassa. Lisäksi skitsofrenia ja delirium eivät ole toisiaan poissulkevia, koska skitsofreniaa sairastavalle potilaalle voi kehittyä delirium.

Skitsofrenian hoitoon käytettävät neuroleptit voivat aiheuttaa deliriumia. Deliriumiin liittyvien neuroleptien sivuvaikutuksia ovat pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä, joka aiheuttaa lääketieteen hätätilanteen, ja akatisia, subjektiivinen levottomuuden tunne, johon yleensä liittyy psykomotorista agitaatiota. Neuroleptioireyhtymän oireita ovat kuume, jäykkyys, autonomisen hermoston hyperaktiivisuus, kohonnut kreatiinikinaasi (CK) ja leukosytoosi. Lisäksi monilla neurolepteillä on antikolinergistä vaikutusta, joka voi edistää deliriumin kehittymistä.

Affektiiviset häiriöt, joilla on psykoottisia ilmenemismuotoja

Affektiiviset häiriöt, kuten masennus tai mania, joihin liittyy psykoottisia ilmenemismuotoja (affektiivisia psykooseja), voidaan sekoittaa deliriumiin ja päinvastoin. On tärkeää erottaa nämä tilat oikein, koska niiden ennuste ja hoito ovat melko erilaisia. Tunnistamaton ja hoitamaton masennus liittyy lisääntyneeseen sairastuvuuteen, toimintakyvyn heikkenemiseen, lisääntyneisiin terveydenhuoltokustannuksiin ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Myös mania liittyy toimintakyvyn heikkenemiseen ja lisääntyneeseen sairastuvuuteen. Deliriumissa mielialan vaihtelut eivät ole yhtä voimakkaita kuin affektiivisissa häiriöissä, vaikka deliriumpotilailla voi esiintyä dysforiaa, ekspansiivista mielialaa tai affektiivista labiiliutta. Potilailla, joilla on ollut affektiivisia häiriöitä, on todennäköisemmin mielialan vaihteluita. Affektiivisia häiriöitä sairastavien potilaiden psykoottisten häiriöiden sisältö on usein luonteeltaan masentavaa tai maanista, mukaan lukien itsesyytösharhat, itsemurha- ja halventavat ajatukset masennuksessa tai suuruudenhulluudet maniassa. Samaan aikaan deliriumissa delirium on luonteeltaan pirstaloituneempi. Pysyvät mielialan vaihtelut ovat tyypillisempiä affektiivisille häiriöille kuin deliriumille. Tarkkaavaisuusvajeen ja muiden kognitiivisten toimintojen havaitseminen neuropsykologisen tutkimuksen aikana auttaa myös deliriumin ja psykoottisten oireiden omaavan affektiivisen häiriön erotusdiagnoosissa. Psykoottisiin häiriöihin liittyvää masennusta hoidetaan yleensä hyvin masennuslääkkeillä ja neurolepteillä tai sähkösokkihoidolla. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla psykoottisten oireiden omaavaa maanista vaihetta voidaan hoitaa normotymistisillä lääkkeillä, neurolepteillä tai sähkösokkihoidolla. Samaan aikaan delirium, joka on virheellisesti diagnosoitu affektiiviseksi psykoosiksi, pahenee näiden lääkkeiden käytön myötä – koska ne voivat lisätä sekavuutta, eikä deliriumin syytä, jota ei tunnisteta, korjata asianmukaisesti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]