Flegmonaalinen kurkkukipu

Flegmoninen tonsilliitti eli akuutti paratonsilliitti (B.S. Preobrazhenskyn mukaan) on peritonsillaarisen kudoksen akuutti märkivä tulehdus, joka esiintyy ensisijaisesti tai toissijaisesti komplikaationa 1-3 päivää follikulaarisen tai lakunaarisen tonsilliitin jälkeen.

Flegmonisessa tonsilliitissa prosessi on useimmissa tapauksissa yksipuolinen, useimmiten se esiintyy 15–40-vuotiailla, harvemmin alle 15-vuotiailla ja hyvin harvoin alle 6-vuotiailla.

[ 1 ], [ 2 ]

Flegmonisen tonsilliitin syy

Etiologinen tekijä on märkäiset mikro-organismit, useimmiten streptokokit, jotka tunkeutuvat paratonsillaariseen kudokseen ja muihin ekstratonsillaarisiin kudoksiin nielurisojen syvistä raoista, jotka ovat tulehdustilassa nielurisojen pseudokapselin vaurioitumisen vuoksi. Myös flegmoninen nielurisatulehdus voi esiintyä peritonsillaarisen kudoksen vaurioitumisen seurauksena difteriittisessa ja tulirokkoisessa nielurisatulehduksessa.

Paratonsilliittia on kolmea muotoa:

• turvotusta aiheuttava;
• tunkeutuva;
• paise.

Pohjimmiltaan nämä muodot, peritonsillaaripaiseen täydellä kehittymisellä, toimivat yhden taudin vaiheina, jotka päättyvät paiseeseen tai flegmoniin. Peritonsilliitti voi kuitenkin epäonnistua myös kahteen ensimmäiseen vaiheeseen päättyen.

Useimmiten flegmoninen tonsilliitti sijaitsee nielurisan yläpään alueella, harvemmin retrotonsilaarisessa tilassa tai nielurisan takana takakaaren alueella. Erotetaan myös molemminpuolinen flegmoninen tonsilliitti, paise supratinsilaarikuopan alueella tai nielurisan parenkyymissä.

Flegmonisen tonsilliitin oireet

Toisella puolella kurkussa havaitaan teräviä kipuja, jotka pakottavat potilaan kieltäytymään edes nestemäisestä ruoasta. Ääni muuttuu nenänmuotoiseksi, puhe epäselväksi, potilas asettaa pään pakkoasentoon kallistettuna eteenpäin ja paiseeseen päin. Pehmeän kitalaen halvauksen vuoksi nestemäistä ruokaa valuu nenästä nieltäväksi yritettäessä. Paiseen puolella leukanivelen kontraktuura ilmenee, minkä seurauksena potilas voi avata suunsa vain muutaman millimetrin. Suusta tuntuu epämiellyttävä asetonin haju, runsasta syljeneritystä, syljen nielemiseen liittyy pakotettuja apuliikkeitä kaularangassa. Ruumiinlämpötila nousee 40 °C:seen, yleiskunto on kohtalainen, esiintyy voimakasta päänsärkyä, voimakasta heikkoutta, väsymystä, nivelkipua, rintalastan takana olevaa kipua ja alueellisia imusolmukkeita, jotka ovat jyrkästi suurentuneet ja kivuliaita tunnusteltaessa.

5.–7. päivänä (noin 12. päivänä angina pectoriksen alkamisesta, useimmiten 2–4 päivää kaikkien oireiden häviämisen jälkeen) havaitaan pehmeän kitalaen selkeä ulkonema, useimmiten nielurisan yläpään yläpuolella. Tässä tapauksessa nielun tutkiminen vaikeutuu entisestään leukanivelen kontraktuuran (samannimisen lihaksen pterygomandibulaarisen nivelsiteen turvotuksen) vuoksi. Faryngoskopiassa havaitaan pehmeän kitalaen voimakasta hyperemiaa ja turvotusta. Nielurisa on siirtynyt keskiviivaa kohti ja alaspäin. Muodostuvan paiseen alueella havaitaan jyrkästi kivulias infiltraatti, joka työntyy suunieluun. Kypsässä paiseessa tämän infiltraatin yläosassa paiseen limakalvo ja seinämä ohenevat ja mätä tihkuu sen läpi valkokeltaisena täplänä. Jos paise avataan tänä aikana, ontelosta vapautuu jopa 30 ml paksua, pahanhajuista, vihreää mätää.

Paiseen spontaanin avautumisen jälkeen muodostuu fisteli, potilaan tila normalisoituu nopeasti, vakautuu, fisteli sulkeutuu paiseen ontelon arpikudoksen poistamisen jälkeen ja toipuminen tapahtuu. Paiseen kirurgisen avaamisen yhteydessä potilaan tila paranee myös, mutta seuraavana päivänä viillon reunojen tarttumisen ja mädän kertymisen paiseen onteloon vuoksi ruumiinlämpö nousee uudelleen, kurkkukipu voimistuu uudelleen ja potilaan yleistila huononee uudelleen. Viillon reunojen irtoaminen johtaa jälleen kivun katoamiseen, suun vapaaseen avautumiseen ja yleistilan paranemiseen.

Peritonsillaarisen paiseen lopputulos määräytyy monien tekijöiden, ensisijaisesti sen lokalisoinnin, perusteella:

1. spontaani avautuminen paiseen ohennetun kapselin läpi suuonteloon, supratindalaariseen fossaan tai harvinaisissa tapauksissa nielurisan parenkyymiin; tässä tapauksessa esiintyy akuuttia parenkymaalista nielurisatulehdusta, joka on luonteeltaan flegmoninen, jolloin nielurisakudos sulaa ja mätä pääsee suuonteloon;
2. tunkeutuminen mätä nielun sivuseinän läpi parafarynksaaliseen tilaan toisen nosologisen muodon - kaulan lateraalisen flegmonin - syntymisen myötä, joka on erittäin vaarallinen sen toissijaisten komplikaatioiden vuoksi (infektion tunkeutuminen lihaksillisiin perifaskiaalisiin tiloihin, infektion nousu kallonpohjaan tai sen laskeutuminen mediastinumiin);
3. yleinen sepsis, joka johtuu infektoituneiden trombien leviämisestä pienistä nielurisalaskimoista laskimoiden sisäisen pterygopalatine-punoksen suuntaan, sitten takimmaista kasvolaskimoa pitkin yhteiseen kasvolaskimoon ja sisäiseen kaulalaskimoon.

Peritonsillaarisissa paiseissa on kuvattu kallonsisäisiä komplikaatioita (aivokalvontulehdus, ylemmän pitkittäisen sinuksen tromboosi, aivopaise), jotka syntyivät trombin leviämisen seurauksena sisäisestä pterygopalatiinin laskimopunoksesta ei alaspäin, eli ei takimmaisen kasvojen laskimon suuntaan, vaan ylöspäin - silmäkuopan laskimoihin ja edelleen pitkittäiseen sinukseen.

Flegmonisen tonsilliitin komplikaatiot

Vakava komplikaatio peritonsillaarisen paiseen on kavernoottisen poskiontelon tromboflebiitti, johon infektio tunkeutuu nielurisojen laskimoiden ja mainitun poskiontelon välisten yhteyksien kautta pterygoidisen laskimopunoksen kautta, laskimoiden kulkeutuessa kallononteloon soikeiden ja pyöreiden aukkojen kautta tai retrogradisesti sisäisen kaulalaskimon ja alemman petrosaalisen laskimosinuksen kautta.

Yksi vaarallisimmista peritonsillaaripaiseen ja kaulan lateraalisen flegmonin komplikaatioista on arroottinen verenvuoto (AV Belyaevan mukaan - 0,8 %:ssa tapauksista), joka johtuu nielurisoja ruokkivien verisuonten tai nieluontelon rajoissa kulkevien suurempien verisuonten tuhoutumisesta. Toinen yhtä vaarallinen komplikaatio on nieluontelon paiseet.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Flegmonisen tonsilliitin ja peritonsillaarisen paiseen hoito

Peritonsillaaripaiseen hoito jaetaan ei-kirurgiseen, puolikirurgiseen ja kirurgiseen. Ei-kirurginen hoito sisältää kaikki edellä kuvatut menetelmät ja toimenpiteet tonsilliitin hoidon yhteydessä, mutta on huomattava, että useimmissa tapauksissa ne eivät vaikuta tulehdusprosessin kehittymiseen, vaan ainoastaan pitkittävät potilaan kivuliasta tilaa. Siksi monet kirjoittajat tarjoavat päinvastoin erilaisia menetelmiä, jotka nopeuttavat paiseen kypsymistä ja vievät sen märkivään vaiheeseen, jossa se avataan. Useat kirjoittajat ehdottavat infiltraatin ennaltaehkäisevää "avaamista" jo ennen märän muodostumisvaihetta, jotta voidaan vähentää tulehtuneiden ja kivuliaiden kudosten jännitystä ja nopeuttaa paiseen kypsymistä.

Jos paiseen aukon sijaintia on vaikea määrittää (sen syvä sijainti), tehdään diagnostinen punktio epäillyn infiltraatin suuntaan. Lisäksi, kun mätää saadaan punktiolla, se voidaan lähettää välittömästi mikrobiologiseen tutkimukseen ja antibioottigrammin (mikro-organismien herkkyys antibiooteille) määrittämiseen.

Peritonsillaarisen paiseen punktio

Kun limakalvo on puudutettu tunkeutuman päälle kaksinkertaisella voitelulla 5-prosenttisella kokaiiniliuoksella, ruiskutetaan pitkä ja paksu neula 10 ml:n ruiskuun pisteeseen, joka sijaitsee hieman ylöspäin ja sisäänpäin viimeisestä alemmasta molaarista. Neulaa työnnetään hitaasti eteenpäin pienessä kulmassa alhaalta ylöspäin ja sisäänpäin enintään 2 cm syvyyteen. Neulan työntämisen aikana yritetään imeä mätä pois. Kun neula menee paiseen onteloon, tuntuu putoamisen tunne. Jos paiseen sisältöä ei saada, uusi injektio tehdään pehmeään kitalaeseen pisteeseen, joka sijaitsee kitakielekkeen tyven ja viimeisen alemmas molaarin yhdistävän linjan keskellä. Jos mätää ei saada, paisetta ei avata ja (ei-kirurgisen hoidon taustalla) omaksutaan odottava asenne, koska itse punktio joko edistää tulehdusprosessin käänteistä kehitystä tai nopeuttaa paiseen kypsymistä ja sen myöhempää spontaania repeämistä.

Peritonsillaaripaiseen avaaminen koostuu paiseen tylpästä avaamisesta supratinsilaarikuopan kautta nenäpihdeillä, kaarevalla puristimella tai nielupihdeillä: applikaatiopuudutus 5-10 % kokaiinikloridiliuoksella tai Boninin seoksella (mentoli, fenoli, kokaiini 1-2 ml kutakin) tai aerosolipuudutuksella (3-5 sekuntia 1 minuutin tauolla - yhteensä 3 kertaa). Puudutus suoritetaan infiltraattisten kaarten alueelle sekä nielurisojen ja infiltraatin pinnalle. Esilääkitystä voidaan käyttää (difenhydramiini, atroiini, sedalgin). Paiseen alueen infiltraatiopuudutus novokaiinilla aiheuttaa terävää kipua, joka on voimakkaampi kuin itse avaamisen aikana ilmenevä kipu, eikä tuota haluttua vaikutusta. Kuitenkin 2 ml:n ultrakaiiniliuoksen tai 2 %:n novokaiiniliuoksen antaminen retrotonsillaariseen tilaan tai pehmeän kitalaen ja 1 %:n novokaiiniliuoksen tunkeutuminen tulehdusinfiltraattialueen ulkopuolelle antaa positiivisia tuloksia - ne vähentävät kivun voimakkuutta ja mikä tärkeintä, vähentävät leukanivelen kontraktuuran vakavuutta ja helpottavat suun leveämpää avautumista. Jos "trismus" jatkuu, voit yrittää vähentää sen vakavuutta voitelemalla keskimmäisen nenän kuorikon takapäätä 5 %:n kokaiiniliuoksella tai Boninin seoksella, mikä mahdollistaa reperkussiivisen puuduttavan vaikutuksen pterygopalatine-ganglioon, joka on suoraan yhteydessä vastaavan puolen puremalihaksiin.

Paiseen tylppä avaaminen tehdään seuraavasti. Puudutuksen jälkeen suljetut nenäpihdit työnnetään vaivalloisesti 1–1,5 cm syvyyteen kudosvastusta ylittäen supratindalaariseen kuoppaan. Tämän jälkeen pihtien haarat levitetään ja tehdään 2–3 liikettä ylös-, taaksepäin ja alaspäin pyrkien erottamaan etummainen kaari nielurisasta. Tämä käsittely luo edellytykset paiseen ontelon tyhjentämiselle mädästä, joka virtaa välittömästi suuonteloon. On varmistettava, ettei märkäisiä massoja niellään eikä ne pääse hengitysteihin. Tätä varten potilaan päätä kallistetaan eteen- ja alaspäin mädän purkautumisen hetkellä.

Useat kirjoittajat suosittelevat tylpän dissektion suorittamista paitsi paiseen muodostumisen jälkeen, myös infiltraatin muodostumisen ensimmäisinä päivinä. Tätä menetelmää tukevat lukuisat havainnot, jotka osoittavat, että tällaisen dissektion jälkeen prosessi kääntyy päinvastaiseksi eikä paise muodostu. Infiltraatin drenaaation toinen positiivinen vaikutus on kivun nopea lievitys, helpotus suun avaamisen yhteydessä ja potilaan yleisen tilan paraneminen. Tämä selittyy sillä, että infiltraatin drenaaation seurauksena siitä vapautuu veristä nestettä, joka sisältää suuren määrän aktiivisia mikro-organismeja ja niiden kuona-aineita (biotoksiineja), mikä vähentää jyrkästi myrkytysoireyhtymää.

Välittömästi vatsakalvon paiseen avaamisen jälkeen tylpällä kädellä potilaalle tarjotaan huuhteluita erilaisilla antiseptisillä liuoksilla tai yrttikeitteillä (kamomilla, salvia, mäkikuisma, minttu). Seuraavana päivänä edellisenä päivänä suoritettu manipulaatio toistetaan (ilman alustavaa puudutusta) asettamalla pihdit aiemmin tehtyyn reikään ja avaamalla sen oksat paiseen onteloon.

Peritonsillaaripaiseen kirurginen hoito suoritetaan istuma-asennossa, ja avustaja pitää potilaan päätä paikallaan takaapäin. Käytetään terävää skalpellia, jonka terä on kääritty vanulla tai teipillä siten, että 1–1,5 cm pitkä kärki jää vapaaksi (estääkseen instrumentin syvemmän tunkeutumisen). Skalpelli ruiskutetaan suurimman ulokkeen kohtaan tai pisteeseen, joka vastaa kitakielekkeen tyvestä viimeiseen alempaan poskihampaeseen vedetyn viivan puoliväliä. Viiltoa jatketaan alaspäin etummaista suulaenkaarta pitkin 2–2,5 cm matkan. Sitten viiltoon työnnetään tylppä instrumentti (nenäpihdit tai nielupihdit), joka työnnetään syvälle paiseen onteloon kohtaan, josta märkä saatiin punktion aikana. Instrumentin haarat levitetään tietyllä voimalla, ja jos leikkaus onnistuu, viillosta tulee välittömästi esiin paksua, kermaista, pahanhajuista mätää, johon on sekoitettu verta. Tämä leikkauksen vaihe on erittäin kivulias anestesiasta huolimatta, mutta 2–3 minuutin kuluttua potilas kokee merkittävää helpotusta, spontaani kipu katoaa, suu alkaa avautua lähes kokonaan ja 30–40 minuutin kuluttua ruumiinlämpö laskee subfebriiliarvoihin ja 2–3 tunnin kuluttua se palautuu normaaliksi.

Yleensä seuraavana yönä ja seuraavan päivän aamuna kipu ja suun avaamisvaikeudet palaavat. Nämä ilmiöt johtuvat haavan reunojen tarttumisesta toisiinsa ja märän kertymisestä, joten viillon reunat levitetään jälleen erilleen työntämällä pihdit paiseen onteloon. On suositeltavaa toistaa tämä toimenpide yöllä työpäivän päätteeksi. Paiseen avaamisen jälkeen potilaalle määrätään lämpimiä (36–37 °C) huuhteluita erilaisilla antiseptisillä liuoksilla ja annetaan sulfanilamidilääkettä tai antibioottia suun kautta (lihaksensisäisesti) 3–4 päivän ajan tai aloitettua hoitoa jatketaan saman ajan. Täydellinen toipuminen tapahtuu yleensä 10. päivään mennessä avaamisen jälkeen, mutta potilas voidaan kotiuttaa sairaalasta 3 päivää leikkauksen jälkeen, jos leikkauksen jälkeinen aika on suotuisa.

Retrotonsillaariset paiseet avautuvat yleensä itsestään tai ne avataan myös edellä kuvatulla menetelmällä. Etu- tai takakaaren paiseen tapauksessa tehdään viilto sitä pitkin, viillon reunat siirretään erilleen ohuemmilla haaroilla varustetulla instrumentilla, paiseen ontelo lävistetään ja tyhjennetään tavanomaiseen tapaan.

Jos peritonsillaarisen paiseen korkeudella on helpotusta suun avaamisessa ja kivun jyrkkä lasku avaamatta paisetta, mutta potilaan yleisen tilan asteittaisen heikkenemisen ja turvotuksen ilmaantumisen myötä alaleuan kulman alla, tämä osoittaa mädän läpimurtoa perifarynksaaliseen tilaan.

Peritonsillaaripaiseen avaamista tulisi pitää palliatiivisena, oireenmukaisena hoitona, koska se ei johda taudin aiheuttajan - infektoituneen nielurisan ja sitä ympäröivien kudosten - poistamiseen. Siksi jokaiselta potilaalta, jolla on joskus ollut peritonsillaaripaise, tulisi poistaa nielurisat. Nielurisan poistaminen peritonsillaaripaiseen jälkeen "kylmänä" aikana liittyy kuitenkin suuriin teknisiin vaikeuksiin, jotka liittyvät tiheiden arpien esiintymiseen, jotka joskus ovat kyllästyneet kalsiumsuoloilla eivätkä sovellu leikkaamaan nielurisaleikkaussilmukalla. Siksi monissa Neuvostoliiton klinikoissa on vuodesta 1934 lähtien harjoitettu nielurisojen poistoa paiseen "lämpimänä" tai jopa "kuumana" aikana (paise-nielurisaleikkaus).

Paiseen puolella tehtävä leikkaus, jos leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa, on luonteeltaan huomattavaa kipua, mutta jos märää on tonsillaaritilassa, se helpottaa nielurisojen irtoamista, koska itse märkivä prosessi, levittäessään mätää nielurisakapselin ympärille, "tekee" osittain tämän työn. Leikkaus tulisi aloittaa sairaalla puolella. Nielurisan poistamisen ja paiseen ontelon tarkistamisen jälkeen on tarpeen poistaa jäljellä oleva mätä huolellisesti, huuhdella suuontelo jäähdytetyllä furatsiliiniliuoksella, käsitellä nielurisojen syvennys ja paiseen ontelo 70-prosenttisella etyylialkoholiliuoksella ja vasta sitten siirtyä leikkaukseen vastakkaisella puolella. Jotkut kirjoittajat suosittelevat paise-nielurisaleikkauksen suorittamista vain "syy-" nielurisaan.

B. S. Preobrazhenskyn mukaan paise-toisillektomia on osoitettu:

1. toistuvaan tonsilliittiin ja paiseisiin;
2. pitkittyneen peritonsillaarisen paiseen tapauksessa;
3. kehittyvän tai kehittyneen septikemian tapauksessa;
4. kun paiseen kirurgisen tai spontaanin avaamisen jälkeen havaitaan verenvuotoa peritonsillaarialueelta.

Jälkimmäisessä tapauksessa, verenvuodon voimakkuudesta riippuen, ennen nielurisan poistamista on suositeltavaa ottaa ulkoinen kaulavaltimo väliaikaisella ligatuurilla ja kiinnittää se erityisellä elastisella (pehmeällä) verisuonikiristimellä leikkauksen kriittisimmissä vaiheissa. Kun verenvuotoastia on sidottu haavaan, puristin vapautetaan ja leikkausalue tarkistetaan verenvuodon esiintymisen tai puuttumisen varalta.