Tippuri

Gonorrea on gonokokki-nimisen taudinaiheuttajan aiheuttama tartuntatauti, joka tarttuu pääasiassa sukupuoliteitse ja jolle on ominaista virtsa- ja sukupuolielinten limakalvojen vauriot. Gonokokkien aiheuttamia vaurioita havaitaan myös suun limakalvolla ja peräsuolessa, ja ne havaitaan pääasiassa suun ja sukuelinten välisten tai homoseksuaalisten kontaktien jälkeen. Tartunnan levitessä patologiseen prosessiin voivat osallistua miehillä lisäkives ja eturauhanen, naisilla kohdun limakalvo ja lantion elimet. Myös hematogeenista infektion leviämistä limakalvoilta voidaan havaita, vaikka tämä ilmiö on harvinainen.

Mies-, nais- ja lapsiorganismien anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet, infektion leviämisen spesifisyys, kliiniset ilmenemismuodot, gonorrean kulku, komplikaatioiden kehittyminen ja näiden potilaiden hoidon erot toimivat perustana mies-, nais- ja lapsigonorrean erottamiselle.

[ 1 ], [ 2 ]

Gonorrean syyt

Tartunnan lähde on pääasiassa kroonista tippuria sairastavat potilaat, pääasiassa naiset, koska heillä krooninen prosessi etenee lähes huomaamattomasti, on pidempi ja vaikeampi diagnosoida. Tämä johtaa komplikaatioihin, kuten lantion elinten tulehdussairauksiin (PID). PID voi oireista riippumatta johtaa munanjohtimien tukkeutumiseen, mikä puolestaan voi johtaa lisääntymishäiriöihin, kuten hedelmättömyyteen, kohdunulkoiseen raskauteen jne.

Joissakin tapauksissa ei-seksuaalinen infektio on mahdollinen alusvaatteiden, sienien ja pyyhkeiden kautta, joille jää kuivumatonta tippurimätää. Vastasyntyneen infektio voi tapahtua synnytyksen aikana, kun sikiö kulkee sairaan äidin synnytyskanavan läpi.

Gonorrean seuraavat muodot erotetaan intensiteetistä, kehon reaktiosta gonokokkien käyttöönottoon, kurssin kestosta ja kliinisestä kuvasta riippuen:

• tuore (akuutti, subakuutti, torpid), kun taudin puhkeamisesta on kulunut enintään 2 kuukautta;
• krooninen, jos sairauden alkamisaika on tuntematon tai hoidon aloittamisesta on kulunut yli 2 kuukautta;
• piilevä tai gonokokkikanto, kun potilailla ei ole kliinisiä taudin oireita, mutta taudinaiheuttajia havaitaan.

On tarpeen erottaa potilaalla ensimmäistä kertaa ilmennyt gonokokki-infektio, toistuva infektio (uudelleeninfektio) ja taudin uusiutuminen. Joillakin potilailla tippuri etenee ilman komplikaatioita, toisilla komplikaatioilla. On tarpeen erottaa gonorrean mutkattomat ja monimutkaiset muodot. Myös ekstragenitaali- ja disseminoituneet gonorrean muodot erotetaan toisistaan.

[ 3 ], [ 4 ]

Akuutti tippuri

Gonorrean kliinisiä oireita miehillä ovat virtsaputken vuoto sekä kutina ja polttelu virtsatessa. Objektiivisessa tutkimuksessa virtsaputken huulet ovat jyrkästi hyperemialliset, turvonneet, itse virtsaputki on infiltroitunut ja tunnustelussa havaitaan kipua. Virtsaputkesta virtaa vapaasti runsaasti märkäistä, kellertävänvihreää vuotoa, joka usein vaurioittaa esinahan sisäkerrosta. Myöhäisessä hoidon aloituksessa voidaan havaita terskan ja esinahan ihon hyperemiaa ja turvotusta. Terskaan voi muodostua pinnallisia eroosioita. Peräsuolen tulehduksessa havaitaan peräaukon vuotoa tai kipua välilihassa. Alle 40-vuotiailla miehillä sekä henkilöillä, joilla on heikentynyt vastustuskyky, lisäkivestulehdus johtuu gonokokkien tunkeutumisesta virtsaputken eturauhasen osasta lisäkivekseen siemenjohtimen kautta. Tauti alkaa äkillisesti kivulla lisäkiveksessä ja nivusalueella. Potilailla on 39–40 °C:n kuume, vilunväristyksiä, päänsärkyä ja heikkoutta. Tunnusteltaessa lisäke on suurentunut, tiivis ja kivulias. Kivespussin iho on kireä, hypereminen, eikä ihossa ole poimuja. Lisäkeiden gonokokki-infektio johtaa arpien muodostumiseen lisäkiveksen tiehyisiin. Tämä johtaa azoospermiaan ja hedelmättömyyteen. Oireetonta etenemistä voidaan havaita 10 %:lla tapauksista, joissa on virtsaputken vaurioita, 85 %:lla peräsuolen vaurioita ja 90 %:lla nielun vaurioita. Disseminoitunut gonokokki-infektio (DGI) ilmenee useimmiten ruumiinlämmön nousuna, nivelten (yhden tai useamman) ja ihon vaurioina. Gonokokkidermatiitin ilmenemiseen liittyy nekroottisten märkärakkulien muodostuminen eryteemaiselle pohjalle, ja voi myös havaita eryteemaisia ja verenvuotoisia läiskiä, papulopustuleita ja rakkuloita. Ihottuman yleisin sijainti on raajojen distaaliset osat tai sairastuneiden nivelten lähellä. Myös jännetuppia, pääasiassa käsissä ja jaloissa (jännetupentulehdus), esiintyy. DGI kehittyy useammin naisilla kuin miehillä. DGI:n kehittymisen riski kasvaa raskauden aikana ja kuukautisia edeltävänä aikana. Gonokokki-infektion ilmenemismuodot aivokalvontulehduksen tai endokardiitin muodossa ovat hyvin harvinaisia.

Gonorrean kliiniset oireet naisilla ovat lähes oireettomia, mikä johtaa taudin myöhäiseen havaitsemiseen ja komplikaatioiden kehittymiseen. Leesion ensisijainen lokalisaatio on kohdunkaulan kanava, ja tulehduksellisia muutoksia kehittyy sekä ihon epiteelissä että kohdun limakalvon stroomassa. Virtsaputken vaurioita (uretriitti) havaitaan 70–90 %:lla potilaista, ja vulvan ja emättimen vaurioita kehittyy yleensä toissijaisesti. Tutkimuksessa vuoto on luonteeltaan limaista märkäistä, ja kosketusvuotoa voi esiintyä. Endometriumin tyvikerroksen vaurioita syntyy gonokokkien tunkeutumisen seurauksena kohtuonteloon kuukautisten aikana tai synnytyksen ja aborttien jälkeen. Gonokokkien tunkeutumista endometriumista kohdun lihaskerrokseen (endometriitti) havaitaan usein abortin ja synnytyksen jälkeen. Nousevan tippurin tyypillinen piirre on infektion nopea leviäminen kohdusta munanjohtimiin, munasarjoihin ja vatsakalvoon. Kun märkivä prosessi leviää kaasuperäiseen vatsakalvoon, ilmenee lantion alueen peritopiitti. Fibriinipitoinen transudaatti aiheuttaa munanjohtimen ja munasarjan kiinnittymien ja fuusioiden muodostumista viereisiin elimiin. Tähän liittyy akuuttia kipua alavatsassa ja arkuutta tunnusteltaessa, sekä ruumiinlämmön nousua 39 °C:een.

Oireeton infektio havaitaan 50 %:ssa kohdunkaulan leesioista, 85 %:ssa peräsuolen leesioista ja 90 %:ssa nielun leesioista.

Infektio esiintyy usein sekainfektiona (gonorrea-trikomoniaasi, gonorrea-klamydia jne.). Yleensä useita elimiä tulee infektioon (multifokaalinen leesio).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokkinen sidekalvotulehdus vastasyntyneillä

Sidekalvovaurioita vastasyntyneillä esiintyy äidin, jolla on tippuri, synnytyskanavan läpi kulkemisen aikana, ja niihin liittyy silmäluomien punoitusta, turvotusta ja tukkeutumista. Mätää virtaa niiden reunojen alta tai silmän sisänurkasta, silmän sidekalvo muuttuu hyperemiaksi ja turpoaa. Jos asianmukaista hoitoa ei aloiteta ajoissa, sarveiskalvon haavaumat voivat olla jopa perforaatioon asti, mikä voi myöhemmin johtaa täydelliseen sokeuteen. Aikuisilla gonokokkisilmävauriot voivat olla seurausta gonokokkiseptiksestä tai useammin infektion suorasta siirtymisestä käsien kautta, "likaisesta vuodosta virtsa-elimistä". Kun sidekalvo on tulehtunut, esiintyy märkää vuotoa, joka tuhoutuu osittain tai jopa kokonaan.

Testausindikaatiot

• virtsaputken vuodon oireet tai merkit;
• mukopurulentti kohdunkaulantulehdus;
• sukupuoliteitse tarttuvan infektion (STI) tai PID:n esiintyminen seksikumppanissa;
• Sukupuolitautien seulonta potilaan pyynnöstä tai uuden seksikumppanin äskettäisen ilmestymisen yhteydessä;
• valkovuoto sukupuolitautien riskitekijöiden läsnä ollessa (alle 25-vuotias, äskettäinen seksikumppani);
• akuutti orkyoepididymitis alle 40-vuotiailla miehillä;
• akuutti imusolmukkeen tulehdus;
• satunnainen suojaamaton yhdyntä;
• märkäinen sidekalvotulehdus vastasyntyneillä.

Laboratoriodiagnostiikka

Gonorrean diagnoosin varmentaminen perustuu Neisseria gonorrhean havaitsemiseen sukupuolielinten, peräsuolen, nielun ja silmien materiaaleista käyttämällä jotakin menetelmistä.

Pikadiagnostiikkatesti (virtsaputkesta, kohdunkaulasta tai peräsuolesta otettujen Gram-värjättyjen näytteiden mikroskopia metyleenisinellä) mahdollistaa tyypillisten gramnegatiivisten diplokokkien nopean havaitsemisen.

Kaikki näytteet on testattava viljely- ja antigeenien monistusmenetelmillä (nukleiinihappojen monistus).

Lisätutkimus

• serologisten reaktioiden kompleksin asettaminen kuppaa varten;
• HIV-, hepatiitti B- ja C-vasta-aineiden määritys;
• veren ja virtsan kliininen analyysi;
• Lantion elinten ultraäänitutkimus;
• virtsaputken tähystys, kolposkopia;
• kohdunkaulan limakalvon sytologinen tutkimus;
• 2-lasinen Thompson-testi;
• eturauhasen eritteiden tutkimus.

Provokaation tarkoituksenmukaisuudesta päättää hoitava lääkäri erikseen. Lisätutkimusten indikaatiot, määrä ja tiheys määräytyvät gonokokki-infektion kliinisten ilmentymien luonteen ja vakavuuden mukaan.

Serologisten testien tiheys: ennen hoitoa, uudelleen 3 kuukauden kuluttua (jos tartuntalähde on tuntematon) kupan osalta ja 3-6-9 kuukauden kuluttua HIV:n, hepatiitti B:n ja C:n osalta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gonorrean hoito

Komplisoitumattomaan tippuriin liittyvään kohdunkaulantulehdukseen, virtsaputkentulehdukseen ja proktiittiin CDC (Centers for Disease Control and Prevention) suosittelee seuraavia antibiootteja (suositellut hoito-ohjelmat): keftriaksoni 250 mg lihakseen kerran tai kufiksiimi 400 mg suun kautta kerran tai siprofloksasiini (Syspres) 500 mg suun kautta kerran tai ofloksasiini 400 mg suun kautta kerran tai kefuroksiimi (MegaSeph) 750 mg lihakseen 8 tunnin välein.

Edellä mainittujen antibioottien puuttuessa määrätään vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia: spektinomysiiniä 2 g lihaksensisäisesti kerran tai yksittäisiä hoito-ohjelmia kefalosporiineilla (keftisoksiimi 500 mg lihaksensisäisesti kerran tai kefoksitiini 2 g lihaksensisäisesti kerran probenesidin kanssa 1 g suun kautta).

Gonokokkisessa sidekalvotulehduksessa suositellaan keftriaksonia 1 g lihaksensisäisesti kerran.

N. gonorrhoeaen aiheuttamaan vastasyntyneen silmätulehdukseen suositellaan keftriaksonia 25–50 mg/kg laskimoon tai lihakseen kerta-annoksena, enintään 125 mg.