Buruli-haavauma: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Useimmat kirjoittajat tunnustavat burulihaavan nosologisen itsenäisyyden sen melko tyypillisten kliinisten ja epidemiologisten piirteiden ansiosta. Burulihaava nimettiin 1960-luvulla, jolloin suuri osa sen havainnoista kuvattiin ensimmäisen kerran paikalliseksi epidemiaksi Ugandassa Burulin maakunnassa. Tällä hetkellä lukuisia burulihaavatapauksia havaitaan pääasiassa Länsi-Afrikassa (Benin, Norsunluurannikko, Ghana, Guinea, Liberia, Togo), Ranskan Guayanassa, Papua-Uudessa-Guineassa ja Australiassa.

Kaakkois-Aasian maissa tautia kuvataan paljon harvemmin, ja Kiinassa on havaittu yksittäisiä tapauksia. Buruli-haavauma on rekisteröity 27 maassa maailmanlaajuisesti, pääasiassa kosteilla soisilla alueilla, joilla on seisovaa vettä. Ghanan kansallisen terveyspalvelun mukaan buruli-haavan ilmaantuvuus tässä maassa on 3,2 tapausta 1000 asukasta kohden, ja joillakin Norsunluurannikon maaseutualueilla 16 % asukkaista kärsii tästä taudista. WHO:n asiantuntijoiden mukaan buruli-haavauma on kolmanneksi yleisin mykobakteerien aiheuttaja lepran ja tuberkuloosin jälkeen.

Burulin haavauman syyt

Buruli-haavan haavaumien aiheuttaja on Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans on happoresistentti mykobakteeri, joka kasvaa Löwenstein-Jensen-elatusaineessa 30–32 °C:n lämpötilassa ja alennetussa hapen osapaineessa 6–8 viikon ajan.

Toisin kuin muut mykobakteerit, Mycobacterium ulcerans tuottaa toksiinia, joka onkemialliselta rakenteeltaan makrolidijohdannainen, jota kutsutaan mykolaktoniksi. Toksiinilla on affiniteetti rasvasoluihin, sytotoksinen vaikutus, joka edistää nekroottisten prosessien kehittymistä, ja immuunivastetta heikentävä vaikutus, koska ihotestien herkkyys heikkenee taudin nekroottisessa vaiheessa. Toisin kuin muut mykobakteerit, jotka ovat fakultatiivisia solunsisäisiä loisia ja sijaitsevat fagosyyttien sisällä, Mycobacterium ulcerans muodostaa solunulkoisia pesäkkeitä.

Kuten muidenkin ihmisen mykobakteerien kohdalla, tämän taudin patogeneesimekanismit liittyvät läheisesti tietyn organismin immuunivasteen ominaisuuksiin, tartuntalähteen kanssa olon kestoon sekä lukuisiin endogeenisiin ja eksogeenisiin tekijöihin. M. ulceransin erottuva piirre on kyky tuottaa mykolaktonia, mikä selittää haavaumien syvän luonteen. Taudinaiheuttajan sisäänpääsyreitit ovat useimmiten banaaleja ihovaurioita (naarmut, hiertymät, kurmut, hyönteisten puremat, murskattu kudos jne.), eli niin sanottuja mikrotraumoja. Ilmeisesti myös sellaiset pahentavat sairaudet kuin malaria, helmintiaasi, vitamiinin puutos, huumeriippuvuus jne. ovat merkittäviä. Alle 15-vuotiaat lapset ja nuoret ovat alttiimpia Buruli-haavan esiintymiselle ja vakavalle kululle, hieman harvemmin aikuiset ja vanhukset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Buruli-haavan oireet

Buruli-haavan oireet alkavat useimmiten tiheän, kosketeltavan ja kivuttoman subakuutin tulehduksellisen infiltraatin (tuberkuloosi, papule) ilmaantuessa yleensä aiemman ihotrauman kohdalle, useimmiten säärien, reisien, kyynärvarsien ja harvemmin muiden kehon alueiden alueelle. Kypsyessään keskushermoston pehmenemisvaiheen läpi tuberkuloosi muuttuu kivuttomaksi haavaumaksi, joka ilmenee useimmissa tapauksissa ilman hoitoa. Paljon harvemmin (10 %) tuberkuloosi hajoaa avautumatta alla olevien kudosten suuntaan, aina luuvaurioon ja osteomyeliitin kehittymiseen asti. Buruli-haavan hyvin tyypillisiä oireita ovat voimakkaampi ihon hyperpigmentaatio tunnusteltavan infiltraatin alueella, joka ei johdu niinkään paikallisesta melanogeneesitoiminnan häiriöstä kuin pysähtyneestä sinertävästä sävystä ja osittain hemosideroosin kehittymisestä. Infiltraatin muodostumisvaiheessa yleisiä oireita ei yleensä ole; potilaat saattavat tuntea vain jännitystä vaurioituneella alueella.

Viikossa tai kahdessa (harvemmin aikaisemmin) leesion keskeisen pehmenemisen, rappeutumisen ja avautumisen seurauksena muodostuu yksi, joskus useita haavaumia, joiden tyypillisiä oireita ovat huomattava syvyys ihonalaiseen rasvakudokseen asti, epätasainen pohja, joka on peittynyt pahanhajuisiin märkä-nekroottisiin massoihin, jyrkästi heikentyneet reunat ja tiivistyminen haavauman pohjassa. Alueellisten imusolmukkeiden reaktio ja erityisesti periadeniitin ja lymfangiitin ilmiöt ovat erittäin harvinaisia ja esiintyvät vain sekundaarisen märkäisen flooran kerrostumisen tapauksissa.

Buruli-haavan kehityksen dynamiikalle on ominaista perifeerinen kasvu ja joskus vaeltava luonne. Koska haavauma pyrkii arpeutumaan toisella puolella, se jatkaa kehittymistään toiseen suuntaan. Joskus rokotuksen seurauksena voi muodostua pieniä, "tytär"-leesioita lähelle pää-, "äiti"-haavaa, ja niiden kulku muuttuu horrokseksi, ne usein yhdistyvät pinnalla tai syvyydessä muodostaen fistulousmaisia käytäviä ja siltoja.

Prosessi kestää monissa tapauksissa kahdesta kuukaudesta kuuteen kuukauteen tai pidempään, ja joskus, jopa ilman hoitoa, se päättyy haavaisten vikojen täydelliseen arpeutumiseen ja syviin kudosvaurioihin, joihin liittyy karkeita, supistavia ja muodonmuutoksia aiheuttavia arpia, mikä rajoittaa myöhemmin vaurioituneen raajan liikelaajuutta.

Burulin haavauman diagnoosi

Burulin haavauman diagnoosi perustuu useimmissa tapauksissa tyypilliseen kliiniseen kuvaan.

Buruli-haavan laboratoriodiagnostiikka suoritetaan mikroskooppisesti (Ziehl-Neelsen-värjäys), bakteriologisesti ja PCR:llä. Tutkimusmateriaali on nekroottista kudosta. Puhdas viljelmä eristetään kylvämällä testimateriaali suoraan Lowenstein-Jensen-elatusaineeseen tai infektoimalla hiiret ensin tassuihin tai ihon alle häntään, minkä jälkeen tulehtuneet kudokset siirretään Lowenstein-Jensen-elatusaineeseen. Kasvaneet pesäkkeet tunnistetaan muista mykobakteerityypeistä kyvyttömyyden kasvaa 37 °C:ssa, katalaasin ja ureaasin puuttumisen, kyvyttömyyden pelkistää nitraattia sekä isoniatsidille, PAS:lle ja etambutolille resistenssin perusteella. Tunnistuksessa on otettava huomioon eri maantieteellisistä lähteistä eristettyjen Mycobacterium ulcerans -bakteerien välillä havaitut erot .PCR -tunnistus voidaan suorittaa sekä suoraan kliinisestä materiaalista että kasvatetusta viljelmästä.

Buruli-haavan erotusdiagnoosi trooppisissa olosuhteissa on välttämätöntä trooppisten haavaumien, leishmaniaasin, ihon tuberkuloosin, noman ja muiden haavaisten prosessien yhteydessä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Burulin haavauman hoito

Buruli-haavan hoito infiltraatiovaiheessa ennen haavautumista koostuu antibioottien, ensisijaisesti rifampisiinin, määräämisestä, koska se on tehokkain kaikkia mykobakteereja vastaan. Kun haavauma on muodostunut, ensisijainen menetelmä on vikojen kirurginen poisto, jota seuraa mahdollinen plastiikkakirurgia. Haavaumiin levitetään ulkoisesti erilaisia desinfiointi- ja puhdistusaineita sidosten muodossa. Nekroottiset leesiot poistetaan; pitkälle edenneissä tapauksissa sairastuneen raajan amputointi voi olla tarpeen. Mitä aikaisemmin Buruli-haavan hoito aloitetaan, sitä nopeammin arpeutuminen syntyy ja sitä vähemmän toimintakykyä heikentäviä seurauksia.

Miten burulin haavauma voidaan ehkäistä?

Buruli-haavalle ei ole erityistä estohoitoa. Toistuvan BCG-rokotteen uskotaan kuitenkin tarjoavan 30–40 %:n suojaavan vaikutuksen. Tärkeimmissä endeemisissä maissa WHO:n alaisuudessa toteutetaan väestön keskuudessa erityisiä koulutusohjelmia, joiden tarkoituksena on poistaa ympäristötekijät, jotka lisäävät buruli-haavan infektioriskiä.