Haavainfektio - hoito

Haavainfektiopotilaiden hoidon taktiikat. Haavainfektiopotilaiden hoidosta on erilaisia näkemyksiä. Eroavaisuudet koskevat pääasiassa haavaprosessiin tarvittavan kirurgisen toimenpiteen astetta.

Märkivien haavojen aktiivisen kirurgisen hoidon periaatteet:

• haavan tai märkivän keskittymisen kirurginen hoito;
• haavan tyhjennys rei'itetyllä polyvinyylikloridiletkulla ja pitkäaikainen pesu antiseptisillä aineilla;
• haavan mahdollisimman varhainen sulkeminen primaarisilla, primaarisilla viivästetyillä, varhaisilla sekundaarisilla ompeleilla tai ihonsiirrolla;
• yleinen ja paikallinen antibakteerinen hoito;
• lisäämällä kehon spesifistä ja epäspesifistä reaktiivisuutta.

Konservatiivinen hoito, mukaan lukien kohdennettu antibakteerinen hoito, immunomodulaattoreiden käyttö ja kudostrofiaa parantavat lääkkeet, suoritetaan rinnakkain pääasiallisen hoidon kanssa.

Haavan kirurginen hoito. Primaariset märkivät haavat ovat haavoja, jotka muodostuvat akuuttien märkivien prosessien (paiseiden, flegmonien avaaminen) aiheuttamien leikkausten jälkeen sekä leikkauksen jälkeisen haavan reunojen leviämisen jälkeen märkimisen vuoksi. Nämä voivat olla haavoja vatsan etuseinämässä tai välilihassa.

Haavan kirurginen hoito nekroottisen kudoksen resektiolla estää eventraatiota ja laajojen aponeuroosivirheiden muodostumista.

Märkivän haavan hoidon periaatteet:

• riittävä kivunlievitys;
• asepsiksen tarkka noudattaminen;
• haavan laaja avaaminen ja taskujen ja vuotojen korjaaminen paitsi ihonalaisessa rasvassa, myös subaponeuroottisessa tilassa;
• mätä, hematoomien, ligatuurien poisto, haavan puhdistus antiseptisillä liuoksilla;
• kaikkien elinkelvottomien märkivä-nekroottisten kudosten poisto - kudokset, joissa on märkivää sulamista (makro- ja mikroabsessit); nekroottiset kudokset ("mustan" värin alueet) on poistettava;
• verenvuodon esiintyminen hoidon aikana (nekroottiseen kudokseen ei tule verta) toimii luotettavana indikaattorina kudoksen elinkelpoisuusrajan oikeasta määrittämisestä;
• huolellisen hemostaasin suorittaminen;
• työkalujen, liinavaatteiden vaihto;
• haavan uudelleen desinfiointi;
• haavan ompelu kerroksittain harvoin yksittäisillä ompeleilla;
• Perustavanlaatuinen kanta on kaikenlaisen passiivisen vedenpoiston hylkääminen haavainfektion sattuessa (turundat, kuminauhat, letkut, letkujen "niput", tamponit); vuosisadan alussa kokeellisesti todistettiin (Petrov VI, 1912), että vain 6 tunnin kuluttua sideharsotampoonit muuttuvat mätään kastelluiksi tulpiksi, joilla ei ole ainoastaan desinfioivia ominaisuuksia, vaan ne myös estävät eritteen luonnollista virtausta, jonka kertyminen ja imeytyminen johtaa märkivän resorptiivisen kuumeen oireiden ilmaantumiseen;
• jos aspiraatiohuuhtelua ei voida suorittaa (laitteiden puute), on suositeltavaa, että potilas on luonnollisessa asennossa - vastakkaisella puolella tai vatsalla, ja suorittaa myös haavan ihon reunojen säännöllinen koetteleminen ja levittäminen;
• ihohaavan "kuiva" hoito - ihon käsittely briljanttivihreän tai kaliumpermanganaatin liuoksella;
• siteen pakollinen käyttö;
• toissijaisten ompeleiden poisto 10.–12. päivänä.

Jos haavaa ei voida ommella välittömästi kirurgisen hoidon jälkeen, on suositeltavaa suorittaa avohaavadesinaatio. Tätä varten haava pestään antiseptisillä liuoksilla ja haavan pinnalle asetetaan ensin kaksi kertaa päivässä ja sitten kerran suolaliuoksella kostutettuja entsyymityynyjä (trypsiini, kymotrypsiini). Tämä edistää märkivän nekroottisen kudoksen nopeaa hylkimistä, haavan entsymaattista puhdistumista ja tuoreiden rakeiden muodostumista.

Haavan puhdistuksen jälkeen (yleensä 5–7 päivän kuluessa) laitetaan ompeleet ja haava suljetaan ns. varhaisilla toissijaisilla ompeleilla. Ompeleet laitetaan aiemmin kuvatun menetelmän mukaisesti, ainoana erona se, että haavan laajaa revisiota ja nekrektomiaa ei yleensä enää tarvita. Hyvä puudutus, asepsissääntöjen noudattaminen, haavan desinfiointi dioksidilla, harvinaisten ompeleiden laitto haavan reunojen huolellisella vertailulla, sen myöhempi tunnustelu ja ompeleiden "kuiva" käsittely – tämä on yleensä se, mitä tarvitaan hyvän kirurgisen ja kosmeettisen tuloksen saavuttamiseksi, kun haavaa on vaikea erottaa ensisijaisesti parantuneesta haavasta.

Sama koskee synnytyspotilaiden tai gynekologisten potilaiden perineumin tulehtuneita haavoja, joilla on plastiikkakirurgian komplikaatioita.

Poistamme tikit 10.–12. päivänä, usein polikliinisesti.

Jos vatsan etuseinämän hematoomassa on suuria vaurioita, ne tyhjennetään leikkaussalissa yleisanestesiassa. Ihohaava levitetään reunoille ja ompeleet poistetaan aponeuroosista. Liikkumattomasta kudoksesta ei yleensä löydy vuotavaa verisuonta, ja hematooma on siihen mennessä tukkeutunut tai mekaanisesti puristanut sen. Riittävä apu tässä tapauksessa on veren ja hyytymien sekä ommelmateriaalin palasten poistaminen, desinfiointi dioksidiliuoksella ja vatsan etuseinämän ompelu kerrokselta harvoin ompelein. Diffuusissa kudosverenvuodossa sekä hematooman märkimisessä subaponeuroottiseen tilaan työnnetään imu- ja huuhteluletku; muissa tapauksissa kylmän ja painon perinteinen käyttö on rajoitettua.

Teemme samoin välilihan ja emättimen hematoomien (märkivien hematoomien) yhteydessä. Leikkauksen jälkeisenä aikana suoritamme potilaiden varhaisen aktivoinnin, ja hoitoja täydennetään huuhtelulla (kahdesti päivässä).

On myös olennaista, että kieltäydymme haavainfektiopotilaiden passiivisesta hoidosta – kotiuttamasta potilaita, joilla on parantumattomia haavoja, ja suosittelemasta erilaisia palliatiivisia hoitovaihtoehtoja, esimerkiksi haavan reunojen yhteensovittamista laastarilla jne., sekä sidoksia asuinpaikalla.

Tiedetään, että epiteeli kasvaa rakeiden pinnalla hitaasti - 1 mm haavan reunaa pitkin 7-10 päivässä. Peruslaskennan mukaan haavan reunojen välinen 1 cm:n diastaasi epiteelisoituu kokonaan aikaisintaan 2 kuukauden kuluttua.

Kaikki nämä kuukaudet potilaat ovat "sidottuja" klinikalle ja käyvät kirurgin vastaanotolla vähintään kerran kolmessa päivässä. Heidän hygieniatoimenpiteitään on rajoitettu, ja joskus potilaat joutuvat tekemään sidokset itse (tai sukulaisten avulla). Puhumattakaan leikkauksen kirurgisten (tyrämuodostumisen mahdollisuus) ja kosmeettisten (laajat, epämuodostuvat arvet) vaikutusten ja moraalisten kustannusten vähenemisestä. Toisin kuin potilaat, joilla haavainfektio hoidetaan passiivisesti, potilaat, joilla on toissijaisia ompeleita (jos ompeleita ei poistettu sairaalassa), käyvät kirurgin vastaanotolla polikliinisesti enintään 2-3 kertaa - ompeleiden kunnon seuraamiseksi ja niiden poistamiseksi.

Haavainfektiopotilaiden hoidon lääkkeellinen osa.

Hoidon luonne on yksilöllinen ja riippuu haavainfektion vakavuudesta, samanaikaisten sairauksien esiintymisestä ja haavan prosessin vaiheesta.

Infiltraation ja märkimisen vaiheessa antibiootit ovat indikoituja. Jos antibioottikuvaus on saatavilla, hoito suoritetaan taudinaiheuttajalle herkimmillä antibiooteilla energisessä kuurissa (noudattaen kerta-, päivittäis- ja kuuriannoksia 5-7 päivän ajan). Bakteriologisten tutkimusten puuttuessa suoritetaan empiirinen hoito ottaen huomioon haavainfektion kliininen kulku. Sopivin on linkosamidien käyttö, joilla on laaja vaikutuskirjo grampositiivisiin ja anaerobisiin bakteerilajeihin.

Esimerkiksi: linkomysiini kerta-annoksena 0,6 g, vuorokausiannos 2,4 g, kuuriannos 12 g, klindamysiini kerta-annoksena 0,15 g, vuorokausiannos 0,6 g, kuuriannos 3 g.

Vaikeissa tapauksissa ne määrätään yhdessä aminoglykosidien kanssa, joilla on korkea selektiivinen herkkyys gramnegatiiviselle flooralle, esimerkiksi linkomysiini + gentamisiini tai klindamysiini + gentamisiini (linkomysiini kerta-annoksena 0,6 g, vuorokausiannos 2,4 g, kuuriannos 12 g, klindamysiini kerta-annoksena 0,3 g, vuorokausiannos 0,9 g, kuuriannos 4,5 g, gentamisiini kerta-annoksena 0,08 g, vuorokausiannos 0,24 g, kuuriannos 1,2 g).

Myös fluorokinolonien, esimerkiksi siprofloksasiinin 200 mg:n anto laskimoon kaksi kertaa, vaikeissa tapauksissa yhdessä metrogylin 0,5 g:n (100 ml) kanssa kolme kertaa päivässä, on erittäin tehokasta.

Pseudomonas aeruginosa -infektion yhteydessä on suositeltavaa määrätä lääkkeitä, joilla on korkea pseudomonas-aktiivisuus - kolmannen sukupolven kefalosporiineja, esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kurssiannos 15 g tai keftatsidiimi (Fortum) kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kurssiannos 15 g.

Lievemmissä tapauksissa linkosamideja tai fluorokinoloneja määrätään suun kautta, esimerkiksi klindaferia 0,6 g 3 kertaa päivässä tai siprofloksasiinia (Cyplox) 0,5 g 2 kertaa yhdessä Trichopolumin kanssa 0,5 g 2 kertaa 5 päivän ajan.

Haavainfektion ehkäisy

Haavainfektion ehkäisyn perusta on antibioottien antaminen leikkauksen jälkeen.

Haavan tulehduksen välttämiseksi on välttämätöntä noudattaa tiukasti useita periaatteita kirurgisen toimenpiteen aikana:

• suorittaa huolellinen hemostaasi;
• käsittele kankaita varovasti aiheuttaen niille mahdollisimman vähän vaurioita;
• välttää liiallista koagulaatiota;
• välttää usein (alle 0,6 cm) olevien, supistavien ompeleiden asettamista;
• käytä imulaitetta;
• Toimenpiteen lopussa kastele ihonalainen kudos antiseptisellä aineella - dioksidiniliuoksella.

Etuvatsan seinämän anatomian tuntemus auttaa välttämään hemostaasin häiriöitä, jotka johtavat hematoomien kehittymiseen. Hematooman muodostumisen vaaraa edustavat:

• vasa epigastrica superficialisin riittämätön hemostaasi laparotomian aikana Pfannenstielin mukaan (haavan kulmien ihonalaiskudoksessa), mikä voi aiheuttaa haavan verenvuotoa ja ihonalaisten hematoomien muodostumista (ennaltaehkäisy - huolellinen doping, tarvittaessa verisuonten ompelulla);
• Pfannenstiel-laparotomian aikana risteytetään lukuisia erikokoisia suonia, jotka ruokkivat peräsuolen lihaksia, kun aponeuroosi erotetaan vatsan peräsuolen lihaksista ja muodostuu subaponeurotisia hematoomia; ehkäisy - suonten huolellinen ligaatio tyvessä (aponeuroosi) ja lihaksessa, minkä jälkeen kahden ligatuurin välinen risteytys; suonen tyngän on oltava riittävän pitkä estämään ligatuurin liukumisen; epävarmoissa tapauksissa on parempi ommella suoni lisäksi;
• vatsaontelon alaosan vamma - suuret suonet, jotka sijaitsevat suoran vatsalihaksen ulkoreunalla - siirtymällä etummaisen vatsanpeitteen keskeltä (vatsan valkoinen viiva) alemman mediaanileikkauksen aikana (yleensä toistuva laparotomia), suoran vatsalihaksen karkea lisäerottelu käsin tai peilien avulla minkä tahansa laparotomian aikana; tuloksena on laaja subgaleaalinen hematooma (ennaltaehkäisy - kudosten dissektio vain terävillä välineillä, "manuaalisten" haavanleikkauksen tekniikoiden poissulkeminen).

Jos edellä mainitut alukset ovat loukkaantuneet, on tarpeen suorittaa huolellinen hemostaasi verisuonten tarkistuksella ja erillisellä ompelulla ennen vatsan etuseinän ompelua.

Näin ollen haavainfektion merkitystä gynekologien kliinisessä käytännössä ei voida aliarvioida, koska sen seuraukset voivat olla paitsi moraalisia (pitkä toipumisaika leikkauksen jälkeen, sidosten tarve, epämiellyttävät subjektiiviset kokemukset), taloudellisia ja kosmeettisia, myös myöhempiä lääketieteellisiä ongelmia, jotka vaativat toistuvia leikkaustoimenpiteitä (tyrien muodostuminen), puhumattakaan haavan sepsiksen kehittymisen mahdollisuudesta.