Hemofilia: syyt, oireet, diagnoosi, hoito ja hoito.

Hemofilia on yleensä synnynnäinen sairaus, jonka aiheuttaa hyytymistekijöiden VIII tai IX puutos. Hyytymistekijöiden puutteen vakavuus määrää verenvuodon todennäköisyyden ja vakavuuden. Verenvuoto pehmytkudoksiin tai niveliin ilmenee yleensä muutaman tunnin kuluessa vammasta. Diagnoosi epäillään potilailla, joilla on pitkittynyt osittainen tromboplastiiniaika, normaali protrombiiniaika ja normaali verihiutaleiden määrä, ja se vahvistetaan mittaamalla yksittäiset hyytymistekijät. Hoitona on puuttuvan hyytymistekijän korvaaminen, jos akuuttia verenvuotoa epäillään, se on vahvistettu tai sen esiintyminen on todennäköistä (esim. ennen leikkausta).

[ 1 ], [ 2 ]

Syyt verenvuototautia sairastavat

Hemofilia A:lla (tekijä VIII:n puutos), jota diagnosoidaan 80 %:lla potilaista, ja hemofilia B:llä (tekijä IX:n puutos) on identtiset kliiniset oireet, poikkeavat seulontatestit ja X-kromosomiin kytkeytynyt periytymismalli. Yksittäisten hyytymistekijöiden pitoisuuden määrittäminen on tarpeen näiden sairauksien erottamiseksi toisistaan.

Hemofilia on synnynnäinen sairaus, joka johtuu tekijä VIII- tai IX-geenin mutaatioista, deleetioista tai inversioista. Koska nämä geenit sijaitsevat X-kromosomissa, hemofilia vaikuttaa pääasiassa miehiin. Hemofiliaa sairastavien miesten tyttäret ovat kantajia, mutta pojat ovat terveitä. Jokaisella hemofiliageenin kantajan pojalla on 50 %:n riski sairastua hemofiliaan, ja jokaisella tyttärellä on 50 %:n riski tulla hemofiliageenin kantajaksi.

Yli 30 % tekijöistä VIII ja IX tarvitaan normaalin hemostaasin varmistamiseksi. Useimmilla hemofiliapotilailla näiden tekijöiden pitoisuus on alle 5 %. Kantajilla tekijöiden pitoisuus on yleensä noin 50 %; joskus normaalin X-kromosomin satunnainen inaktivaatio alkion alkuvaiheessa johtaa siihen, että kantajalla tekijöiden VIII ja IX pitoisuus on alle 30 %.

Suuri osa 1980-luvun alussa plasmakonsentraateilla hoidetuista hemofiliapotilaista sai HIV-tartunnan tekijäkontaminaation vuoksi. Joillekin potilaille kehittyy HIV-infektion yhteydessä immuunitrombosytopenia, joka voi lisätä verenvuotoa.

[ 3 ]

Oireet verenvuototautia sairastavat

Hemofiliapotilailla esiintyy kudosverenvuotoa (esim. hemartroosia, lihashematoomaa, retroperitoneaalista verenvuotoa), ja verenvuodon alkaminen vamman jälkeen voi viivästyä. Verenvuodon kehittymiseen liittyy usein kipua, ja joskus se edeltää muiden verenvuodon oireiden ilmenemistä. Krooninen, toistuva hemartroosi voi johtaa niveltulehduksen ja niveltulehduksen kehittymiseen. Jopa pieni isku päähän voi aiheuttaa kallonsisäisen verenvuodon. Verenvuoto kielen tyven alueella voi aiheuttaa hengenvaarallisen hengitysteiden puristumisen.

Vaikea hemofilia (tekijä VIII:n ja IX:n tasot alle 1 % normaalista) johtaa vakavaan verenvuotoon läpi elämän, joka alkaa pian syntymän jälkeen (esim. päänahan hematooma synnytyksen jälkeen tai vakava verenvuoto ympärileikkauksen jälkeen). Keskivaikea hemofilia (tekijätasot 1–5 % normaalista) johtaa yleensä verenvuotoon pienten traumojen jälkeen. Lievä hemofilia (tekijätasot 5–25 %) voi johtaa vakavaan verenvuotoon leikkauksen tai hampaanpoiston jälkeen.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostiikka verenvuototautia sairastavat

Hemofiliaa epäillään potilailla, joilla on toistuvaa verenvuotoa, selittämätöntä hemartroosia tai pitkittynyttä parenteraalista trombotretinoiinia (PTT). Jos hemofiliaa epäillään, verihiutaleiden määrä sekä hyytymistekijä VIII:n ja IX:n tasot on mitattava. Hemofiliapotilailla on pitkittynyt PTT, mutta normaali protagonistiaika ja verihiutaleiden määrä. Tekijä VIII:n ja IX:n tasot määräävät hemofilian tyypin ja vaikeusasteen. Koska hyytymistekijä VIII:n tasot voivat olla alentuneet von Willebrandin taudissa (VWD), von Willebrandin tekijän (VWF) aktiivisuus, VWF-antigeeni ja VWF-multimeeritasot on mitattava potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu hemofilia, erityisesti jos tauti on lievä ja suvussa on esiintynyt sekä mies- että naispuolista hemofiliaa. Tekijä VIII:n ja IX:n tasoja voidaan joskus mitata sen määrittämiseksi, onko nainen hemofilia A- tai B-geenin todellinen kantaja. Tekijä VIII -geenin sisältävän DNA:n PCR-analyysi on saatavilla erikoistuneissa keskuksissa, ja sitä voidaan käyttää hemofilia A:n kantajuuden diagnosointiin ja hemofilia A:n prenataaliseen diagnosointiin suonikalvon nukkanäytteessä 12. raskausviikolla tai lapsivesipunktiossa 16. raskausviikolla. Tämän menetelmän virheellisen tuloksen riski on 0,5–1 %.

Usein annetun tekijä VIII -korvaushoidon jälkeen 15–35 %:lle hemofilia A -potilaista kehittyy tekijä VIII:aa vastaan isovasta-aineita (allovasta-aineita), jotka estävät muiden tekijä VIII -infuusioiden aktiivisuutta. Potilaat tulee seuloa isovasta-aineiden esiintymisen varalta (esim. määrittämällä ART:n lyhenemisaste välittömästi sen jälkeen, kun potilaan plasmaa ja normaalia plasmaa on sekoitettu yhtä suuret tilavuudet, ja toistamalla testi sitten tunnin seoksen inkuboinnin jälkeen), erityisesti ennen korvaushoitoa vaativia toimenpiteitä. Jos isovasta-aineita on läsnä, niiden tiitteri tulee määrittää mittaamalla tekijä VIII:n estoaste potilaan plasman sarjalaimennoksissa.

[ 6 ], [ 7 ]

Hoito verenvuototautia sairastavat

Jos verenvuoto-oireita ilmenee, hoito on aloitettava välittömästi, jopa ennen diagnostisten testien valmistumista. Esimerkiksi jos henkilöllä on päänsärky, joka voi viitata kallonsisäiseen verenvuotoon, hoito on aloitettava ennen TT-kuvausta.

Puuttuvan hyytymistekijän korvaaminen on hoidon perusta. Hemofilia A:ssa hyytymistekijä VIII:n tasoa tulee nostaa 30 prosenttiin verenvuodon estämiseksi hampaanpoiston aikana tai alkavan nivelen sisäisen verenvuodon pysäyttämiseksi; 50 prosenttiin, jos on merkkejä verenvuodosta suureen niveleen tai lihaksensisäisestä verenvuodosta; 100 prosenttiin ennen suurta leikkausta tai kallonsisäisen, sydämen sisäisen tai hengenvaarallisen verenvuodon tapauksessa.

Suuren leikkauksen tai hengenvaarallisen verenvuodon jälkeen tulee antaa toistuvia verensiirtoja, jotka vastaavat 50 %:a alkuperäisestä annoksesta, 8–12 tunnin välein, jotta tekijä VIII:n taso pysyy yli 50 %:ssa 7–10 päivän ajan. Jokainen annettu tekijä VIII:n yksikkö/kg lisää veren tekijä VIII -pitoisuutta noin 2 %. Näin ollen tekijä VIII:aa on annettava noin 25 yksikköä/kg, jotta taso nousee 0 %:sta 50 %:iin.

Tekijä VIII voidaan antaa puhdistettuna tekijä VIII -konsentraattina, joka valmistetaan useiden luovuttajien verestä. Valmiste inaktivoi virukset, mutta se ei välttämättä eliminoi parvovirusta tai hepatiitti A -virusta. Rekombinantti tekijä VIII on virukseton, mutta se on kallis ja sillä on lisääntynyt taipumus indusoida isovasta-aineiden muodostumista. Sitä suositaan yleensä, kunnes potilas on seropositiivinen HIV:lle tai hepatiitti B- tai C-viruksille.

Hemofilia B:ssä tekijä IX:ää voidaan antaa puhdistettuna tai rekombinanttiviruksella inaktivoituna tuotteena 24 tunnin välein. Vaadittavat aloitus- ja ylläpitoannokset ovat samanlaiset kuin hemofilia A:ssa; samojen tasojen saavuttamiseksi tekijä IX:n annoksen on kuitenkin oltava suurempi kuin hemofilia A:ssa, koska tekijä IX on pienempi kuin tekijä VIII ja toisin kuin tekijä VIII, sillä on laaja ekstravaskulaarinen jakautuminen.

Tuorepakastettu plasma sisältää tekijöitä VIII ja IX. Ellei plasmanvaihto ole tarpeen, kokoplasmaa ei kuitenkaan rutiininomaisesti anneta vaikeaa hemofiliaa sairastaville potilaille tekijöiden VIII ja IX pitoisuuksien lisäämiseksi verenvuodon hallitsemiseksi. Tuorepakastettua plasmaa tulee antaa silloin, kun tarvitaan välitöntä korvaushoitoa, kun väkevöityä tekijää ei ole saatavilla tai kun koagulopatian syy on epävarma.

Jos hyytymistekijä VIII:n inhibiittori kehittyy, on parempi käyttää rekombinanttia hyytymistekijä VIII:aa seuraavilla annoksilla (90 mikrog/kg).

Hoitoon voidaan käyttää desmopressiiniä tai antifibrinolyyttisiä lääkkeitä. Kuten von Willebrandin taudin hoidossa on kuvattu, desmopressiini voi tilapäisesti lisätä tekijä VIII -tasoja. Lääkehoitoa varten potilaan vaste desmopressiinille on arvioitava ennen käyttöä. Lääkettä käytetään pienten traumojen jälkeen tai ennen tietyntyyppisiä hammashoitoja, kun korvaushoitoa voidaan välttää. Desmopressiiniä tulee käyttää vain hemofilia A -potilailla (lähtötason tekijä VIII > 5 %), joilla on ollut hyvä vaste lääkkeelle.

Antifibrinolyyttisiä lääkkeitä (e-aminokapronihappoa 2,5–4 g suun kautta 4 kertaa päivässä 1 viikon ajan tai traneksaamihappoa 1,0–1,5 g 3 tai 4 kertaa päivässä 1 viikon ajan) määrätään estämään verenvuotoa hampaanpoiston tai suunielun limakalvon trauman (esimerkiksi kielen repeämän) jälkeen.

Ennaltaehkäisy

Hemofiliapotilaiden tulisi välttää aspiriinia ja tulehduskipulääkkeitä (NSAID), jotka estävät verihiutaleiden toimintaa lyhyemmän aikaa kuin aspiriini. Uudemmilla COX-2-estäjillä on vain vähän verihiutaleiden toimintaa estävää vaikutusta ja ne aiheuttavat vähemmän ruoansulatuskanavan eroosiota kuin aspiriini ja muut tulehduskipulääkkeet, ja niitä voidaan käyttää varoen hemofiliapotilailla. Säännölliset hammastarkastukset ovat välttämättömiä, koska hampaanpoistoja ja muita hammasleikkauksia on toivottavaa välttää. Lääkkeet tulee antaa suun kautta tai suonensisäisesti, koska lihaksensisäiset injektiot voivat aiheuttaa hematoomia. Hemofiliapotilaiden tulisi olla rokotettuja hepatiitti B:tä vastaan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]