Hepatiitti A:n ehkäisy

Hepatiitti A:n ehkäisy on sama kuin muidenkin suolistoinfektioiden. Se perustuu epidemian kolmeen osaan (tartunnan lähde, tartuntareitit ja altis organismi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tartuntalähteen tunnistaminen

Tartuntalähteen neutraloimiseen tähtäävä toimenpidejärjestelmä käsittää ensisijaisesti kaikkien tautitapausten varhaisen diagnosoinnin ja potilaiden oikea-aikaisen eristämisen. On kuitenkin huomattava, että hepatiitti A:n tapauksessa näiden toimenpiteiden ennaltaehkäisevä arvo on tehoton. Syynä tähän on se, että tartuntalähde eivät ole niinkään potilaat, joilla on tyypillisiä, helposti diagnosoitavia ikteerisiä taudin muotoja, kuin potilaat, joilla on epätyypillisiä anikteerisiä, piileviä ja subkliinisiä hepatiitti A -muotoja, joiden diagnosointi on erittäin vaikeaa tai jopa mahdotonta ilman nykyaikaisia laboratoriotutkimusmenetelmiä. Yhtä tärkeää on, että hepatiitti A:n tarttuvuus on maksimaalinen itämisajan lopussa ja taudin alkaessa, kun taudin ilmeisiä kliinisiä oireita ei ole.

On selvää, että hepatiitti A:n diagnostiikan nykytaso ei mahdollista tehokasta vaikutusta epidemian ensimmäiseen lenkkiin. Ensimmäisen tautitapauksen ilmaantuessa on kuitenkin tarpeen tunnistaa tartunnan lähde ja suorittaa perusteellinen kliininen tutkimus kaikille lapsille ja aikuisille. Lastenlaitoksessa on tarpeen tarkistaa viimeisen kuukauden läsnäolotiedot, olla ottamatta uusia lapsia ryhmään, jossa potilas on tunnistettu, eikä siirtää lapsia tästä ryhmästä toiseen. On myös varmistettava, että palveluhenkilöstö on jaettu ryhmiin. Hepatiitti A:n leviämistä ja taudin ilmenemistä muissa ryhmissä edistävät terveys- ja hygieniajärjestelmän rikkominen, eristäminen ryhmien välillä sekä lasten tai henkilöstön siirtäminen karanteenista muihin ryhmiin. Uusien lasten ottaminen näihin laitoksiin on sallittua epidemiologin luvalla, edellyttäen, että heille on aiemmin annettu immunoglobuliinia, ja vielä parempi - vähintään yhden hepatiitti A -rokotteen (Havrix, Avaxim, GEP-A-in-VAC jne.) annoksen jälkeen.

Ensimmäisen potilaan eristämisen jälkeen kaikkien kontaktien on oltava tiiviin kliinisen tarkkailun alaisina koko karanteenijakson ajan – 35 päivää viimeisen potilaan eristämispäivästä lukien.

Kaikille kosketuksissa olleille tehdään päivittäinen iho-, kovakalvo- ja limakalvotutkimus; maksan ja pernan koko mitataan ensimmäisen tutkimuksen aikana, ja virtsan ja ulosteiden väri kirjataan.

Hepatiitti A:n keskuksessa epätyypillisten, piilevien ja subkliinisten muotojen tunnistamiseksi on suositeltavaa suorittaa laboratoriotestejä: määrittää ALT:n ja spesifisen markkerin - anti-HAV-luokan IgM - aktiivisuus veriseerumissa (veri testattavaksi otetaan sormesta). Nämä testit voidaan toistaa 10-15 päivän välein epidemian loppuun asti. Näiden testien avulla on mahdollista tunnistaa lähes kaikki tartunnan saaneet ja paikantaa tartunnan lähde nopeasti.

Tartuntareittien keskeytyminen

Tarinan leviämisen estämiseksi on tärkeää valvoa tarkasti julkista ruokailua, juomaveden laatua sekä julkista ja henkilökohtaista hygieniaa. Koska tauti esiintyy pääasiassa järjestäytyneiden lasten keskuudessa, erityistä huomiota tulisi kiinnittää esikoulujen, koulujen, sisäoppilaitosten ja muiden lasten laitosten hygieniaolosuhteisiin ja epidemian torjuntajärjestelmiin.

Kun hepatiitti A -potilas tunnistetaan infektiokeskuksessa, jatkuva ja lopullinen desinfiointi suoritetaan tiukasti terveysministeriön määräysten mukaisesti.

Lisääntynyt immuniteetti HAV-infektiota vastaan

Väestön hepatiitti A -immuniteettia lisäävien toimenpiteiden joukossa normaalin immunoglobuliinin käyttöönotolla on tietty merkitys. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että immunoglobuliinin oikea-aikainen käyttö hepatiitti A:n hoidossa yhdessä muiden epidemian vastaisten toimenpiteiden kanssa auttaa pysäyttämään taudinpurkaukset perheissä ja laitoksissa. Kliinisesti ilmentyneiden muotojen esiintyvyys rokotetuilla henkilöillä vähenee useita kertoja rokottamattomiin verrattuna.

Kaupallisten γ-globuliinivalmisteiden ennaltaehkäisevä vaikutus varmistetaan spesifisten IgG-luokan vasta-aineiden (anti-HAV) läsnäololla. Koska immunoglobuliinivalmisteiden valmistukseen käytetään luovuttajien verta (istukan ja abortin jälkeen) naisilta, joilla ei ole ollut virushepatiittia, kaupallisten γ-globuliinien hepatiitti A -viruksen vasta-aineiden pitoisuus on usein alhainen. Tämä voi selittää monien immunoglobuliinivalmisteiden riittämättömän ennaltaehkäisevän tehon. Viime vuosina immunoprofylaksin tehokkuuden parantamiseksi kaupallisia γ-globuliineja on standardoitu hepatiitti A -viruksen vasta-aineiden tiitterin mukaan. On osoitettu, että paras ennaltaehkäisevä vaikutus saavutetaan käyttämällä immunoglobuliinia, jonka anti-HAV-tiitteri on 1:10 000 tai korkeampi. Tällaisia korkean tiitterin immunoglobuliinia voidaan yleensä saada luovuttajien - hepatiitti A -toipilaiden - verestä. Tällä hetkellä on kehitetty useita erittäin aktiivisten immunoglobuliinien valmisteita uutta teknologiaa käyttäen, ja ne ovat kliinisissä tutkimuksissa.

Hepatiitti A:n immunoprofylaksia on kahdenlaisia: suunniteltu tai esikausihoito ja epidemian indikaatioiden mukaan.

Hepatiitti A:n suunniteltu (kautta edeltävä) estohoito immunoglobuliinilla maassamme toteutettiin vuosina 1967–1981. Käytettiin Gy-globuliinia (istukasta, abortoidusta verestä), jota ei titrattu anti-HAV:n suhteen. Lääke annetaan vuosittain 0,5–1 ml:n annoksella esikoululaisille ja koululaisille taudin ilmaantuvuuden kausittaista kasvua edeltävinä ajanjaksoina (elokuu–syyskuun alku).

Massaimmunoprofylaksin tulokset osoittivat, että hepatiitti A:n kokonaisesiintyvyys maassa kokonaisuudessaan ei vähentynyt, vaikka tyypillisten ikteristen muotojen määrässä havaittiin jonkin verran laskua, mutta epätyypillisten (poistettujen ja anikteristen) muotojen määrä lisääntyi. Tällä hetkellä pakollinen suunniteltu esikautta koskeva immunoprofylaksia maassamme on peruttu, mutta epidemiologisten indikaatioiden mukainen immunoprofylaksia on säilytetty väliaikaisena toimenpiteenä. Immunoglobuliini on tarkoitettu 1–14-vuotiaille lapsille sekä raskaana oleville naisille, jotka ovat olleet tekemisissä hepatiitti A:ta sairastavien henkilöiden kanssa perheessä tai päiväkodissa 7–10 päivän ajan ensimmäisestä tautitapauksesta lukien. 1–10-vuotiaille lapsille annetaan 1 ml 10-prosenttista kaupallista immunoglobuliinia, yli 10-vuotiaille ja aikuisille 1,5 ml.

Esikouluissa, joissa yksittäiset ryhmät on eristetty kokonaan, immunoglobuliinia annetaan sen ryhmän (koululuokka) lapsille, jossa tauti on esiintynyt ja joilla ei ole ollut A-hepatiittia. Jos ryhmät on eristetty kokonaan, kysymys immunoglobuliinin antamisesta koko laitoksen lapsille on päätettävä erikseen.

Ottaen huomioon immunoprofylaksin epidemian vastaisen vaikutuksen, on myönnettävä, että sen kyvyt ovat rajalliset. Vaikka kaikki tarvittavat ehdot täyttyisivät (kontaktihenkilöiden yleinen immunisointi, korkea anti-HAV-pitoisuus valmisteissa), tehokkuusindeksi ei ylitä arvoa 3. Lisäksi on otettava huomioon, että suojaavan immuniteetin kesto ei ylitä 5–6 kuukautta, joten jos tauti uusiutuu tämän ajanjakson jälkeen, on turvauduttava immunoglobuliinin toistuvaan antoon, mikä voi johtaa lisääntyneeseen herkistymiseen, joten radikaali ratkaisu hepatiitti A:n ehkäisyongelmaan on mahdollista vain rokotteiden avulla.

Rokotus hepatiitti A:ta vastaan

Ensimmäinen hepatiitti A -rokotteen prototyyppi luotiin vuonna 1978. HAV-tartunnan saaneista henkilöistä saatiin formalisoitua maksahomogenaattia. Tällä hetkellä on ehdotettu useita inaktivoidun hepatiitti A -rokotteen variantteja. Maassamme on testattu ja hyväksytty käyttöön kotimainen hepatiitti A -rokote, viljelty, inaktivoitu, puhdistettu, nestemäinen GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk). Tämä rokote on seos inaktivoituja, puhdistettuja hepatiitti A -virioneja, jotka on adsorboitu alumiinihydroksidiin. Käytettiin LBA-86-viruskantaa [RLU-15-kannan variantti (amerikkalainen), kasvatettu 46-47-soluviljelmässä (vihreän apinan munuaiset)]. Yksi rokoteannos (0,5 ml) sisältää yli 50 ELISA-yksikköä hepatiitti A -virusantigeeniä, enintään 0,5 mg/ml alumiinihydroksidia ja formaliiniseoksen.

Venäjällä rekisteröidyistä ulkomaisista kaupallisista rokotteista:

• GlaxoSmithKlinen (UK) valmistama Havrix 1440, joka on steriili suspensio, joka sisältää formaldehydillä inaktivoitua hepatiitti A -virusta (hepatiitti A -viruskanta HM 175), jota on kasvatettu ihmisen parenkyymisoluviljelmässä MKS, adsorboitu alumiinihydroksidiin;
• GlaxoSmithKlinen Havrix 720, lasten annos;
• Avaxim Aventis Pasteurilta (Ranska);
• Vakta yritykseltä "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - rokote hepatiitti A:ta ja B:tä vastaan (GlaxoSmithKline).

Vector-yritys (Venäjä) loi kotimaisen rokotteen, johon on lisätty immunomodulaattoria polyoksidoniumia GEN A-in-VAC-POL ”Hepatiitti A:ta vastaan suunnattu rokote, viljelty, puhdistettu, väkevöity, adsorboitu, inaktivoitu neste polyoksidoniumilla”.

Hepatiitti A -rokotusohjelma

Hepatiitti A -rokotus suositellaan aloitettavaksi 12 kuukauden iästä alkaen. Yleensä aluksi annetaan yksi annos. Toinen tukiannos suositellaan annettavaksi 6–12 kuukautta ensimmäisen annoksen jälkeen. Kotimaisen hepatiitti A -rokotteen ohjeissa suositellaan kolmea rokotusta rokotusohjelman 0; 1; 6 kuukautta mukaisesti ja sen jälkeen uusintarokotus 5 vuoden välein.

Hepatiitti A -rokote annetaan lihaksensisäisesti hartialihakseen tai reisisuolen yläkolmannekseen. Rokotteen antamista pakaralihakseen tai ihon alle ei suositella, koska immuunivasteen heikkenemisen riski on olemassa.

Rokoteimmuniteetti

Hepatiitti A -rokotteet muodostavat humoraalisen immuniteetin HAV:lle. Yhden rokoteannoksen jälkeen suojaava immuniteettitaso muodostuu 95 %:lla rokotetuista, ja useimmilla se kestää vähintään vuoden. Toisen tehosteannoksen jälkeen vasta-ainetiitteri nousee jyrkästi ja tarjoaa luotettavan suojan lähes kaikille 5 vuodeksi tai pidemmäksi aikaa. Kontrollitutkimusten mukaan vasta-aineiden määrä rokotteen käytön jälkeen ei ole käytännössä eroa potilailla, jotka ovat sairastaneet tämän taudin, joten kysymystä myöhempien tehosterokotusten tarkoituksenmukaisuudesta ei ole vielä lopullisesti ratkaistu.

Analogisesti muiden inaktivoitujen rokotteiden kanssa voidaan olettaa, että rokotuksen jälkeinen immuniteetti ei voi olla pitkäaikainen, ja todennäköisesti kysymys uusintarokotusannoksista nousee esiin 5 tai 10 vuoden kuluttua. Tämä kysymys vaatii kuitenkin lisätutkimuksia. Teoriassa, koska hepatiitti A -viruksen leviäminen on Venäjällä liian korkea, voidaan olettaa, että luonnollinen tehosterokotus on mahdollinen, ja tämän ansiosta suojaava immuniteetti säilyy koko elämän ajan. Näiden lähtökohtien perusteella on aivan ilmeistä, että päätehtävänä on suorittaa perusrokotus, jota jatkuvasti ruokitaan luonnollisella immunisaatiolla. Samalla on helppo olettaa, että hepatiitti A:ta vastaan suunnatun massarokotusten jälkeen tulee ajanjakso, jolloin hepatiitti A -viruksen leviäminen vähenee jyrkästi. Tässä tapauksessa luonnollinen immunisaatio vähenee ja todennäköisimmin suojaustaso hepatiitti A:ta vastaan voi laskea, ja silloin ehkä kysymys uusintarokotusannoksista tietyin väliajoin tulee entistä ajankohtaisemmaksi.

Indikaatiot hepatiitti A:ta vastaan rokottamiselle

Koska hepatiitti A on erittäin yleinen infektio maassamme, voidaan asettaa tavoitteeksi yleismaailmallinen rokotus lapsuudessa.

Rokotteen korkeiden kustannusten vuoksi tätä ongelmaa ei kuitenkaan voida ratkaista.

Useimmissa kehittyneissä maissa hepatiitti A -rokotetta suositellaan riskiryhmiin kuuluville: niille, jotka matkustavat alueille, joilla on korkea hepatiitti A:n esiintyvyys (Afrikka, Aasia, Lähi-itä, Keski- ja Etelä-Amerikka), sotilashenkilöstölle, niille, joilla on suuri ammatillinen riski saada hepatiitti A (terveydenhuollon työntekijät, ruokapalvelun työntekijät, lääketieteelliset laitokset, järjestäytyneet esikoulut jne.), niille, jotka asuvat alueilla, joilla on korkea taudinaiheuttajan epidemian kloonien leviäminen, joilla on alhainen terveys- ja hygieeninen elintaso jne.

Hepatiitti A -rokotuksen varotoimet ja vasta-aiheet

Inaktivoidut hepatiitti A -rokotteet ovat vasta-aiheisia henkilöillä, joilla on yliherkkyyttä rokotteen komponenteille (pääasiassa ihmisen MRC5-soluviljelmälle), sekä tapauksissa, joissa aiemman rokoteannoksen jälkeen on havaittu vakava allerginen reaktio, kuten anafylaksia. Väliaikainen vasta-aihe on keskivaikea tai vaikea akuutti infektio, johon liittyy korkea kuume.

Hepatiitti A -rokote ei ole vasta-aiheinen primaarista ja sekundaarista immuunipuutosta sairastaville, mutta riittämättömän immunologisen vasteen vuoksi rokoteannos näissä tapauksissa tulisi kaksinkertaistaa.

Hepatiitti A -rokotetta tulee antaa varoen potilaille, joilla on trombosytopenia tai heikentynyt veren hyytyminen, koska pistoskohdasta voi tulla verenvuotoa. Tässä tapauksessa on parempi antaa rokote ihon alle, vaikka immuniteetin taso tässä tapauksessa on heikompi.

Rokotusreaktiot ja komplikaatiot

Inaktivoidut hepatiitti A -rokotteet ovat suhteellisen heikosti reagoivia. Noin 15 %:lla ihmisistä ilmenee paikallinen reaktio pistoskohdassa kipuna, turvotuksena ja punoituksena; 0,5 %:lla rokotetuista ilmenee voimakasta kipua. Yleistä huonovointisuutta, johon liittyy päänsärkyä, huonovointisuutta, kuumetta, vilunväristyksiä, pahoinvointia, oksentelua, ruokahaluttomuutta ja muita oireita, havaitaan enintään 3–10 %:lla rokotetuista. Ne ilmenevät rokotteen antamisen jälkeisten 24 tunnin aikana ja häviävät muutamassa tunnissa. Rokotteen toistuvalla antamisella haittavaikutusten esiintyvyys on merkittävästi pienempi.

Hepatiitti A -rokote voidaan yhdistää mihin tahansa muuhun ennaltaehkäisevien rokotusten kalenterissa ilmoitettuun rokotteeseen, kunhan ne annetaan eri kehon osiin ja eri ruiskuilla.