A-hepatiitin patogeneesi

Monet hepatiitti A:n patogeneesiin liittyvät kysymykset eivät ole vielä lopullisesti ratkaistu. Yleinen patogeneettinen käsite, jota voidaan pitää perustana, mahdollistaa hepatiitti A -viruksen suoran sytopaattisen vaikutuksen suoraan maksan parenkyymiin.

Hepatiitti A -viruksen leviäminen

Infektio tapahtuu lähes aina suun kautta. Syljen, ruokamassojen tai veden mukana virus tunkeutuu ensin mahalaukkuun ja sitten ohutsuoleen, jossa se ilmeisesti joutuu tai imeytyy porttilaskimon verenkiertoon. Kysymykseen, mitä virukselle tapahtuu mahalaukussa ja sitten ohutsuolessa, ei ole mahdollista vastata. Voidaan olettaa, että joissakin tapauksissa mahanesteen vaikutus on virukselle tuhoisa, ja siksi täydellinen puhdistus taudinaiheuttajasta on mahdollista jo infektion tasolla. Tällainen infektion lopputulos, vaikka teoriassa mahdollinen, on kuitenkin edelleen epätodennäköinen, koska hepatiitti A -virus, kuten muutkin enterovirukset, on stabiili pH-alueella 3,0–9,0, mikä takaa sen selviytymisen ja etenemisen pohjukaissuoleen ja sitten ohutsuoleen. Nykykäsitysten mukaan hepatiitti A -virus ei viipy ohutsuolessa eikä sillä myöskään ole haitallista vaikutusta limakalvoon. Tämä patogeneettisen ketjun vaihe (suolistossa) on ilmeisesti tyypillisempi virushepatiitille eläimillä.

Hepatiitti A -viruksen tunkeutumismekanismia suolistosta vereen ei tunneta tarkasti. Todennäköisempää on viruksen aktiivinen kulkeutuminen limakalvon läpi imusuonistoon ja sitten alueellisiin imusolmukkeisiin, mutta passiivisen kuljetuksen mahdollisuutta erityisten "kantajien" osallistuessa, jotka helpottavat viruksen tunkeutumista lipidikalvon läpi, ei voida sulkea pois.

Ohutsuolen seinämän läpi tunkeutumisen mekanismista riippumatta virus ei todennäköisesti viipyile alueellisissa imusolmukkeissa eikä myöskään lisäänny, kuten viime aikoihin asti oletettiin, vaan ilmestyy nopeasti yleiseen verenkiertoon ja maksakudokseen. Tätä patogeneettisen ketjun vaihetta voidaan kutsua perinteisesti parenkymaaliseksi diffuusioksi. Hepatiitti A -viruksen tunkeutumismekanismista maksakudokseen on erilaisia käsityksiä. Laajalle levinnyt käsitys hepatiitti A -viruksen aiheuttamasta maksan retikuloendoteliaalijärjestelmän ensisijaisesta vauriosta voidaan tällä hetkellä pitää virheellisenä. Nykykäsitysten mukaan virus tunkeutuu välittömästi maksasoluihin, joissa se löytää optimaaliset olosuhteet lisääntymiselle. Uskotaan, että viruksen tunkeutuminen maksasolujen kalvon läpi voi tapahtua pinosytoosilla, mutta todennäköisempää on aktiivinen prosessi sukulaisen reseptorin kautta. Tällaisten reseptorien läsnäolo maksasolujen kalvolla tarkoittaa tietyn yksilön alttiutta hepatiitti A -infektiolle, kun taas niiden puuttuminen päinvastoin tarkoittaa täydellistä immuniteettia. Tämän kirjan kirjoittajat pitävät tätä tieteellisen tutkimuksen suuntaa erityisen lupaavana.

Solunsisäisesti sijaitseva virus alkaa olla vuorovaikutuksessa vieroitusprosesseihin osallistuvien biologisten makromolekyylien kanssa. Tällaisen vuorovaikutuksen seurauksena vapautuu vapaita radikaaleja, jotka käynnistävät solukalvojen lipidiperoksidaatioprosessit. Lisääntyneet lipidiperoksidaatioprosessit johtavat muutokseen kalvojen lipidikomponenttien rakenteessa hydroperoksidiryhmien muodostumisen vuoksi, mikä aiheuttaa "reikien" muodostumista biologisten kalvojen hydrofobiseen esteeseen ja siten niiden läpäisevyyden lisääntymistä. Hepatiitti A:n patogeneesin keskeinen lenkki on sytolyysioireyhtymä. Biologisesti aktiivisten aineiden liikkuminen pitoisuusgradienttia pitkin on mahdollista. Koska entsyymien pitoisuus maksasoluissa on kymmeniä ja jopa satoja tuhansia kertoja suurempi kuin niiden pitoisuus solunulkoisessa tilassa, sytoplasmisen, mitokondriaalisen, lysosomaalisen ja muun lokalisaation omaavien entsyymien aktiivisuus lisääntyy veriseerumissa, mikä epäsuorasti osoittaa niiden pitoisuuden vähenemistä solunsisäisissä rakenteissa ja siten kemiallisten muutosten bioenergeettisen tilan heikkenemistä. Kaikentyyppinen aineenvaihdunta (proteiini, rasva, hiilihydraatit, pigmentti jne.) häiriintyy, mikä johtaa energiapitoisten yhdisteiden puutteeseen ja maksasolujen bioenergeettisen potentiaalin heikkenemiseen. Maksasolujen kyky syntetisoida albumiinia, veren hyytymistekijöitä (protrombiini, prokonvertiini, proakseleriini, fibrinogeeni jne.), erilaisia vitamiineja heikkenee; glukoosin, aminohappojen käyttö proteiinin, monimutkaisten proteiinikompleksien ja biologisesti aktiivisten yhdisteiden synteesiin heikkenee; aminohappojen transaminaatio- ja deaminaatioprosessit hidastuvat; konjugoidun bilirubiinin erittymisessä, kolesterolin esteröinnissä ja monien yhdisteiden glukuronidaatiossa ilmenee vaikeuksia. Kaikki tämä viittaa maksan detoksifikaatiotoiminnan jyrkkään häiriintymiseen.

Kaikkien subsellulaaristen kalvojen lisääntynyt läpäisevyys johtaa oletettavasti solunsisäisen kaliumin korvaamiseen natrium- ja kalsiumioneilla mitokondrioissa, mikä lisää entisestään oksidatiivisen fosforylaatiojärjestelmän "hajoamista" ja edistää solunsisäisen ja sitten solunulkoisen asidoosin kehittymistä - H-ionien kertymistä.

Muuttunut ympäristöreaktio maksasoluissa ja subsellulaaristen kalvojen rakenteellisen organisaation häiriintyminen johtavat happohydrolaasien (RNAse, leusiiniaminopeptidaasi, katepsiinit O, B, C jne.) aktivoitumiseen, mitä jossain määrin helpottaa proteolyysin estäjän a2-makroglobulien aktiivisuuden väheneminen. Proteolyyttisten entsyymien lopullinen vaikutus on nekroottisten maksasolujen hydrolyysi, jolloin mahdollisesti vapautuu proteiinikomplekseja, jotka voivat toimia autoantigeeneinä ja yhdessä maksatrooppisen viruksen kanssa stimuloida immuniteetin T- ja B-järjestelmiä, aktivoimalla toisaalta herkistyneitä tappajasoluja ja toisaalta aiheuttaen spesifisten vasta-aineiden muodostumisen, jotka kykenevät hyökkäämään maksakudokseen. On kuitenkin sanottava, että hepatiitti A:n autoaggression mekanismeja ei ole täysin ymmärretty, joten tämän tyyppisen hepatiitin vakavat muodot ovat harvinaisia.

Toipumisvaiheelle on ominaista suojaavien tekijöiden ja korjaavien prosessien käyttöönotto, viruksen täydellinen eliminointi ja maksan toiminnallisen tilan palautuminen. Lähes kaikki potilaat toipuvat elimen rakenteen ja toimintojen täydelliseen palautumiseen 1,5–3 kuukauden kuluessa taudin puhkeamisesta. Vain joillakin potilailla (3–5 %) alkuperäiset suojaavat tekijät voivat olla riittämättömiä, ja viruksen replikaatioaktiivisuus maksasoluissa voi kestää suhteellisen pitkään (3–6–8 kuukautta tai kauemmin), jolloin niiden rakenne ja toiminta häiriintyvät. Tällaisissa tapauksissa taudin pitkittynyt kulku ja pitkittynyt rakenteellisten ja toiminnallisten muutosten mekanismi muodostuvat. Kuitenkin jopa näillä potilailla suojamekanismit lopulta voittavat – viruksen aktiivisuus estyy ja täydellinen toipuminen tapahtuu. Kroonisen prosessin muodostumista hepatiitti A -infektion lopputuloksena ei tapahdu.

Yllä olevat tiedot eivät tietenkään tyhjennä hepatiitti A:n monimutkaista patogeneesiä, josta kaikki elimet ja järjestelmät kärsivät. Keskushermosto kärsii infektion ensimmäisistä päivistä lähtien, mistä on osoituksena oireiden, kuten letargian, adynamian, päänsäryn, unettomuuden, ärtyneisyyden ja muiden häiriöiden, ilmaantuminen. Keskushermoston häiriöiden syynä on myrkytys, joka ilmenee toisaalta viremian ja viruksen vaikutuksesta keskushermostoon ja toisaalta sairastuneiden maksasolujen hajoamisen ja endogeenisten toksiinien vapautumisen sekä maksan toimintakyvyn heikkenemisen seurauksena.

Taudin ensimmäisistä päivistä lähtien ruoansulatuskanavan toiminta häiriintyy, ja mahan ja haiman eritys heikkenee. Tämä johtaa ruokahalun heikkenemiseen ja jopa ruokahaluttomuuteen, usein pahoinvointiin, oksenteluun ja suolistohäiriöihin, joita yleensä havaitaan taudin alussa.

Yleisesti voidaan sanoa, että hepatiitti A:ssa patologinen prosessi käy läpi useita peräkkäisiä, toisistaan riippuvaisia vaiheita, ja ensimmäisissä vaiheissa johtava on viruksen vaikutus, joka aiheuttaa yleisen toksisen oireyhtymän, ja seuraavissa vaiheissa - aineenvaihduntahäiriöt, joihin voi liittyä niin sanottu sekundaarinen metabolinen toksikoosi. Kuitenkin taudin vaiheesta riippumatta maksa toimii patologisen prosessin pääareena.

Hepatiitti A:n patogeneesin erityiskysymykset

Viruksen replikaation merkitys

Vaikka jotkut tutkijat raportoivat hepatiitti A -viruksen suorasta sytopaattisesta vaikutuksesta, tälle väitteelle ei ole olemassa tosiasiallisia todisteita. Apinoilla ja soluviljelmillä tehdyt kokeet ovat osoittaneet virusantigeenin lokalisoitumisen maksasolujen sytoplasmassa, mutta sitä ei esiinny lainkaan tumissa. Hepatiitti A -viruksen lisääntymisen dynamiikkaa tutkittaessa havaittiin, että solunsisäisen virusantigeenin maksimituotanto havaitaan 3.–4. viikolla infektion alkamisesta, mikä on sama kuin viruksen havaitsemisen dynamiikka potilailla. In vitro -kokeissa saatuja tuloksia ei kuitenkaan voida täysin siirtää tautiin ihmisillä. Hepatiitti A -viruksen lisääntymisen in vitro erikoisuutena uskotaan olevan se, että se lisääntyy viljelmässä poikkeuksellisen pitkään eikä sillä ole lainkaan sytopaattista vaikutusta. Jos kuitenkin myönnämme, että hepatiitti A -viruksella ei ole sytopaattista vaikutusta, on myönnettävä, että maksasolujen vauriot hepatiitti A:ssa liittyvät ensisijaisesti lymfosyyttien herkistymiseen aiheuttavan viruksen antigeeneille ja mahdollisesti maksasolujen denaturoituneille proteiineille.

Immunologisten indikaattoreiden merkitys

Tällä hetkellä maksasolujen vaurioiden immunologiset mekanismit ovat erittäin tärkeitä virushepatiitin, mukaan lukien hepatiitti A:n, patogeneesissä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että hepatiitti A:ssa infektoituneiden maksasolujen vaurioita suorittavat herkistetyt sytotoksiset T-lymfosyytit.

Muita maksan tuhoutumismekanismeja hepatiitti A:ssa voivat olla K-solujen sytolyysi ja immuunikompleksien vaurio maksasoluissa.

Havaintojemme ja kirjallisuustietojen perusteella voidaan katsoa, että hepatiitti A:lle taudin akuutissa vaiheessa on ominaista T-lymfopenia, T-lymfosytoosi - aktiiviset, termostabiilit ja autorosetteja muodostavat solut. Samalla auttaja-aktiivisten T-lymfosyyttien ja suppressoriaktiivisten T-lymfosyyttien suhde pienenee.

B-solujen pitoisuus ei muutu merkittävästi. Ilmoitetut muutokset immuunivasteen indekseissä riippuvat merkittävästi taudin vakavuudesta. Erityisen merkittävä T-solujen väheneminen havaitaan taudin vaikeissa muodoissa, ja päinvastoin T-aktiivisten, T-multireseptori-, termostabiilien ja autorosetteja muodostavien solujen pitoisuus on sitä suurempi, mitä vakavampi patologinen prosessi maksassa on. Suhteellisesti taudin vaikeusasteen lisääntymiseen lisääntyy spesifinen herkistyminen maksan lipoproteiinille, ja luonnollisten tappajasolujen aktiivisuuden ja vasta-aineriippuvaisen solusytotoksisuuden indeksit kasvavat.

Havaitut muutokset immunologisessa vasteessa heijastavat hepatiitti A -potilaiden immuunivasteen riittävyyttä ja niiden tarkoituksena on poistaa tartunnan saaneet maksasolut sekä varmistaa täydellinen immuniteetti ja täydellinen toipuminen.

Pitkittyneen hepatiitti A:n kehittymisessä havaitaan T-lymfosyyttien määrän selvempi väheneminen, kun toiminnallisesti aktiivisten T-solujen alaryhmien mobilisaatio on suhteellisen heikkoa ja auttaja- ja suppressori-T-lymfosyyttien suhde muuttuu kohtalaisesti auttaja- ja suppressori-T-lymfosyyttien enemmistön suuntaan, mikä lopulta johtaa IgM-tuotteiden synteesin lisääntymiseen sekä T-solujen herkistymisen lisääntymiseen LP4:lle. Tällainen immunologinen vaste määrää infektioprosessin hitaan kierron. Näissä tapauksissa voidaan olettaa, että maksasolujen pinnalla sijaitsevat hepatiitti A -virusantigeenit aiheuttavat immuunivasteen indusoivien T-solujen heikon aktivaation ja yhtä heikon suppressori-T-solujen suppression. Tämä immunokompetenttien solujen vuorovaikutus luo edellytykset hitaalle spesifiselle immunogeneesille, joka päättyy (hitaan kierron kautta) melko vakaan suojaavan immuniteetin muodostumiseen.

Immuunikompleksien muodostumismekanismien muutokset ovat täysin sopusoinnussa soluimmunologisen vasteen luonteen kanssa.

Tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että kaikilla hepatiitti A -potilailla kliinisten oireiden huipulla immuunikompleksien pitoisuus veressä kasvaa jyrkästi ja niiden komplementtia sitova aktiivisuus lisääntyy. On tärkeää huomata, että tänä taudin aikana veressä kiertää pääasiassa suurikokoisia komplekseja, joiden koostumuksessa M-luokan immunoglobuliinit ovat vallitsevia. Tällaiset immuunikompleksit sitoutuvat, kuten tiedetään, helposti komplementtiin ja mononukleaari-fagosyyttisen järjestelmän solut poistavat ne nopeasti elimistöstä. Hepatiitti A:n tasaisessa kulussa CIC:n dynamiikka veriseerumissa korreloi tarkasti maksan patologisen prosessin luonteen kanssa, kun taas potilailla, joilla taudin kulku on pitkittynyt, korkea immuunikompleksien taso toimii epäsuotuisan lopputuloksen enne. Samalla keskikokoisten ja pienten, heikon komplementtia sitovan aktiivisuuden omaavien immuunikompleksien osuus CIC:n koostumuksessa kasvaa jyrkästi, ja lisäksi immunoglobuliini G:n osuus niiden koostumuksessa kasvaa, mikä vaikeuttaa niiden eliminointia makrofagijärjestelmän soluissa ja voi siten olla ratkaiseva syy hepatiitti A:n pitkittyneelle kululle.

Näin ollen tosiseikat antavat meille mahdollisuuden pitää hepatiitti A:ta, kuten hepatiitti B:tä, immunopatologisena sairautena. Näiden sairauksien samankaltaisuus on kuitenkin vain ulkoista ja näkyy pääasiassa immunologisen vasteen luonteessa. Hepatiitti A:ssa immunologisia muutoksia esiintyy maksasolujen kalvoantigeeneissä, joissa on ilmentyneitä virusantigeenejä, mikä heijastaa taudinaiheuttajan nekroosivaikutusta. Lisäksi, vaikka hepatiitti A aiheuttaa immunokompetenttien solujen spesifistä herkistymistä maksasolujen lipoproteiinille, maksasolujen voimakasta immuunisytolyysiä ei vieläkään tapahdu, koska hepatiitti A -virus ei integroidu solun genomiin. Tässä suhteessa immuunisytolyysireaktiot eivät ole pitkittyneitä ajallisesti, vaan heijastavat vain immuunivasteen riittävyyttä, edistäen infektoituneiden maksasolujen nopeaa eliminaatiota ja viruksen eliminaatiota, mitä myös jossain määrin helpottavat riittävät immuunikompleksien muodostumismekanismit, jotka varmistavat virusantigeenien nopean sitoutumisen pääasiassa IgM-vasta-aineilla, jolloin muodostuu suuria komplekseja, jotka makrofagijärjestelmä eliminoi helposti. Kaikkien näiden mekanismien yhdistelmä varmistaa itsestään rajoittuvan prosessin ilman fulminantin tai kroonisen maksatulehduksen riskiä.

Biokemiallisten muutosten rooli

Hepatologien kuvaannollisen ilmaisun mukaan virushepatiitin patogeneesi on aineenvaihduntahäiriöiden patogeneesi. Vaikka nykyaikaisesta näkökulmasta tällaista määritelmää ei voida pitää täysin oikeana, aineenvaihduntahäiriöillä on tärkeä rooli taudin patogeneesissä.

Hepatiitti A:ssa kaikenlaiset aineenvaihdunnat (proteiini, rasva, hiilihydraatit, pigmentti jne.) häiriintyvät. Näiden prosessien biokemiallinen perusta on solunsisäisten entsyymien vapautuminen ja niiden siirtyminen maksasoluista vereen. Aluksi soluista poistuvat sytoplasmassa lokalisoituvat entsyymit (ALT, AST, F-1-FA, sorbitolihydrogenaasi jne.), sitten mitokondriot (glutamaattidehydrogenaasi, urokaninaasi, malaattidehydrogenaasi jne.) ja lysosomissa lokalisoituvat entsyymit (katepsiinit D, C, leusiiniaminopeptidaasi jne.). Maksasolujen, jotka ovat metabolisten muutosten pääkatalyyttejä, entsyymien menetys johtaa oksidatiivisen fosforylaation häiriöihin ja siten energian luovuttajien (ATP, NADP jne.) synteesin vähenemiseen, mikä on etenevän aineenvaihduntahäiriön taustalla. Albumiinin, veren hyytymistekijöiden ja vitamiinien synteesi vähenee, mikroelementtien, hormonien, hiilihydraattien, rasvojen jne. aineenvaihdunta häiriintyy. Näin ollen virushepatiitissa aineenvaihduntahäiriöt esiintyvät aina toissijaisesti, maksasolujen entsyymien massiivisen menetyksen jälkeen.

Kaavamaisesti maksasolujen tasolla tapahtuva voidaan esittää toisistaan riippuvaisena aineenvaihduntahäiriöiden kaskadina, joka käy läpi kolme vaihetta: entsymaattiset häiriöt, toiminnalliset muutokset, maksasolujen nekroosi ja hajoaminen sekä niiden autolyyttinen hajoaminen. Tärkein rooli sairastuneiden maksasolujen autolyyttisessä hajoamisessa on proteolyyttisillä entsyymeillä, joita vapautuu subsellulaarisista organelleista - lysosomeista. Niiden vaikutuksesta proteiinirakenteet hajoavat, jolloin vapautuu suuri määrä aminohappoja, joilla on merkittävä rooli myrkytysoireiden syntymisessä.

Patologisen prosessin kehitysmekanismissa tärkeä rooli on myös pigmenttiaineenvaihdunnan häiriöillä. Tiedetään, että maksa on tärkein elin, joka suorittaa bilirubiinin transformaation, minkä seurauksena pigmentti menettää myrkylliset ominaisuutensa ja erittyy elimistöstä. Fysiologisissa olosuhteissa bilirubiini muodostuu retikuloendoteliaaliverkossa punasolujen hemolyysin aikana vapautuvasta hemoglobiinista.

Virushepatiitissa pigmenttiaineenvaihdunnan häiriöt esiintyvät pääasiassa maksasolujen sitoutuneen bilirubiinin erittymisen tasolla. Samaan aikaan vapaan bilirubiinin talteenotto- ja konjugointitoiminnot eivät käytännössä muutu taudin alkuvaiheessa. Bilirubiinin erittymishäiriöiden pääasiallisena syynä tulisi pitää entsyymijärjestelmien vaurioitumista ja maksasolujen energiapotentiaalin vähenemistä. Aineenvaihduntamuutosten aikana muodostunut sitoutunut bilirubiini ei lopulta pääse sappinesteen kapillaariin, vaan suoraan vereen (parakolia). Muut mekanismit, kuten sappihyytymien muodostumisesta johtuva mekaaninen tukos tai sappitiehyiden puristuminen, eivät ole merkittäviä hepatiitti A:ssa. Ainoa poikkeus ovat taudin kolestaattiset muodot, joissa mekaaniset tekijät voivat saada merkityksen pitkäaikaisen keltataudin patogeneesissä.

Hepatiitti A:n patomorfologia

Hepatiitti A:n morfologiaa on tutkittu maksan elintärkeiden punktiobiopsianäytteiden tietojen perusteella. Muutoksia havaitaan kaikissa maksan kudososissa - parenkyymissä, sidekudoksen stroomassa, retikuloendoteliaalissa ja sappiteissä. Elinvaurioiden aste voi vaihdella lievissä muodoissa pienistä dystrofisista ja yksittäisistä nekroottisista muutoksista maksalohkon epiteelissä voimakkaampaan maksan parenkyymin fokaaliseen nekroosiin keskivaikeassa ja vaikeassa muodossa. Hepatiitti A:ssa ei esiinny laajaa maksan parenkyymin nekroosia eikä varsinkaan massiivista maksanekroosia.

Morfologisten muutosten luonteen perusteella voidaan erottaa taudin akuutit ja pitkittyneet muodot.

Akuutissa syklisessä muodossa maksassa havaitaan diffuusia maksasolujen, endoteeli- ja mesenkymaalisten elementtien vaurioita. Havaitaan monenlaisia mikroskooppisia muutoksia, jotka johtuvat säderakenteen diskompleksoitumisesta ja maksasolujen vaurioiden erilaisesta luonteesta, niiden merkittävästä polymorfismista: laajalle levinneiden dystrofisten muutosten ohella havaitaan myös voimakkaita regeneraatioprosesseja. Tyypillistä on nekroottisten maksasolujen esiintyminen hajallaan lohkossa, samoin kuin yksittäisten maksasolujen läsnäolo, joilla on homogenisoitunut asidofiilinen sytoplasma ja pyknoottinen tuma (eosinofiilinen kappale). Maksasolujen lihavuutta ei havaita. Vain nekroottiset solut menettävät glykogeenia.

Muutokset lohkon sisällä olevissa mesenkymaalisissa elementeissä ilmenevät tähtiretikuloendotelosyyttien (Kupfferin solujen) lisääntymisenä, jolloin ne muuttuvat kapillaarien luumenissa sijaitseviksi makrofageiksi. Näiden solujen sytoplasma on basofiilinen ja sisältää sappipigmenttiä ja lipofuskiinia. Nekroottisten maksasolujen paikalla havaitaan pieniä lymfohistiosyyttisiä klustereita, jotka ovat hajallaan lohkossa. Lobulusten keskellä olevat kapillaarit ovat laajentuneet. Stroomassa ei ole näkyviä muutoksia. Portaalisuonessa havaitaan lymfohistiosyyttisten elementtien lisääntymistä plasmasolujen, eosinofiilien ja neutrofiilien sekoittumisen kanssa.

Maksan morfologiset muutokset ovat syklisiä. Taudin ensimmäisen viikon loppuun mennessä - toisen viikon alkuun mennessä porttilaskimoissa ja maksan laskimoiden ympärillä sidekudosrakenteiden turvotuksen taustalla on jo löysä ja runsas infiltraatti. Taudin pahimmillaan (taudin 2.-3. viikolla) alteratiivis-degeneratiivisten prosessien voimakkuus kasvaa, kunnes ilmenee fokaalista nekroosia, samalla kun proliferatiivinen reaktio lisääntyy.

Maksan parenkyymin rakenne on tänä aikana erittäin häiriintynyt diskompleksaation ja maksasolujen voimakkaiden dystrofisten muutosten vuoksi. Vakavammissa tapauksissa "valaistuneiden" (pallo)solujen kentät ovat vallitsevia ja havaitaan lukuisia mumifioituneita soluja (Kounsilmanin kappaleita). Pieniä fokaalisia tai jopa fokaalisia nekroosia voidaan havaita hajallaan koko lohkossa,

Hepatiitti A:ssa, toisin kuin hepatiitti B:ssä, tulehduksellisen-dystrofiset ja proliferatiiviset muutokset lokalisoituvat lobulusten reunoille ja leviävät keskelle parenkyymiin ohuen verkon ja raitojen muodossa. Lobulusten reunavyöhykkeillä on mahdollista esiintyä monitumaisia soluja, joilla on taipumus muodostaa symplastimaisia rakenteita: plasmasolujen määrän kasvu on ominaista.

Sappitukoksia voi esiintyä sappinesteen kapillaareissa, ja retikulaarisen rungon karhenemis- ja kollageenisaatiojäljet ovat mahdollisia, mutta lohkojen reunoille voi jäädä pieniä nekroosia, joissa on uusiutuneita monitumaisia soluja ja väärien sappitiehyiden lisääntymistä. Näitä tulisi pitää maksan parenkyymin uudistumisen ilmentyminä.

Neljännen viikon aikana parenkyymin nekroottis-dystrofiset muutokset katoavat, mesenkymaalin infiltraatio vähenee merkittävästi. Sytoplasmiset "kirkastumat" (pallodystrofia) katoavat kokonaan.

Entisten nekroosipesäkkeiden kohdalla näkyvät harvinaiset vyöhykkeet - parenkyymin "puutteet". Uudistumis- ja palautumisilmiöt ovat vallitsevia.

Useimpien morfologien mukaan taudin 5.-6. viikon loppuun mennessä kaikki tulehdusilmiöt häviävät, ja 2.-3. kuukauden loppuun mennessä maksan patologinen prosessi hepatiitti A:ssa on useimmissa tapauksissa täysin ohi. Maksan rakenne ja toiminta palautuvat.

Maksan parenkyymin tuhoisien muutosten aste vastaa taudin kliinisten ilmentymien vakavuutta.

Hepatiitti A:ssa ilmeneviä ekstrahepaattisia muutoksia ovat porttiimusolmukkeiden ja pernan suureneminen, strooman retikulaarinen hyperplasia ja pernan ydinosan myeloosi. Myös haiman, munuaisten ja muiden elinten retikuloendoteliaalijärjestelmän reaktiiviset muutokset ovat mahdollisia. Myös keskushermoston muutoksia on kuvattu.

Lievää hepatiitti A:ta sairastavilla tapaturmaisesti kuolleilla potilailla havaittiin keskushermostossa verenkiertohäiriöitä, endoteelisolujen muutoksia, seroosia ja seroosi-tuottavaa aivokalvontulehdusta sekä hermosolujen degeneratiivisia muutoksia.

Patologien mukaan keskushermoston vaurioita esiintyy kaikissa virushepatiiteissa. Tässä tapauksessa viruksen ensisijainen vaikutus keskushermostoon ilmenee ensisijaisesti verisuonten endoteelin (venulien) vaurioina. Hermosoluissa esiintyy vaihtelevan vaikeusasteen patologisia muutoksia, aina yksittäisten solujen nekrobioosiin asti.

Uskotaan, että virushepatiitin keskushermoston muutokset ovat samanlaisia kuin hepatotserebral-oireyhtymä hepatolentikulaarisessa rappeutumisessa.