Hyperimmunoglobulinemia IgM-oireyhtymä

IgM-hyperimmunoglobulinemiaoireyhtymä liittyy immunoglobuliinien puutteeseen, ja sille on ominaista normaalit tai kohonneet seerumin IgM-tasot ja muiden seerumin immunoglobuliinien puuttuminen tai alentuneet pitoisuudet, mikä johtaa lisääntyneeseen alttiuteen bakteeri-infektioille.

IgM-hyperimmunoglobulinemiaoireyhtymä voi periytyä X-kromosomiin kytkeytyvällä tai autosomaalisella tavalla. Useimmat tapaukset liittyvät mutaatioihin geeneissä, jotka sijaitsevat X-kromosomissa ja koodaavat aktivoituneen Th:n pinnalla olevia proteiineja (CD154- tai CD40-ligandit). Sytokiinien läsnä ollessa normaali CD40-ligandi on vuorovaikutuksessa B-lymfosyyttien kanssa ja antaa niille signaalin vaihtaa IgM-tuotantoa IgG:n, IgA:n ja IgE:n hyperimmunoglobulinemiaksi. X-kromosomiin kytkeytyneessä IgM-hypertuotanto-oireyhtymässä T-lymfosyyteiltä puuttuu toimiva CD154, eivätkä B-lymfosyytit saa signaalia isotyypin synteesin vaihtamiseksi. Siten B-lymfosyytit tuottavat vain IgM:ää; sen taso voi olla normaali tai kohonnut. Tässä immuunipuutoksen muodossa olevilla potilailla on neutropeniaa ja heillä kehittyy usein Pneumocystis jiroveci (entinen P. carinii) -keuhkokuume varhaislapsuudessa. Toisin sanoen kliiniset oireet ovat samanlaisia kuin X-kromosomiin kytkeytyneen agammaglobulinemian ja niihin kuuluvat toistuvat bakteeri-infektiot nenän sivuonteloissa ja keuhkoissa ensimmäisen ja toisen elinvuoden aikana. Alttius Cryptosporidium sp.:lle voi olla lisääntynyt. Imukudos on heikosti ilmentynyt, koska germinaalikeskukset puuttuvat. Monet potilaat kuolevat ennen murrosikää, kun taas pidempään elossa oleville kehittyy kirroosi tai B-solulymfooma.

Ainakin neljässä autosomaalisesti resessiivisessä IgM-hyperimmunoglobulinemiaoireyhtymän muodossa on yhteys B-lymfosyyttien defekteihin. Kahdessa näistä muodoista (aktivaation aiheuttama sytidiinideaminaasidefekti ja urasiili-DNA-glykosylaasin puutos tai urasiili-DNA-glykosylaasin puutos) seerumin IgM-pitoisuudet ovat merkittävästi korkeammat kuin X-kromosomiin kytkeytyneessä muodossa; esiintyy lymfaattisen kudoksen hyperplasiaa (lymfadenopatiaa, splenomegaliaa, nielurisojen hypertrofiaa) ja autoimmuunisairauksia voi esiintyä.

Diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, normaaleihin tai kohonneisiin IgM-tasoihin, muiden Ig-tasojen alhaiseen tai puuttuvaan määrään. Hoitoon kuuluu laskimonsisäinen immunoglobuliini annoksella 400 mg/kg/kk. X-kromosomiin kytketyssä muodossa annetaan myös granulosyyttikasvutekijää neutropenian yhteydessä, ja koska ennuste on epäsuotuisa, luuydinsiirto HLA-identtiseltä sisarukselta on edullinen.

IgA-puutos

IgA-puutoksella tarkoitetaan alle 10 mg/dl:n IgA-pitoisuuksia normaaleilla IgG- ja IgM-tasoilla. Se on yleisin immuunipuutoksen muoto. Monet potilaat ovat oireettomia, mutta toisille kehittyy toistuvia infektioita ja autoimmuuniprosesseja. Diagnoosi tehdään mittaamalla seerumin immunoglobuliinitasot. Joillekin potilaille kehittyy yleinen vaihteleva immuunipuutos, kun taas toiset paranevat itsestään. Hoitoon kuuluu IgA:ta sisältävien kompleksien poistaminen verestä; antibiootteja annetaan tarvittaessa.

IgA-puutos vaikuttaa 1/333:een väestöstä. Se periytyy autosomaalisesti dominanttisti, eikä penetranssia ole täysin. IgA-puutos liittyy yleensä tiettyyn HLA-haplotyyppiin, harvemmin MHC-luokan III molekyylialueen geenien alleeleihin tai deleetioihin. IgA-puutosta esiintyy myös CVID-lasten sisaruksilla ja se kehittyy joillakin potilailla CVID:ksi. Geneettisesti alttiilla potilailla lääkkeiden, kuten fenytoiinin, sulfasalatsiinin, kolloidikullan ja D-penisillamiinin, anto voi johtaa IgA-puutokseen.

IgA-puutoksen oireet

Monet potilaat ovat oireettomia; toisilla on toistuvia poskiontelo- ja keuhkoinfektioita, ripulia, allergisia sairauksia tai autoimmuunisairauksia (esim. keliakia tai tulehduksellinen suolistosairaus, systeeminen lupus erythematosus, krooninen aktiivinen hepatiitti). Anti-1gA-vasta-aineita voi kehittyä IgA:n tai immunoglobuliinin annon jälkeen; anafylaktisia reaktioita IVIG:lle tai muille IgA:ta sisältäville tuotteille voi myös esiintyä.

Diagnoosia harkitaan potilailla, joilla on toistuvia infektioita (mukaan lukien giardiaasi); anafylaktisia reaktioita verensiirtoihin; CVID:n, IgA-puutoksen tai autoimmuunisairauksien esiintymistä suvussa; ja potilailla, jotka ovat käyttäneet lääkkeitä, jotka voivat johtaa IgA-puutokseen. Diagnoosi vahvistetaan, jos IgA-taso on < 10 mg/dl, normaalit IgG- ja IgM-tasot ja normaalit vasta-ainetiitterit antigeenirokotukselle.

IgA-puutoksen ennuste ja hoito

Pieni osa IgA-puutoksesta kärsivistä potilaista kehittää CVID:n; toiset paranevat itsestään. Ennuste pahenee autoimmuuniprosessien kehittyessä.

Hoitoon kuuluu IgA:ta sisältävien ruokien välttäminen, koska jo pienetkin määrät aiheuttavat anti-IgA:n välittämän anafylaktisen reaktion. Jos punasolujen siirto on tarpeen, käytetään vain pestyjä punasoluja tai pakastettuja verituotteita. Antibiootteja käytetään tarvittaessa korvan, nenän sivuonteloiden, keuhkojen, ruoansulatuskanavan ja virtsateiden bakteeri-infektioiden hoitoon. IVIG on vasta-aiheinen, koska monilla potilailla on vasta-aineita IgA:lle, ja IVIG vapauttaa yli 99 % IgG:tä, mitä potilaat eivät tarvitse.