Hypospadias - Tietoa yleiskatsaus

Hypospadia on peniksen synnynnäinen epämuodostuma, jolle on ominaista virtsaputken takaseinän halkeama pään ja välilihan välillä, esinahkapussin etureunan halkeama, peniksen varren etureunan kaarevuus tai jonkin luetelluista merkeistä esiintyminen.

Viimeisten 30 vuoden aikana hypospadiaa sairastavien lasten syntymien määrä on kasvanut vastasyntyneistä 1:450–500:sta 1:125–150:een. Erilaisista hypospadiamuodoista kärsivien lasten syntymien määrän kasvu ja jopa 50 %:n korkea leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys ovat johtaneet tämän urologisen sairauden optimaalisten kirurgisten hoitomenetelmien etsimiseen kaikkialla maailmassa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt hypospadia

Hypospadiaoireyhtymän syynä ovat umpieritysjärjestelmän patologiset muutokset, joiden seurauksena miespuolisen sikiön ulkoiset sukupuolielimet eivät ole riittävästi virilisoituneet. Tällä hetkellä perinnöllisen tekijän osallistuminen hypospadiaoireyhtymän kehittymiseen lapsilla on osoitettu. Urologien mukaan familiaalisen hypospadiaoireyhtymän esiintyvyys vaihtelee 10–20 prosentin välillä. Tällä hetkellä tunnetaan monia oireyhtymiä, joissa esiintyy jonkinlaista ulkoisten sukupuolielinten sukupuolisen erilaistumisen häiriintymistä, mikä johtaa hypospadiaoireyhtymän muodostumiseen pojilla.

Joskus oikean diagnoosin tekeminen on vaikea tehtävä, jonka väärä ratkaisu voi johtaa virheellisiin taktiikoihin hoitoprosessissa ja joissakin tapauksissa perhetragediaan. Tässä suhteessa sen tunnistaminen, millä tasolla virhe tapahtui sukupuolielinten monimutkaisessa muodostumisprosessissa, on ratkaiseva hetki hypospadiaa sairastavan potilaan diagnoosivaiheessa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lomakkeet

Primaariset sukurauhaset muodostuvat sikiönkehityksen 4. ja 5. viikon välillä. Y-kromosomin läsnäolo varmistaa kivesten muodostumisen. Oletetaan, että Y-kromosomi koodaa Y-antigeeniproteiinin synteesiä, joka helpottaa primaarisen sukurauhasen muuttumista kiveskudokseksi. Alkion fenotyyppiset erot kehittyvät kahteen suuntaan: sisäiset tiehyet ja ulkoiset sukupuolielimet erilaistuvat. Kehityksen varhaisimmissa vaiheissa alkio sisältää sekä naaras- (paramesonefriset) että uros- (mesonefriset) tiehyet.

Sisäiset sukupuolielimet muodostuvat Wolffin ja Müllerin tiehyistä, jotka sijaitsevat lähellä toisiaan alkionkehityksen alkuvaiheissa molemmilla sukupuolilla. Urosalkioilla Wolffin tiehyistä kehittyvät lisäkives, siemenjohdin ja siemenrakkulat, kun taas Müllerin tiehyet häviävät. Naarasalkioilla Müllerin tiehyistä kehittyvät munanjohtimet, kohtu ja yläemätin, kun taas Wolffin tiehyet taantuvat. Kummankin sukupuolen sikiöiden ulkoiset sukupuolielimet ja virtsaputki kehittyvät yhteisestä alkeellisesta osasta - urogenitaalisesta poskiontelosta ja sukupuolielinten kyhmyistä, sukupuolielinten poimuista ja kohoumista.

Sikiön kivekset kykenevät syntetisoimaan proteiiniainetta (anti-Müller-tekijää), joka supistaa miespuolisen sikiön paramesonefrisiä tiehyitä. Lisäksi sikiön kives syntetisoi kohdunsisäisen kehityksen 10. viikosta alkaen ensin istukkahormonin (hCG) ja sitten oman luteinisoivan hormonin (LH) vaikutuksesta suuren määrän testosteronia, joka vaikuttaa indiferentiaalisiin ulkoisiin sukupuolielimiin aiheuttaen niiden maskulinisaation. Sukupuolielinten tuberkuli muuttuu suurentuessaan penikseksi, urogenitaalinen poskiontelo eturauhaseksi ja virtsaputken eturauhasen puoleiseksi osaksi, ja sukupuolielinten poimut yhdistyvät muodostaen miehen virtsaputken. Kiveksen aukko muodostuu epiteelikudoksen vetäytyessä päähän ja yhdistyy muodostuvan virtsaputken distaaliseen päähän lapaluun alueella. Näin ollen ensimmäisen raskauskolmanneksen loppuun mennessä sukupuolielimet ovat lopullisesti muodostuneet.

On huomattava, että sisäisten miehen sukupuolielinten (sukupuolielinten tiehyiden) muodostumiseen testosteronin suora vaikutus riittää, kun taas ulkoisten sukupuolielinten kehittymiseen tarvitaan sen aktiivisen metaboliitin dihydrotestosteronin vaikutus, joka muodostuu suoraan solussa spesifisen entsyymin - 5-α-reduktaasin - vaikutuksesta.

Tällä hetkellä on ehdotettu useita hypospadia-luokituksia, mutta vain Barcat-luokitus mahdollistaa hypospadia-asteen objektiivisen arvioinnin, koska vian muodon arviointi suoritetaan vasta peniksen varren kirurgisen korjauksen jälkeen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcatin hypospadia-luokitus

• Etumainen hypospadia.
  • Kapitoida.
  • Kruunu.
  • Etuvartinen.
• Keskimääräiset hypospadiat.
  • Keskikokoinen.
• Takaosan hypospadiat.
  • Takarunko.
  • Tynnyrinmuotoinen.
  • Kivespussi.
  • Väliliha.

Ilmeisestä edustaan huolimatta Barcatin luokituksella on merkittävä haittapuoli. Se ei sisällä tämän poikkeavuuden erityistä muotoa - hypospadiaa ilman hypospadiaa, jota joskus kutsutaan jännemäisiksi hypospadiaksi. Taudin patogeneesin perusteella "hypospadia ilman hypospadiaa" on kuitenkin sopivampi termi tälle poikkeavuustyypille, koska joissakin tapauksissa peniksen varren vatsapuolen poikkeaman syynä on yksinomaan vatsapuolen pinnan dysplastinen iho ilman voimakasta jännettä, ja joskus jänne yhdistyy syviin dysplastisiin prosesseihin itse virtsaputken alueella.

Tässä suhteessa on loogista laajentaa Barcat-luokitusta lisäämällä siihen erillinen nosologinen yksikkö - hypospadiat ilman hypospadiaa.

Hypospadiaa on puolestaan neljä tyyppiä ilman hypospadiaa:

• Tyyppi I - peniksen varren vatsapuolen poikkeama johtuu yksinomaan sen vatsapinnan dysplastisesta ihosta;
• Tyyppi II - peniksen varren kaarevuus johtuu peniksen vatsanpuoleisen pinnan ihon ja virtsaputken välissä sijaitsevasta kuituisesta jänteestä;
• Tyyppi III - peniksen varren kaarevuus johtuu virtsaputken ja peniksen kavernoottisten kappaleiden välissä sijaitsevasta kuituisesta jänteestä;
• Tyypin IV dysplasia aiheuttaa peniksen varren kaarevuutta voimakkaan kuituisen jänteen ja virtsaputken seinämän jyrkän ohenemisen vuoksi (virtsaputken dysplasia).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiikka hypospadia

Syvällinen kliininen analyysi, joka sisältää täyden valikoiman urodynaamisia testejä sekä hypospadia-röntgen-urologisia, radioisotooppi- ja endoskooppisia diagnostisia tutkimuksia, mahdollistaa potilaan jatkohoidon taktiikan määrittämisen.

Lasten urologin käytännössä on joskus tilanteita, joissa diagnostisten virheiden vuoksi lapsi, jolla on 46 XX -karyotyyppi, mutta jolla on viriilit sukupuolielimet, rekisteröidään miessukupuoleksi, ja lapsi, jolla on 46 XY -karyotyyppi, mutta jolla on feminisoituneet sukupuolielimet, rekisteröidään naissukupuoleksi. Yleisin ongelmien syy tässä potilasryhmässä on virheellinen karyotyypitys tai sen puuttuminen kokonaan. Lapsen passin sukupuolen muutos missä tahansa iässä liittyy vakavaan psykoemotionaaliseen traumaan vanhemmille ja lapselle, varsinkin jos potilaan psykoseksuaalinen suuntautuminen on jo tapahtunut.

On tapauksia, joissa tytöillä, joilla on synnynnäinen lisämunuaisen kuoren hyperplasia ja klitoriksen hypertrofia, on diagnosoitu hypospadia kaikkine siihen liittyvine seurauksineen, ja päinvastoin, poikaa, jolla on kivesten feminisaatio-oireyhtymä, on kasvatettu tyttönä murrosikään asti. Usein murrosiässä kuukautisten puuttuminen herättää asiantuntijoiden huomion, mutta siihen mennessä lapsella on jo seksuaalinen itsetuntemus eli sosiaalinen sukupuoli.

Siksi kaikki lapset, joilla on ulkoisten sukupuolielinten poikkeavuuksia, tulisi tutkia erikoistuneessa laitoksessa. Lisäksi myös lapsille, joilla on muuttumattomat sukupuolielimet, tulisi tehdä lantion elinten ultraäänitutkimus heti syntymän jälkeen. Tällä hetkellä tunnetaan yli 100 geneettistä oireyhtymää, joihin liittyy hypospadia. Tämän perusteella on suositeltavaa kääntyä geneetikon puoleen, joka joissakin tapauksissa auttaa selventämään diagnoosia ja keskittämään urologien huomion tietyn oireyhtymän ilmenemismuotojen piirteisiin hoidon aikana.

Tämän ongelman ratkaisemisessa endokrinologinen näkökohta on tärkein, koska hypospadiasin syyt perustuvat hormonaalisen järjestelmän häiriöihin, mikä puolestaan selittää hypospadiasin yhdistelmän mikropeniaan, kivespussin hypoplasiaan, erilaisiin kryptorchidismin muotoihin ja vatsakalvon emättimen ulokkeen häviämishäiriöihin (nivustyrä ja erilaiset vesikives ja siemennuora).

Joissakin tapauksissa hypospadiaa sairastavilla lapsilla todetaan synnynnäisiä munuaisten ja virtsateiden epämuodostumia, joten virtsateiden ultraäänitutkimus tulisi tehdä potilaille, joilla on minkä tahansa muotoinen hypospadia. Urologit kohtaavat useimmiten VUR:n sekä hydronefroosin, ureterohydronefroosin ja muita virtsateiden kehityksen poikkeavuuksia. Kun hypospadia yhdistetään hydronefroosiin tai ureterohydronefroosiin, tehdään aluksi virtsanjohtimen sairastuneen osan plastiikkakirurgia, ja vasta 6 kuukauden kuluttua on suositeltavaa suorittaa hypospadiahoito. Jos hypospadiaa sairastavalla potilaalla todetaan vesikoureteraalinen refluksi, sen syy on selvitettävä ja poistettava.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoito hypospadia

Hypospadiasin patogeneesin ymmärtäminen määrittää kirurgin oikean taktiikan ja edistää hypospadiasin onnistunutta hoitoa.

Hypospadiaa hoidetaan yksinomaan leikkauksella. Ennen leikkausta on tarpeen tehdä potilaan kattava tutkimus, jonka avulla hypospadia voidaan erottaa muista sukupuolenmuodostuksen häiriöistä. Tätä varten potilaan yleistutkimuksen lisäksi on pakollinen karyotyypitys (erityisesti tapauksissa, joissa hypospadiaan liittyy kryptorkivesisyys).

Hypospadia-kirurgisen hoidon tavoitteet ovat seuraavat:

• kaarevien kavernoottisten kappaleiden täydellinen suoristuminen, joka tarjoaa riittävän erektion yhdyntää varten;
• keinotekoisen virtsaputken luominen kudoksista, joissa ei ole riittävän halkaisijaltaan ja pituisilta karvatupilta puuttuvia fisteleitä ja ahtaumia;
• virtsaputken leikkaus potilaan omasta kudoksesta, jolla on riittävä verenkierto, varmistaen luodun virtsaputken kasvun kavernoottisten kappaleiden kasvaessa fysiologisesti;
• virtsaputken ulkoisen aukon siirtyminen peniksen pään yläosaan lihaksen pitkittäisjärjestelyllä;
• vapaan virtsaamisen luominen ilman virtsavirran poikkeamista tai roiskumista;
• peniksen kosmeettisten vikojen maksimaalinen poistaminen potilaan psyko-emotionaalisen sopeutumisen edistämiseksi yhteiskunnassa, erityisesti seksuaalisuhteissa.

Uusimpien tieteellisten saavutusten tultua osaksi nykyaikaista lääketiedettä on avautunut laajat mahdollisuudet harkita uudelleen useita peniksen plastiikkakirurgian käsitteitä. Mikrokirurgisten instrumenttien saatavuus, optinen suurennus ja inertin ommelmateriaalin käyttö ovat mahdollistaneet kirurgisen trauman minimoinnin ja onnistuneiden leikkausten suorittamisen lapsille 6 kuukauden iästä alkaen. Useimmat nykyajan urologit ympäri maailmaa suosivat hypospadiakorjausta yksivaiheisesti jo varhaisessa iässä. Joidenkin urologien yritykset suorittaa yksivaiheinen leikkaus vastasyntyneille pojille tai 2–4 kuukauden ikäisille lapsille eivät ole osoittautuneet perustelluiksi. Useimmiten hypospadiakorjaus tehdään 6–18 kuukauden iässä, koska tässä iässä paisuvaisten kokojen ja muovimateriaalin (itse peniksen ihon) tarjonnan suhde on optimaalinen kirurgisen toimenpiteen suorittamiseksi.

Lisäksi tässä iässä korjaavien leikkausten tekeminen vaikuttaa lapsen psyykeen minimaalisesti. Yleensä lapsi unohtaa nopeasti leikkauksen jälkeisen hoidon negatiiviset puolet, mikä ei vaikuta hänen henkilökohtaiseen kehitykseensä tulevaisuudessa. Potilaat, joille on tehty useita hypospadialeikkauksia, kehittävät usein alemmuuskompleksin.

Kaikenlaiset kehittyneet kirurgisten toimenpiteiden teknologiat voidaan ehdollisesti jakaa kolmeen ryhmään:

• menetelmät, joissa käytetään peniksen omia kudoksia;
• menetelmät, joissa käytetään peniksen ulkopuolella sijaitsevaa potilaskudosta;
• menetelmiä, jotka hyödyntävät kudosteknologian edistysaskeleita.

Menetelmän valinta riippuu usein klinikan teknisistä laitteista, kirurgin kokemuksesta, potilaan iästä, preoperatiivisen valmistelun tehokkuudesta ja sukupuolielinten anatomisista ominaisuuksista.

Algoritmi hypospadia-kirurgisen hoidon menetelmän valitsemiseksi

Kirurgisen hoitomenetelmän valinta riippuu suoraan kirurgin hallitsemien menetelmien määrästä, koska useita menetelmiä voidaan käyttää yhtä menestyksekkäästi samaan vikaan. Joskus lihakatkaisu riittää ongelman ratkaisemiseen, ja joskus tarvitaan monimutkaisia mikrokirurgisia leikkauksia, joten menetelmän valinnan ratkaisevat tekijät ovat seuraavat:

• hypospadic meatuksen sijainti;
• lihaksen kaventuminen;
• esinahkapussin koko;
• peniksen kavernoosien ja ihon koon suhde;
• peniksen vatsanpuoleisen pinnan ihon dysplasia;
• kavernoottisten kappaleiden kaarevuusaste;
• peniksen pään koko;
• uran syvyys glansin peniksen vatsapinnalla;
• peniksen pyörimisaste;
• peniksen koko;
• esinahan tarttumien esiintyminen ja niiden vakavuusaste;
• peniksen varren aihe jne.

Tällä hetkellä hypospadiaa voidaan korjata kirurgisesti yli 200 menetelmällä. Tässä artikkelissa esitellään kuitenkin leikkauksia, joilla on perustavanlaatuisesti uusi suunta plastiikkakirurgiassa.

Dieffenbach teki ensimmäisen yrityksen hypospadia-kirurgiseen korjaukseen vuonna 1837. Vaikka itse leikkaus oli mielenkiintoinen idea, se ei valitettavasti onnistunut.

Ensimmäisen onnistuneen virtsaputken korjausleikkauksen suoritti Bouisson vuonna 1861 käyttäen kierrettyä kivespussin ihoa.

Vuonna 1874 Anger käytti epäsymmetristä, peniksen varren vatsapinnalta siirrettyä läppää keinotekoisen virtsaputken luomiseen.

Samana vuonna Duplay käytti tubularisoitua vatsapuolen iholäppää virtsaputken plastiikkakirurgiassa Thiersin periaatteen mukaisesti, jota ehdotettiin 1960-luvulla vartalon epispadiakorjaukseen. Leikkaus tehtiin yhdessä tai kahdessa vaiheessa. Distaalisissa hypospadiatapauksissa leikkaus tehtiin yhdessä vaiheessa, proksimaalisissa muodoissa virtsaputken plastiikkakirurgia tehtiin useita kuukausia peniksen varren alustavan oikaisun jälkeen. Tämä leikkaus on yleistynyt kaikkialla maailmassa, ja tällä hetkellä monet kirurgit, joilla ei ole yksivaiheisen hypospadiakorjauksen tekniikkaa, käyttävät tätä tekniikkaa.

Vuonna 1897 Nove ja Josserand kuvasivat menetelmän keinotekoisen virtsaputken luomiseksi käyttämällä autologista vapaata iholäppää, joka otettiin karvattomasta kehon pinnan osasta (kyynärvarren sisäpinta, vatsa).

Vuonna 1911 L. Ombredan yritti hypospadiaan distaalisen muodon täysivaiheista korjausta luomalla keinotekoisen virtsaputken peniksen vatsapuolen ihon avulla läppäperiaatteella. Tuloksena oleva haava suljettiin siirretyllä halkaistulla esinahkaläpällä Thierschin kehittämän periaatteen mukaisesti.

Vuonna 1932 Mathieu suoritti Bouissonin periaatetta käyttäen onnistuneen korjauksen hypospadiaan distaaliseen muotoon.

Vuonna 1941 Humby ehdotti suun limakalvon käyttöä uuden virtsaputken luomiseksi.

Vuonna 1946 Cecil suoritti Duplayn ja Rosenbergerin vuonna 1891 laatiman periaatteen mukaisesti virtsaputken kolmivaiheisen plastiikkakirurgian vartalo-kivespussi -muodossa käyttäen vartalo-kivespussi anastomoosia kirurgisen toimenpiteen toisessa vaiheessa.

Vuonna 1947 Memmelaar kuvasi menetelmän keinotekoisen virtsaputken luomiseksi käyttämällä virtsarakon limakalvon vapaata läppää. Vuonna 1949 Browne kuvasi distaalisen virtsaputken korjausleikkauksen menetelmän sulkematta keinotekoisen virtsaputken sisäpintaa, perustuen keinotekoisen virtsaputken ei-putkimaisen pinnan itsenäiseen epitelisaatioon.

Useiden verisuonikimpun avulla keinotekoisen virtsaputken luomiseen tähtäävien operaatioiden perustaja oli Broadbent, joka kuvasi vuonna 1961 useita tällaisten operaatioiden muunnelmia.

Vuonna 1965 Mustarde kehitti ja kuvasi epätavallisen virtsaputken korjausmenetelmän, jossa käytettiin putkimaista, pyöritettyä vatsapuolen iholäppää ja terskan tunnelointia.

Vuosina 1969–1971 N. Hodgson ja Asopa kehittivät Broadbent-idean ja loivat useita omaperäisiä tekniikoita, jotka mahdollistivat vaikeiden hypospadiamuotojen korjaamisen yhdessä vaiheessa.

Vuonna 1973 Durham Smith kehitti ja toteutti sekalaisen syväepiteeliläppäperiaatteen, josta myöhemmin tuli laajalle levinnyt kaikkialla maailmassa hypospadiakorjaukseen ja virtsaputken fistulien poistoon.

Vuonna 1974 Cities ja MacLaughlin käyttivät ja kuvasivat ensimmäisenä keinotekoisen erektion testin, jossa natriumkloridia (isotoninen natriumkloridi-injektioliuos 0,9 %) injektoitiin paisuvaiseen sen jälkeen, kun peniksen tyveen oli asetettu kiristysside. Tämä testi mahdollisti peniksen varren kaarevuuden objektiivisen arvioinnin.

Vuonna 1980 Duckett kuvasi yhden vaiheen hypospadiakorjauksen variantin, jossa käytettiin esinahan sisäläppän ihoa verisuonikengässä. Vuonna 1983 Koyanagi kuvasi alkuperäisen menetelmän hypospadiaproksimaalisen muodon yhden vaiheen korjaamiseksi kaksoispystysuoralla virtsaputken ompeleella.

Vuonna 1987 Snyder kehitti virtsaputken korjausmenetelmän, jossa esinahan sisälehteä käytetään verisuonen pedikkelin päällä kahden läpän periaatteella, tai onlay-uretroplastian.

Vuonna 1989 Rich sovelsi vatsaläpän pitkittäisleikkausperiaatetta distaalisten hypospadiatapausten hoitoon yhdessä Mathieu-tekniikan kanssa, suorittaen virtsaputken korjausleikkauksen pienemmällä kudosjännityksellä ja vähentäen siten leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden todennäköisyyttä.

Vuonna 1994 Snodgrass kehitti ideaa edelleen käyttämällä samaa vatsanpuoleisen pinnan dissektiotekniikkaa yhdessä Duplay-menetelmän kanssa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Toimintatekniikka

Voidakseen tarjota teknistä apua hypospadiaoireiden kirurgisessa korjauksessa urologin on tunnettava peniksen anatomia perusteellisesti. Tämä tieto mahdollistaa paisuvaisten optimaalisen suoristamisen, keinotekoisen virtsaputken luomiseen tarkoitetun iholäpän leikkaamisen verisuonikimpua säilyttäen ja haavan pinnan sulkemisen vahingoittamatta tärkeitä anatomisia rakenteita. Tämän ongelman aliarviointi voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, mukaan lukien vammautuminen. Hypospadiaoireiden onnistunut hoito riippuu pitkälti teknisistä laitteista. Yleensä hypospadiaoireiden kirurgiseen korjaukseen urologit käyttävät 2,5–3,5-kertaisella suurennuksella varustettua binokulaarista suurennuslasia tai mikroskooppia sekä mikrokirurgisia instrumentteja. Useimmiten käytetään 15 mm:n vatsaveitseä, anatomisia ja kirurgisia pinsettejä, joilla on minimaalinen kudoskiinnityspinta-ala, atraumaattista neulanpidikettä, "kolibri"-pinsettejä, pieniä yksi- ja kaksipiikkisiä koukkuja sekä imukykyistä atraumaattista monofilamenttiompeleita 6 0–8 0. Leikkauksen aikana tulisi välttää keinotekoisen virtsaputken luomiseen käytettyjen kudosten murskautumista. Tätä varten tulisi käyttää pieniä koukkuja tai mikrokirurgisia retraktoreita. Kudosten pitkäaikaiseen kiinnittämiseen tiettyyn asentoon on suositeltavaa käyttää kiinnityslankoja, jotka eivät vahingoita iholäppää.

Minkä tahansa hypospadiamuodon korjauksessa on toivottavaa suorittaa paisuvaisten täydellinen mobilisointi peniksen pinnallisen faskian ja Buck-faskian välisessä tilassa. Tämä manipulaatio mahdollistaa paisuvaisten täydellisen revisioinnin ja kuitujänteen huolellisen poiston, joka jopa distaalisissa hypospadiamuodoissa voi sijaita päästä penoskrotaaliseen kulmaan, rajoittaen peniksen lisäkasvua. Peniksen mobilisoitu iho mahdollistaa paisuvaisten vapaamman sulkeutumisvaiheen, mikä eliminoi kudosjännityksen mahdollisuuden. Yksi sukupuolielinten plastiikkakirurgian pääperiaatteista, joka edistää onnistuneen tuloksen saavuttamista, on edelleen vapaasti asetettujen läppien periaate ilman kudosjännitystä.

Joskus peniksen ihon mobilisoinnin jälkeen havaitaan merkkejä mikrokiertohäiriöstä läpässä. Näissä tapauksissa virtsaputken plastiikkakirurgia tulisi siirtää seuraavaan kertaan tai virtsaputken plastiikkakirurgian jälkeen iskeemisen kudoksen alue tulisi siirtää pois virtsaputkea ruokkivasta verisuonen pedikkelistä verisuonitukoksen välttämiseksi.

Virtsaputken plastiikkakirurgian jälkeen on suositeltavaa siirtää seuraavien ompeleiden linjaa virtsaputken fistelien muodostumisen estämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana. Thiersch käytti tätä tekniikkaa yli 100 vuotta sitten epispadia-vartalon muodon korjaamiseen.

Useimmat urologit ovat yhtä mieltä siitä, että kirurgisen toimenpiteen aikana on tarpeen minimoida sähkökoagulaattorin käyttö tai käyttää minimaalisia koagulaatiomenetelmiä. Jotkut kirurgit käyttävät 0,001-prosenttista adrenaliiniliuosta (adrenaliinia) kudosverenvuodon vähentämiseksi. Perifeeristen verisuonten kouristus estää joissakin tapauksissa iholäppien tilan objektiivisen arvioinnin ja voi johtaa virheellisiin taktiikoihin leikkauksen aikana. Saman vaikutuksen saavuttamiseksi on paljon tehokkaampaa käyttää paisuvaisten pohjaan asetettua kiristyssidettä. On kuitenkin huomattava, että kiristysside on tarpeen poistaa paisuvaisista kappaleista hetkeksi 10–15 minuutin välein. Leikkauksen aikana on suositeltavaa huuhdella haava antiseptisillä liuoksilla. Joskus urologit käyttävät ennaltaehkäisevästi kerta-annosta laajakirjoista antibioottia ikään sopivalla annoksella päivässä.

Kirurgisen toimenpiteen lopussa penikseen asetetaan aseptinen side. Useimmat kirurgit käyttävät glyseriiniä sisältävää sidettä yhdessä huokoisen elastisen siteen kanssa. Tärkeä kohta on löysän, steriiliin glyseriiniin (glyseriiniin) kastetun sideharsokerroksen asettaminen spiraalimaisesti peniksen päästä tyveen. Sitten sideharsositeen päälle asetetaan ohut, huokoinen elastinen side (esimerkiksi 3 M Conat -side). Sidoksesta leikataan 20–25 mm leveä suikale. Sitten samalla periaatteella yksi sidekerros asetetaan spiraalimaisesti peniksen päästä tyveen. Sidoksessa ei saa olla jännitystä sidoksen asettamisen aikana. Sen tulisi vain toistaa peniksen varren muotoja. Tämä tekniikka mahdollistaa riittävän verenkierron ylläpitämisen leikkauksen jälkeisenä aikana ja samalla rajoittaa peniksen kasvavaa turvotusta. Leikkauksen jälkeisen jakson 5.–7. päivänä peniksen turvotus vähenee vähitellen ja side kutistuu elastisten ominaisuuksiensa ansiosta. Sidoksen ensimmäinen vaihto tehdään yleensä seitsemäntenä päivänä, jos se ei ole verestä kastunut ja säilyttää kimmoisuutensa. Sidoksen kunto arvioidaan silmämääräisesti ja tunnustelemalla. Vereen tai imusolmukkeeseen kastunut sidos kuivuu nopeasti eikä täytä tehtäväänsä. Tässä tapauksessa se on vaihdettava kostuttamalla se ensin antiseptisellä liuoksella ja pitämällä sitä 5–7 minuuttia.

Virtsan kiertoliike leikkauksen jälkeisenä aikana

Tärkeä näkökohta sukupuolielinten plastiikkakirurgiassa on edelleen virtsan johtaminen leikkauksen jälkeisenä aikana. Sukupuolielinten kirurgian pitkän historian aikana tätä ongelmaa on ratkaistu erilaisilla menetelmillä – monimutkaisimmista viemäröintijärjestelmistä banaaleihin transuretraalisiin johtamisiin. Nykyään useimmat urologit pitävät virtsarakon tyhjentämistä 7–12 päivän ajan tarpeellisena.

Monet urologit käyttävät virtsan tyhjennyskystomiaa leikkauksen jälkeen, joskus yhdessä transuretraalisen diversion kanssa. Jotkut kirjoittajat pitävät punktoivaa uretrostomiaa optimaalisena menetelmänä tämän ongelman ratkaisemiseksi, koska se varmistaa riittävän virtsan poistumisen.

Valtaosa urologeista pitää tehokasta virtsanjohtamista, jonka avulla sidos voidaan pitää peniksellä pitkään ilman kosketusta virtsaan, olennaisena osana toimenpiteitä, joilla pyritään ehkäisemään mahdollisia komplikaatioita.

Monien vuosien kokemus hypospadia-kirurgisesta korjauksesta osoittaa objektiivisesti transuretraalisen virtsanohjauksen käytön järkevyyden potilailla, joilla on minkä tahansa muotoinen vika.

Poikkeuksena voivat olla potilaat, joille on käytetty kudostekniikan saavutuksia keinotekoisen virtsaputken luomiseen. Tässä potilasryhmässä on loogista käyttää yhdistettyä virtsanjohtimen poistoa - punkturointikystostomiaa yhdessä transuretraalisen ohjauksen kanssa enintään 10 päivän ajan.

Optimaalinen katetri virtsarakon tyhjentämiseen on virtsaputken katetri, jossa on pää- ja sivuaukot nro 8 CH. Katetri tulee työntää virtsarakkoon enintään 3 cm syvyyteen, jotta estetään virtsarakon tahattomat supistukset ja virtsankarkailu.

Pallokatetrien käyttöä ei suositella, sillä ne ärsyttävät virtsarakon kaulaa ja aiheuttavat jatkuvaa virtsaputken supistumista. Lisäksi Foley-katetrin poistaminen lisää keinotekoisen virtsaputken vaurioitumisriskiä. Syynä tähän on se, että 7–10 päivää täytettynä ollut pallo ei pysty painumaan alkuperäiseen tilaansa leikkauksen jälkeisenä aikana. Ylivenytetty palloseinä johtaa poistetun katetrin halkaisijan kasvuun, mikä voi edistää keinotekoisen virtsaputken osittaista tai täydellistä repeämistä.

Joissakin tapauksissa virtsankarkailu virtsaputken katetrin ulkopuolelle jatkuu optimaalisesta dreneerauksesta huolimatta. Tämä liittyy yleensä virtsarakon kaulan takaosaan, minkä seurauksena katetri ärsyttää jatkuvasti virtsarakon seinämää. Näissä tapauksissa on tehokkaampaa jättää stentti virtsaputkeen ja asettaa se hypospadia-meatuksen lähelle yhdistettynä punkturointikystostomiaa suorittavaan virtsarakon dreneeraukseen [Fayzulin AK 2003].

Virtsaputken katetri kiinnitetään peniksen päähän 15–20 mm:n etäisyydelle, jotta ligatuurin ylittäminen katetria poistettaessa olisi helpompaa. On suositeltavaa laittaa katkonainen ommel siteen reunan taakse ja sitoa se lisäsolmulla virtsaputken katetriin. Tällä tavoin virtsaputken katetri ei vedä peniksen päätä ja aiheuta kipua potilaalle. Katetrin ulkopää yhdistetään virtsankerääjään tai ohjataan vaippaan tai vaippoihin.

Yleensä virtsaputken katetri poistetaan 7–14 päivän välein kiinnittäen huomiota vuodon luonteeseen. Joissakin tapauksissa keinotekoinen virtsaputki on tarpeen avata. Koska tämä manipulaatio on erittäin kivulias, se tehdään nukutuksessa. Kun potilas on kotiutettu sairaalasta, on tarpeen suorittaa kontrollitutkimus 1, 2 viikon, 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen kerran vuodessa peniksen kasvun loppuun asti keskittäen vanhempien huomion vuodon luonteeseen ja erektioon.

Haavan tyhjennys

Leikkauksen jälkeisen haavan tyhjennys suoritetaan vain tapauksissa, joissa ei ole mahdollista levittää puristussidettä koko kirurgisen toimenpiteen alueelle: esimerkiksi jos virtsaputken anastomoosia käytetään proksimaalisesti penoskrotalin kulmaan nähden.

Tähän käytetään ohutta, useita sivureikiä sisältävää putkea nro 8 CH tai kumidreeniä, joka tuodaan ulos ihon saumakohdan puolelta. Dreeni poistetaan yleensä leikkausta seuraavana päivänä.

Hypospadia-kirurgisen korjauksen yksittäisten menetelmien ominaisuudet

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI-menetelmä

Tämän tekniikan käyttöaihe on hypospadic meatus -nivelen sijainti sepelvaltimoiden uran tai peniksen pään alueella ilman jälkimmäisen vatsanpuoleista muodonmuutosta.

Leikkaus aloitetaan tersan ympärille tehtävällä reunaviillolla 4–5 mm:n päässä sepelvaltimon uurteesta. Vatsapinnan viilto tehdään 8 mm proksimaalisesti hypospadiummeatus-aukosta.

Viillon tekemisessä on noudatettava mahdollisimman suurta varovaisuutta virtsaputken distaalisen osan kudoksen ohenemisen vuoksi, jonka yli viilto tehdään, ja virtsaputken fistulan muodostumisriskin vuoksi leikkauksen jälkeisenä aikana.

Iho viilletään täyteen paksuuteensa Buck-faskiaan asti. Tämän jälkeen peniksen iho mobilisoidaan, jolloin ihoa ruokkivat verisuonet säilyvät. Kun peniksen iho on viilletty, pinnallinen faskian osa nostetaan pinseteillä ja dissektoidaan verisuonisaksilla. Kudokset erotetaan tylpästi pinnallisen faskian ja Buck-faskian väliltä. Asianmukaisesti tehdyllä faskian dissektiolla ihon mobilisointi tapahtuu käytännössä verettömästi.

Levitä sitten peniksen pehmytkudokset varovasti verisuonisaksilla ihon viiltoa pitkin siirtyen vähitellen selkäpinnalta peniksen sivuille rajapinta-alaan. Erityistä huomiota on kiinnitettävä vatsapinnan manipulaatioihin, koska juuri tässä peniksen iho, pinnallinen faskian kalvo ja proteiinikalvo (Buckin faskian kalvo) ovat tiiviisti yhteen sulautuneet, mikä voi johtaa virtsaputken seinämän vaurioitumiseen.

Iho poistetaan peniksen varresta tyveen kuin sukkaa, mikä mahdollistaa ihon vääntymisen poistamisen, joka joskus liittyy distaalisiin hypospadiamuotoihin, ja myös liikkuvan iholäpän luomisen.

Seuraava vaihe on tehdä pitkittäinen viilto peniksen lapaluuhun, mukaan lukien hypospadia-aukon selkäseinä, meatotomiaa varten, koska distaalisiin hypospadiamuotoihin liittyy usein meataalinen ahtauma.

Viilto tehdään niin syväksi, että se ylittää hypospadic-korvakäytävän ja navikulaarikuopan distaalisen reunan välisen sidekudossillan. Tällä tavoin kirurgi tasoittaa tersän vatsanpuoleista pintaa ja eliminoi virtsasuihkun vatsapuolen suuntaisen poikkeaman.

Lihaksen takaseinämän haava on timantin muotoinen, mikä varmistaa, että mahdollisten lihaksen kavennusten ei synny. Vatsapuolen haava ommellaan 2–3 poikittaisella ompeleella monofilamenttilangalla (PDS 7/0).

Glanuloplastiassa käytetään yksipiikkistä koukkua tai mikrokirurgisia pinsettejä, joiden avulla hypospadic-meatuksen lähellä olevaa ihon reunaa nostetaan kohti päätä siten, että leikkaushaava näyttää käänteiseltä V:ltä.

Pään haavan sivureunat ommellaan 2-3 U-muotoisella tai katkaistulla ompeleella ilman jännitystä ikäkokoisella virtsaputken katetrilla.

Kun haava suljetaan mobilisoidun ihon jäänteillä, ei ole olemassa yhtä ainoaa menetelmää, joka sopisi kaikkiin ihonsiirtotapauksiin, koska vatsapuolen ihon dysplasian aste, peniksen varressa olevan muovimateriaalin määrä ja esinahkapussin koko vaihtelevat merkittävästi. Yleisimmin käytetty menetelmä ihovaurion sulkemiseksi on Smithin ehdottama menetelmä, jossa esinahkapussi halkaistaan pitkittäisellä viillolla selkäpintaa pitkin. Tuloksena olevat iholäpät kiedotaan sitten peniksen varren ympärille ja ommellaan yhteen tai toinen toisen alle vatsapinnalle.

Useimmissa tapauksissa jäljellä oleva iho riittää sulkemaan vian vapaasti ilman kudosliikkeitä, ja esinahan jäänteiden poisto on kosmeettisesta näkökulmasta pakollinen vaihe.

Joissakin tapauksissa vatsapuolen haavan sulkemiseen käytetään Tiersh-Nesbitin periaatetta, jossa selkäpuolen iholäpän avaskulaariseen vyöhykkeeseen tehdään aukko, jonka läpi terskaa liikutetaan selkäsuunnassa, ja vatsapuolen pinnan vika peitetään rei'itetyn esinahan kudoksella. Haavan koronaalinen ihoreuna ommellaan sitten tämän aukon reunaan, ja peniksen varren vatsapuolen pinnan haava ommellaan pituussuunnassa jatkuvalla ompeleella.

Megalomeatus-virtsaputkenleikkaus ilman esinahan käyttöä (MIP)

Tämän tekniikan käyttöaihe on hypospadiaiden koronaalinen muoto ilman peniksen varren vatsanpuoleista muodonmuutosta, joka on vahvistettu keinotekoisella erektiotestillä.

Leikkauksen periaate perustuu Tiersch-Duplay-tekniikkaan ilman esinahan käyttöä. Leikkaus aloitetaan U-muotoisella viillolla terskan vatsapinnalle ja megameatus-reunan suuntaisesti proksimaalireunaan (kuva 18-89a). Terävillä saksilla eristetään huolellisesti tulevan virtsaputken sivuseinät leikkaamatta virtsaputken halkeamaista, sienimäistä runkoa. Useimmiten seinämien syvää eristämistä ei tarvita, koska syvä lapakuoppa mahdollistaa uuden virtsaputken muodostumisen ilman pienintäkään jännitystä.

Virtsaputki muodostetaan virtsaputkikatetriin. Transuretraalisen katetrin tulisi liikkua vapaasti muodostetun kanavan luumenissa. Optimaalinen ommelmateriaali on imukykyinen monofilamenttilanka 6/0-7/0.

Parauretraalisen virtsankarkailun estämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana käytetään jatkuvaa tarkkuusommelta virtsaputken ympärille. Ihoommel kiinnitetään samalla tavalla.

Virtsaputken siirto glanuloplastialla ja esinahan plastiikalla distaalisten hypospadiatapausten yhteydessä

Tämän menetelmän indikaatioita ovat tersän ja koronaaliset hypospadiamuodot ilman distaalisen virtsaputken dysplasian merkkejä. Leikkauksen alussa rakko katetroidaan. Leikkaus aloitetaan submeataalisella puolikuun muotoisella ihoviillolla, joka tehdään 2-3 mm korvakäytävän alapuolelle.

Tätä viiltoa jatketaan pystysuunnassa, niin että se reunustaa korvakäytävää molemmin puolin ja jatkuu ylöspäin, kunnes ne yhdistyvät terskan yläosassa. Korvakäytävä eristetään terävällä ja tylpällä menetelmällä, minkä jälkeen distaalinen virtsaputki mobilisoidaan. Virtsaputken takana on kuitukerros. Virtsaputken eristyksen aikana on erittäin tärkeää, ettei tätä kerrosta menetetä eikä sen seinämää ja paisuvaisia vaurioiteta. Leikkauksen tässä vaiheessa kiinnitetään erityistä huomiota virtsaputken eheyden ja peniksen ohuen ihon säilyttämiseen, mikä auttaa vähentämään leikkauksen jälkeisten fistelien riskiä. Virtsaputken mobilisointi katsotaan täydelliseksi, kun virtsaputken korvakäytävä ulottuu terskan yläosaan ilman jännitystä. Jäljellä olevan jänteen poistamiseksi sepelvaltimouurteen läheltä tehdään kaksi viiltoa, jotka ovat kumpikin noin 1/4 sen ympärysmitasta. Virtsaputken täydellisen mobilisoinnin jälkeen aloitetaan sen rekonstruktio. Korvakäytävä ommellaan terskan yläosaan katkolangalla. Pää suljetaan siirtyneen virtsaputken päälle katkolangalla. Esinahan iholle annetaan luonnollinen ulkonäkö leikkaamalla sen vatsapuoli poikittain molemmilta puolilta ja yhdistämällä ne pystysuunnassa. Näin pää peittyy palautetulla esinahalla. Leikkauksen jälkeen penis saa normaalin ulkonäkönsä, korvakäytävä on pään päällä ja esinahan iho rajoittuu päähän. Transuretraalinen katetri poistetaan seitsemäntenä päivänä leikkauksen jälkeen.

Mathieu-tyyppinen virtsaputkenleikkausmenetelmä (1932)

Tämän tekniikan käyttöaihe on tersän muotoinen hypospadia ilman peniksen varren muodonmuutosta, jossa on hyvin kehittynyt lapaluukuoppa, jossa virtsaputken vika on 5-8 mm yhdessä vatsan pinnan täysikasvuisen ihon kanssa, jolla ei ole dysplasian merkkejä.

Leikkaus suoritetaan yhdessä vaiheessa. Laivakuopan sivureunoihin tehdään kaksi yhdensuuntaista pitkittäistä viiltoa, hypospadic-korkeusaukon sivulle ja sen proksimaalisesti virtsaputken putken aukon pituudelta. Iholäpän leveys on puolet muodostetun virtsaputken ympärysmitasta. Viiltojen proksimaalipäät yhdistetään toisiinsa.

Virtsaputken luotettavan peittämisen varmistamiseksi terskan sienimäistä kudosta mobilisoidaan. Tämä on erittäin herkkä tehtävä, joka suoritetaan huolellisesti dissektiolla terskan paisuvaisen rungon ja paisuvaisten runkojen välistä sidekudossiltaa pitkin, kunnes kierretty läppä asettuu juuri muodostuneeseen koloon ja terskan reunat sulkeutuvat vapaasti muodostuneen virtsaputken päälle.

Iholäpän proksimaalinen pää mobilisoidaan hypospadic-meatukseen ja kierretään distaalisesti kiinnittämällä se pohjaläppään siten, että eristetyn läpän kärjen kulmat osuvat pohjaläpän viiltojen kärkiin flip-flap-tyypin mukaisesti. Läpät ommellaan yhteen lateraalisella jatkuvalla ihonsisäisellä tarkkuusompeleella pään kärjestä läpän tyveen virtsaputkikatetrissa.

Seuraavaksi terskan mobilisoituneet reunat ompeletaan katkolangoilla muodostuneen virtsaputken päälle. Ylimääräinen esinahkakudos poistetaan kruunun uurteen kohdalta. Leikkaus viimeistellään glyserolilla (glyseriinillä) käsitellyllä kompressiosidoksella. Katetri poistetaan 10.–12. päivänä leikkauksen jälkeen.

Tiersch-Duplay-tyyppinen uretroplastiamenetelmä

Tämän leikkauksen indikaatio on hypospadiaan koronaalinen tai glans-muoto, jossa peniksen pää on hyvin kehittynyt ja jossa on voimakas scaphoid-ura.

Leikkauksen periaate perustuu putkimaisen läpän luomiseen peniksen vatsapinnalle, ja siksi sillä on perusteltuja vasta-aiheita. Tätä leikkausta ei suositella potilaille, joilla on vartalon ja proksimaalinen hypospadia, koska Tierschin ja Duplayn periaatteen mukaisesti luodussa virtsaputkessa ei käytännössä ole tärkeimpiä ravintosuonia, eikä sillä näin ollen ole kasvunäkymiä. Tällä tekniikalla leikatut lapset, joilla on proksimaalinen hypospadia, kärsivät "lyhyen virtsaputken" oireyhtymästä murrosiässä. Lisäksi leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys tämän tekniikan käytön jälkeen on suurin.

Leikkaus aloitetaan U-muotoisella viillolla peniksen vatsapinnalle ja hypospadic-meatuksen reunalla proksimaalireunassa. Tämän jälkeen tersan haavan reunat mobilisoidaan, ja haava lävistetään sidekudosväliseinää pitkin tersan sienimäisen kudoksen ja paisuvaiskudoksen välistä. Tämän jälkeen keskiläppä ommellaan putkeen nro 8-10 CH -katetrin avulla jatkuvalla tarkkuusompeleella, ja tersan reunat ommellaan yhteen katkoompeleilla muodostuneen virtsaputken päälle. Leikkaus viimeistellään glyserolilla (glyseriinillä) käsitellyllä kompressiosidoksella.

Virtsaputken korjausleikkausmenetelmä suun limakalvon avulla Vuonna 1941 G. A. Humby ehdotti ensimmäisenä suun limakalvon käyttöä muovimateriaalina hypospadiatapausten kirurgiseen korjaukseen. Monet kirurgit käyttivät tätä menetelmää, mutta J. Duckett edisti aktiivisesti suun limakalvon käyttöä virtsaputken rekonstruktiossa. Monet kirurgit välttävät tämän tekniikan käyttöä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden suuren esiintymistiheyden vuoksi, joka vaihtelee 20–40 prosentin välillä.

Virtsaputken rekonstruktiossa posken limakalvoa käyttäen on yksi- ja kaksivaiheisia leikkauksia. Yksivaiheiset leikkaukset jaetaan puolestaan kolmeen ryhmään:

• virtsaputken plastiikkakirurgia, jossa on suun limakalvon tubularisoitu läppä;
• virtsaputken plastiikkakirurgia "laastari" -periaatteella;
• yhdistetty menetelmä.

Joka tapauksessa aluksi kerätään näytteeksi suun limakalvo. Jopa aikuisella läpän suurin koko, joka voidaan saada, on 55-60 x 12-15 mm. Läppä on kätevämpää ottaa vasemmalta poskelta, jos kirurgi on oikeakätinen ja seisoo potilaan vasemmalla puolella. On tärkeää muistaa, että läppä tulee ottaa tiukasti posken sivupinnan keskikolmanneksesta sylkirauhastiehyiden vaurioitumisen välttämiseksi. Tärkeä ehto on etäisyys suunurkasta, koska leikkauksen jälkeinen arpi voi johtaa suulinjan muodonmuutokseen. Ranslеу (2000) ei samasta syystä suosittele alahuulen limakalvon käyttöä tähän tarkoitukseen. Hänen mielestään leikkauksen jälkeinen arpi johtaa alahuulen muodonmuutokseen ja ääntämisen heikkenemiseen.

Ennen läpän ottamista pistetään posken limakalvon alle 1 % lidokaiini- tai 0,5 % prokaiini- (novokaiini) liuosta. Läppä leikataan jyrkästi auki ja haavavaurio ommellaan katkovilla ompeleilla käyttäen 5/0 kromikatguttilankoja. Sitten poistetaan myös jyrkästi alla olevien kudosten jäänteet limakalvon sisäpinnalta. Käsiteltyä läppää käytetään sitten aiottuun tarkoitukseen. Tapauksissa, joissa virtsaputki on muodostettu putkimaisen läpän periaatteen mukaisesti, jälkimmäinen muodostetaan katetriin jatkuvalla tai katkovalla ompeleella. Muodostunut virtsaputki ommellaan sitten päästä päähän hypospadiakkikäytävän kanssa ja käytävä luodaan sulkemalla leikatun pään reunat keinotekoisen virtsaputken päälle.

Kun virtsaputkea luodaan "laastari"-periaatteella, on muistettava, että implantoidun limakalvon koko riippuu suoraan pohjaiholäpän koosta. Kokonaisuudessaan niiden tulee vastata muodostuneen virtsaputken ikäläpimittaa. Läpät ommellaan yhteen sivuttaisella jatkuvalla ompeleella käyttämällä imukykyisiä lankoja 6/0-7/0 virtsaputkikatetrilla. Haava suljetaan peniksen varren ihon jäänteillä.

Harvemmin suun limakalvoa käytetään, kun muovimateriaalista on pulaa. Tällaisissa tilanteissa osa keinotekoisesta virtsaputkesta muodostetaan jollakin kuvatuista menetelmistä, ja virtsaputken putken alijäämä poistetaan käyttämällä suun limakalvon vapaata läppää.

Samankaltaiset leikkaukset potilailla, joilla paisuvaiset ovat kasvaneet kokonaan, ovat varmasti kiinnostavia. Lasten urologisen käytännön kannalta kysymys on kuitenkin edelleen avoin, koska keinotekoisen virtsaputken kehityksen viivästymistä peniksen paisuvaisten kasvusta ei voida sulkea pois. Tällä tekniikalla varhain leikatuilla hypospadiapotilailla on mahdollista kehittyä lyhyen virtsaputken oireyhtymä ja peniksen varren sekundaarinen vatsapuolen muodonmuutos.

Virtsaputken korjaustekniikka, jossa käytetään tubularisoitua esinahan sisäläppää verisuonen pedikkelissä

Duckett-tekniikkaa käytetään hypospadiatapausten taka- ja keskiosien yksivaiheiseen korjaukseen käytettävissä olevan muovimateriaalin määrästä (esinahan koko) riippuen. Teknologiaa käytetään myös vaikeissa hypospadiatapauksissa, joissa on huomattava ihovajaus, keinotekoisen virtsaputken luomiseksi kivespussin ja kivespussin rungon alueelle. Tärkeä kohta on virtsaputken proksimaalisen osan luominen karvatupettomasta ihosta (tässä tapauksessa esinahan sisäkerroksesta), ja distaalisen virtsaputken korjausleikkaus on mahdollinen paikallisilla kudoksilla. Ratkaiseva tekijä on esinahan pussin koko, joka rajoittaa keinotekoisen virtsaputken plastiikkakirurgian mahdollisuuksia.

Leikkaus alkaa tersän ympärille tehtävällä reunaviillolla, 5–7 mm koronaalisuunnasta. Iho mobilisoidaan peniksen tyveen edellä kuvatun periaatteen mukaisesti. Peniksen ihon mobilisoinnin ja sidekudoksen poiston jälkeen arvioidaan virtsaputken todellinen puutos. Tämän jälkeen esinahan sisäkerroksesta leikataan poikittainen iholäppä. Esinahan sisäpinnalle tehdään viilto esinahan sisäkerroksen ihon syvyyteen. Läpän pituus riippuu virtsaputken putken aukon koosta ja sitä rajoittaa esinahan pussin leveys. Läppä ommellaan katetriin kiinnitetyksi putkeksi jatkuvalla tarkalla ihonsisäisellä ompeleella käyttäen atraumaattisia imukykyisiä monofilamenttilankoja. Esinahan sisä- ja ulkokerroksen jäänteet kerrostetaan avaskulaariselle alueelle ja niitä käytetään myöhemmin peniksen vatsapinnan haava-aukon sulkemiseen. Tärkeä vaihe leikkauksessa on keinotekoisen virtsaputken huolellinen mobilisointi ulkoisesta epiteelilevystä vahingoittamatta verisuonten pedikkeliä. Sitten mobilisoitu virtsaputki kierretään peniksen varren oikealle tai vasemmalle puolelle laskimopintaa kohti verisuonen pedikkelin sijainnista riippuen, jotta ravintosuonten mutka ei muodostuisi. Muodostunut virtsaputki ommellaan hypospadiakkikanavaan päästä päähän nodaali- tai jatkuvalla ompeleella.

Keinotekoisen virtsaputken ja terskan välinen anastomoosi tehdään Hendrenin menetelmällä. Tätä varten epiteelikerros leikataan kavernoosiin asti, minkä jälkeen muodostetun virtsaputken distaalinen pää asetetaan muodostettuun onteloon ja ommellaan katko-ompeleilla lavankuopan reunoihin muodostuneen virtsaputken päälle. Joskus lapsilla, joilla on pieni terska, terskan reunojen sulkeminen on mahdotonta. Näissä tapauksissa käytetään B. Belmanin vuonna 1985 kuvaamaa Browne-tekniikkaa. Klassisessa versiossa terskan tunnelointia käytettiin keinotekoisen virtsaputken distaalisen osan anastomoosiin. Kirjoittajan mukaan virtsaputken ahtauma esiintyi yli 20 %:n esiintymistiheydellä. Hendrenin ja Browne-periaatteen käyttö mahdollistaa tämän leikkauksen jälkeisen komplikaation esiintyvyyden 2–3-kertaisen vähenemisen. Peniksen kavernoottisten runkojen sulkemiseksi käytetään esinahan ulkokerroksen aiemmin mobilisoitua ihoa, joka leikataan selkäpintaa pitkin ja kierretään vatsapinnalle Culpin periaatteen mukaisesti.

Saaren virtsaputken korjausleikkaus verisuonen pedikkelillä Snyder-III-laastarin periaatteen mukaisesti

Tätä tekniikkaa käytetään potilailla, joilla on koronaalisia ja varsimuotoisia hypospadiaa (Barcatin mukaan anteriorinen ja keskimmäinen muoto) ilman peniksen varren käyristymistä tai vain minimaalinen käyristymä. Potilaat, joilla on voimakas peniksen varren käyristymä, tarvitsevat useammin vatsapuolen ihoradan katkaisun paisuvaisten kappaleiden täydelliseksi suoristamiseksi. Yritys suoristaa penis, jolla on voimakas sidekudosjänne, dorsaalisen plikaation avulla johtaa peniksen varren pituuden merkittävään lyhenemiseen.

Leikkausta ei ole aiheellista potilaille, joilla on hypoplastinen esinahka. Ennen leikkausta on tarpeen arvioida esinahan sisäläppän koon ja hypospadic-aukosta tersan kärkeen ulottuvan etäisyyden vastaavuus.

Leikkaus aloitetaan U-muotoisella viillolla peniksen vatsapinnalle ja hypospadic-meatuksen reunalle piirretään proksimaalinen reuna. Vatsaläpän leveys muodostetaan vähintään puoleksi virtsaputken ympärysmitan ikään liittyvästä pituudesta. Sitten viiltoa jatketaan sivuille, reunustaen terskaa, vetäytyen 5–7 mm kruunun urasta. Ihon mobilisointi suoritetaan edellä kuvatulla menetelmällä. Säikeinen jänne poistetaan vatsaläpän sivuilta. Jos peniksen varsi on jatkuvasti käyristynyt, tehdään plikaatio selkäpinnalle.

Seuraavaksi leikataan esinahan sisäkerroksesta poikittainen iholäppä, jonka koko vastaa vatsapuolen läppää. Viilto tehdään esinahan sisäkerroksen varsinaisen ihon syvyyteen. Sitten esinahan läppä mobilisoidaan suonettomassa vyöhykkeessä, jolloin esinahan kerrokset kerrostuvat. Iho"saareketta" mobilisoidaan, kunnes se siirtyy jännityksettä vatsapinnalle. Läpät ommellaan yhteen jatkuvalla ihonalaisella ompeleella virtsaputkikatetrin avulla. Ensin ommellaan suoliliepeen reuna, sitten vastakkainen reuna. Tersän mobilisoidut reunat ommellaan katkovilla ompeleilla muodostuneen virtsaputken päälle. Paljaat paisuvaiset kappaleet peitetään mobilisoidun ihon jäänteillä.

Yhdistetty virtsaputken korjausleikkaus FIII-Duplау-menetelmällä

Leikkauksen indikaatio on hypospadia (Barcatin luokituksen mukaan posteriorinen) kivespussin tai välilihan puolella, jossa korvakäytävä sijaitsee alun perin kivespussissa tai välilihassa vähintään 15 mm:n etäisyydellä proksimaalisesti.

Leikkaus aloitetaan peniksen pään ympärille tehtävällä reunaviillolla, 5–7 mm:n etäisyydelle koronaalisuunnasta. Viiltoa jatketaan peniksen vatsapintaa pitkin pituussuunnassa kivespussin kulmaan asti. Sitten peniksen iho mobilisoidaan vatsapintaa pitkin kivespussin ja kivespussin väliseen kohtaan. Dorsaali- ja lateraalipintoja pitkin iho mobilisoidaan penissyfyseaalitilaan leikkaamalla peniksen suspensorium-lig.

Seuraavassa vaiheessa tehdään virtsaputken korjausleikkaus F III -tekniikalla, ja hypospadic-aukosta penoscrotal-kulmaan ulottuva rako ompelu tehdään Duplay-menetelmällä. N. Hodgson ehdottaa keinotekoisen virtsaputken osien ompelua päästä päähän nro 8 CH -virtsaputken katetrilla. Tiedetään, että leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä päätyanastomoosia käytettäessä on 15–35 %. Komplikaatioiden minimoimiseksi käytetään nykyään alla kuvattua onlay-tube- tai onlay-tube-onlay-periaatetta. Haavakohta ommellaan jatkuvalla kiertävällä ompeleella. Leikkaus viimeistellään perinteisesti levittämällä glyserolilla (glyseriinillä) varustettu side.

Proksimaalisten hypospadiamuotojen virtsaputkenleikkauksen yhdistetty periaate voi koostua myös esinahan sisäkerroksesta tehdystä saarekkeesta, tubulaarisoidusta iholäpästä (Duckett-periaate) ja Duplay-menetelmästä sekä Asopa-tekniikasta yhdessä Duplay-menetelmän kanssa.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Virtsaputken korjausleikkausmenetelmä F-II

Tämä hypospadiakion kirurginen korjausmenetelmä perustuu N. Hodgsonin (1969–1971) kehittämään periaatteeseen. Pohjimmiltaan se on kuitenkin tunnetun menetelmän muunnelma. Sitä käytetään hypospadiakion etu- ja keskiosien hoitoon.

50 %:lla distaalisesta hypospadiasta kärsivistä potilaista diagnosoidaan synnynnäinen korvakäytävän ahtauma. Leikkaus aloitetaan Duckettin mukaan molemminpuolisella lateraalisella korvakäytävän avauksella. Viillon pituus vaihtelee 1–3 mm potilaan iästä ja ahtauman vakavuudesta riippuen. Viiltolinja murskataan alustavasti hyttysen kaltaisella hemostaattisella puristimella, ja korvakäytävän dissektion jälkeen viiltoalueelle asetetaan solmukohtainen ommel, mutta vain jos haavan reunoilta havaitaan verenvuotoa. Korvakäytävän ahtauman poistamisen jälkeen alkaa kirurgisen toimenpiteen päävaihe.

Peniksen vatsapinnalle tehdään U-muotoinen viilto, jonka proksimaalireunaa pitkin kulkee lihaksen reuna. Klassisessa versiossa pohjaläpän leveys on puolet virtsaputken ympärysmitasta. Muokattu viilto vatsapinnalle tehdään lapaluun reunaa pitkin, mutta se ei aina vastaa puolta virtsaputken ympärysmitasta. Useimmiten tämä viilto muistuttaa muodoltaan maljakkoa, jossa on leveämpi kaula, kapea kaula ja leveämpi pohja.

Näissä tapauksissa vastakkainen läppä muodostetaan siten, että läppiä kiinnitettäessä saadaan täysin tasainen putki. Niissä paikoissa, joissa pohjaläppään muodostui laajennus, luovuttajaläppään muodostuu kavennus ja päinvastoin.

Vatsapinnalle tehdään muotoiltu viilto, jotta terskan kudos säilyisi mahdollisimman hyvin glanuloplastian viimeistä vaihetta varten ja jotta pääsy sidekudoksen väliseen uraan, joka erottaa terskan sienimäisen kudoksen ja paisuvaiskudot, olisi helpompaa.

Peniksen ihon mobilisointi suoritetaan standarditekniikalla penoskrotaalikulmaan asti. Tapauksissa, joissa peniksen syvässä selkälaskimossa on iholäppään yhteydessä oleva lävistävä suoni, kirurgit pyrkivät olemaan ylittämättä sitä. Peniksen laskimoiden angioarkkitehtonisen rakenteen maksimaalinen säilyttäminen auttaa vähentämään laskimoiden staasia ja siten vähentämään peniksen turvotusta leikkauksen jälkeisenä aikana. Tätä varten lävistävää suonta mobilisoidaan tasolle, jossa selkäläppä on vapaasti asennossa ilman pienintäkään jännitystä iholäppän siirtämisen jälkeen vatsapinnalle. Tapauksissa, joissa läpän mobilisointi on mahdotonta suonen jännityksen vuoksi, laskimo ligoidaan ja dissekoidaan ligatuurien väliin ilman koagulaatiota. Lävistävän suonen koagulaatio voi johtaa päälaskimorunkojen tromboosiin.

Virtsaputken muodostava esinahan läppä leikataan esinahan ulkokerroksen ihon paksuiseksi. Vain iho leikataan vahingoittamatta esinahan läppää ruokkivia verisuonia runsasta ihonalaista kudosta.

Peniksen vartta siirretään Tiersch-Nesbitin tekniikalla. Meatotomia-viiltojen vuoksi iholäppien ompeluperiaatetta jouduttiin muuttamaan. Tässä tapauksessa perussolmuommel asetetaan kello kolmen kohdalle korvakäytävän oikeasta reunasta, ja sitten virtsaputken läppien ompelun aikana selkäläppä ommellaan tunica albugineaan lähelle vatsanpuoleista reunaa. Tämä tekniikka mahdollistaa virtsaputken ompeleen hermeettisen linjan luomisen ilman teknisiä vaikeuksia ja välttää virtsavuotoja.

N. Hodgsonin ehdottaman menetelmän mukaan terskan vatsapinta jää esinahan ihoksi, mikä luo selkeän kosmeettisen vian, mutta toimii hyvin. Myöhemmin, kun potilas aloittaa seksuaalisen elämän, tällainen terskan rakenne aiheuttaa seksikumppaneilta tahdittomia kysymyksiä ja jopa valituksia, mikä puolestaan johtaa joskus hermoromahduksiin ja alemmuuskompleksin kehittymiseen leikkauksen läpikäyneellä potilaalla.

Tämän leikkauksen viimeisen vaiheen modifikaatiossa (F-II) tarjotaan vaihtoehtoinen ratkaisu tähän ongelmaan. Ydin on keinotekoisen virtsaputken distaalisen osan epiteelin poistossa mikrokirurgisilla saksilla ja peniksen pään reunojen ompelemisessa muodostuneen virtsaputken päälle. Tämä tekniikka mahdollistaa peniksen pään luonnollisen ulkonäön jäljittelyn.

Tätä varten epidermis poistetaan mikrokirurgisilla, tasoa pitkin kaarevilla saksilla tarttumatta alla oleviin kudoksiin iholäpän verisuonten säilyttämiseksi. Vetäydytään 1-2 mm keinotekoisesta korvakäytävästä ja tehdään meepitelisaatio koronaalisuonen projektiotasolle. Sitten peniksen pään haavan sivureunat ommellaan yhteen luodun virtsaputken päälle katkovilla ompeleilla jännittämättä ihokudosta, jolloin peniksen pään vatsapinta voidaan sulkea, jolloin peniksen pään ulkonäkö saadaan mahdollisimman lähelle fysiologista tilaa. Leikkauksen viimeinen vaihe ei eroa edellä kuvatusta standardimenetelmästä.

Virtsaputken korjausleikkaus hypospadiaa sairastaville ilman hypospadia tyyppiä IV (F-IV, FV)

Yksi vaihtoehdoista hypospadiaoireiden korjaamiseksi ilman tyypin IV hypospadiaoireita on dysplastisen virtsaputken osan korvaaminen N. Hodgsonin (F-IV) ja Duckenin (FV) tyypin leikkausten mukaisesti. Leikkauksen periaatteena on säilyttää virtsaputken pääosa ja korvata virtsaputken rungon dysplastinen osa peniksen selkäpinnalta tai esinahan sisäläppästä otetulla iholla pedikkelin päällä, jossa on kaksois-virtsaputken anastomoosi, joka on tehty onlay-tube-onlay-tyyppisellä tavalla.

F-IV-leikkaus alkaa tersän ympärille tehtävällä reunaviillolla. Vatsapuolen iho hypospadiapoissa, joissa ei ole hypospadiaa, on usein muuttumaton, joten vatsapuolen pintaa pitkin ei tehdä pitkittäistä viiltoa. Iho poistetaan peniksestä sukan tavoin varren tyveen asti. Pinnalliset kuitsäikeet poistetaan. Tämän jälkeen dysplastinen virtsaputken putki resektio ilman paisuvaiskuosta suoritetaan sepelvaltimouurteesta virtsaputken spongiosumin alkuun. Joissakin tapauksissa kuitsäikeinen jänne sijaitsee dysplastisen virtsaputken ja paisuvaiskudoksen välissä. jänne poistetaan ilman erityisiä ongelmia laajan pääsyn vuoksi. Peniksen varren suoristumisaste määritetään erektiotestillä.

Seuraavaksi leikataan iholäpän selkäpinnalle suorakaiteen muotoinen iholäppä, jonka pituus vastaa virtsaputken vian kokoa ja leveys virtsaputken ympärysmitan pituutta ottaen huomioon potilaan ikä.

Sitten muodostettuun läpän proksimaaliseen ja distaaliseen osaan muodostetaan kaksi aukkoa peniksen varren lisäliikettä varten. Epiteeliläppä ommellaan katetriin jatkuvalla ompeleella, vetäytyen 4-5 mm läpän päistä. Tämä tekniikka mahdollistaa terminaalisten anastomoosien poikkileikkauspinta-alan lisäämisen ja vastaavasti virtsaputken ahtauman esiintyvyyden vähentämisen, koska hypospadia-kirurgisen hoidon kokemus on osoittanut, että lähes kaikissa tapauksissa virtsaputken ahtauma tapahtuu juuri terminaalisten nivelten alueella.

Penistä liikutetaan sitten kahdesti Nesbitin läpi: ensin proksimaalisen aukon läpi selkäpinnalle ja sitten distaalisen aukon läpi vatsapuolelle. Jälkimmäistä liikettä edeltää onlay-putkianastomoosi keinotekoisen virtsaputken proksimaalisen pään ja hypospadic-meatus-aukon välille. Kun peniksen varsi on siirretty toisen kerran distaalisen aukon läpi, distaalinen anastomoosi luodaan uuden virtsaputken efferentin pään ja varsinaisen virtsaputken tersan afferenttien pään välille käyttäen putkianastomoosiperiaatetta samalla tavalla kuin ensimmäisessäkin tapauksessa. Virtsaputken anastomoosit luodaan käyttämällä nro 8-10 CH -virtsaputken katetria.

Peniksen selkäpinnan ihovaurion sulkemiseksi suoritetaan selkäläpän haavan sivureunojen varova mobilisointi. Tämän jälkeen haava suljetaan ompelemalla reunat yhteen yhtenäisellä ompeleella. Myös tersan ympärillä oleva jäljellä oleva iho ommellaan yhtenäisellä ompeleella mobilisoidun läpän distaalisella reunalla. Peniksen vatsapinnan ihovaurio suljetaan pitkittäisellä ihonsisäisellä ompeleella. Virtsaputken korjausleikkauksessa on vältettävä pienintäkään kudosjännitystä, joka johtaa reunanekroosiin ja ommellinjan hajaannukseen.

Modifioitua Duckett (FV) -toimenpidettä voidaan käyttää myös hypospadiaoireiden korjaamiseen ilman hypospadiaoireita yhdessä virtsaputken dysplasian kanssa.

Ratkaiseva tekijä tämän leikkauksen suorittamisessa on hyvin kehittyneen esinahan läsnäolo, jonka sisäläppä on riittävän leveä virtsaputken puuttuvan osan luomiseksi. Tämän leikkauksen erottuva piirre verrattuna klassiseen Duckett-leikkaukseen on virtsaputken tersän säilyttäminen kaksoisvirtsarahan anastomoosia käyttäen, joka on tehty päällekkäin-putki-onlay-tyyppisesti, sen jälkeen kun esinahan sisäläppästä on luotu keinotekoinen virtsaputki ja siirretty se peniksen vatsapinnalle. Ihovaurio suljetaan edellä kuvatun periaatteen mukaisesti.

Virtsaputken korjausleikkaus lateraalisella läpällä (F-VI)

Tämä on Broadbent-leikkauksen (1959-1960) muunnelma. Tämän tekniikan perustavanlaatuinen ero on paisuvaisten täydellinen mobilisointi potilailla, joilla on takaosan hypospadia. Menetelmään kuuluu myös keinotekoisen virtsaputken luomiseen käytetyn iholäpän jakaminen hypospadiakanavalla. Broadbent-tekniikassa käytettiin virtsaputken anastomoosia Duplay-periaatteen mukaisesti ja muunneltuna versiona päästä päähän -periaatteen mukaisesti onlay-tube tai onlay-tube-onlay.

Leikkaus aloitetaan peniksen pään ympärille tehtävällä reunaviillolla. Viiltoa jatketaan sitten peniksen vatsapintaa pitkin hypospadic-korvakäytävään, jonka reuna vetäytyy 3–4 mm reunasta. Kun peniksen iho on mobilisoitu vartalon tyveen ja peniksen suspensorium-langan leikkauspisteeseen, poistetaan sidekudosjänne.

Kun on arvioitu virtsaputken todellinen puutos peniksen suoristamisen jälkeen, on ilmeistä, että se yleensä ylittää merkittävästi peniksen varren muovivarannot. Siksi keinotekoisen virtsaputken luomiseksi käytetään ihohaavan yhtä reunaa koko sen pituudelta, jossa on vain vähän iskemian merkkejä. Tätä varten läpän luomisalueelle asetetaan neljä pidikettä, joiden pituus vastaa virtsaputken puutosta. Sitten läpän reunat merkitään tussilla ja viillot tehdään merkittyjä muotoja pitkin. Sivuseinämän viillon syvyys ei saisi ylittää itse ihon paksuutta verisuonten pedikkelin säilyttämiseksi. Läpän muoto luodaan edellä kuvatulla onlay-putki-onlay-tekniikalla.

Erityisen tärkeä seikka on verisuonen pedikkelin eristäminen, koska täyskerroksisen läpän paksuus ei aina mahdollista tämän manipulaation helppoa suorittamista. Toisaalta verisuonen pedikkelin pituuden tulisi olla riittävä uuden virtsaputken vapaaseen kiertymiseen vatsapinnalle siten, että virtsaputken ommellinja on suunnattu paisuvaisia kohti. Keinotekoinen virtsaputki muodostetaan onlay-tube-onlay-periaatteella. Virtsaputken siirtämisen jälkeen peniksen varsi kiertyy joskus aksiaalisesti 30–45*, mikä eliminoidaan kiertämällä iholäppää vastakkaiseen suuntaan. Leikkaus viimeistellään asettamalla glyserolilla (glyseriinillä) käsitelty kompressioside.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hypospadiakorjausmenetelmä, joka perustuu onlay-tubus-onlay- ja onlay-tubus-periaatteeseen (F-VII, F IX)

Virtsaputken ahtauma on yksi vakavimmista komplikaatioista, joita esiintyy sen plastiikkakirurgian jälkeen hypospadiatapauksissa. Virtsaputken avaus ja ahtauman endoskooppinen dissektio johtavat usein ahtauman uusiutumiseen ja lopulta uusintaleikkaukseen.

Virtsaputken ahtauma muodostuu yleensä proksimaalisen virtsaputken anastomoosikohdan alueelle, joka asetetaan päästä päähän -periaatteella. Etsittäessä järkevää menetelmää vian korjaamiseksi kehitettiin menetelmä, jonka avulla voidaan välttää päätyanastomoosi, jota kutsutaan onlay-tube-onlayksi.

Leikkaus alkaa muotoillulla viillolla. Tätä varten terskan vatsapuolelle leikataan U-kirjainta muistuttava läppä. Läpän leveys muodostetaan virtsaputken ikähalkaisijan mukaan, se on puolet virtsaputken ympärysmitasta. Sitten viiltoa jatketaan vartalon vatsapinnan keskiviivaa pitkin U-muotoisen viillon tyvestä hypospadiakkikorvakäytävään, vetäytyen h = 5-7 mm sen distaalisesta reunasta. Korvakäytävän ympärille leikataan iholäppä, joka osoittaa distaaliseen suuntaan kulmassa. Läpän leveys on myös puolet virtsaputken ympärysmitasta. Seuraavaksi tehdään reunustava viilto terskan ympärille, kunnes viillon linjat sulautuvat vatsapinnalle.

Peniksen varren ihoa mobilisoidaan edellä kuvatun periaatteen mukaisesti. Sitten kuituinen jänne poistetaan, kunnes paisuvaiset kappaleet ovat täysin suoristuneet. Tämän jälkeen aletaan luoda keinotekoista virtsaputkea.

Iholäpän selkäpinnalle on leikattu muotoiltu saareke, joka muistuttaa kahden käden kaulimella otettavia esineitä. Koko selkäläpän pituus muodostuu virtsaputken vajavuuden mukaan. Läpän proksimaalisen kapean osan tulee vastata leveydeltään ja pituudeltaan vatsapinnan proksimaalista ihosaareketta, ja mobilisoituneen ihon distaalinen kapea osa muodostuu samanlaiseksi kuin distaalinen osa peniksen varrelle. Läppien muodostumisprosessin perustavanlaatuinen momentti on edelleen viiltokulmien tarkka suhde. Tulevan virtsaputken konfiguraation spatiaalinen ymmärtäminen mahdollistaa ahtauman välttämisen leikkauksen jälkeisenä aikana.

Selkäpuolen iholäpän päälle muodostunut ihosaareke mobilisoidaan kahdella mikrokirurgisella pinsetillä. Sitten läpän tyveen tehdään tylpällä menetelmällä ikkuna, jonka läpi paljastuneet paisuvaiset siirretään selkäpuolelle. Proksimaalinen kapea selkäpuolen fragmentti ommellaan proksimaaliseen vatsapuolen osaan onlay-periaatteella jatkuvalla ihonsisäisellä ompeleella kuvassa numerolla 3 merkittyyn pisteeseen. Selkä- ja vatsapuolen läppien lähtöpisteiden on oltava samat. Keinotekoisen virtsaputken pääosa ommellaan myös jatkuvaksi putkeksi. Distaalinen osa muodostetaan peilikuvana samalla tavalla kuin proksimaalinen osa. Virtsaputki muodostetaan nro 8 CH -virtsaputken katetrille.

Onlay-putki-onlay-periaatetta käytetään, kun terska on alikehittynyt ja kirurgilla on epäilyksiä sen sulkemisvaiheessa. Potilailla, joilla terska on hyvin kehittynyt, käytetään onlay-putki-periaatetta (kuva 18-96).

Tätä varten vatsapinnalle leikataan yksi ihosaareke, joka reunustaa korvakäytävää edellä kuvatun periaatteen mukaisesti. Dorsaalipinnalle luodaan läppä, joka muistuttaa yhdellä kädellä käytettävää kaulimella varustettua kahvaa, joka on peniksen varren tyveä kohti. Virtsaputken luomisen jälkeen keinotekoisen virtsaputken distaaliosaa syväepitelisoidaan juuri sen verran, että pään mobilisoidut reunat sulkeutuvat virtsaputken päälle. Pään reunat ommellaan yhteen katkoompeleilla luodun virtsaputken päälle. Paljaat paisuvaiset kappaleet peitetään peniksen mobilisoidulla iholla.

Virtsaputken korjausleikkaus lapsilla, joilla on takaosan hypospadia, urogenitaali-sinuksen avulla (F-VII)

Urogenitaalinen poskiontelo havaitaan usein lapsilla, joilla on vaikea hypospadia. Normaalisti sukupuolielinten muodostumisen aikana poskiontelo muuttuu eturauhaseksi ja takavirtsaputkeksi. Kuitenkin 30 %:lla potilaista, joilla on vaikea hypospadia, poskiontelo säilyy. Poskiontelon koko vaihtelee ja voi vaihdella 1–13 cm:n välillä, ja mitä suurempi sukupuolisen erilaistumisen rikkoutumisen aste on, sitä suurempi poskiontelo on. Lähes kaikilla potilailla, joilla on voimakas poskiontelo, ei ole eturauhasta, ja siemenjohdin on joko kokonaan peittynyt tai avautunut poskionteloon. Urogenitaalisen poskiontelon sisävuorausta edustaa yleensä uroteeli, joka on sopeutunut virtsan vaikutuksiin. Tämän olosuhteen vuoksi syntyi ajatus käyttää urogenitaalisen poskiontelon kudosta virtsaputken plastiikkakirurgiassa.

Tätä ajatusta sovellettiin ensimmäisen kerran käytäntöön potilaalla, jolla oli todellinen hermafroditismi, 46 XY-karyotyyppi ja viriilit sukupuolielimet.

Kliinisessä tutkimuksessa lapsella diagnosoitiin välilihan hypospadia, sukurauhanen kivespussissa oikealla ja sukurauhanen nivuskanavassa vasemmalla. Leikkauksen aikana, nivuskanavan revisiossa vasemmalla, havaittiin ovotestis, joka varmistettiin histologisesti eli sekanainen sukurauhanen, jossa oli naisen ja miehen sukusoluja. Sekalaiset sukurauhaset poistettiin. Virtsa- ja sukupuolielinten poskiontelo eristettiin, mobilisoitiin ja kierrettiin distaalisesti.

Sinus mallinnettiin sitten putkeksi Mustarden periaatteella penoskrotaalikulmaan asti. Keinotekoisen virtsaputken distaalinen osa muodostettiin Hodgson-III-menetelmällä.

Kudosteknologinen virtsaputken plastiikkakirurgia (FVX)

Karvatupettomat muovimateriaalit ovat tarpeen, koska leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys on korkea. Karvankasvu virtsaputkessa ja kivien muodostuminen virtsaputken luumeniin aiheuttavat merkittäviä ongelmia potilaan elämälle ja suuria vaikeuksia plastiikkakirurgille.

Tällä hetkellä kudosteknologian saavutuksiin perustuvat teknologiat yleistyvät yhä enemmän plastiikkakirurgian alalla. Palovammapotilaiden hoidon periaatteiden pohjalta, joissa käytetään allogeenisiä keratinosyyttejä ja fibroblasteja, syntyi ajatus autologisten ihosolujen käytöstä hypospadiakorjauksessa.

Tätä varten potilaalta otetaan piilotetusta kohdasta 1–3 cm2:n ihonäyte, joka upotetaan säilöntäaineeseen ja toimitetaan biologiseen laboratorioon.

Työssä käytetään ihmisen keratinosyyttejä, koska epiteelin ja mesenkymaalin väliset suhteet eivät ole lajispesifisiä (Cunha et al., 1983; Hatten et al., 1983). 1x2 cm:n kokoiset iholäpät asetetaan Eaglen elatusaineeseen, joka sisältää gentamisiinia (0,16 mg/ml) tai 2000 U/ml bentsyylipenisilliiniä ja 1 mg/ml streptomysiiniä. Valmistellut iholäpät leikataan 3x10 mm:n kokoisiksi suikaleiksi, pestään puskuriliuoksella, asetetaan 0,125 % dispaasiliuokseen DMEM-elatusaineessa ja inkuboidaan 4 °C:ssa 16–20 tuntia tai 2 % dispaasiliuoksessa 1 tunti 37 °C:ssa. Tämän jälkeen epidermis erotetaan dermiksestä tyvikalvon linjaa pitkin. Pipetoimalla saatu epidermaalisten keratinosyyttien suspensio suodatetaan nailonverkon läpi ja saostetaan sentrifugoimalla nopeudella 800 rpm 10 minuutin ajan. Supernatantti valutetaan sitten pois ja sedimentti suspendoidaan viljelyalustaan ja kylvetään muovipulloihin (Costaf) pitoisuutena 200 000 solua/ml kasvatusalustaa. Sitten keratinosyyttejä kasvatetaan 3 päivän ajan täydellisessä ravintoalustassa: DMEM: F12 (2:1), jossa on 10 % vasikan sikiön seerumia, 5 μg/ml liukoista insuliinia (ihmisen geenimuunneltua), 10"6 M isoproterenolia*3, 5 μg/ml transferriiniä. Sitten soluja kasvatetaan DMEM:F12 (2:1) -alustassa, jossa on 5 % veriseerumia, 10 ng/ml epidermaalista kasvutekijää, insuliinia ja transferriiniä, ja kasvatusalusta vaihdetaan säännöllisesti. Kun solut muodostavat monikerroksisen kerroksen, erilaistuneet suprabasaaliset keratinosyytit poistetaan, minkä jälkeen viljelmää inkuboidaan kolme päivää kalsiumittomassa DMEM-alustassa. Tämän jälkeen keratinosyyttiviljelmä siirretään täydelliseen kasvatusalustaan ja 24 tunnin kuluttua se siirrostetaan kollageenigeeliin suljettujen fibroblastien muodostaman elävän kudosekvivalentin pinnalle.

Elävän kudosvastineen valmistus

Transplantaatin mesenkymaalinen pohja, fibroblasteja sisältävä kollageenigeeli, valmistetaan edellä kuvatulla tavalla ja kaadetaan petrimaljoihin Spongostan-sienellä. Geelin lopullinen polymeroituminen sienen ja sen sisällä olevien fibroblastien kanssa tapahtuu 37 °C:ssa 30 minuutin ajan CO2-inkubaattorissa. Seuraavana päivänä epidermaaliset keratinosyytit istutetaan ihoekvivalentin pinnalle 250 000 solua/ml pitoisuutena ja viljellään 3–4 päivää CO2-inkubaattorissa täydellisessä kasvatusalustassa. Elävä vastine siirretään päivää ennen siirtoa täydelliseen kasvatusalustaan ilman seerumia.

Tämän seurauksena useiden viikkojen kuluttua saadaan kolmiulotteinen solurakenne biohajoavalle matriisille. Ihon kautta valmistettu vastine toimitetaan klinikalle ja muotoillaan virtsaputkeen, ommellaan putkeksi tai käytetään onlay-periaatetta virtsaputken korjausleikkauksessa. Useimmiten tätä tekniikkaa käytetään korvaamaan keinotekoisen virtsaputken välilihan ja kivespussin osia, joissa karvankasvun riski on suurin. Virtsaputken katetri poistetaan 10. päivänä. 3–6 kuukauden kuluttua distaalinen virtsaputken korjausleikkaus suoritetaan jollakin edellä mainituista menetelmistä.

Hypospadia-kirurgisen hoidon tuloksia arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota toiminnallisiin ja kosmeettisiin näkökohtiin, jotka mahdollistavat potilaan psykologisen trauman minimoimisen ja hänen optimaalisen sopeuttamisensa yhteiskuntaan.

Ennaltaehkäisy

Tämän taudin ehkäisyä tulisi pitää lääkkeiden, ulkoisten ympäristötekijöiden ja elintarvikkeiden poissulkemisena, jotka häiritsevät sikiön normaalia kehitystä ja joita kirjallisuudessa kutsutaan termillä "häiritsijät". Häiritsijät ovat kemiallisia yhdisteitä, jotka häiritsevät elimistön normaalia hormonaalista tilaa.

Näihin kuuluvat kaikenlaiset hormonit, jotka estävät synteesiä tai korvaavat elimistön omia hormoneja. Esimerkiksi keskenmenon riskin yhteydessä gynekologit käyttävät usein hormonihoitoa – yleensä naisen kehon hormoneja, jotka puolestaan estävät sukupuolielinten muodostumisesta vastaavien mieshormonien synteesiä. Häiritsejiin kuuluvat myös ei-hormonaaliset kemialliset yhdisteet, jotka pääsevät raskaana olevan naisen elimistöön ruoan mukana (hyönteismyrkkyillä ja sienitautien torjunta-aineilla käsitellyt vihannekset ja hedelmät).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]