Ihomuutokset leprassa

Lepra (lepra, Hansenin tauti) on krooninen tartuntatauti, jonka aiheuttaa Mycobacterium leprae. Taudinaiheuttaja on Mycobacterium leprae. Kaikki ihmiset eivät ole yhtä alttiita sille. Ei ole sattumaa, että ennen taudinaiheuttajan löytämistä taudin kehittymisen päähypoteesi oli perinnöllinen. Miehet sairastuvat useammin. Mustat ovat alttiimpia lepralle, mutta tauti on heillä lievempi. Tauti on yleisin Intiassa, Napolissa ja Afrikan maissa. Useimmiten lepraan sairastuu 10-20 vuoden iässä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lepran syyt ja patogeneesi

Taudin aiheuttaja on leprabasilli - Mycobacterium leprae. Se on suora tai hieman kaareva, haponkestävä, 5 µm pitkä ja 0,5 µm paksu. Se ei kasva ravintoalustassa eikä soluviljelmässä. Tärkein aiheuttaja on ihminen, lisäksi voi olla joitakin villieläimiä: vyötiäisiä, useita apinoita, simpansseja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lepran histogeneesi

Taudin kehittymisessä suuri merkitys on soluimmuniteetin tilan ja epäspesifisten puolustustekijöiden rikkomisella lepra-mykobakteerien voimakkaan yliherkkyyden taustalla, joka havaitaan lepromiinitestillä. Geneettisen alttiuden (resistenssin) olemassaolosta taudille osoittavat sellaiset tiedot kuin yksisyntyisten kaksosten huomattavasti suurempi konkordanssi verrattuna kaksisyntyisiin kaksosiin, lepran ilmenemismuotojen rotujen väliset erot, potilaiden sukulaisten erilainen alttius, joilla on samanlainen sairastumisen todennäköisyys. Taudin on havaittu liittyvän tiettyihin kudosyhteensopivuusantigeeneihin (pääasiassa HLA-B8, DR2, HLA-BW21), mikä voi vaikuttaa immuunivasteen luonteeseen ja vastaavasti kliinisen kuvan piirteisiin. Leprapotilailla on havaittu makrofagien vika, joka johtaa heidän kyvyttömyyteensä muuntaa mykobakteerien antigeenejä immunogeenisiksi; immunosäätelysolujen epätasapaino, joka on erilainen taudin eri muodoissa. Lepromatoottisessa lepratyypissä vallitsee suppressori-sytotoksisen toiminnan omaavien lymfosyyttien alaryhmä, T-auttajasoluissa voi olla vika, eikä soluvälitteistä viivästynyttä yliherkkyyttä käytännössä tapahdu (lepromiinitesti on negatiivinen). B-solujen yliaktiivisuutta ja korkeaa vasta-ainetasoa havaitaan, mutta ilman suojaavaa roolia lepramykobakteeria vastaan. AA Yarilin (1999) kiinnittää huomiota tietyn lepramuodon kehittymisen riippuvuuteen immuniteetin muodostumisreitistä - humoraalisesta Th2-riippuvaisesta (lepromatoosissa) tai Th1-riippuvaisesta (tuberkuloidissa). Tuberkuloidista lepraa sairastavilla potilailla havaitaan pääasiassa T-auttajasolujen alaryhmä, lepromiinitesti on positiivinen, eikä lepramykobakteerin antigeenejä havaita. Perifeerisen hermoston vauriomekanismeissa on tärkeää autoimmuunireaktioiden, jotka johtuvat lepramykobakteerin ja hermokudoksen antigeenisestä yhteisyydestä.

Lepran oireet

Vain ihmiset voivat saada lepran. Useimmissa tapauksissa lepra tarttuu lepraa sairastavalta henkilöltä. Tartunta tapahtuu ilmassa olevien pisaroiden, ylähengitysteiden limakalvojen, vaurioituneen ihon ja mahdollisesti saastuneen ruoan ja veden nauttimisen kautta. Itämisaika on useita vuosia. Riskitekijöitä ovat:

• asuu endeemisellä alueella;
• sairaiden sukulaisten läsnäolo;
• kosketuksissa tartunnan saaneiden vyötiäisten kanssa. Vyötäisiä käytetään taudinaiheuttajan viljelyyn: ne kehittävät lepragranuloomia (lepromia).

Taudin kehittyminen riippuu spesifisen soluimmuniteetin tilasta. Lepran taudinaiheuttajat lisääntyvät ääreishermoissa. Lisäksi niitä löytyy monista elimistä, joissa ne pysyvät pitkään endoteelisoluissa ja fagosyyteissä. Vain 20 % tartunnan saaneista sairastuu, mikä selittyy soluimmuniteetin heikolla ololla.

Tällä hetkellä erotetaan useita kliinisiä lepratyyppejä: lepromatoosinen, tuberkuloidinen, epämääräinen ja dimorfinen. Lepromatoosinen tyyppi on vakavin ja tarttuvin lepratyyppi, koska leesioissa on suuri määrä taudinaiheuttajia.

Taudille on ominaista ihon, limakalvojen, silmien, imusolmukkeiden, ääreishermoston runkojen sekä hormonitoimintaa ja joitakin sisäelimiä vahingoittuminen, jolloin muodostuu granuloomia ja lepromatoottisia infiltraatteja, joissa on paljon lepramykobakteereja.

Iho-oireita esiintyy kasvojen iholla, korvalehdissä, raajojen ojennuspinnoissa ja pakaroissa, missä esiintyy erimuotoisia ja -kokoisia eryteemaisia, eryteemapigmenttisiä täpliä ilman selkeitä ääriviivoja. Ajan myötä täplät tunkeutuvat, työntyvät ihon pinnan yläpuolelle ja suurenevat. Iholle ilmestyy myös kyhmyjä ja kyhmyjä (lepromia) sekä tunkeutumisvyöhykkeelle että sen ulkopuolelle, ja ne ovat kooltaan muutamasta millimetristä 2 cm:iin. Ne ovat tiheää, elastista ja väriltään sinertävänruskeita tai punertavan ruosteisia. Kasvoissa (silmäkuopan yläpuoliset kaaret, posket, nenä, leuka) sijaitsevat diffuusi tunkeutuminen ja lepromat rumentavat potilasta ja antavat hänen kasvoilleen leijonan kuonon (facies leonina) ulkonäön.

Kulmakarvat irtoavat ulkopuolelta alkaen. Vaurioituneilla alueilla iho jännittyy, sen kuvio tasoittuu ja karvat irtoavat. Tämän jälkeen havaitaan spesifisiä molemminpuolisia ja symmetrisiä ääreishermojen vaurioita, jotka johtavat kuumeen, kivun ja tuntohermon katoamiseen. Usein vaurioituvat kyynärhermot, keskihermo, peroneushermo, suuret korvahermot ja kasvohermon ylähaara. Tässä tapauksessa hermorungot ovat paksuuntuneet, tiheät ja sileät. Vähitellen kehittyy troofisia ja motorisia häiriöitä (lagoftalmus, purema- ja kasvolihasten halvaus, lihasjänteyden surkastuminen, kontraktuurat, troofiset haavaumat).

Lepran yhteydessä havaitaan haavaumia. Haavaumilla on yleensä jyrkät, joskus heikentyneet, tunkeutuneet reunat, ne voivat yhdistyä muodostaen laajoja haavaumia, jotka paranevat hitaasti epätasaisen arven kera. Samanaikaisesti ihomuutosten kanssa havaitaan nenän, kurkunpään ja suuontelon limakalvojen vaurioita. Usein lepran ensimmäisiä merkkejä ovat nenän kautta hengittämisen vaikeus ja nenäverenvuoto. Nenän limakalvo on hyperemia, turvonnut, ja pinnalla on useita pieniä eroosioita (lepromatoottinen nuha).

Ajan myötä limakalvo surkastuu ja yksittäisiä lepromoja ja infiltraatteja ilmaantuu pääasiassa nenän väliseinän rustomaiseen osaan. Eri muotoiset ja kokoiset lepromat ovat väriltään vaaleanpunaisia ja usein haavautuvat, mikä johtaa nenän väliseinän muodonmuutokseen ja vaikeuttaa nenän kautta hengittämistä ("litteä, "rungonmuotoinen", "lornette"-nenä, bulldog-nenä).

Vaikeissa tapauksissa huulten limakalvot, pehmeä ja kova kitalaki, kurkunpää, kielen takaosa jne. ovat vaurioituneet.

Tuberkuloidityyppi

Tuberkuloidityypille on ominaista ihon ja ääreishermojen vauriot, ja sille on ominaista hyvänlaatuinen kulku. Vaurioissa taudinaiheuttajia on vaikea havaita tai useammin niitä ei ole lainkaan. Tälle tyypille on ominaista muutamien erimuotoisten ja -kokoisten eryteemaisten täplien esiintyminen iholla sekä papulaariset elementit, jotka ovat taudin pääasiallinen ilmentymä. Ne sijaitsevat usein kasvoissa, kaulassa, raajojen koukistajissa, selässä ja pakaroissa. Kyhmyt ovat yleensä pieniä, litteitä, punertavan sinertäviä, monikulmaisia ja yleensä sulautuvat plakeiksi, joilla on terävästi määritelty harjanteen muotoinen koholla oleva pyöreä tai polysyklinen reuna, ja ne kasvavat ääreisillä. Ajan myötä plakkien keskiosassa havaitaan surkastumista, hypopigmentaatiota ja kuoriutumista.Reunalla säilyy muutamasta millimetristä 2-3 cm:iin tai enemmän leveä eryteemainen reunus - kuviollinen tuberkuloidi. Elementit jättävät jälkeensä hypopigmentaatiota tai surkastumista. Tässä tyypissä ääreishermorunkojen vauriot havaitaan hyvin varhain, joskus ennen iho-oireita.

Useimmin vaurioituvat kyynär-, värttinä- ja peroneushermot, mikä ilmenee niiden diffuusina tai helmimäisenä paksuuntumisena ja arkuutena. Tämä johtaa vähitellen pareesin, halvaantumisen, sormien kontraktuuroiden, pienten lihasten, ihon ja kynsien surkastumisen sekä käsien ja jalkojen silpoutumisen kehittymiseen ("hylkeen tassu", "roikkuva käsi", "apinan tassu", "putoava jalka" jne.). Lämpötila, kipu ja tuntoherkkyys ovat häiriintyneet. Jännerefleksit ovat heikentyneet. Vaurioituneilla alueilla talirauhasen eritys ja hikoilu ovat heikentyneet, vellus-karvat puuttuvat.

Patomorfologia

Tyypilliset dermiksen tuberkuloidigranuloomat ovat tyypillisiä, erillisiä tai yhteen sulautuvia, muodostaen tuberkuloidi-infiltraatin, joka sijaitsee pääasiassa dermiksen yläosassa, suoraan epidermiksen alla, joskus jopa itse leprassa. Granuloomat koostuvat epiteelisoluista, joita ympäröi pieni määrä lymfoidielementtejä, joiden joukossa voi nähdä jättimäisiä Pirogov-Langhansin soluja. Elastinen verkosto, jossa on tuhoisia ilmiöitä. Tällaisessa leprassa tapahtuu pienten ja suurempien hermorunkojen tuhoutumista, jotka kulkevat epiteelisoluilla ja lymfoidisilla elementeillä infiltroituneiden verisuonten varrella. Tyypillistä on merkittävä ihohermojen hypertrofia, joita yleensä ympäröivät lymfosyytit. Mykobakteereja on hyvin vähän tai ei lainkaan tällaisessa leprassa, mutta lepromiinitesti on positiivinen. Ihon ulokkeet tuhoutuvat lähes kokonaan tai surkastuvat, minkä jälkeen ne korvautuvat sidekudoksella.

Määrittelemätön tyyppi

Epämääräinen tyyppi ilmenee vain täplikkäinä ihottumina (hypokrominen, eryteemainen, sekoitettu, maantieteellisillä ääriviivoilla). Alkuvaiheessa ääreishermot eivät vaurioitu, ja sitten vähitellen kehittyy spesifinen polyneuriitti, joka johtaa raajojen distaalisten osien herkkyyshäiriöihin, pienten lihasten amyotrofiaan, sormien kontraktuuroihin, troofisiin haavaumiin jne.

Dimorfinen tyyppi

Dimorfisessa tyypissä iholla ja limakalvoilla on lepromatoottiselle tyypille tyypillisiä ihottumia ja herkkyyden häiriö, kuten tuberkuloidityyppisessä leprassa.

Kaikentyyppisten lepratyyppien kehityksessä erotetaan etenevät, stationaariset, regressiiviset ja jäännösvaiheet. Kliinisessä käytännössä havaitaan yhden lepratyypin siirtyminen toiseen, esimerkiksi tuberkuloidista lepromatoottiseen tyyppiin rajamuotojen muodostuessa.

Kaikissa lepratyypeissä, mutta useammin lepromatoosisessa leprassa, vaurioitetaan sisäelimiä (maksa, perna, lisämunuaiset, kivekset), havaitaan aineenvaihduntahäiriöitä (viskeraalinen amyloidoosi) ja troofisia haavaumia. Joillakin potilailla on luustovaurioita (luiden leproomat, sääriluun, kyynärpään ja muiden luiden luutuva periostiitti, sormien ja varpaiden distaalisten falangien resorptio).

Lepran yhteydessä havaitaan näköelinten vaurioita (episkleriitti, keratiitti, iriitti, valonarkuus, kyynelvuoto).

Lepromiinitestillä (Mitsuda-testillä) on diagnostista, prognostista ja epidemiologista arvoa. Lepromatoosisessa tyypissä testi on negatiivinen, tuberkuloidityypissä (kuten terveillä yksilöillä) positiivinen ja dimorfisessa eli erilaistumattomassa leprassa se voi olla joko positiivinen tai negatiivinen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Erittelemätön lepra-tyyppi

Erilaistumattomalle lepratyypille on ominaista useiden hypokromisten tai eryteemaattisten leesioiden esiintyminen, joilla on vähentynyt herkkyys ihon eri alueilla, sekä suuret laskoset.

Patomorfologia. Dermiksen retikulaariseen kerrokseen muodostuu imusuoniinfiltraatiota, joka esiintyy pääasiassa perivaskulaarisessa, perifollikulaarisessa ja hermorunkojen suuntaisesti. Infiltraatti sisältää neurolemmosyyttejä, pdasmosyyttejä ja eosinofiilisiä granulosyyttejä. Infiltraatit, jotka vähitellen korvautuvat sidekudoksella, puristavat ja osittain tuhoavat ihon ulokkeita, hermopäätteitä ja hermorunkoja.

Tällaiset muutokset voivat kehittyessään kehittyä lepromatoottiseksi tai tuberkuloidiseksi lepraksi.

Lepromatoottinen lepra

Lepromatoottiselle lepralle on ominaista kliininen polymorfismi: eryteemaiset läiskät, plakki-infiltratiiviset leesiot ja lepromat. Täplät ovat oireettomia, moninkertaisia ja sijaitsevat symmetrisesti pääasiassa kasvoissa, raajojen ojennuspinnoissa ja pakaroissa. Ne voivat yhdistyä ja peittää lähes koko ihon (ns. konfluentti täplälepra). Täplät ovat olemassa pitkään, sitten katoavat tai niiden alueelle kehittyy infiltraatiota tai lepromia. Infiltratiivisilla leesioilla voi olla rajoittuneita plakkeja tai diffuuseja leesioita, joilla on epäselvät rajat ja tyypillinen ruskehtavan sinertävä väri. Diffuusien kasvojen muutosten yhteydessä ilmestyy leijonan kuonoa muistuttava kuva (facies leonina). Esiintyy skleroderma-, erysipelas- ja pellagroidimuutoksia, psoriasiformista ihottumaa muistuttavia ihottumia, seborrheideja, joskus rakkulaisia ihottumia, kuten pemfigus, ja herpetiformista dermatiittia. Lepromat (lepratuberkkeli, noidankehä) voivat olla iho- ja ihonalaisia. Ne ovat puolipallon muotoisia ja vaihtelevassa määrin koholla ihon pinnan yläpuolella. Taudin luonnollisessa kulussa on kaksi mahdollista lopputulosta - imeytyminen tai pinnallinen haavauma, jolloin muodostuu atrofisia hyperpigmentoituneita pesäkkeitä tai arpia. Lepromatoottisen lepran ominaispiirteitä ovat suuontelon, nenän ja kurkunpään limakalvojen vauriot sekä lepraneuriitin kehittyminen. Taudin pahenemisvaiheissa (reaktiiviset vaiheet) voidaan havaita polymorfisia ihottumia. Tyypillisin niistä on erythema nodosum (voi haavautua). Lepromatoottisen lepran erityismuotoja ovat Lucion lepra ja histioidinen lepra. Lucion leprassa koko iho on diffuusisti muuttunut ja hyperemiallinen. Havaitaan useita telangiektasioita, ja voi esiintyä lievää hyperpigmentaatiota. Turvotuksen ja infiltraation vuoksi ihosta tulee sklerodermamainen ja kiiltävä. Saattaa esiintyä laajoja haavaumia. Histoidisen lepran diagnoosi perustuu histologiseen tutkimukseen (karanmuotoisten histiosyyttien esiintyminen, jotka sisältävät suuren määrän lepramykobakteereja), kliinisiin oireisiin - terävästi määriteltyihin plakkeihin, joissa on jyrkät reunat, kuorinta ja pistemäiset painaumat niiden pinnalla keskellä.

Patomorfologia

Lepromatoottisen lepran histologinen kuva on varsin tyypillinen: granulomat muodostuvat eri kehitysvaiheissa olevista histiosyyteistä, jolloin muodostuu klassisia lepravaahtoisia Virchow-soluja, joiden sytoplasma sisältää suuren määrän lepramykobakteereja ja lipidejä, jotka paljastuvat Sudan III -värjäyksellä. Näiden solujen joukossa on eritesoluja - lymfosyyttejä ja plasmasoluja. Ihovaurion luonteesta riippuen granulomat vievät dermiksen eri tilavuuksia ja sijaitsevat saarekkeina tai kapeina säikeinä pinnallisissa leesioissa ja diffuusisti syvemmissä infiltraateissa ja lepromissa. Infiltraattisolujen välissä esiintyy joskus jättimäisiä Touton-soluja, mukaan lukien fosfolipidejä. Leprasoluissa voidaan havaita Russell-kappaleita, jotka muodostuvat tumien tuhoutumisen seurauksena. Mykobakteerit sijaitsevat leprasolujen sisällä kimppuina ja palloina, sekä pienten verisuonten ympärillä ja talirauhasten ja hikirauhasten eritteissä. Epidermis on yleensä litistynyt ja atrofinen, epidermaaliset kasvut tasoittuvat infiltraatin paineen seurauksena. Epidermiksen alla näkyy usein muuttumattoman kollageenin suikale, joka erottaa sen granulomatoottisesta infiltraatista.

Ihon verisuonet ja hermot osallistuvat prosessiin. Makrofagien soluttautuminen verisuonten seinämiin, endoteelisyytit turpoavat, lisääntyvät ja muuttuvat joskus leprasoluiksi. Ne sisältävät yleensä paljon lepramykobakteereja, joskus pallosten muodossa. Hermot muuttuvat kulmikkaiksi perineuriumin kerrostuneisuuden vuoksi ja sisältävät merkittävän määrän mykobakteereja kaikissa rakenteissa.

Diffuusissa lepromatoosisessa leprassa (Lucio-ilmiö) havaitaan edellä kuvatun kuvan lisäksi epidermiksen nekrobioottisia muutoksia, uusien verisuonten muodostumista dermikseen ja merkittävää tulehduselementtien tunkeutumista ihonalaiseen rasvaan, erityisesti suurten verisuonten ympärille.

Myöhemmin voi kehittyä kapillaarinekroosi, johon liittyy sekundaarinen ihonekroosi ja haavaumia. Mycobacterium leprae tunkeutuu verisuonten seinämiin ja jopa niiden luumeniin.

Lisäksi lepromatoosinen kyhmyruusu erottuu reaktiivisena muotona, joka on kliinisesti samanlainen kuin tavallinen kyhmyruusu, joka perustuu lepraan liittyvään pannikuliittiin. Tyypillistä on akuutti tulehduksellinen infiltraatio paitsi dermikseen, myös ihonalaiskudokseen leprasolujen kanssa, joihin on sekoitettu lymfosyyttejä, neutrofiilisiä granulosyyttejä ja plasmasoluja. Tämän tyyppiselle lepromatoosille on ominaista neutrofiilinen leukoklastinen vaskuliitti, johon liittyy eosinofiliaa, fibrinoidimuutoksia verisuonten seinämissä ja sitä seuraava hyalinoosi. Dermiksestä ja ihonalaiskudoksesta löytyy pieniä lepragranuloomia, jotka sisältävät lepramykobakteereja.

Rajatapaustyyppi

Rajatapauslepralle ovat ominaisia polaaristen tyyppien merkit, joissa on vallitsevasti tuberkuloidisen tai lepromatoottisen lepran eruptiivisia elementtejä. Rajatapauslepran ("dimorfisen") kliininen piirre on "rei'itettyjen" tai "leimattujen" täplien ja plakkien esiintyminen, reunapesäkkeitä, jotka syntyvät prosessin epätasaisen regression seurauksena eruptiivisten elementtien eri alueilla. Usein esiintyy myös multippeli epäsymmetristä neuriittia.

Patomorfologia

Tuberkuloidirakenteen pesäkkeiden ohella havaitaan merkittävän määrän histiosyyttien klustereita, joilla on voimakkaita leprasolujen merkkejä. Ne sijaitsevat diffuusisti dermiksen yläosassa, mutta eivät tunkeudu epidermikseen. Verkkokerroksessa infiltraatti sijaitsee pääasiassa ihon ulokkeiden lähellä; karvoja nostavien lihasten tuhoutumista ja infiltraatiota voidaan havaita, kuten lepromatoottisessa lepratyypissä. Ihon hermot tuhoutuvat vähäisemmässä määrin, mutta niiden määrä vähenee ja paljastuneet kimput paksuuntuvat ja infiltroituvat. Yleensä tulehdus vaikuttaa suuriin hermorunkoihin, joissa infiltraattisoluja esiintyy, pääasiassa lymfosyyttejä, sekä lepramykobakteereja kimppujen tai pallosten muodossa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Lepran erotusdiagnoosi

Differentiaalidiagnoosi suoritetaan kupan, vitiligon, toksikoderman, tuberkuloosisen lupuksen jne. Kanssa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lepran hoito

Hoito on monimutkaista ja se suoritetaan leprosaarioissa. Suositellaan spesifistä, yleistä vahvistavaa hoitoa. Yleisinä vahvistavina lääkkeinä käytetään A-, C- ja B-vitamiineja, pyrogeenejä aiheuttavia lääkkeitä, antioksidantteja, metyyliurasiilia jne. Lepralääkkeisiin kuuluvat dapsoni (tableteina tai jauheina, 50–200 mg päivässä tai öljysuspensiona lihakseen 1–2 kertaa viikossa), 50 % solusulfonisulfetroniliuos (lihaksensisäisesti 2 kertaa viikossa, alkaen 0,5 ml:sta ja lisäämällä kerta-annosta vähitellen 3,5 ml:aan), siba-1906 (tabletit 0,5–2 g päivässä tai öljysuspensiona lihakseen 2–6 ml kerran viikossa), protionamidi (0,25 g 1–3 kertaa päivässä), lamppu - 100 mg (1 kapseli) päivässä, rifampisiini (300–600 mg tai 2–4 kapselia). Myös diusikifonia ja dimosikifonia määrätään.