III-VII kaularangan nikamien ekstensiovammat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Hoidettaessa kaularangan vammoja saaneita potilaita kohtaamme usein potilaita, joilla on vakavia selkärangan häiriöitä, jopa selkäytimen täydellinen fysiologinen häiriö vammakohdassa. Nämä häiriöt tapahtuvat nikamien vähäisten, minimaalisten siirtymien yhteydessä, jotka usein rajoittuvat yläpuolella olevan nikaman rungon lievään etusiirtymään.

Havaitun kliinisen kuvan epätavallisuutta pahentaa entisestään se, että monilla kaularangan vammoja saaneilla uhreilla, joilla havaitaan radiologisesti paljon vakavampia etusijoituksia, jopa 1/2 tai 3/4 kehon anteroposteriorisesta halkaisijasta, on vain vähän tai ei lainkaan neurologisia häiriöitä. Pitkään nämä vakavat selkäydinvammat, joissa oli näennäisesti vaarattomia vammoja ja vain vähän radiologisia muutoksia, pysyivät mysteerinä, eikä niille löytynyt selitystä. Näiden uhrien selkäydinoireita selitettiin yksittäisillä vammoilla, hematomyelialla jne. Taylor ja Blackwood (1948) kuvasivat kaulanikamien takasijoituksen mekanismin, ja Forsyth (1964) kuvasivat yksityiskohtaisesti kaularangan ojennusvammojen yhteydessä tapahtuvia muutoksia.

Yleisesti hyväksytään, että selkärangan, mukaan lukien keski- ja alaselän kaularangan, ojennusvammat ovat harvinaisia.

Vuonna 1964 Forsyth raportoi, että 159 kaularangan vammoja saaneen potilaan retrospektiivisessa analyysissä 12 vuoden aikana väkivallan ekstensiomekanismi esiintyi puolessa tapauksista. Siksi kaularangan ekstensiovammat ovat yleisiä ja niihin liittyy usein vakavia selkäydinvammoja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

III-VII kaulanikamien ojennusvammojen syyt

Kaulanikamien ekstensiovammat syntyvät , kun uhrin leukaan, kasvoihin tai otsaan kohdistettu voima vetää äkillisesti ja jyrkästi tukematonta kaularankaa. Kaulanikamien ekstensiomekanismia on viime aikoina havaittu yhä enemmän autoilijoilla äkillisen jarrutuksen aikana suurella nopeudella, kun pää heitetään jyrkästi taaksepäin. Murtovoima vaikuttaa selkärankaan taaksepäin ja alaspäin. Pää ja niska ojentuvat samanaikaisesti ja jyrkästi, mikä johtaa nivel- ja okahaarakkeiden pakotettuun lähentymiseen. Pää ja kaulan päällä oleva osa jatkavat pyörimistä taaksepäin näiden nivelhaarakkeiden läpi kulkevan etuakselin ympäri, mikä johtaa etummaisen pitkittäisnikaman repeämään. Tällöin joko nikamien välilevy repeää tai päällä olevan nikaman rungon murtuma tapahtuu sen pyrstöpäätylevyn yläpuolella. Repeämäkohdan yläpuolella sijaitseva selkärangan päällä oleva osa siirtyy taaksepäin, jolloin ehjä takimmainen pitkittäisnikama irtoaa alapuolella olevan nikaman rungon takapinnalta. Vamman kohdalla selkäydin jää loukkuun selkäytimen kaarien ja taaksepäin siirtyneen nikaman rungon pyrstöpäätylevyn takakulman väliin välilevyrepeämän tapauksessa tai rungon taka-alakulman väliin, jos kyseessä on sienimäisen luun repeämä lähellä pyrstöpäätylevyä ja sen suuntaisesti. Irronnut takimmainen pitkittäinen nivelside myötävaikuttaa myös selkäytimen puristumiseen ja jopa murskaantumiseen.

Näin tapahtuu kaulanikamien laajennus"sijoiltaanmeno" tai murtuma-sijoiltaanmeno.

Kuinka voimme selittää vammakohdan yläpuolella sijaitsevan nikaman etummaisen siirtymän ekstensioväkivallassa? Tällainen siirtymä on yleensä tyypillistä fleksioväkivallalle. Forsyth (1964) selittää tämän murtovoiman suunnalla ja luonteella. Ekstensioväkivalta ei vaikuta selkärankaan pelkästään taaksepäin, vaan taaksepäin ja alaspäin. Sen välitön vaikutus aiheuttaa edellä kuvatut vammat. Jatkaessaan toimintaansa väkivalta johtaa siihen, että pää ja kaulan yläosa jatkavat liikettään elliptistä käyrää pitkin, joka palauttaa pään ja selkärangan yläosan takaisin.

Tämä selittää tilanteen, jossa vakavaan selkäydinvammaan liittyy vain vähän röntgenlöydöksiä, koska spondylografia tehdään väkivallan päätyttyä ja selkäydinvamma tapahtui voimakkaimman iskun hetkellä.

Riittävän vahvan etummaisen pitkittäisnikaman aiheuttaman maksimaalisen ojennusvoiman vaikutuksen hetkellä voi esiintyä murtuma nikamien juurien, nivelhaarakkeiden, nikamien ja okahaarakkeiden alueella. Voiman vaikutuksen jatkuessa, etummaisen pitkittäisnikaman vahvuuden ylittyessä ja nikamien takaosien vaurioituessa tapahtuu aiemmin kuvattu vaurio ja siirtymä. Näissä tapauksissa sekä nikamien etu- että takaosissa vakavin vaurio tapahtuu monimutkaisena murtuma-sijoiltaanmenona, jonka vakavuutta pahentaa täydellinen epävakaus vaurioalueella, kun taas ojennusvammat ilman nikamien takaosien murtumaa ovat vakaita fleksioasennossa.

Lopuksi, jos ojennusvoima ei pysty voittamaan etummaisen pitkittäisen nivelsiteen lujuutta, vaurio rajoittuu edellä mainittujen nikamien takaosien murtumaan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

III-VII kaulanikamien ojennusvammojen oireet

Kaularangan ojennusvammojen oireille on ominaista vaihteleva neurologisten häiriöiden ilmeneminen. Selkäydinvamman oireet voivat olla lieviä, mutta useimmiten ne voivat olla erittäin vakavia, jopa tetraplegian välittömään kehittymiseen asti. Myös ojennusvammoja ilman neurologisia häiriöitä esiintyy.

Nivelvammojen oikean tunnistamisen helpottamiseksi selvitetään vamman olosuhteet, mustelmat, hiertymät ja ruhjeet leuassa, kasvoissa ja otsan alueella. Vamman luonne selvitetään lopullisesti profiilikuvauksella.

Kaularangan ojennusvamma voidaan tunnistaa seuraavista syistä: kasvojen, leuan ja otsan alueella esiintyvät mustelmat, hiertymät ja muut ruhjeiden merkit, jotka ovat aiheutuneet uhrin kaatumisesta päälleen tai raskaan esineen putoamisesta uhrin päähän; kipu niskassa, paikallinen kipu ja turvotus kaulan posterolateraalisilla alueilla; niskan ja pään liikkuvuuden rajoittuminen, lisääntynyt kipu liikkeessä ja vaihtelevat kaularangan epävakaudet.

Kaularangan vammoissa Kienbock erottaa kolme epävakauden astetta: vaikea, keskivaikea ja lievä.

Vaikealle asteelle on ominaista "giljotiini"-oire, joka ilmenee kyvyttömyytenä pitää päätä ja sen kaatumisena, samalla tavalla kuin giljotiinin alaisen henkilön pään kaatuminen. Tämä oire esiintyy vakavien kaularangan vammojen yhteydessä, joihin liittyy äärimmäinen epävakausaste ja vakava selkäydinvaurio.

Keskimääräinen epävakauden aste ilmaistaan siinä, että uhri voi pitää päätään vain ulkoisella tuella - hän pitää päätään pystyasennossa käsillään.

Lievä epävakaus ilmenee siten, että uhri pitää päätään ilman lisätukea vain tietyssä, tiukasti määritellyssä asennossa. Yrittäessä muuttaa pään asentoa, vakaus häiriintyy. Jos pään asentoa on tarpeen muuttaa, edes pieni käännös sivulle katsomiseksi, hän ei käännä päätään haluttuun suuntaan, kuten terveet ihmiset yleensä tekevät, vaan kääntää koko kehonsa. Wagner ja Stolper kutsuivat tätä uhrin tilaa kuvaannollisesti "patsaan pääksi".

Radikulaaristen ja erityisesti selkäydinoireiden, usein vakavien, esiintyminen yhdessä edellä kuvattujen röntgenkuvissa havaittujen muutosten kanssa, joista tärkeimmät ovat lievä etummainen, joskus tuskin havaittava siirtymä ja pienen luukudosalueen repeämä etummaisen pitkittäisnivelsiteen repeämäkohdassa, tekevät kaularangan ekstensiovamman diagnoosista luotettavan.

III-VII kaulanikamien ojennusvammojen diagnostiikka

Edellä kuvatut kaulanikamien ekstensiovammoissa esiintyvät muutokset selittävät spondylografialla havaittavat vähäiset löydökset. Lateraalisessa spondylografiassa näkyy yleensä nikaman lievä etummainen siirtymä vamma-alueen yläpuolella. Joskus tämä etummainen siirtymä voi olla merkittävämpi. Tyypillistä on pienen luukudoksen palan repeämä nikaman etummaisen alakulman kohdalta, joka on siirtynyt eteenpäin ja vastaa etummaisen pitkittäisen nivelsiteen repeämän tasoa. Nikamien takaosissa voidaan havaita nikamankaarien tai kaaren tyvien, itse kaaren tai okahaarakkeen murtuma. Tyypillisin nikamien takaosien vamma on yläpuolella olevan nikaman takaosan alaosan nivelhaarakkeen sijoiltaanmeno tai murtuma-sijoiltaanmeno, toisin kuin fleksiovammat, joissa alla olevan nikaman etummaisen yläosan nivelhaarakkeen murtumat ovat yleisempiä.

[ 8 ]

III-VII kaulanikamien ojennusvammojen hoito

Kaularangan ekstensiovammojen hoitomenetelmän valinta riippuu kliinisten oireiden asteesta, jotka heijastavat vamman aiheuttamia anatomisia ja fysiologisia muutoksia. On korostettava, että ekstensiovammat ovat yleensä vakaita, kun kaularanka on koukussa, lukuun ottamatta tapauksia, joissa takaosan tukirakenteet ovat vaurioituneet vakavasti, mikä ei ole niin yleistä. Tämä määrää pitkälti hoitomenetelmän valinnan.

Jos nikaman yläpuolella oleva runko on hieman siirtynyt eteenpäin, neurologiset oireet ovat vähäisiä tai ne puuttuvat kokonaan, hoito rajoittuu liikkumattomuuteen kraniothorakaalisella siteellä tai Shantz-tyyppisellä kipsipaalaimella 3–6 kuukaudeksi. Näissä tapauksissa ennuste on yleensä suotuisa. Yleensä 4–6 kuukauden kuluttua havaitaan röntgenkuvissa spontaani etummaisen pitkittäisnikaman kalkkeutumisen aiheuttama etummaisen pitkittäisnikaman luukatkos.

Jos etummaisen siirtymän havaitaan olevan voimakkaampi, repositio suoritetaan joko samanaikaisesti manuaalisesti antamalla tarvittava ojennus, tai Glisson-silmukan avulla tehtävällä vedolla tai kallon holvin luiden avulla tehtävällä luustovedolla. Veto suuntautuu selkärangan pituusakselia pitkin ja hieman taaksepäin. Reposition saavuttamisen jälkeen immobilisaatio suoritetaan jollakin edellä mainituista menetelmistä.

Vaikean epävakauden yhteydessä veto on vasta-aiheista. Näissä tapauksissa on tehtävä ulkoinen tai sisäinen immobilisaatio.

Jos selkärangan epävakaassa tilassa on neurologisia häiriöitä, tarvitaan selkäydinkanavan sisällön revisiota ja sisäistä immobilisaatiota. Tämä saavutetaan kirurgisella toimenpiteellä. Luotettavan sisäisen immobilisaation tarve epästabiileissa vammoissa on ilmeinen ja ymmärrettävä. Kohdunkaulan nikamien suhteellisen vakaissa ekstensiovammoissa, jotka vaativat selkäydinkanavan sisällön revisiota ja siten laminektomiaa, primaarisen varhaisen sisäisen immobilisaation tarve johtuu siitä, että laminektomian aikana selkärankaa vakauttavat nikamien takaosan tukirakenteet poistetaan ja vamma muuttuu epävakaaksi. Pidämme siirtyneiden nikamien suljettua repositiota näissä tapauksissa riskialttiina. Suljettua repositiota voi vaikeuttaa vapaiden luunpalojen esiintyminen nikamien kaarien juurien tai nivelhaarakkeiden alueella, ja mikä tärkeintä, se ei mahdollista selkäydinkanavan sisällön revisiota. Suljetun reposition aikana ei voida sulkea pois selkäytimen lisävaurioiden mahdollisuutta.

Leikkausta edeltävä valmistelu, anestesia ja potilaan asento leikkauspöydällä ovat samanlaiset kuin occipitospondylodesiksessa on kuvattu. Kallon holviluihin on alustavasti kohdistettava luurankotraktio.

Pehmytkudokset dissektoidaan kerros kerrokselta vaaditussa laajuudessa takaosan mediaanilähestymistavalla okahaarakkeiden kärkiä yhdistävää linjaa pitkin tiukasti keskiviivaa pitkin. Vaurioalue paljastetaan. Okahaarakkeet ja kaaret luurankoidaan siten, että vähintään kaksi kaarta paljastuu vauriokohdan ylä- ja alapuolelta. Lampektomia suoritetaan vaaditussa laajuudessa.

Laminektomian tekniikka on hyvin tunnettu, kiinnitämme huomiota vain seuraaviin kohtiin. Ihoviillon pituus määräytyy laminektomian tason sekä ihonalaisen rasvan ja alla olevien lihasten ilmentymisasteen mukaan. Koska kaularangan alueen nivelhaarakkeiden päät sijaitsevat melko syvällä ja niitä peittävät voimakkaat kaularangan lihakset, viilto tulee tehdä tiukasti keskiviivaa pitkin niskalihaksen läpi, jossa on vähän verisuonia. Kaulanikamien okahaarakkeiden luurankoiminen aiheuttaa joitakin vaikeuksia niiden päällisten haarautumisen vuoksi. Yhtä vaikeaa on kaulanikamien kaarien luurankoiminen niiden liikkuvuuden ja suhteellisen alhaisen lujuuden vuoksi. Luurankoiminen tulisi suorittaa subperiosteaalisesti käyttäen mahdollisimman vähän skalpellia. Luukalvon dissektion jälkeen pehmytkudokset irrotetaan okahaarakkeiden ja kaarien sivupinnoista riittävän leveällä raspatorilla tai, parempi, taltalla. I. S. Babchin suosittelee tylpän irrotuksen suorittamista sideharsopallon avulla. Okahaarakkeisiin ja kaariin kiinnittyneet pienet jänteet ja lihakset, jotka eivät irtoa, leikataan saksilla. Pehmytkudos irrotetaan molemmilta puolilta. Verenvuodon tyrehdyttämiseksi okahaarakkeiden ja holvikaaren välinen tila toisella puolella ja irronneen pehmytkudoksen välinen tila toisella puolella tamponoidaan tiiviisti kuumaan suolaliuokseen kastetuilla harsotupoilla. Suuremmista, yleensä laskimoista, peräisin oleva verenvuoto tyrehdytetään sähkökoagulaatiolla.

Okahaarakkeet puretaan irti tyvestä käyrillä tai bajonettimaisilla pihteillä, ja niitä pitävien nivelsiteiden katkaisemisen jälkeen ne poistetaan. Luupihteillä, joissa on suuret, pyöreät leuat, poistetaan lisää luukudosta okahaarakkeiden tyven alueelta. Yhdessä kohdassa pihteillä luukudosta ohennetaan ja poistetaan niin paljon, että luuhun muodostuu vika. Tämän vian kautta laminektomiaa käyttäen kaaret puretaan vähitellen irti - laminektomia. Kaarien sivuosia juurien läheltä poistettaessa on noudatettava varovaisuutta, sillä siellä on kiinteät laskimot. Kaikki nämä toimenpiteet vaativat erityistä varovaisuutta vaurioituneen selkärangan olosuhteissa. Paljastunut epiduraalikudos on useimmiten veressä, eikä sillä ole normaalisti esiintyvää kellertävää väriä. Kudos erotetaan kapealla lapaluulla ja kuoritaan erilleen. Kovakalvo paljastuu. Sitä leikattaessa on vältettävä vahingoittamasta alla olevaa lukinkalvoa. Dura mater avataan, kun selkäydintä on tarpeen tutkia.

Selkäydinkanavan avaamisen jälkeen vaurioituneelle alueelle tehdään perusteellinen tutkimus. Poistetaan pieniä luunpalasia ja nivelsiteiden repeämiä. Erityistä huomiota on kiinnitettävä selkäydinkanavan etuseinän revisioon ja selkäytimen etuosien puristusta aiheuttavien syiden poistamiseen. Jos tätä ei voida tehdä takaa käsin, vaurioituneen selkärangan osan luotettavan sisäisen immobilisaation jälkeen tulee käyttää anteriorista dekompressiota.

Okahaarakkeiden sivupinnat ja nikamien kaaret, joihin siirteet kiinnitetään, luurankoidaan huolellisesti ja perusteellisesti etukäteen. Kuten edellä mainittiin, laminektomian jälkeen tulee paljastaa kaksi kaarta vamma- tai vikakohdan ylä- ja alapuolella. Paljastuneista kaarista poistetaan varovasti tiivis luu niiden takapintaa pitkin, ja alla oleva sienimäinen luu paljastetaan. Sääriluun harjanteesta otetut riittävän vahvat kortikaaliset luusiirteet asetetaan kaarien sivuille ja kiinnitetään lankaompeleella kaariin, joista, kuten edellä mainittiin, keltaiset nivelsiteet on aiemmin erotettu. Tätä varten duraalipussia työnnetään eteenpäin ohuen nostolaitteen avulla, joka asetetaan kunkin kaaren etupinnan ja duraalipussin takapinnan väliin, jotta lanka mahtuu kulkemaan. Ohut lankaommel, joka peittää kunkin kaaren etupinnan ja siirteen takapinnan sopivalla tasolla okahaarakkeiden linjan oikealla ja vasemmalla puolella, pitää ja kiinnittää kaulanikamat tukevasti ja luotettavasti, mikä antaa selkärangalle menetettyä vakautta. Haava ommellaan kerros kerrokselta. Uhrin kunnosta ja samanaikaisten vammojen olemassaolosta tai puuttumisesta riippuen luuston vetoa jatketaan seuraavien päivien ajan kallon holvin luiden avulla, minkä jälkeen asetetaan tai asetetaan välittömästi hyvin mallinnettu kraniotorakaalikipsi. Jos uhrin yleiskunnosta ei ole vasta-aiheita ja neurologiset oireet taantuvat, hänet voidaan asettaa jaloilleen.

Leikkauksen jälkeisenä aikana suoritetaan oireenmukaista lääkehoitoa ja annetaan antibiootteja. Käyttöaiheiden mukaan määrätään tarvittaessa nestehukkahoito.

Ulkoisen immobilisaation kesto riippuu aiemman ojennusvamman ominaisuuksista, laminektomian laajuudesta ja esiintyvyydestä sekä sisäisen fiksaation luotettavuudesta ja lujuudesta.

Vamman kesto ja ennuste määräytyvät pitkälti selkäydinvamman luonteen ja jäljellä olevien neurologisten oireiden asteen mukaan. Useimmiten ennuste on epäsuotuisampi, jos näihin vammoihin liittyy selkäydinvaurio.