Kohdunkaulan nikamamurtumat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kaulanikamien hienonnetut puristusmurtumat tapahtuvat väkivaltaisella puristusmekanismilla, kun traumaattinen voima vaikuttaa pystysuunnassa suoristetun kaularangan akselia pitkin.

Koska kaularangan normaali asento on lordoosi, tällaiset vammat syntyvät, kun pää ja niska ovat etummaisen fleksion asennossa - tässä asennossa lordoosi katoaa ja nikamat asettuvat pystysuoraan. Takaosan tukirakenteiden eheyden säilyminen tällaisissa vammoissa mahdollistaa niiden luokittelun vakaiksi. Tästä huolimatta murtuneen nikaman rungon taaksepäin siirtynyt takaosan osa tai repeytyneen välilevyn massa voi aiheuttaa selkäytimen etummaisten osien puristumista.

[ 1 ]

Kaulanikamien hienonnettujen puristusmurtumien oireet

Kaulanikamien sirpaloituneiden kompressiomurtumien oireet vaihtelevat selkärangan ruhjeesta selkäydinvammaan, johon liittyy tetraplegia. Tällaiset vammat, jotka ilmenevät lievinä, näennäisesti vaarattomina oireina, ovat erityisen salakavalia. Suhteellisen vähäinen, lisäväkivalta voi johtaa katastrofiin. Lievistä vaivoista ja huonosta kliinisestä kuvasta kärsiville uhreille, joilla on asianmukainen väkivaltamekanismi, tulisi ehdottomasti tehdä röntgentutkimus. Useimmiten komplisoitumattomissa vammoissa uhrit valittavat niskakipua, joka lisääntyy liikkeen myötä. He pitävät päätään käsillään. Kaikenlaiset liikkeet ovat rajoittuneita ja kivuliaita. Niskakyhmyn ja päälaen alueilla voidaan havaita hiertymiä ja verenvuotoja. Joskus havaitaan nielemisvaikeuksia ja kivuliasta nielemistä. Neurologisia oireita voi olla poissa tai ne voidaan havaita erityistutkimuksessa. Lopuksi ne: voidaan ilmaista karkeasti, aina tetrapareesiin tai tetraplegiaan asti.

Kaulanikamien hienonnettujen puristusmurtumien diagnosointi

Röntgenkuvalle on ominaista nikaman vaihteleva fragmentoitumisaste, päätylevyjen vaurioituminen ja vierekkäisten välilevyjen repeäminen. Useammin näkyy selkeämmin yksi etummainen, suurempi fragmentti, joka yleensä työntyy nikamien etummaisen reunaviivan ulkopuolelle. Rungon korkeus on pienentynyt. Se voi olla jonkin verran laajentunut lateraalisessa tai anteroposteriorisessa projektiossa. Vierekkäiset nikamien väliset tilat ovat kapenevat. Profiili-spondylogrammissa vaurion kohdalla selkäydinkanava voi olla kaventunut murtuneen nikaman takimmaisen fragmentin taaksepäin työntymisen vuoksi.

Anamneesin sekä kliinisten ja radiologisten tietojen oikea arviointi mahdollistaa yleensä vamman oikean diagnoosin.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaulanikamien sirpaloituneiden kompressiomurtumien hoito

Yleisin ja yleisesti hyväksytty menetelmä kaulanikamien sirpaloituneiden kompressiomurtumien hoitamiseksi on pitkäaikainen immobilisaatio kipsivaloksella, jossa toivotaan saavuttavan spontaani etummaisen luun tukkeutuminen.

Jos murtunut nikama puristuu vain vähän, kipsivalos asetetaan välittömästi. Jos murtuneen nikamakorkeus pienenee merkittävästi, voidaan yrittää palauttaa murtuneen nikaman anatominen muoto ja korkeus vetämällä selkärangan pituusakselia pitkin ja kohdunkaulan selkärangan kohtalaisella yliojennuksella. Tätä varten kallon holvin luihin kohdistetaan luurankovetoa ja käytetään 6-8-10-12 kg:n kuormitusta. Tuoreiden vammojen sattuessa on yleensä mahdollista suoristaa murtunut nikama ja palauttaa sen anatominen muoto. Suoritetaan kontrollispondylografia. Luotettavin on profiilispondylografia, jonka avulla voidaan määrittää nikamarungon litistymisen väheneminen tai katoaminen sekä selkäydinkanavan etuseinää muodostavien nikamarungon takaosan reunaviivan suoristuminen. Etu- ja takaosan pitkittäissiteiden säilyttäminen tekee tästä manipulaatiosta suhteellisen turvallisen. Samoista syistä voidaan palauttaa taaksepäin selkäydinkanavaa kohti siirtynyt murtuneen nikamarungon palanen.

Kun pienennys on saavutettu, asetetaan kraniotorakaaliseen kipsivalos 4–6 kuukaudeksi. Kipsin poistamisen jälkeen määritetään yleensä röntgenkuvissa etummainen luublokki kalkkeutuneen etummaisen pitkittäisen nivelsiteen suuntaisesti. Kaularangassa on jonkin verran liikerajoitusta ja vaihtelevaa kipua. Kaikki nämä ilmiöt häviävät pian hieronnan ja fysioterapiatoimenpiteiden vaikutuksesta. Terapeuttinen voimistelu on suoritettava huolellisesti kokeneen asiantuntijan valvonnassa.

Kraniothorakaalisella kipsivaloksella loukkaantunut kaularanka voidaan parhaiten immobilisoida. Sen sijaan voidaan kuitenkin käyttää kipsikaulustyyppistä sidettä, jossa on hyvin muotoillut "huiput" pään takaosassa, leuassa ja ylärintakehän alueella.

Loukkaantuneen henkilön työkyky palautuu nopeasti kipsin poistamisen jälkeen. Henkistä työtä tekevät voivat usein palata töihin ennen kipsin poistamista.

Kaikki potilaat eivät toivu kliinisesti edes spontaanin etummaisen luutukoksen alkaessa. Tämä johtuu anatomisista muutoksista, joita tämän tyyppisessä vammassa esiintyy. Usein näissä vammoissa repeytyneen välilevyn massat asettuvat murtuneen nikaman rungon palojen väliin. Tuloksena oleva luutukos peittää vain rungon etummaisen osan. Repeytyneiden nikamien välilevyjen massat estävät kiinteän luumonoliitin muodostumisen. Tämä johtaa siihen, että murtuneen nikaman tärkeimmät osat - rungon takimmainen osa - pysyvät liikkuvina, mikä määrää myöhemmät patologiset muutokset ja myöhäiset komplikaatiot. Näihin myöhäisiin muutoksiin ja komplikaatioihin kuuluu murtuneen nikaman rungon toissijaisen puristumisen mahdollisuus, mikä johtaa selkärangan aksiaaliseen muodonmuutokseen, nikamavälilevyn osteokondroosin esiintyminen kaikkine kirkkaine ja monipuolisine kliinisine ilmentymineen sekä selkäytimen etu- ja anterolateraalisten osien ja selkäydinjuurien progressiiviseen puristumiseen. Myöhemmissä tapauksissa voidaan havaita myös kroonista progressiivista lateraalista myelopatiaa.

Näiden myöhäisten komplikaatioiden konservatiivinen hoito on yleensä tehotonta, ja kirurgiseen hoitoon liittyy tiettyjä vaikeuksia.

Siksi kaulanikamien kompressiomurtumien yhteydessä on sopivissa tapauksissa suositeltavaa aloittaa varhainen kirurginen hoito, johon kuuluu murtuneen nikaman palojen ja vaurioituneiden vierekkäisten nikamien välilevyjen poistaminen, vaurioituneen selkärangan etuosien normaalin korkeuden palauttaminen, selkärangan aksiaalisen muodonmuutoksen korjaaminen ja edellytysten luominen täydellisen etummaisen luutukoksen syntymiselle. Tämä hoitomenetelmä on Ya. L. Tsivyanin vuonna 1961 ehdottama ja kehittämä anteriorinen spondylodeesi, jossa murtunut nikama korvataan osittain. Ottaen huomioon tarvittavat olosuhteet ja lääkärin pätevyyden, pidämme tätä menetelmää ensisijaisena menetelmänä kaulanikamien sirpaloituneiden kompressiomurtumien hoidossa.

Jos asianmukaiset indikaatiot ovat olemassa, tätä toimenpidettä voidaan laajentaa murtuneen nikaman täydelliseen poistoon ja anterioriseen dekompressioon, jota seuraa murtuneen nikaman täydellinen korvaaminen.

Etumainen spondylodesis

Leikkauksen indikaatiot: kaulanikamien murskatut, hienonnetut kompressiomurtumat. Jos välitöntä interventiota ei ole, leikkaus suoritetaan 3.–1. päivänä vamman jälkeen. Leikkausta edeltävä valmistelu koostuu seuraavista: Kallon holviluille tehdään luuston veto. Potilas asetetaan kovalle sängylle, jossa on suoja. Koska näihin vammoihin liittyy yleensä selkärangan aksiaalinen muodonmuutos eteenpäin avoimessa kulmassa, kallon veto tehdään vaakatasossa. Oireenmukaista lääkehoitoa suoritetaan. Suoliston ja virtsarakon hoito sekä makuuhaavojen ehkäisy ovat välttämättömiä.

Kivunlievitys - endotrakeaalinen anestesia kontrolloidulla hengityksellä. Potilas asetetaan leikkauspöydälle selinmakuulle. Kallon holviluiden veto. Potilaan käsivarsien alle asetetaan kova, 10–12 cm korkea öljykankainen litteä tyyny. Kallon holviluiden veto suoritetaan vaakatasosta hieman alaspäin kulkevaa akselia pitkin, minkä seurauksena potilaan pää heitetään hieman taaksepäin ja niska on ojennusasennossa. Lisäksi päätä käännetään hieman oikealle siten, että leuka kääntyy oikealle 15–20° kulmassa.

Kirurginen lähestymistapa. Poikittainen lähestymistapa tehdään joko kohdunkaulan poimua tai sternocleidomastoideuslihaksen etusisäreunaa pitkin. Vasemmanpuoleista lähestymistapaa tulisi suosia, mutta myös oikeanpuoleista voidaan käyttää.

Selkärangan manipulaatiot. Vaurioalueen paljastamisen jälkeen on ennen nikamien käsittelyn jatkamista varmistettava vaurion tarkka sijainti.

Vaurioituneen nikaman runko voidaan taitavasti määrittää ympäröivien paravertebraalisten rakenteiden verenvuotojen, etummaisen pitkittäisen nivelsiteen värin ja luonteen perusteella, joka on yleensä himmeämpi vammakohdassa. Joskus siinä havaitaan pieniä pitkittäisiä repeämiä ja kuitujen delaminaatioita, se on hieman paksuuntunut ja peittynyt ohuella fibriinikerroksella. On mahdollista havaita murtuneen rungon etuosan ulkonema eteenpäin, sen etummaisten osien korkeuden lasku, vierekkäisten nikamien välilevyjen kaventuminen tai täydellinen katoaminen murtuneen rungon ja vierekkäisten nikamien runkojen peittämänä. Vakuuttavimmat tiedot saadaan etummaisen pitkittäisen nivelsiteen irtoamisesta: rungon etummaisen päätylevyn murtuma, sen sinertävä väri, pienempi tiheys, vaurioituneiden vierekkäisten välilevyjen pulpamaisten tumakkeiden massojen menetys. Aluksi on parempi, jopa vaurioituneen nikaman lokalisoinnin täydellisen, ilmeisen varman ja tarkan luotettavuuden perusteella, turvautua kontrollispondylografiaan, jossa tehdään alustava merkintä paksuilla metallipinnoilla. Tätä varten selkärangan etuosien paljastamisen jälkeen yksi metallipinta työnnetään oletetun rikkoutuneen nikaman ylä- ja alapuolella sijaitseviin nikamien välisiin levyihin ja suoritetaan kontrollisivuspondylogrammi, jonka perusteella määritetään vauriokohdan oikea sijainti.

Etumainen pitkittäinen nivelside on leikattu kyljellään makaavan H-kirjaimen muotoon. Sen yhdensuuntaiset viivat kulkevat päällisen ja alla olevan nikaman läpi, ja poikittaisviiva on lähempänä nikaman vasenta puolta. Kiinnitämme huomiota tähän näennäisesti merkityksettömään tekniseen yksityiskohtaan, koska leikatun etummaisen pitkittäisen nivelsiteen vasemman reunan irtoaminen aiheuttaa tiettyjä teknisiä vaikeuksia. Leikattu etummainen pitkittäinen nivelside kuoritaan pois ohuella terävällä taltalla murtuman etupinnasta, viereisistä nikamien välisistä levyistä sekä alla olevien nikamien päällisen ja kallonpuoleisen osan pyrstöosasta. Kuten edellä mainittiin, tuoreissa vammoissa etummainen pitkittäinen nivelside on peittynyt vereen kastuneeseen vereen. Nivelsiteen alta voi löytyä verihyytymiä. Murtuneesta kohdasta irtoaa tummaa laskimoverta, joka voi olla pehmeää ja rypistyä taltan alla. Luulusikoilla ja -taltoilla poistetaan murtuneen nikaman palasia, fibriinihyytymiä, luujäämiä ja repeytyneiden välilevyjen massoja. Luunpalaset on yleensä helppo poistaa jopa pinseteillä. Vaurioituneiden välilevyjen jäännösten, erityisesti niiden kuituisten renkaiden, poistaminen aiheuttaa tunnettuja vaikeuksia. Vaurioituneet välilevyt poistetaan mahdollisimman täydellisesti, lukuun ottamatta niiden kuituisten renkaiden posterolateraalisia osia. Luunpaloja poistettaessa nikamien lateraaliset kompaktilevyt tulee säilyttää. Terävällä ohuella taltalla poistetaan vierekkäisten nikamien vierekkäisten runkojen päätylevyt noin 1/2 tai 3/4 niiden anterior-posteriorisesta halkaisijasta. Päätylevyjä poistettaessa on välttämätöntä säilyttää niiden limbus, joka roikkuu runkojen päällä kuin pieni visiiri. Limbuksen säilyttäminen auttaa pitämään nikamavirheeseen asetetun luusiirteen paikallaan estäen sitä liukumasta eteenpäin.

Suoritettujen manipulaatioiden seurauksena vaurioituneen rungon ja viereisten nikamien välilevyjen kohdalle muodostuu suorakaiteen muotoinen vika. Sen yläseinä on päällä olevan nikaman runko, jossa päätylevyn poiston seurauksena paljastuu sienimäinen luu, alapeinä on alla olevan nikaman paljastunut sienimäinen kerros ja takaseinä on murtuneen nikaman takaosan sienimäinen kerros. Näin ollen murtuneen nikaman rungon osittaisen poiston myötä muodostuu peti, jonka seinämät paljastuvat vuotavaan sienimäiseen luuhun.

Tuloksena olevan luukadon paikkaamiseen voidaan käyttää joko autoplastista tai homoplastista luusiirrettä.

Suoliluun siiven harjasta otettu suorakulmion muotoinen kompakti-sienimäinen autografti asetetaan nikaman muodostuneeseen vikaan. Siirteen pystysuoran koon tulisi olla 1,5–2 mm suurempi kuin vastaavan kokoinen nikamavika. Siirteen taka-, ylä- ja alakeinän tulee olla sienimäistä luuta. Siirteen asettamisen yhteydessä vikaan kohdunkaulan selkäranka saa hieman suuremman ojennuksen, minkä vuoksi vikaantumisen pystysuora koko kasvaa hieman. Siirteen asennuksen jälkeen kohdunkaulan selkäranka palautetaan alkuperäiseen asentoonsa. Siirre pysyy tukevasti vikaan vierekkäisten nikamien avulla. Kuoritun etummaisen pitkittäisen nivelsiteen läppä asetetaan paikalleen ja kiinnitetään ohuilla nailonompeleilla. Leikkauksen aikana suoritetaan huolellinen hemostaasi. Yleensä vähäistä verenvuotoa esiintyy vain nikamien manipulaatioiden aikana; kaikkiin muihin kirurgisen toimenpiteen vaiheisiin ei liity verenvuotoa. Antibiootteja annetaan. Haavan reunat ommellaan kerros kerrokselta. Aseptinen side asetetaan. Leikkauksen aikana verenhukan ajankohtainen ja täydellinen täydennys suoritetaan.

Kaikkien selkärangan käsittelyjen tulee olla pehmeitä ja sujuvia. Muuten leikkauksen jälkeisenä aikana voi esiintyä selkäytimen nousevaa turvotusta. 8–10 minuutin välein haavan reunoja (erityisesti ulompaa) venyttävät koukut tulee löysätä, jotta verenkierto kaulavaltimossa ja laskimoveren ulosvirtaus aivoista sisäisen kaulalaskimojärjestelmän kautta palautuu. Nousevien sympaattisten kuitujen kanssa on oltava varovainen. Jos ne puristuvat, voi esiintyä jatkuvaa Hornerin oiretta. Palautuvaa hermoa on hoidettava varovasti ja hellävaraisesti äänihuulten halvaantumisen estämiseksi.

Kun spontaani hengitys on palautunut, suoritetaan ekstubaatio. Potilas siirretään leikkauksen jälkeiselle vuodeosastolle ja asetetaan kovalle sängylle. Pehmeä, joustava pehmuste asetetaan niskan alle. Kallon holviluille tehdään luustoveto vaakatasossa 4–6 kg:n kuormalla. Oireenmukaista lääkehoitoa suoritetaan ja antibiootteja annetaan. Nestehukkahoitoa käytetään tarpeen mukaan. Leikkauksen jälkeisellä vuodeosastolla on oltava kaikki valmiina hätäintubaatiota ja trakeostomiaa varten hengitysvaikeuksien sattuessa.

7.–8. päivänä ompeleet poistetaan ja luuston veto pysäytetään. Potilaalle asetetaan kraniothorakaalikipsi, joka on jaettu kolmeksi kuukaudeksi. Jos samanaikaisia neurologisia häiriöitä tai selkäytimen tai sen osien vaurioiden jäännösvaikutuksia ei ole, työkyky palautuu 2–3 viikon kuluttua kipsin poistamisesta.

Kontrollispondylogrammit osoittavat kaularangan oikean akselin ja sen etummaisten osien anatomisen muodon palautumisen. IV-VI kaulanikamien etummainen luulohko.

Jos selkäytimen etuosien puristukseen liittyy karkeita petrolologisia oireita, jotka johtuvat murtuneen nikaman takaosan siirtymisestä selkäydinkanavan sivulle, tai muista selkäytimen etenevään puristumiseen viittaavista oireista, ja edellä kuvatun kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, voidaan suorittaa selkäydinkanavan etuosan dekompressio ja sen jälkeen nikama asennetaan kokonaan korvaamaan. Yhteenvetona voidaan todeta, että osittaisen resektion ja osittaisen korvaamisen leikkausta täydentää se, että murtuneen nikaman etuosien lisäksi poistetaan myös sen takaosat. Jos nikamassa on monimurtuma, sen takaosien poistaminen ei aiheuta vaikeuksia. Jos murtuneen nikaman takaosa on yksittäinen palanen, sen poistaminen tulee suorittaa tietyllä varovaisuudella, jotta takimmaisen pitkittäisnikaman takana sijaitseva duraalipussi ei vaurioidu. Tärkein ja vaikein leikkaus on nikamarungon takaosan kompaktilevyn poistaminen. Tietyllä taidolla ja varovaisuudella tämä manipulointi on mahdollista, koska nikaman takapinnalla on heikot yhteydet takimmaiseen pitkittäisnikamaan.

Tiedetään, että etummainen pitkittäinen nivelside on tukevasti kiinni nikamien etupintaan ja heitetään nikamien välilevyjen yli sillan muodossa. Sitä vastoin takimmainen pitkittäinen nivelside on tukevasti kiinni nikamien kuituisten renkaiden takapintaan ja melko löyhästi yhteydessä nikamien takapintaan.

Merkittävää verenvuotoa nikaman laskimoiden poskionteloista ei yleensä tapahdu, koska jälkimmäiset vaurioituvat vamman aikana ja tromboosoituvat.

Selkärangan tuen ja vakauden palauttamiseksi leikkaus täydennetään nikamarungon täydellisellä vaihdolla. Teknisesti nikamarungon täydellinen vaihto suoritetaan samalla tavalla kuin osittainen nikamarungon vaihto. On huomattava, että siirteen etu-takahalkaisija on 2-3 mm pienempi kuin poistetun nikamarungon etu-takahalkaisija. Tässä tilassa siirteen takapinnan ja kovakalvopussin etupinnan väliin jää vapaata tilaa.

Kuten osittaisessa nikamansiirrossa, sekä auto- että homo-luuta voidaan käyttää täydelliseen kaulanikaman korvaamiseen. Autograftia tulisi kuitenkin suosia.

Leikkauksen jälkeinen ajanjakso suoritetaan samalla tavalla kuin leikkauksen jälkeinen ajanjakso kohdunkaulan nikaman osittaisen korvaamisen jälkeen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]