III-VII kaularangan nikamien subluksaatiot, sijoiltaanmenot ja murtuman aiheuttamat sijoiltaanmenot: syyt, oireet, diagnoosi, hoito.

III–VII kaulanikamien subluksaatiot, sijoiltaanmenot ja murtuma-sijoiltaanmenot ovat tämän selkärangan osan yleisimmät vammat. Nämä vammat syntyvät koukistus- tai koukistus-kiertoliikkeen seurauksena. Jos lannerangassa ja alemmassa rintarangassa, joissa on puhtaasti koukistusliike, esiintyy useimmiten nikamien puristuskiilamaisia murtumia, niin kaularangassa sitä vastoin tämän alueen anatomisten ja toiminnallisten ominaisuuksien vuoksi esiintyy useimmiten subluksaatioita ja sijoiltaanmenoja, joihin usein liittyy nikaman tai nikamien eri osien murtumia.

Puhtaasti fleksiovoimalla tapahtuu molemminpuolisia subluksaatioita tai sijoiltaanmenoja; fleksio-rotaatiovoimalla taas yksipuolisia subluksaatioita tai sijoiltaanmenoja.

Subluksaation tai sijoiltaanmenon esiintymistä säätelevät toiminnan voimakkuus, nivelsidejärjestelmän tila, lihasten kehitysaste ja niiden sävy. Kohtuullisella koukistusvoimakkuudella yhdessä muiden edellä mainittujen tekijöiden kanssa tapahtuu subluksaatio. Vakavammalla voimakkuudella tapahtuu sijoiltaanmeno.

Subluksaatiolla tai sijoiltaanmenolla tarkoitetaan kaulanikamien posteroexternal-synoviaalinivelten nivelpintojen normaalin suhteen rikkomista, toisin sanoen kahden vierekkäisen nikaman nivelhaarakkeiden normaalin suhteen rikkomista. On mahdollista, että subluksaatio voi tapahtua ilman nivelsidelaitteiston eheyden häiriintymistä. Sen siirtyminen voi johtua kapseli-ligamentolaitteiston heikkoudesta tai lihasjänteyden vähenemisestä. Täydellinen sijoiltaanmeno tai tietyntyyppiset subluksaatiot liittyvät yleensä nivelsidelaitteiston vaurioitumiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kohdunkaulan nikamien III-VII subluksaatioiden ja dislokaatioiden tyypit

III-VII kaulanikamien alueella erotetaan seuraavat (Henle): eriasteiset subluksaatiot, ylempi subluksaatio, täydellinen sijoiltaanmeno ja lomittainen sijoiltaanmeno. Kaikki edellä mainitut vammat voivat olla joko yksi- tai molemminpuolisia.

Subluksaatiolla tarkoitetaan yhden nivelhaarakkeen siirtymistä toiseen nähden ilman, että nivelpintojen välinen kontakti katkeaa kokonaan. Puhtaasti kvantitatiivisen siirtymän asteen – siirtymän suuruuden – perusteella erotetaan toisistaan subluksaatio 1/2, subluksaatio 1/3 ja subluksaatio 3/4.

Jos nivelhaarakkeiden siirtymä tapahtuu koko nivelpinnan laajuudella ja päällä olevan nikaman alemman nivelhaarakkeen kärki on alla olevan nikaman ylemmän nivelhaarakkeen kärjen päällä, tällaista siirtymää kutsutaan yläpuoliseksi subluksaatioksi (Gelahrter).

Nivelprosessien nivelpintojen välisen kosketuksen täydellinen menetys johtaa täydelliseen sijoiltaanmenoon.

Jos nikamaan vaikuttavan voiman seurauksena päällä olevan nikaman alempi nivelhaarake siirtyy eteenpäin alemman nikaman ylemmän nivelhaarakkeen kärjestä, liukuu alaspäin ja asettuu tämän nivelhaarakkeen eteen, tapahtuu lukkiutunut sijoiltaanmeno. Nivelhaarakkeiden lukkiutuminen tapahtuu, kun liiallinen koukistusvoima saa päällä olevan nikaman alemman nivelhaarakkeen tämän voiman vaikutuksesta siirtymään eteenpäin alemman nikaman ylemmän nivelhaarakkeen kärjen yläpuolelle. Kahdenvälinen lukkiutuminen tapahtuu liiallisen koukistuksen yhteydessä, yksipuolinen - samanaikaisen koukistuksen ja rotaation yhteydessä.

Kahdenvälisiin täydellisiin sijoiltaanmisiin ja toisiinsa kietoutuneisiin sijoiltaanmisiin liittyy aina nivelsidelaitteiston, nivelkalvon nivelkapselin ja lihasten repeämä. Tämän seurauksena nämä vammat luokitellaan epästabiileiksi. Kahdenvälisissä erityisissä sijoiltaanmoissa nikamavälilevyn kuituinen rengas repeää aina, usein etummainen pitkittäinen nivelside irtoaa alla olevan nikaman rungon kranioventraalikulmasta, alla olevan nikaman rungon ylä-etuosan luukudos murskaantuu ja repeää osittain. Ilmeisesti näissä tapauksissa pitäisi puhua kahdenvälisestä toisiinsa kietoutuneesta murtuma-sijoiltaanmenosta.

Yksipuoliset lomittain kytkeytyvät sijoiltaanmenot esiintyvät useimmiten alemmalla kaularangan alueella. Yksipuolisissa lomittain kytkeytyvissä sijoiltaanmenoissa nivelsidelaitteiston ja nikamien välisten levyjen vauriot ovat yleensä lievempiä. Malgaigne kuvasi vuonna 1955 anatomisten muutosten eron yksipuolisissa ja molemminpuolisissa lomittain kytkeytyvissä sijoiltaanmenoissa. Beatson (1963) osoitti kokeellisilla tutkimuksillaan, että vamman puoleisen nivelnivelen nivelkapseli ja okaiden väliset nivelsiteet voivat repeytyä yksipuolisessa lomittain kytkeytyvässä sijoiltaanmenossa, kun taas takimmainen pitkittäinen nivelside ja sidekudosrengas vaurioituvat hieman. Lukittuman vastakkaisella puolella nivelnivelen nivelkapseli ja nivelsiteet yleensä repeytyvät, usein havaitaan ylemmän nivellisäkkeen murtuma ja alapuolella sijaitsevan kappaleen puristusmurtuma. Näissä tapauksissa on myös oikeampaa puhua murtuma-sijoiltaanmenosta.

Liukuvan ja kaatuvan sijoiltaanmenon käsite on erittäin tärkeä. Nämä käsitteet määräytyvät sijoiltaan menneen nikaman rungon sijainnin perusteella suhteessa alla olevan nikaman runkoon.

Jos lateraalisessa spondylogrammissa anteriorisesti sijoiltaan menneen nikaman rungon kaudaalinen päätylevy sijaitsee yhdensuuntaisesti alla olevan nikaman rungon kallonpuoleisen päätylevyn kanssa, tai toisin sanoen sijoiltaan menneen nikaman rungon kaudaalinen päätylevy sijaitsee suorassa kulmassa tai lähellä sitä alla olevan nikaman rungon vatsapuolen pintaan nähden, tai, mikä on sama, sijoiltaan menneen nikaman vatsapuolen pinta on yhdensuuntainen alla olevan nikaman rungon vatsapuolen pinnan kanssa, tällaista sijoiltaanmenoa kutsutaan liukuvaksi sijoiltaanmenoksi. Jos lateraalisessa spondylogrammissa anteriorisesti sijoiltaan menneen nikaman kaudaalinen päätylevy sijaitsee terävässä kulmassa alla olevan nikaman kallonpuoleiseen päätylevyyn nähden tai vastaavasti anteriorisesti sijoiltaan menneen nikaman kaudaalinen päätylevy sijaitsee terävässä kulmassa alla olevan nikaman vatsapuolen pintaan nähden tai toisin sanoen sijoiltaan menneen nikaman runko roikkuu terävässä kulmassa alla olevan nikaman rungon yläpuolella, tällaista sijoiltaanmenoa kutsutaan tippuvaksi sijoiltaanmenoksi. Liukuvien ja kaatuvien sijoiltaanmenojen (subluksaatioiden) ymmärtämisen ero ei ole terminologinen katutaistelu, vaan sillä on suuri perustavanlaatuinen käytännön merkitys. Kliinisessä käytännössä liukuvat sijoiltaanmenot aiheuttavat usein vakavampia neurologisia häiriöitä kuin samalla tasolla esiintyvät kaatuvat sijoiltaanmenot. Tämä selittyy sillä, että näissä kahdessa eri sijoiltaanmenomuodossa selkäydinkanavan muodonmuutos vammakohdassa on eriasteista. Liukuvissa sijoiltaanmenoissa sijoiltaan menneen nikaman eteenpäin siirtymisen vuoksi tiukasti vaakatasossa selkäydinkanavan anteroposteriorisen halkaisijan arvo pienenee merkittävämmin kuin kaatuvissa sijoiltaanmenoissa. Näissä jälkimmäisissä sijoiltaanmenomuodoissa sijoiltaan menneen nikaman etuosan (rungon) laskemisen (pavnaniye) vuoksi sen takaosa eli selkäydinkanavan posterolateraaliset osat muodostavat kaaret nousevat ylöspäin. Tässä tapauksessa selkäydinkanavan anteroposteriorisen halkaisijan ei ole merkittävää pienenemistä ja sen sisältö kärsii huomattavasti vähemmän.

Barnes (1948) osoitti, että etuosan siirtymällä esiintyvät taipumisvammat (sijoiltaanmenot, murtumien sijoiltaanmenot) eivät yleensä johda selkäydinkanavan merkittävään muodonmuutokseen ja siten vakaviin neurologisiin häiriöihin, edellyttäen, että nivelprosessien murtumaa ei tapahdu samanaikaisesti.

Väkivaltaisen fleksiomekanismin yhteydessä sijoiltaan menneen nikaman siirtymä tapahtuu yleensä eteenpäin, joten yleensä tapahtuu etummaisia sijoiltaanmenoja. Väkivaltaisen fleksio-rotaatiomekanismin yhteydessä voi esiintyä yksipuolisia tai rotaatiosijoiltaanmenoja.

Kaikkiin edellä mainittuihin siirtymiin voi liittyä nikamien eri osien murtumia. Useimmiten murtuvat alla olevien nikamien nivelhaarakkeet ja rungot, paljon harvemmin nikamien kaaret. Suoran väkivaltamekanismin tai epäsuorien ja suorien väkivaltamekanismien yhdistelmän yhteydessä voi esiintyä okahaarakkeen murtuma. Jos nivelkalvon nikamien välisen nivelen alueella tapahtuu siirtymää ja siihen liittyy samalla tasolla olevan nikaman murtuma, on mielestämme oikeampaa puhua murtuma-sijoiltaanmenosta.

Murtuma-sijoiltaanmeno on vakavampi vamma - luisia nikamia on vaikeampi palauttaa alkuperäiseen asentoonsa kuin yksinkertaisen sijoiltaanmenon yhteydessä.

Kohdunkaulan nikamien III-VII subluksaatioiden oireet

III-VII kaulanikamien subluksaatioiden kliinisiin oireisiin kuuluvat yleensä kipu ja rajoittunut liikkuvuus kaulassa. Ne voivat voimistua liikkeen myötä. Usein potilas huomaa kuulleensa naksahduksen. Usein tällaiset subluksaatiot, erityisesti yksipuoliset, korjautuvat itsestään. Tällöin kontrollispondylografiassa ei havaita mitään siirtymiä. Objektiivinen tutkimus voi paljastaa pään pakkoasennon, paikallisen kivun ja turvotuksen vammakohdassa. Lihaskramppeja voi esiintyä. Radikulaariset ja selkäydinvaivat, joihin liittyy subluksaatioita, ovat suhteellisen harvinaisia. Oikeiden välitila ei yleensä ole laajentunut.

Ylempien yläpuolisten subluksaatioiden yhteydessä kliiniset oireet ovat selkeämpiä. Edellä mainittujen oireiden lisäksi molemminpuolisessa ylemmän alapuolisen subluksaation yhteydessä havaitaan selvästi siirtyneen nikaman okahaarakkeen ulkonemaa, siirtyneen ja alla olevan nikaman välisen okavälin suurenemista sekä selkärangan aksiaalista muodonmuutosta. Pää on pakkoasennossa - leuka on lähellä rintakehää, liikkeet ovat merkittävästi rajoittuneita ja kivuliaita. Ylempien alapuolisten subluksaatioiden yhteydessä selkäydinjuurien ärsytyksen tai puristumisen oireita havaitaan paljon useammin sekä siirtymän kohdalla että sen alapuolella. Myös selkäydinoireita voidaan havaita.

III-VII kaulanikamien sijoiltaanmenojen oireet

Kaulanikamien täydelliset sijoiltaanmenot ovat vakavampia vammoja kuin subluksaatiot. Kuten edellä mainittiin, sijoiltaanmenot aiheuttavat vakavampia vaurioita nivel- ja nivelsidelaitteistolle. Yleensä sijoiltaanmenoissa nivellistojen nivelpinnat ovat täysin erillään nikamien välisissä nivelissä.

Jos sijoiltaanmenon aikana päällä olevan nikaman posteroinferiorinen nivelhaarake liikkuu eteenpäin alla olevan nikaman ylemmän-etummaisen nivelhaarakkeen suhteen, tällaista siirtymää kutsutaan kytkeytyneeksi ja tällaisia sijoiltaanmenoja kutsutaan lomittuneiksi. Lomittuneet sijoiltaanmenot voivat olla yksi- tai kaksipuolisia. Yhden nivelhaarakkeen päällekkäisyys toisen takana voi olla osittainen, epätäydellinen. Se voi olla täydellinen, kun päällä olevan nikaman posteroinferiorisen nivelhaarakkeen kärki saavuttaa alla olevan nikaman kaaren tyven yläpinnan ja lepää sitä vasten. Jotkut kirjoittajat pitävät vain tätä viimeistä, nivelhaarakkeiden äärimmäistä siirtymää kytkeytyneenä, ja vain tällaisia sijoiltaanmenoja kutsutaan lomittuneiksi. Yksipuoliset lomittuneet sijoiltaanmenot ovat yleisempiä.

Yksipuolisten lomittuneissa sijoiltaanmenoissa ei ole kliinistä kuvaa, jossa olisi erityisiä piirteitä. Kliinisten tietojen perusteella sijoiltaanmenon erottaminen subluksaatiosta on yleensä vaikeaa. Joissakin tapauksissa pään asento voi auttaa. Yksipuolisissa lomittuneissa tai täydellisissä sijoiltaanmenoissa, toisin kuin subluksaatiossa, pää on kallistunut vammakohdan puolelle, ei vastakkaiseen suuntaan. Leuka on kääntynyt tervettä puolta kohti. Pään asento muistuttaa todellista tortikollista. Niskakipu on yleistä, mutta se voi olla melko kohtalaista. Niskalihasten jännitystä voidaan havaita. Kahdenvälisissä sijoiltaanmenoissa fleksio on voimakkaampaa ja kaulan ojennus on rajoitettua.

Viimeaikaisissa tapauksissa siirtymäalueella on saatettu havaita paikallista kipua ja turvotusta. Radikulaarioireet ovat hyvin yleisiä. Myös selkäytimen puristukseen viittaavia oireita voi esiintyä. Selkäytimen puristuksen oireita ilmenee, kun nikamien siirtymän seurauksena selkäydinkanava epämuodostuu ja sen sagittaalinen halkaisija kapenee. Selkäytimen puristumista voi esiintyä myös selkäydinkanavan etu-takahalkaisijan pienenemisen seurauksena, joka johtuu repeytyneen nikamien välisen välilevyn massoista tai verieffuusiosta, jotka ovat siirtyneet kanavaan. Kahdenvälisissä lomittaisissa sijoiltaanmenoissa selkäydinkanavan etu-takahalkaisijan pieneneminen on selvempää kuin yksipuolisissa. Siksi selkärangan häiriöt kahdenvälisissä lomittaisissa sijoiltaanmenoissa voivat olla voimakkaampia ja pitkäkestoisempia ja vakavampia, erityisesti tapauksissa, joissa selkäytimen reservitilat eivät ole riittävästi ilmaantuneet. Yksipuolisissa lomittaisissa sijoiltaanmenoissa selkärangan häiriöt ovat epäsymmetrisiä ja selvempiä lomittaisella puolella. Radikulaari-ilmiöitä esiintyy nikamien välisten aukkojen muodonmuutoksen vuoksi. Niitä esiintyy usein sekä yksipuolisissa että kahdenvälisissä sijoiltaanmenoissa.

On muistettava, että yksipuolisten toisiinsa kytkeytyvien sijoiltaanmenojen tapauksessa kliiniset oireet voivat olla niin heikosti ilmaistuja, että potilas ei kiinnitä lääkärin huomiota niihin ja ne tulisi tunnistaa aktiivisesti.

Kaulanikamien sijoiltaanmenojen röntgenkuvauksella on suuri ja usein ratkaiseva merkitys. Yleensä spondylografia taka- ja sivuprojektioissa mahdollistaa oikean diagnoosin. Joissakin tapauksissa on hyödyllistä turvautua spondylografiaan vinossa 3/4-projektiossa. Tuotetut spondylogrammit mahdollistavat paitsi epäillyn diagnoosin vahvistamisen, myös nivellisäkkeiden adheesioasteen, samanaikaisten murtumien esiintymisen tai puuttumisen sekä useiden muiden olemassa olevan vamman yksityiskohtien selvittämisen.

Yksipuolisessa lomittain asettuvassa sijoiltaanmenossa sijoiltaan menneen nikaman okahaarake on yleensä siirtynyt takimmaisessa spondylograafisessa kuvassa lomittain asettuneen puolen suuntaan. Sijoiltaan menneen nikaman runko voi olla lateraalisesti koukistuneessa ja hieman kiertyneessä asennossa alla olevan nikaman runkoon nähden. Lateraalisessa spondylograafisessa kuvassa näkyy siirtymä toisen nivelnivelen alueella, joka johtuu siitä, että sijoiltaan menneen nikaman takaosan alempi nivelhaarake ei sijaitse takana alla olevan nikaman etummaisen-ylemmäisen nivelhaarakkeen suhteen, kuten yleensä normaalisti, vaan on siirtynyt siitä eteenpäin ja sen takapinta koskettaa tämän nivelhaarakkeen etummaista nivelpintaa.

Molemminpuolisessa lukittuvassa sijoiltaanmenossa takaosan spondylogramissa voidaan havaita, että nikaman välilevyn muodostama röntgenkuvassa näkyvä rako on kaventunut tai kokonaan tukkeutunut sijoiltaan menneen nikaman etummaisen alareunan vuoksi. Sivusuunnassa tehdyssä spondylogramissa havaitaan kuvatut muutokset nivelnivelissä molemmilla puolilla.

Kohdunkaulan nikamien III-VII subluksaatioiden hoito

Tuoreiden III-VII kaulanikamien subluksaatioiden hoito ei yleensä ole vaikeaa. Lievässä subluksaatiossa repositio saavutetaan helposti ja suhteellisen yksinkertaisesti joko manuaalisesti ojentamalla kaularanka tai vetämällä Glisson-lenkkiä taaksepäin suunnatulla vedolla. Tätä varten potilas asetetaan selälleen ja lapaluiden alle asetetaan 10-12 cm korkea litteä öljykangastyyny. Glisson-lenkin vaijeri heitetään sängyn päätyyn kiinnitetyn kappaleen yli muodostaen alaspäin avoimen kulman.

Yksipuolisissa subluksaatioissa on otettava huomioon siirtyneen nikaman olemassa oleva rotaatio ja reduktiossa on lisättävä derotaatio ekstensioon.

Kocher ehdotti derotaation käyttöä yksipuolisten subluksaatioiden ja sijoiltaanmenojen vähentämisessä vuonna 1882. Se saavutetaan lyhentämällä Glisson-silmukan hihnaa subluksaation tai sijoiltaanmenon puolella verrattuna vastakkaisen, terveen puolen hihnaan.

Yksinkertaisissa subluksaatioissa ja lievässä kipuoireyhtymässä potilaat sietävät reduktiota helposti ilman anestesiaa.

Ylempien subluksaatioiden reduktio suoritetaan samalla tavalla. Tämän tyyppisen subluksaation reduktiossa tulee olla erityisen varovainen ja pedanttinen, jotta ylempi subluksaatio ei muutu täydelliseksi sijoiltaanmenoksi reduktioprosessin aikana.

Liikkumattomuusaika riippuu subluksaation tyypistä ja on 1–3 kuukautta. Liikkumattomuus suoritetaan kipsi-Shantz-kauluksella, joissakin tapauksissa kraniotorakaalisella siteellä. Myöhemmin määrätään irrotettava ortopedinen korsetti 1–2 kuukaudeksi, hierontaa, fysioterapiaa ja liikuntaterapiaa. Työkyky palautetaan uhrin ammatista riippuen. Ottaen huomioon mahdolliset nikamien välisistä välilevyistä johtuvat myöhemmät komplikaatiot, näitä vammoja ei pidä pitää merkityksettöminä ja lievinä.

Spontaanisti vähentyneiden subluksaatioiden yhteydessä kipupisteisiin ja turvotukseen tulee antaa puudutus (10–30 ml 0,25 % novokaiiniliuosta) ja asettaa puuvillaisesta sideharsosta valmistettu Shantz-panta 7–10 päivän ajaksi. Voimakkaan kivun ja lihaskouristuksen yhteydessä suositellaan vetoa Glisson-silmukalla pienillä painoilla (2–4 kg) 7–10 päivän ajan.

Kaulanikamien täydellisten sijoiltaanmenojen hoito

Näiden sijoiltaanmenojen hoito on vaikeampi ja monimutkaisempi tehtävä verrattuna subluksaatioiden hoitoon. Näiden uhrien hoitoa aloittavan traumakirurgin on tunnettava hyvin kaularangan normaali ja röntgenkuvauksessa näkyvä anatomia, kyettävä vapaasti ymmärtämään ja navigoimaan spondylogrameissa sijoiltaanmenon seurauksena näkyvissä muutoksissa. Hänen on selvästi kuviteltava nikamien yksittäisten osien välille syntyneet poikkeavat suhteet, ymmärrettävä hyvin siirtymämekanismi sekä selkärangan, selkäytimen ja sen juurien sekä nikamavaltimon väliset tilavuussuhteet. Tämä antaa hänelle mahdollisuuden tietoisesti ja varmasti suorittaa tarvittavat manipulaatiot olemassa olevan siirtymän poistamiseksi.

Kaulanikamien sijoiltaanmenojen hoito koostuu repositiosta ja sitä seuraavasta immobilisaatiosta. Repositioprosessi ei ainoastaan normalisoi sijoiltaan menneitä nikamia, vaan myös poistaa radikulaarisen ja selkäytimen puristuksen. Tietyissä tilanteissa juurien ja selkäytimen dekompressiosta tulee etusijalla, mutta missään olosuhteissa se ei saa työntää sijoiltaanmenojen hoidon ortopedisia näkökohtia taka-alalle.

Suurin vaikeus on kytköksissä olevan sijoiltaanmenon reduktio. Näissä tapauksissa sijoiltaan menneen nikaman reduktio voidaan saavuttaa vain, jos yläpuolella olevan nikaman anteriorisesti sijoiltaan mennyt posterioalempi nivelhaarake (sijoiltaan mennyt nikama) voidaan siirtää alla olevan nikaman anteriorisesti ylemmän nivelhaarakkeen kärjen yli taaksepäin ja siirtää alaspäin.

Sijoiltaan menneen kaulanikaman reduktio voidaan saavuttaa kolmella tavalla: välitön reduktio, jatkuva veto ja leikkaus.

Hippokrates suoritti kaulanikamien sijoiltaanmenojen manuaalisen yksivaiheisen reposition. Viitaten kaulanikamien sijoiltaanmenoihin traumaattisena kyfoosina Hippokrates yritti hoitaa niitä poistamalla olemassa olevan kyfoosin. Tätä varten avustaja veti päätä, ja lääkäri yritti poistaa olemassa olevan muodonmuutoksen jalallaan painamalla kyfoosin kärkeä. Tämän "terapeuttisen" manipulaation aikana potilas oli makuuasennossa. Albertin mukaan keskiajalla kaulanikamien sijoiltaanmenojen reposition aikana veto tehtiin uhrin hiusten ja korvien yksivaiheisella venytyksellä. Myöhemmin kaulanikamien sijoiltaanmenojen vähentämiseksi veto tehtiin potilaan pään takaa tuolilla istuessa. Hoffa piti tätä repositiomenetelmää "turhanpäiväisenä menetelmänä ja vaarallisena pelinä potilaan hengellä".

1930-luvulla manuaalinen yksivaiheinen repositio yleistyi melko laajalti. Erityisesti Brookes (1933) käytti sitä laajalti. Hieman myöhemmin tämä reduktiomenetelmä menetti suosiotaan sen yhteydessä raportoitujen vakavien neurologisten häiriöiden vuoksi. Mutta tähän menetelmään palattiin ajoittain. Niinpä vuonna 1959 Burkel de la Sacher totesi, että hänen mielestään manuaalinen yksivaiheinen reduktio oli ensisijainen menetelmä kaulanikamien sijoiltaanmenojen hoidossa, ja Evans (1961) suositteli sitä uudelleen. Vuonna 1966 V. P. Selivanov raportoi manuaalisen reduktion onnistuneesta käytöstä suljettujen kaulanikamien sijoiltaanmenojen hoidossa.

Sijoiltaan menneiden kaulanikamien manuaaliseen repositioon on useita menetelmiä. Merkittävin on Hutherin yli 100 vuotta sitten ehdottama menetelmä.

Guterin menetelmä perustuu kolmeen pääkohtaan:

• veto pään takana selkärangan pitkää akselia pitkin;
• sivuttaissuuntainen taipuminen vastakkaiselle puolelle kuin se, jolla sijoiltaanmeno tapahtuu, luoden tukipisteen siirtymän tasolle;
• pään ja kaulan rotaatio sijoiltaanmenoa kohti.

Siksi reduktio suoritetaan yksipuolisten subluksaatioiden ja sijoiltaanmenojen tapauksissa.

Kahdenvälisissä subluksaatioissa ja sijoiltaanmenoissa tällaista manipulointia toistetaan vuorotellen - aluksi toista puolta pidetään tavanomaisesti "terveenä". Koska siirtymän pienentäminen perustuu vipuvaikutukseen, menetelmää kutsutaan myös "vivuksi".

Gütherin mukaista manuaalista yksivaiheista reduktiota käytetään atlasnikamien rotaatiosubluksaatioihin, C3-C4-nikamien yksi- ja kahdenvälisiin subluksaatioihin ja sijoiltaanmenoihin.

Potilas asetetaan selälleen. Pää ja niska ojennetaan pöydän reunan yli, jolla reduktio suoritetaan, ja avustajan kädet tukevat niitä. Pöydän, jolla reduktio suoritetaan, korkeuden tulisi olla 80–85 cm. Lievässä kivussa ja lapsilla ei anneta puudutusta. Aikuisilla, joilla on voimakasta kipua, paikallispuudutus annetaan injisoimalla 5–10 ml 0,25–0,5 % novokaiiniliuosta paravertebraalisesti takaapäin siirtymän kohdalle paravertebraalisiin kudoksiin. Anestesian käyttö aiheuttaa tunnetun riskin potilaan hallinnan menettämisen vuoksi. Braakman ja Vinken suosittelevat relaksaatioanestesian käyttöä kaulanikamien siirtymien dynaamiseen reduktioon.

Reduktion ensimmäinen vaihe. Potilas makaa pöydällä selinmakuulla. Hänen vartalonsa on kiinnitetty pöytään vöillä tai flanellihihnoilla. Pöytä asetetaan siten, että sillä makaavaan potilaaseen pääsee käsiksi kaikilta puolilta. Reduktiota suorittava kirurgi seisoo pöydän päädyssä uhria kohti, avustaja seisoo sivulla, "terveellä" puolella. Potilaan päähän kiinnitetään Glisson-lenkki. Sen pidennetty hihna kiinnitetään reduktiota suorittavan kirurgin alaselän takaosaan. Kirurgi tarttuu kämmenillään uhrin pään sivupintoihin. Kallistamalla vartaloaan taaksepäin kirurgi kiristää Glisson-lenkin hihnoja, jolloin potilaan pää ja kaula vetävät selkärangan pituusakselia pitkin. Vetovoimaa lisätään vähitellen 3–5 minuutin aikana.

Toinen vaihe pelkistämisessä. Avustaja tarttuu uhrin kaulan lateraaliseen pintaan terveeltä puolelta siten, että kämmenen yläreuna vastaa vaurion tasoa. Avustajan kämmenen yläreuna on piste, jonka kautta vipuliike suoritetaan. Keskeyttämättä vetoa selkärangan pituusakselia pitkin kirurgi suorittaa potilaan pään ja avustajan kämmenen yläreunan yläpuolella sijaitsevan kaulan osan sivuttaiskallistuksen tervettä puolta kohti. Avustajan kämmenen yläreuna on tukipiste, jonka kautta vaurion yläpuolella sijaitsevan kaulan osan sivuttaiskallistus suoritetaan.

Kolmas pelkistysvaihe. Pysäyttämättä vetoa selkärangan pituusakselia pitkin ja poistamatta pään ja kaulan kallistusta terveelle puolelle, kirurgi kääntää uhrin pään sivupinnoilla olevilla käsillään pään ja vammakohdan yläpuolella olevan kaulan osan sijoiltaanmenon puolelle.

Uhrin pää palautetaan normaaliin asentoonsa. Suoritetaan kontrollispondylografia. Jos kontrollispondylografiat vahvistavat olemassa olevan siirtymän poistumisen, reduktio on valmis. Jos reduktiota ei tapahdu, kaikki yllä olevan sekvenssin käsittelyt toistetaan.

Kahdenvälisissä sijoiltaanmenoissa reduktio suoritetaan peräkkäin - ensin toiselta puolelta, sitten toiselta.

Saavutetun reduktion jälkeen immobilisaatio suoritetaan kraniothorakaalisella kipsivaloksella. Atlaslihaksen rotaatiosubluksaatioissa immobilisaatio rajoittuu kipsiin tai pehmeään Shantz-kaulukseen. Liikkumattomuusaika vaihtelee vamman luonteen, sijainnin ja uhrin iän mukaan ja on 1,5–4 kuukautta.

Reposition kolmessa vaiheessa sijoiltaan menneen nikaman posteroinfioriaalinen nivelhaarake käy läpi seuraavan kehityksen. Ensimmäisessä repositiovaiheessa – selkärangan venyttämisessä pituusakselin suuntaisesti – sijoiltaan menneiden nivelhaarakkeiden kärkien väliin syntyy diastaasi. Toisessa repositiovaiheessa – lateraalisessa kallistuksessa terveelle puolelle – venytyksen aiheuttama diastaasi lisääntyy jonkin verran ja mikä tärkeintä, sijoiltaan menneen nikaman posteroinfioriaalinen nivelhaarake tuodaan alla olevan nikaman etummaisen-ylemmäisen nivelhaarakkeen sivulle. Kolmannessa repositiovaiheessa – rotaatiossa sijoiltaan menneen nikaman posteroinfioriaalinen nivelhaarake asettuu puoliympyrän muotoon muodostaen paikkansa alla olevan nikaman etummaisen-ylemmäisen nivelhaarakkeen taakse.

Vetomenetelmä kaulanikamien sijoiltaanmenojen vähentämiseksi on yleisin. Käytännön kokemus antaa ymmärtää, että tätä menetelmää käytetään usein ilman selkeää käsitystä vamman luonteesta, nikamien siirtymän tyypistä ja asteesta sekä vamman seurauksena kehittyneistä uusista poikkeavista suhteista siirtyneiden nikamien välillä. Tämä luultavasti selittää kirjallisuudessa raportoitujen epätyydyttävien hoitotulosten huomattavan määrän. Samalla, käyttämällä tätä reduktiomenetelmää oikein tietyntyyppisissä kaulanikamien siirtymissä, on mahdollista saavuttaa varsin tyydyttäviä tuloksia. Veto voidaan suorittaa sekä Glisson-silmukalla että luustovetotekniikalla kallon holvin luiden avulla. Glisson-silmukan avulla tehtävä veto on potilaalle erittäin hankalaa, potilas sietää sitä huonosti ja mikä tärkeintä, se ei luo riittävää, tarvittavaa selkärangan venytystä, koska se ei mahdollista tarvittavan kokoisten kuormien pitkäaikaista käyttöä. Kaikesta edellä mainitusta huolimatta Glisson-silmukan avulla tehtävää vetoa käytetään useimmiten lääketieteellisten laitosten käytännössä. Kallon holviluiden huomattavasti tehokkaampaa luustollista vetoa käytetään huomattavasti harvemmin lääketieteellisen verkoston traumatologisten laitosten käytännössä joko tarvittavien laitteiden puutteen, kyvyttömyyden soveltaa sitä käytännössä tai perusteettoman pelon vuoksi käyttää tätä menetelmää.

Vetovoimalla tapahtuva vähennys voidaan saavuttaa useiden päivien aikana (jatkuva veto) käyttämällä suhteellisen pieniä kuormia tai useiden tuntien aikana (pakotettu veto) käyttämällä suurempia kuormia (Bohler, 1953). Braakman ja Vinken (1967) raportoivat, että alle 10 kg:n kuormilla kallon holvin luurankoveto ei koskaan onnistunut vähentämään kaulanikamien yksipuolisia toisiinsa kietoutuneita sijoiltaanmenoja, kun taas jatkuvalla luurankovetolla useiden päivien ajan yli 10 kg:n kuormilla saavutettiin vähennys kahdella viidestä potilaasta. Vuonna 1957 Rogers raportoi, että hänen viidessä yksipuolisessa toisiinsa kietoutuneen sijoiltaanmenon tapauksessa jatkuva luurankoveto oli tehotonta. Kun Ramadier ja Bombart (1964) käyttivät luurankovetoa 10 kg:n painoilla yksi- ja molemminpuolisten toisiinsa kietoutuneiden sijoiltaanmenojen hoitoon 15 potilaalla, he saavuttivat vähennyksen vain 8 potilaalla 15:stä. L. G. Školnikovin, V. P. Selivanovin ja M. N. Nikitinin (1967) mukaan kukaan kymmenestä yksi- ja molemminpuolisesta täydellisestä kaulanikamien sijoiltaanmenosta kärsivästä potilaasta ei pystynyt saavuttamaan repositiota Glissonin silmukan vetotekniikalla, ja 113 subluksaatiosta kärsivästä potilaasta 85:llä saavutettiin positiivinen tulos. A. V. Kaplan (1956, 1967) korostaa kaulanikamien sijoiltaanmenojen reduktion vaikeuksia ja tehottomuutta Glissonin silmukan tai luurankotraktion avulla.

Jatkuvaa vetoa Glisson-silmukalla voidaan käyttää kaulanikamien äskettäisten subluksaatioiden vähentämiseen. Se on tehokasta, jos se on mahdollista saavuttaa nopea reduktio. Jos veto jatkuu pidempään, potilaat eivät yleensä siedä sitä ja lopettavat sen vapaaehtoisesti. Glisson-silmukka ei salli tarvittavan kokoisten kuormien käyttöä kaulan pehmytkudosten ja verisuonten puristumisen vuoksi. Se ei anna potilaan syödä, puhua jne. Glisson-silmukan veto sopii todennäköisesti paremmin liikkumattomuuteen kuin reduktioon. Kallon holvin luiden avulla tehtävä luuston veto on tehokkaampaa.

Kallon holviluiden luustoon kohdistuvan luustovetomenetelmän ja sen tekniikan kuvaus on esitetty edellä. Kahdenvälisissä etummaisissa sijoiltaanmenoissa veto suoritetaan suurilla, jopa 20 kg:n painoisilla kuormilla. Koska etummaiset sijoiltaanmenot ovat yleensä fleksiosisijoiltaanmenoja, veto suoritetaan selkään päin avoimessa kulmassa. Tätä varten uhrin lapaluiden alle asetetaan tiivis, 10–12 cm korkea tyyny, päätä heitetään hieman taaksepäin ja lohko, jonka yli kuorman kanssa oleva vaijeri heitetään, kiinnitetään sängyn päätyyn hieman uhrin vartalon läpi vedetyn etuosan alapuolelle. Yksipuolisissa sijoiltaanmenoissa derotaatio suoritetaan lyhentämällä Glisson-silmukan hihnaa siirtymän puolella. Kun kontrollispondylogrammi vahvistaa vedon aikana saavutetun siirtyneiden nivelhaarakkeiden välisen diastaasin, vetotasoa ja -suuntaa muutetaan hieman ja siirretään vaakasuorampaan suuntaan, ja kuorman kokoa pienennetään hieman. Kun kontrollispondylogrammeissa on vahvistettu supistuminen, asetetaan kraniothorakaaliside tai Schantz-kaulustyyppinen side.

Muodostunut veto ei olennaisesti eroa jatkuvasta vedosta. Se suoritetaan lyhyemmissä aikajaksoissa käyttäen massiivisempia kuormia. Lyhyen ajan kuluessa kuormitusta lisätään. Spondylografian ohjauksessa jatkuvalle vedolle kuvatut redusointivaiheet suoritetaan peräkkäin. Ohjausspondylogrammien avulla voidaan seurata siirtyneiden nikamien sijaintia jokaisen redusointihetken aikana ja tehdä säätöjä redusoinnin aikana lisäämällä tai vähentämällä kuormitusta ja muuttamalla vetoliikkeen sijaintia.

III-VII kaulanikamien täydellisten sijoiltaanmenojen suljetun reposition jälkeinen immobilisaatio suoritetaan 3-4 kuukauden ajan kraniotorakaalisella kipsivaloksella. Seuraava hoito koostuu fysioterapiasta, hieronnasta ja huolellisesta terapeuttisesta harjoituksesta kokeneen asiantuntijan valvonnassa.

III-VII kaulanikamien sijoiltaanmenojen ja murtumien aiheuttamien sijoiltaanmenojen kirurginen poisto

Tätä menetelmää ei yleensä tarvitse käyttää tuoreiden nikamien subluksaatioiden yhteydessä. Täydelliset sijoiltaanmenot, erityisesti toisiinsa kietoutuneet, sekä murtumien aiheuttamat sijoiltaanmenot ovat usein syynä avoimeen repositioon.

Kysymys avoimen tai suljetun reposition käytön oikeutuksesta monimutkaisissa kaularangan vammoissa on erityisen kiistanalainen. Yksi äärimmäinen mielipide on, että minkä tahansa tyyppiset vammat, joihin liittyy kaulanikamien siirtyminen, soveltuvat suljettuun repositioon, kun taas toinen on, että kaikkiin monimutkaisiin kaulanikamien vammoihin tulisi liittyä selkäydinkanavan laaja avaaminen ja sen revisio. Molemmilla menetelmillä on omat etunsa ja haittansa. Selkäydinkanavan laaja avaaminen ei ole aina yhdentekevää potilaan myöhemmän kohtalon kannalta, ja suljettu repositio monimutkaisissa vammoissa aiheuttaa joskus vakavan riskin uhrin terveydelle ja hengelle. Ilmeisesti traumakirurgin taito on löytää oikea hoitomenetelmä jokaiselle uhrille, ja tätä varten hänen on hallittava sekä avoimet että suljetut repositiomenetelmät.

Ei ole epäilystäkään siitä, että avoin kirurginen vähennysmenetelmä on tietyissä tilanteissa hellävaraisempi ja vähemmän vaarallinen uhrille.

Operatiivinen repositiomenetelmä ulottuu siirtyneiden nikamien repositiota pidemmälle, koska on mahdollista ja välttämätöntä suorittaa vaurioituneen selkärangan osan luotettava sisäinen immobilisaatio, mikä on erittäin tärkeää ja merkittävä etu epästabiilien vammojen hoidossa. Lisäksi operatiivinen menetelmä mahdollistaa asianmukaisin perustein ja tarpeen mukaan selkäydinkanavan revisioinnin ja tarvittavat sen sisällön manipulaatiot monimutkaisissa vammoissa. Nämä kaksi seikkaa – kyky suorittaa luotettava sisäinen immobilisaatio ja selkäydinkanavan sisällön revisio – ovat operatiivisen hoitomenetelmän kiistaton etu. Näin ollen III–VII kaulanikamien sijoiltaanmenojen ja murtumien sijoiltaanmenojen operatiivisen hoidon mahdollisuudet ulottuvat siirtyneiden nikamien yksinkertaista repositiota pidemmälle ja asianmukaisin perustein mahdollistavat selkäydinkanavan ja sen sisällön samanaikaisen revisioinnin, reposition ja sisäisen fiksaation.

Yksittäiset lääkärit yrittivät käyttää kirurgista hoitoa kaulanikamien vammoihin jo 1900-luvun alussa. Vuonna 1916 Mixter ja Osgood sitoivat ensimmäisen ja toisen kaulanikaman kaaret yhteen silkkisidoksella. Tätä menetelmää on kuitenkin käytetty laajemmin viimeisten 15–20 vuoden aikana.

Kiinnitämme lukijan huomion vaurioituneen kaularangan segmentin operatiivisen reposition ja sisäisen fiksaation tekniikkaan. Sisäinen fiksaatio voidaan suorittaa lankaompeleella, takaosan spondylodeesilla tai lankaompeleen ja takaosan spondylodeesin yhdistelmällä.

Käyttöaiheet: kaikenlaiset vammat, joihin liittyy huomattavaa epävakautta, jonka yksi oire on siirtyneiden nikamien erittäin helppo repositio; suljetun reposition epäonnistuminen mutkattomissa vammoissa tai vammoissa, joihin liittyy lieviä radikulaarisia ja selkäydinoireita; saman nikaman kahden tai useamman osan vamma (sijoiltaanmeno yhdistettynä nikamankaaren murtumaan jne.); nikamien useat vammat; monimutkaiset vammat; vammat, joihin liittyy eteneviä neurologisia häiriöitä ja oireita.

Leikkausta edeltävä valmistelu, uhrin sijainti leikkauspöydällä ja kivunlievitys ovat samanlaisia kuin occipitospondylodesiksesta sanottiin.

Interventio suoritetaan myös alustavalla luustollisella vetovoimalla, jota kohdistetaan kallon holvin luihin.

Kirurgisen reduktion ja takaosan fiksaation tekniikka

Iho, ihonalainen kudos ja pinnallinen faskian osa dissektoidaan kerros kerrokselta lineaarisella viillolla okahaarakkeita pitkin tiukasti keskiviivaa pitkin. Viillon taso ja pituus riippuvat vamman sijainnista. Suoritetaan huolellinen hemostaasi. Haavassa paljastetaan niskalihas, joka kulkee okahaarakkeiden kärkiin. Niskalihas leikataan tiukasti keskiviivaa pitkin. Okahaarakkeiden kärjet eristetään huolellisesti raspatorin ja saksien avulla, okahaarakkeiden sivupinnat ja nikamien kaaret luurankoidaan. Tämä manipulointi tulee suorittaa äärimmäisen varovasti, erityisesti kohdissa, joissa nivelsiteet ovat repeytyneet tai kaaret ovat murtuneet. On muistettava, että murtumien ja sijoiltaanmenojen yhteydessä etuosan tila voi kasvaa merkittävästi, joskus jopa 3 cm:iin asti. Näissä tapauksissa lihasten alla paljastuu osittain repeytyneiden keltaisten nivelsiteiden peittämä kovakalvo, joka vaurioituu helposti nikamien takaosien luurankoituessa. On muistettava, että kaulanikamat ovat hyvin herkkiä ja arkoja rakenteita, jotka eivät kestä merkittävää voimaa. Vammakohtaa käsiteltäessä on noudatettava erityistä varovaisuutta. Huolellinen hemostaasi suoritetaan tamponoimalla haava sideharsoilla, jotka on kastettu kuumaan fysiologiseen ruokasuolaliuokseen. Kun lihakset on erotettu ja siirretty erilleen, koko vamma-alue tulee selvästi näkyviin. Yleensä päällä oleva okahaarake on siirtynyt ylöspäin ja eteenpäin. Yksipuolisissa sijoiltaanmenoissa okahaarake on myös poikkeava sivulle, ja selkärangan välinen halkeama voi olla kiilamainen. Keltaiset ja okakaiden väliset nivelsiteet ovat repeytyneet. Selkärangan välisessä viassa repeytyneiden keltaisten nivelsiteiden alla näkyy harmaansininen kova kalluskalvo, joka on helposti havaittavissa pulsaation perusteella. Se voi olla peittynyt vereen kastellulle epiduraalikudokselle ja sen seurauksena tumman kirsikanvärinen. Mutta pulsaatio voi olla heikkoa tai puuttua kokonaan. Tässä tapauksessa verihyytymien ja veren immobilisoiman epiduraalikudoksen ympäröimää kovakalvoa ei välttämättä tunnisteta. Molemminpuolisessa nivuskaaren murtumassa, joka liittyy sijoiltaanmenoon, nivuskaaret okahaarakkeineen voivat olla paikoillaan tai jopa hieman siirtyneet taaksepäin.

Intervention aikana havaitun vaurion luonteesta, kliinisistä tiedoista ja asianmukaisten indikaatioiden olemassaolosta riippuen selkäydinkanavan sisällölle suoritetaan yksi tai toinen toimenpide. Ilmoitetuissa tapauksissa suoritetaan ensin laminektomia.

Laminektomian pituutta ei tule pidentää ilman riittäviä perusteita. Myös ekstraduraalihematooman ja verihyytymien poisto on mahdollista siirtyneiden nikamien välisen nikamien välisen tilan kautta.

Silmämääräisesti siirretyt nikamat asetetaan uudelleen. Tämä tehdään venyttämällä selkärankaa pituusakselinsa suuntaisesti, minkä jälkeen sitä kallistamalla tervettä puolta kohti, ojentamalla sitä ja kiertämällä sitä sijoiltaanmenoa kohti. Assistentti suorittaa vetopuristimella vetoliikkeen. Samaan aikaan kirurgi suorittaa sijoiltaanmenon uudelleenasettelun haavassa olevien instrumenttien avulla. Erityisiä vaikeuksia sijoiltaanmenojen uudelleenasettelussa esiintyy lomittuneissa sijoiltaanmenoissa, kun nivelhaarakkeet ovat niin läheisessä kosketuksessa toisiinsa, että voi syntyä väärä käsitys vaurioiden ja normaalien anatomisten suhteiden häiriintymisen puuttumisesta. Sijoiltaanasennus vaatii kirurgilta ensinnäkin selkeää ymmärrystä tapahtuneista anatomisista muutoksista, kärsivällisyyttä, riittävää sinnikkyyttä ja tietenkin varovaisuutta. Nivelhaarakkeiden tarttumisen estämiseksi voidaan turvautua vipuvaikutukseen ohuella taltalla.

AV Kaplan on täysin oikeassa korostaessaan tällaisen sijoiltaanmenon suljetun reduktion vaikeuksia, sillä jopa avoimeen reduktioon liittyy usein merkittäviä vaikeuksia.

Joskus, erityisesti vanhojen lomittain asettuvien sijoiltaanmenojen tapauksessa, nivelhaarakkeiden resektio ei ole mahdollista ja on turvauduttava niiden resektioon. Nivelhaarakkeiden resektion reduktioon kelpaamattomissa lomittain asettuvissa sijoiltaanmenoissa suoritti ensimmäisenä V. L. Pokatilo vuonna 1905. Siirtyneiden nikamien reduktion jälkeen on tarpeen kiinnittää vaurioitunut selkärangan osa. Kiinnitys voidaan suorittaa lankaompeleella tai lankaompeleella yhdessä selkärangan takaosien luusiirteen kanssa.

Klassisessa merkityksessään (käyttäen vain luusiirteitä) tehty takaosan spondylodesis ei mielestämme sovi epästabiileihin vammoihin. Mielestämme se on sopimatonta, koska sen stabiloiva vaikutus alkaa vaikuttaa vasta takaosan luutukoksen alkamisen jälkeen, eli 4-6-8 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kriittisimpinä ensimmäisinä kuukausina ja viikkoina vamman jälkeen, kun selkärangan takaosien luutuminen ei ole vielä tapahtunut, klassinen takaosan spondylodesis ei stabiloi selkärankaa. Siksi uskomme, että primaarinen varhainen "jäykkä" stabilointi lankaompeleella tai lankaompeleella yhdessä selkärangan takaosan luusiirteen kanssa on ehdottoman välttämätöntä. Lankaompeleita tehdään eri versioina. Luotettavin on kahdeksikkokuvioinen lankaommel, joka vangitsee murtuneen ja kahden vierekkäisen nikaman okahaarakkeet.

Tällaisen lankaompeleen kiinnittämiseksi porataan etutasoon sijoiltaan menneen nikaman okahaarakkeen tyveen, sen ylä- ja alapuolella oleviin nikamiin, ohuella naskalilla tai sähköporalla kanava, jonka halkaisija on 0,5–1 mm. Tehtyjen kanavien läpi pujotetaan kahdeksikkoa muistuttava ruostumattomasta teräksestä valmistettu lanka. Ommel voidaan kiinnittää myös lukkoholvien taakse. Takakautisessa yhdistetyssä spondylodeesissa lankaompeleen kiinnittämisen lisäksi tehdään myös selkärangan vaurioituneen osan osteoplastinen kiinnitys. Tätä varten okahaarakkeiden tyvestä ja puoliholvien viereisistä osista poistetaan tiivistä luuta, kunnes vuotava sienimäinen luu paljastuu. Tämä valmistelee alustan luusiirteiden asettamista varten. Suoliluun siiven harjasta otettu tiivis sienimäinen luusiirre asetetaan muodostettuun pohjaan.

Siirre tulee asettaa siten, että se peittää siirtyneen nikaman kaaren ja 1–2 nikamaa sen ylä- ja alapuolella. Paras materiaali luunsiirtoon on omaluusiirre. Jos omaluusiirteen ottaminen jostain syystä ei ole toivottavaa, voidaan käyttää matalissa lämpötiloissa säilöttyä homoluuta. Missään tapauksessa ei voida yhtyä EG Lubenskyn mielipiteeseen, jonka mukaan paras materiaali näihin tarkoituksiin on kylmäkuivattu luu.

Kun luusiirre tai -siirteet on kiinnitetty okahaarakkeiden molemmille puolille, haavalle asetetaan lankaommel ja suoritetaan huolellinen hemostaasi. Tämän jälkeen haavaan asetetaan kerrosompeleet, annetaan antibiootteja ja asetetaan aseptinen side.

Selkärangan laminektomia-segmentin spondylodeesilla on joitakin erityispiirteitä. Jos poistetaan 1–2 kaarta, edellyttäen että nivelhaarakkeet säilyvät, tekniikka ei eroa edellä kuvatusta. Laajemmassa laminektomia-leikkauksessa takaosan spondylodees vaikuttaa teknisesti vaikealta ja usein tehottomalta, koska siirteiden ja luukudoksen välinen kosketuksen puute johtaa usein niiden resorptioon. Siirteiden sijoitusalusta muodostetaan kaarien tyveen nivelhaarakkeiden alueelle, jonne siirteet asetetaan. Näissä tapauksissa on välttämätöntä koskettaa tiiviisti poikittaishaarakkeiden tyveen. On tärkeää muistaa nikamavaltimoiden läheisyys ja olla vahingoittamatta niitä.

Jos myöhemmin havaitaan takaosan spondylodesiksen pettäminen eikä selkäranka vakautu, suoritetaan toisessa vaiheessa anteriorinen spondylodesi. Leikkauksen aikana verenhukka korvataan nopeasti ja täydellisesti.

Leikkausta välittömästi seuraavina päivinä potilaan hoito ei juurikaan eroa occipitospondylodesiksen yhteydessä kuvatusta leikkauksen jälkeisestä hoidosta.

Jos kyseessä on sijoiltaanmeno, kallon veto voidaan lopettaa 3.–4. päivänä leikkauksen jälkeen. Jos murtuman, sijoiltaanmenon tai sijoiltaanmenon vuoksi tehdyssä toimenpiteessä ei ole tapahtunut merkittävää vauriota nikamaan ja jos suoritetun kiinnityksen luotettavuuteen on luotettu, kipsilaastin käyttöä ei voida suositella. Epäselvissä tapauksissa luotettavin ulkoinen fiksaatiomenetelmä on kraniotorakaalinen kipsilaas 1,5–4 kuukauden ajaksi.

Potilaan kotiuttamisaika avohoitoon riippuu selkäytimen ja aivojen samanaikaisista vammoista. Jos näitä vammoja ei ole, potilas voidaan kotiuttaa avohoitoon 12.–14. päivänä.

Kallon holvin luiden luustollinen veto korjaa olemassa olevan siirtymän melko helposti, mutta sitä ei voida pitää halutussa asennossa. Siksi päätettiin suorittaa takaosan yhdistetty spondylodeesi, joka tehtiin 8. päivänä.