Isorokko: epidemiologia, patogeneesi, muodot

Isorokko (latinaksi: variola, variola major) on antroponoottinen, erityisen vaarallinen virusinfektio, jossa taudinaiheuttajan leviämismekanismi on aerosoli, jolle on ominaista vaikea myrkytys, kaksiaaltokuume sekä vesikulaarinen-pustulaarinen eksanteema ja enanteema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Isorokon epidemiologia

Taudinaiheuttajan lähde ja säiliö on potilas itämisajan viimeisistä päivistä täydelliseen toipumiseen asti (potilaat aiheuttavat suurimman vaaran sairauden 3.-8. päivänä).

Isorokon tartunnan mekanismi on aerosoli. Taudinaiheuttaja leviää ilmassa olevien pisaroiden tai pölyn välityksellä. Tartuntatekijät: viruksen saastuttama ilma, pöly, alusvaatteet ja vuodevaatteet. Infektio on mahdollinen sidekalvon tai vaurioituneen ihon kautta; raskaana olevilla naisilla - sikiön transplatsentaalinen infektio. Isorokkoon kuolleiden ruumiit aiheuttavat myös epidemian vaaran. Ihmisten luonnollinen alttius on yleensä 95 %. Taudin jälkeen kehittyy yleensä pysyvä immuniteetti, mutta myös uusintatauti on mahdollinen (0,1–1 %:lla sairastaneista). Isorokko on erittäin tarttuva tauti. Afrikan, Etelä-Amerikan ja Aasian maissa havaittiin korkea sairastuvuusaste, jolla on epidemian luonne ja syklinen lisääntyminen 6–8 vuoden välein. Useimmiten tartunnan saivat 1–5-vuotiaat lapset. Endeemisissä maissa sairastuvuuden lisääntymistä havaittiin talvi-kevätkaudella.

Viimeinen isorokkotapaus raportoitiin 26. lokakuuta 1977. Vuonna 1980 WHO sertifioi isorokon hävittämisen maailmanlaajuisesti. Vuonna 1990 WHO:n ortopoxvirusinfektioiden komitea suositteli poikkeuksellisesti rokottamista tutkijoille, jotka työskentelevät patogeenisten ortopoxvirusten (mukaan lukien isorokkovirus) kanssa erikoislaboratorioissa ja apinarokkoepidemioiden aikana.

Kun isorokkopotilaita tunnistetaan tai tautia epäillään, otetaan käyttöön täydelliset rajoittavat toimenpiteet (karanteeni). Yhteyshenkilöt eristetään erikoistuneessa tarkkailuosastossa 14 päivän ajan. Isorokon hätätapauksissa käytetään metisatsonia ja ribaviriinia (viratsolia) terapeuttisina annoksina samanaikaisesti isorokkorokotteen kanssa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mikä aiheuttaa isorokkoa?

Isorokon aiheuttaa suuri, DNA:ta sisältävä Orthopoxvirus variola -virus, joka kuuluu Poxviridae-heimoon ja Orthopoxvirus-sukuun. Tiilenmuotoiset virionit ovat kooltaan 250-300x200x250 nm. Virionilla on monimutkainen rakenne. Ulkopuolella on kalvo, joka muodostuu sen poistuessa solusta. Ulompi lipoproteiinikalvo, joka sisältää glykoproteiineja, on koottu sytoplasmaan ytimen ympärille. Sisäkalvon sisällä oleva nukleoproteiinikompleksi koostuu proteiineista ja yhdestä kaksijuosteisesta lineaarisesta DNA-molekyylistä, jonka päät ovat kovalenttisesti suljetut.

Isorokkoviruksella on neljä pääantigeeniä: varhainen ES-antigeeni, joka muodostuu ennen virus-DNA:n synteesiä; sukuspesifinen LS-antigeeni, joka on ei-rakenteellinen polypeptidi; ryhmäspesifinen nukleoproteiini NP-antigeeni (joka tuottaa virusta neutraloivia vasta-aineita), joka koostuu useista rakenteellisista polypeptideistä; lajispesifinen hemagglutiniini, glykoproteiini, joka sijaitsee virionin lipoproteiinikalvossa.

Tärkeimmät biologiset ominaisuudet, jotka ovat tärkeitä isorokon laboratoriodiagnostiikassa:

• epiteelisolujen sytoplasmassa lisääntymisen aikana muodostuu spesifisiä sytoplasmisia sulkeumia - B-sulkeumia (virosomeja) tai Guarnierin kappaleita;
• Kanan alkioiden suonikalvolla virus lisääntyy muodostaen selkeästi määriteltyjä, monomorfisia, kupumaisia, valkoisia läiskiä;
• sillä on kohtalainen hemagglutinoiva aktiivisuus;
• aiheuttaa sytopaattista vaikutusta ja hemadsorptioilmiötä sian alkion munuaissiirteen soluissa.

Isorokon aiheuttaja on erittäin vastustuskykyinen ympäristötekijöille. Huoneenlämmössä isorokkorakkuuntuneessa kudoksessa virus säilyy jopa 17 kuukautta; -20 °C:ssa 26 vuotta (havaintojakso). Kuivassa ympäristössä 100 °C:ssa se inaktivoituu 10–15 minuutissa ja 60 °C:ssa tunnissa. Se kuolee 1–2-prosenttisen kloramiiniliuoksen vaikutuksesta 30 minuutissa ja 3-prosenttisen fenoliliuoksen vaikutuksesta 2 tunnissa.

Isorokon patogeneesi

Aerosolimekanismilla infektio vaikuttaa nenänielun, henkitorven, keuhkoputkien ja keuhkorakkuloiden limakalvojen soluihin. 2–3 päivän kuluessa virus kerääntyy keuhkoihin ja tunkeutuu alueellisiin imusolmukkeisiin, joissa se lisääntyy aktiivisesti. Imusuonten ja verenkierron kautta (primaarinen viremia) se pääsee pernaan, maksaan ja imusuonten vapaisiin makrofageihin, joissa se lisääntyy. 10 päivän kuluttua kehittyy sekundaarinen viremia. Ihon, munuaisten, keskushermoston ja muiden sisäelinten solut infektoituvat ja taudin ensimmäiset merkit ilmenevät. Viruksen tropismi iho- ja limakalvosoluja kohtaan johtaa tyypillisten isorokkoelementtien kehittymiseen. Parenkyymiselimissä kehittyy dystrofisia muutoksia. Verenvuotoisessa isorokossa verisuonet vaurioituvat, jolloin kehittyy DIC.

Isorokon oireet

Isorokon itämisaika kestää keskimäärin 10–14 päivää (5–24 päivää). Isorokon tapauksessa se on 15–17 päivää ja alastrimin tapauksessa 16–20 päivää.

Isorokon kulku jaetaan neljään jaksoon: prodromaalinen vaihe (2–4 päivää), ihottumavaihe (4–5 päivää), märkimisvaihe (7–10 päivää) ja toipumisvaihe (30–40 päivää). Prodromaalisen vaiheen aikana lämpötila nousee äkillisesti 39–40 °C:seen ja esiintyy vilunväristyksiä, ja esiintyy seuraavia isorokon oireita: voimakasta päänsärkyä, lihaskipuja, lanne- ja vatsakipuja, pahoinvointia ja joskus oksentelua. Joillakin potilailla 2–3 päivänä ilmenee tyypillisiä isorokon oireita reisiluun kolmion ja rintarangan kolmioiden alueella: tuhkarokkoa tai tulirokkoa muistuttavaa prodromaalista ihottumaa (ruusukelto). 3.–4. päivästä alkaen, lämpötilan laskiessa, ilmestyy todellinen ihottuma, joka osoittaa ihottumavaiheen alkua. Ihottuma leviää keskipakoissuuntaan: kasvot → vartalo → raajat. Ihottuman elementit käyvät läpi tyypillisen kehityksen: makula (vaaleanpunainen täplä) → papule → vesikkeli (monikammioisia vesikkeleitä, joiden keskellä on napanmuotoinen painauma, jota ympäröi hypereminen vyöhyke) → märkärakkula → rupia. Yhdessä kohdassa ihottuma on aina monomorfinen. Kasvoissa ja raajoissa, mukaan lukien kämmenten ja jalkapohjien pinnat, on enemmän eksanteemaelementtejä. Enanteemalle on ominaista vesikkelien nopea muuttuminen eroosioiksi ja haavaumiksi, johon liittyy kipua pureskeltaessa, niellessä ja virtsatessa. 7.–9. päivänä märkimisen aikana vesikkelit muuttuvat märkärakkuloiksi. Lämpötila nousee jyrkästi ja myrkytysoireet lisääntyvät.

10.–14. päivään mennessä märkärakkulat alkavat kuivua ja muuttua kellertävänruskeiksi, sitten mustiksi kuoriksi, joihin liittyy tuskallista ihon kutinaa. Taudin 30.–40. päivään mennessä, toipumisaikana, tapahtuu kuoriutumista, joskus lamellista, ja kuoret irtoavat muodostaen vaaleanpunaisia säteileviä arpia, jotka myöhemmin muuttuvat vaaleiksi ja antavat iholle karhean ulkonäön.

Isorokon luokittelu

Isorokolle on useita kliinisiä luokituksia. Yleisimmin käytetty on WHO:n komiteoiden tunnustama Raon luokitus (1972) ja kliinisen muodon vakavuuden mukainen luokittelu.

Isorokon (Variola major) kliinisten tyyppien luokittelu ja kulun pääpiirteet Raon (1972) mukaan

Tyyppi (muoto)	Alatyypit (variantti)	Kliiniset ominaisuudet	Kuolleisuus, %
			Rokottamattomilla ihmisillä	Rokotetuilla ihmisillä
Normaali	Valua	Yhtenäinen ihottuma kasvoissa ja raajojen ojennuspinnoissa, erillinen - muissa kehon osissa	62,0	26.3
	Puoliviemäri	Yhteenliittymäihottuma kasvoissa ja erillinen ihottuma vartalossa ja raajoissa	37,0	84
	Diskreetti	Roikkuvia kohtia on kaikkialla kehossa. Niiden välissä on muuttumatonta ihoa.	9.3	0,7
Modifioitu (varioloidi)	Valua Puoliviemäri Diskreetti	Sille on ominaista kiihtynyt kulku ja myrkytysoireiden puuttuminen.	0	0
Isorokko ilman ihottumaa		Kuumeen ja ennakko-oireiden taustalla ei ole isorokkoihottumaa. Diagnoosi vahvistetaan serologisesti.	0	0
Litteä	Valua Puoliviemäri Diskreetti	Litteät ihottumaelementit	96,5	66,7
Verenvuotoinen	Varhainen	Verenvuodot iholla ja limakalvoilla jo prodromaalivaiheessa	100,0	100,0
	Myöhään	Verenvuoto iholla ja limakalvoilla ihottuman ilmaantumisen jälkeen	96,8	89,8

Isorokko-infektion kliinisten muotojen vakavuuden luokittelu kurssin pääpiirteineen

Lomake	Vakavuusaste	Kliiniset ominaisuudet
"Suuri isorokko" (Variola major)
Verenvuototauti (Variola haemorrhagica s. nigra)	Raskas	1 Isorokkopurpurassa (Purpura variolosa) verenvuotoja havaitaan jo ennakko-oireiden aikana. Kuolema on mahdollinen ennen ihottuman ilmaantumista. 2 Verenvuotoinen märkäinen ihottuma "musta isorokko" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) verenvuototaipumusta esiintyy märkärakkuloiden märkimisen aikana
Luumu (Variola confluens)	Raskas	Ihottuman elementit sulautuvat muodostaen jatkuvia, mädän täyttämiä rakkuloita.
Yleinen (Variola vera)	Keskiraskas	Klassinen virta
Varioloid - isorokko rokotetuilla ihmisillä (Variolosis)	Helppo	Prodromaalivaiheessa oireet ovat lieviä. Subfebriilikuume kestää 3-5 päivää. Ihottumat esiintyvät taudin 2.-4. päivänä: makulat muuttuvat papuleiksi ja vesikkeleiksi ilman märkärakkuloiden muodostumista.
Ihottumaton isorokko (Variola sine exanthemate)	Valo	Yleinen myrkytys, päänsärky, lihaskipu ja ristiluun kipu ovat lieviä. Ruumiinlämpö on subfebriili. Diagnoosi vahvistetaan serologisesti.
Kuumeeton isorokko (Variola afebnlis)	Helppo	Ei ole myrkytysoireita. Nopeutunut eteneminen
"Isorokko" (Variola minor)
Alastrim - valkoinen isorokko (Alastrim)	Helppo	Prodromaalivaiheessa kaikki oireet ovat voimakkaita, mutta kolmantena päivänä taudin alkamisesta lämpötila normalisoituu ja iholle ilmestyy vesikkelimäinen ihottuma, joka näyttää siltä kuin se olisi peittynyt kalkkiliuoksen roiskeisiin. Märkärakkuloita ei muodostu. Toinen kuumeaalto puuttuu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Isorokon komplikaatiot

• Ensisijainen: tarttuva toksinen sokki, enkefaliitti, meningoenkefaliitti, panoftalmiitti.
• Toissijainen (bakteeri-infektion lisäämiseen liittyvä): iriitti, keratiitti, sepsis, keuhkokuume, pleuriitti, endokardiitti, flegmoni, paiseet jne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kuolleisuus

Rokottamattomien kuolleisuus klassiseen (tavalliseen) isorokon ja lasiarokoon oli keskimäärin 28 % ja 2,5 %. Verenvuotoisessa ja litteässä isorokossa kuoli 90–100 % potilaista, konfluentissa isorokossa 40–60 % ja kohtalaisen vaikeassa isorokossa 9,5 %. Kuolemaan johtaneita lopputuloksia ei raportoitu varioloidissa, ihottumattomassa isorokossa eikä kuumeettomassa isorokossa.

Isorokon diagnoosi

Isorokon diagnostiikka koostuu papule-kaapimien, ihottuman sisällön, suun ja nenänielun irtosolunäytteiden virologisesta tutkimuksesta käyttäen kanan alkioita tai herkkiä soluviljelmiä, ja tunnistaminen on pakollista RN:ssä. ELISA-menetelmää käytetään virusantigeenien tunnistamiseen tutkittavasta materiaalista ja spesifisten vasta-aineiden havaitsemiseen sairaalahoidon aikana ja 10–14 päivää myöhemmin otetusta veriseerumista.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Isorokon erotusdiagnoosi

Isorokon erotusdiagnoosi suoritetaan vesirokossa, apinarokossa, vesikulaarisessa riketsioosissa (jolle on ominaista primaarinen vaikutus ja alueellinen imusolmuketulehdus), tuntemattoman etiologian pemfiguksessa (jolle on ominaista Nikolskyn oire ja akantholyyttisten solujen esiintyminen sivelynäytteissä). Prodromaalivaiheessa ja isorokkopurppurassa - kuumeisissa sairauksissa, joihin liittyy pienipisteinen täplä- tai petekiaalinen ihottuma (meningokokkiemia, tuhkarokko, tulirokko, verenvuotokuume) .

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Isorokon hoito

Järjestelmä ja ruokavalio

Potilaat ovat sairaalahoidossa 40 päivää taudin alkamisesta. Vuodelepo (kesto, kunnes rupi irtoaa). Ilmakylpyjä suositellaan ihon kutinan vähentämiseksi. Ruokavalio on mekaanisesti ja kemiallisesti hellävarainen (taulukko nro 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Isorokon lääkehoito

Isorokon etiotrooppinen hoito:

• metisatsoni 0,6 g (lapset - 10 mg / 1 kg ruumiinpainoa) 2 kertaa päivässä 4-6 päivän ajan:
• ribaviriini (viratsoli) - 100-200 mg/kg kerran päivässä 5 päivän ajan;
• isorokko-immunoglobuliini - 3-6 ml lihaksensisäisesti;
• toissijaisen bakteeri-infektion ehkäisy - puolisynteettiset penisilliinit, makrolidit, kefalosporiinit.

Isorokon patogeneettinen hoito:

• sydän- ja verisuonitautien lääkkeet;
• vitamiinihoito;
• herkistäviä aineita;
• glukoosi-suola- ja polyioniset liuokset;
• glukokortikoidit.

Isorokon oireenmukainen hoito:

• kipulääkkeet;
• unilääkkeet;
• paikallinen hoito: suuontelo 1% natriumbikarbonaattiliuoksella 5-6 kertaa päivässä ja ennen aterioita - 0,1-0,2 g bentsokaiinia (puuduttava aine), silmät - 15-20% natriumsulfasyyliliuos 3-4 kertaa päivässä, silmäluomet - 1% boorihappoliuos 4-5 kertaa päivässä, ihottumakohdat - 3-5% kaliumpermanganaattiliuos. Kuoren muodostumisen aikana käytetään 1% mentolivoidetta kutinan vähentämiseksi.

Avohoidon tarkkailu

Ei säännelty.

Mikä on isorokon ennuste?

Isorokolla on erilainen ennuste, joka riippuu isorokon kliinisestä muodosta.